急性呼吸衰竭的診斷與急救

急性呼吸衰竭的診斷與急救急性呼吸衰竭是由累及呼吸中樞和(或)呼吸器官的各種疾病引起的呼吸功能障礙綜合征。其特點是肺泡通氣不足和(或)氧合(換氣)障礙，可表現(xiàn)為單純低氧血癥，或低氧血癥伴高碳酸血癥。根據(jù)病變部位及呼吸功能障礙性質(zhì)，急性呼吸衰竭又可分為中樞性和周圍性、通氣性和換氣性，必須綜合進行判定。一、診斷

（一）臨床診斷

根據(jù)動脈血(或動脈毛細血管血)血氣分析作出診斷。比較可靠。PaO2＜8.0kPa(60mmHg)，PaCO2＞6.0kPa(45mmHg)，SaO2＜0.91，為呼吸功能不全；PaO2≤6.67kPa(50mmHg)，PaCO2≥6.67kPa，SaO2＜O.85，為呼吸衰竭．臨床上可根據(jù)存在原發(fā)疾病，有不同程度的呼吸困難及青紫等作出診斷(見下表)。（二）分度(或分期)診斷的參考標準

1．I°(或早期)：根據(jù)血氣分析，PaO２≤6．67kPa(用氧情況下可高于此值)，PaCO２≥6．67kPa。根據(jù)臨床表現(xiàn)，可參考以下指標：

(1)呼吸困難：呼吸頻率較正常值增加30％及以上；偶有呼吸節(jié)律不整，或僅表現(xiàn)為快慢深淺不勻、嘆息樣呼吸、潮式呼吸。

(2)青紫征：輕度發(fā)紺。血紅蛋白在50g／L及以下時可不出現(xiàn)青紫。

(3)其他：煩躁、嗜睡、神志模糊或肌肉有細小震顫，偶有球結(jié)膜充血、水腫或視神經(jīng)乳頭水腫；心率增快(較正常值增加20％及以上)，心音低鈍或偶有心律失常，四肢末端溫暖出汗或發(fā)涼；血壓較正常值增高20％及以上等輕度低氧血癥和高碳酸血癥表現(xiàn)。

２．II°(或晚期)：根據(jù)血氣分析，PaO２≤6.67kPa，PaCO２≥9.33kPa。根據(jù)臨床表現(xiàn)?？蓞⒖家韵轮笜耍?/p>

(1)呼吸困難：呼吸頻率比正常值增加50％及以上(淺快)或減少30％及以上(淺慢)；呼吸節(jié)律明顯改變，如嘆息樣呼吸、潮式呼吸、雙吸氣或呼吸暫停等。

(2)青紫征；重度發(fā)紺。注意極重度貧血時不出現(xiàn)青紫。

(3)其他：昏迷、全身肌張力增高，表現(xiàn)為上肢內(nèi)旋、下肢伸直，甚至驚厥，瞳孔對光反射遲鈍、瞳孔縮小或兩側(cè)不等大，明顯的球結(jié)膜水腫，可有視神經(jīng)乳頭水腫等急性腦水腫或腦疝的表現(xiàn)；心率減慢(較正常值減少20％及以上)或心律失常，四肢末端涼；血壓較正常值減少20％及以上等重度低氧血癥和高碳酸血癥表現(xiàn)。

上述分度應(yīng)結(jié)合臨床、血氣分析進行判定。注意發(fā)現(xiàn)早期呼吸衰竭癥狀，如呼吸、心率增快、精神萎靡或煩躁，以及低氧血癥等。（三）伴有酸堿平衡紊亂的診斷

急性呼吸衰竭常伴有呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒、混合性酸中毒和混合性堿中毒，僅測二氧化碳結(jié)合力，往往不能反映體內(nèi)酸堿的真實情況，應(yīng)測定動脈血(或動脈毛細血管血)pH值、標準碳酸鹽(SB)、剩余堿(BE)和緩沖堿(BB)。血氣分析正常值參考見下表。二、急救(一)治療呼吸衰竭治療的目的在于改善呼吸功能，維持血液氣體正?；蚪谡＃瑺幦r間渡過危機，更好地對原發(fā)病進行治療。近代呼吸衰竭的治療是建立在對病理生理規(guī)律深刻了解的基礎(chǔ)上，并利用一系列精密的監(jiān)測和治療器械，需要的專業(yè)知識涉及呼吸生理、麻醉科、耳鼻喉科、胸內(nèi)科各方面，其發(fā)展日趨專業(yè)化，治療效果也較過去有明顯提高。處理急性呼吸衰竭，首先要對病情做出準確判斷，根據(jù)原發(fā)病的病史及體檢分析引起呼吸衰竭的原因及程度，對病情做出初步估計，主要是通氣還是換氣障礙(二者處理原則不同)，并決定治療步驟和方法。要對早期呼吸衰竭進行積極處理，這樣?？深A(yù)防發(fā)生嚴重呼衰，減少并發(fā)癥。嚴重瀕危者則需進行緊急搶救，不要因等待檢查結(jié)果而耽誤時間。呼吸衰竭的治療只是原發(fā)病綜合治療中的一部分，因此要強調(diào)同時進行針對原發(fā)病的治療，有時原發(fā)病雖無特效療法，但可自行恢復(fù)，則呼吸衰竭的治療對患兒預(yù)后起決定性作用。改善血氣的對癥治療有重要作用，呼吸功能障礙不同，側(cè)重點亦異。呼吸道梗阻患者重點在改善通氣，幫助CO2排出;ARDS患者重點在換氣功能，須提高血氧水平;而對肺炎患兒則要兼顧兩方面，根據(jù)不同病例特點區(qū)別對待。本節(jié)重點討論呼吸衰竭的一般內(nèi)科治療，呼吸急救技術(shù)和呼吸衰竭治療的新方法。要重視一般內(nèi)科治療，包括呼吸管理，應(yīng)用得當，可使多數(shù)早期呼吸功能不全患兒，不致發(fā)展到呼吸衰竭。不同病情患兒，選用不同治療呼吸衰竭的新方法，可解決一些過去不能解決的問題，減少或避免對患兒應(yīng)用損傷更大的治療，但臨床上多數(shù)嚴重呼吸衰竭患兒，還是主要靠常規(guī)呼吸機治療。1.一般呼吸衰竭的治療(1)呼吸管理：①保持呼吸道通暢：呼吸道通暢對改善通氣功能有重要作用。由積痰引起的呼吸道梗阻常是造成或加重呼吸衰竭的重要原因，因此在采用其他治療方法前首先要清除呼吸道分泌物及其他可能引起呼吸道梗阻的因素，以保持呼吸道通暢?？凇⒈?、咽部的黏痰可用吸痰管吸出，氣管深部黏痰常需配合濕化吸入，翻身拍背，甚至氣管插管吸痰?；杳曰純侯^部應(yīng)盡量后仰，以免舌根后倒，阻礙呼吸。容易嘔吐的患兒應(yīng)側(cè)臥，以免發(fā)生誤吸和窒息?；杳曰純簽槭股喔蚯?，唇齒張開，可用口咽通氣道保持呼吸道通暢。要選擇合適大小的通氣道，以防管道太長堵塞會厭部，還要防止因管道刺激引起嘔吐誤吸。②給氧：A.給氧對新生兒的作用：給氧可提高動脈氧分壓，減少缺氧對機體的不良影響。此外，給氧對新生兒尚有下列作用：a.吸入高濃度氧可使動脈導管關(guān)閉。b.低氧血癥時肺血管收縮導致肺動脈高壓，給氧后肺動脈壓下降，可減輕右心負擔。c.早產(chǎn)兒周期性呼吸和呼吸暫停可因給氧而減少或消失。d.有利于肺表面活性物質(zhì)的合成。e.防止核黃疸。f.防止體溫不升：新生兒在32～34℃環(huán)境下氧消耗量最小，低于此溫度，為了維持體溫，氧消耗量增加，若同時氧供應(yīng)不足，則氧消耗量難于增加，不能產(chǎn)生足夠熱量維持體溫，因而體溫下降，給氧后可避免發(fā)生此種改變。B.給氧的指征與方法：嚴重呼吸窘迫患兒決定給氧多無困難，中等嚴重程度患兒是否需要給氧最好進行血氧分壓測定。發(fā)紺和呼吸困難都是給氧的臨床指征。心率快和煩躁不安是早期缺氧的重要表現(xiàn)，在排除缺氧以外的其他原因后，可作為給氧的指征。由于醫(yī)用氧含水分很少，不論任何方法給氧，都要對吸入氧進行充分濕化。常用給氧方法如下：a.鼻導管給氧：氧流量兒童1～2L/min，嬰幼兒0.5～1L/min，新生兒0.3～0.5L/min，吸入氧濃度30%～40%。b.開式口罩給氧：氧流量在兒童3～5L/min，嬰幼兒2～4L/min，新生兒1～2L/min，氧濃度45%～60%。c.氧氣頭罩：氧濃度可根據(jù)需要調(diào)節(jié)，通常3～6L/min，氧濃度40%～50%。C.持續(xù)氣道正壓給氧：經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓(continuouspositiveairwaypressure，CPAP)是20世紀70年代初開始用于新生兒的一種給氧方法，其特點是設(shè)備簡單，操作容易，通常對患兒無損傷，效果明顯優(yōu)于普通給氧方法。最初CPAP通過氣管插管進行，由于新生兒安靜時用鼻呼吸，這是在新生兒可用經(jīng)鼻CPAP的基礎(chǔ)。經(jīng)驗表明，嬰幼兒用經(jīng)鼻CPAP也可取得良好效果。我們在1978年報道了以自制乳膠鼻塞進行CPAP氧氣治療的結(jié)果，20世紀80年代初即開始應(yīng)用CPAP氧療器，為基層醫(yī)院提供了治療嚴重低氧血癥的實用裝置。近10余年來國外在CPAP儀器的改進和臨床應(yīng)用方面都有不少新進展。國內(nèi)許多單位正規(guī)應(yīng)用CPAP都取得滿意效果，但還不夠普遍，遠未發(fā)揮CPAP應(yīng)有的作用。a.基本原理和作用：CPAP的主要作用：當肺實變，肺不張，肺泡內(nèi)液體聚集時，肺泡不能進行氣體交換，形成肺內(nèi)分流。進行CPAP時，由于持續(xù)氣流產(chǎn)生的氣道正壓，可使病變肺泡保持開放，使減少的功能殘氣增加，其增加量可達正常值的1/3～2/3，并減少肺泡內(nèi)液體滲出，從而使肺內(nèi)分流得到改善，血氧上升。CPAP對血氣的影響：CPAP的作用與單純提高吸入氧濃度的普通給氧方法有本質(zhì)的不同，它是通過改善換氣功能而提高血氧的，而不必使用過高的吸入氧濃度。CPAP時PaO2的增高與CPAP的壓力值并非直線關(guān)系，而是與肺泡開放壓有關(guān)，當CPAP壓力增加到一定程度，大量肺泡開放時，PaO2可有明顯升高。應(yīng)用CPAP對PaCO2影響與肺部病變性質(zhì)和壓力大小有關(guān)，有些氣道梗阻患兒由于應(yīng)用CPAP后氣道擴張，PaCO2可下降;若氣道梗阻嚴重或CPAP壓力過高，可影響呼氣，使PaCO2增高。CPAP對肺功能影響：應(yīng)用CPAP時由于肺泡擴張，可使肺順應(yīng)性增加，呼吸省力，減少呼吸功，由于鼻塞增加氣道阻力，也可使呼吸功增加。在正常新生兒0.1～0.5kPa(1～1.5cmH2O)的CPAP可使聲門上吸氣和呼氣阻力均減低，這是CPAP用于治療上呼吸道梗阻所致呼吸暫停的基礎(chǔ)。近年研究還表明，CPAP有穩(wěn)定胸壁活動，減少早產(chǎn)兒常見的胸腹呼吸活動不協(xié)調(diào)的作用，這有利于小嬰兒呼吸衰竭的恢復(fù)。早期應(yīng)用CPAP的作用：CPAP早期應(yīng)用，可及時穩(wěn)定病情，避免氣管插管帶來不良影響，還可減少高濃度氧吸入的肺損傷，并減少呼吸機的應(yīng)用，使感染、氣胸等合并癥減少。CPAP還可作為撤離呼吸機時向自主呼吸過渡的手段，使患兒較早脫離呼吸機。b.應(yīng)用CPAP的適應(yīng)證：新生兒及嬰幼兒肺部疾患、肺炎、肺不張、胎糞吸入綜合征、肺水腫等所致低氧血癥用普通給氧效果不好者，是應(yīng)用CPAP最主要的適應(yīng)證。新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)是應(yīng)用CPAP最合適的適應(yīng)證。在20世紀70年代，由于CPAP的應(yīng)用，使RDS病死率有較明顯下降，但在危重RDS患兒，效果仍不理想，而需應(yīng)用呼吸機。20世紀80年代后期以來肺表面活性物質(zhì)氣管內(nèi)滴入是治療RDS的一大進步，肺表面活性物質(zhì)與經(jīng)鼻CPAP聯(lián)合早期應(yīng)用，為在基層醫(yī)院治療中等病情的RDS提供了有效的新療法。c.儀器裝置和用法：用簡單的自制裝置進行CPAP氧療，雖然也可起一定作用，但效果較差。為取得良好效果，要應(yīng)用專業(yè)的CPAP裝置。北京吉納高新技術(shù)公司生產(chǎn)的CPAP氧療器是性能比較完善的給氧裝置，它包括適用于新生兒到兒童的不同型號鼻塞、呼氣閥、聯(lián)接管道、水柱壓差計、加溫濕化器和支架等部分，應(yīng)用時需要電源和瓶裝氧氣，該裝置的主要不足是目前缺乏氧濃度控制。鼻塞由硅膠制成，外形乳頭樣，應(yīng)用時選擇適合鼻孔大小鼻塞，保證鼻孔密封不漏氣。加溫濕化器可向患兒提供溫暖潮濕的吸入氣，水柱壓差計有利于監(jiān)測氣道壓力，同時在壓力過高時使氣體逸出，起到安全閥作用。d.應(yīng)用方法：CPAP的應(yīng)用方法簡易，但要在理解基本原理和儀器性能基礎(chǔ)上再應(yīng)用，以免發(fā)生誤差。應(yīng)用前將管道連接妥當，清除患兒鼻孔分泌物，開啟氧氣3～4L/min，將鼻塞置于鼻孔內(nèi)。開始時壓力可保持在0.3～0.4kPa(3～4cmH2O)，最大可達0.8kPa(8cmH2O)。原則上用能保持血氧分壓至7.98kPa(60mmHg)以上的最低壓力。壓力大小由氧流量(最大可達8～10L/min)和呼氣閥開口控制，也與患兒口腔和鼻塞密閉程度有關(guān)。e.不良影響與并發(fā)癥：正確應(yīng)用CPAP對患兒大都沒有不良影響，發(fā)生不良影響主要與持續(xù)氣道正壓有關(guān)，壓力過大可導致氣壓傷、氣胸，但在經(jīng)鼻CPAP時，由于口腔經(jīng)常開放，壓力不至過高，故很少造成氣壓傷。由于大量氣體進入胃內(nèi)，在胃腸動力功能不良的小嬰兒，易有腹脹(可通過胃管排氣)，在先天性胃壁肌層不全患兒，曾有胃穿孔的個例報道。由于長期應(yīng)用鼻塞，可造成鼻前庭潰瘍。國外報道在病情危重的早產(chǎn)兒可損傷鼻翼和鼻小柱，嚴重者壞死，形成狹窄，日后需整形手術(shù)。鼻損傷發(fā)生率不高，其發(fā)生與鼻塞應(yīng)用時間長短和護理有密切關(guān)系。CPAP可增加氣道阻力，從而增加呼吸功，使患兒呼吸費力，可成為導致治療失敗的原因。D.氧中毒：長期應(yīng)用氧氣治療，要注意氧中毒。新生兒尤其是早產(chǎn)兒對高濃度氧特別敏感，吸入氧濃度大于60%，超過24h肺內(nèi)即有滲出、充血、水腫等改變，更長時間吸入高濃度氧，用呼吸機進行正壓呼吸的患兒，肺部含氣量逐漸減少，可出現(xiàn)增生性改變，嚴重者表現(xiàn)為廣泛的間質(zhì)性纖維化和肺組織破壞，即所謂“支氣管肺結(jié)構(gòu)不良”(bronchopulmonarydysplasia)。肺氧中毒直接受吸入氧濃度影響，而與動脈氧分壓無直接關(guān)系。新生兒，特別是早產(chǎn)兒長時間吸入高濃度氧，導致高于正常的動脈氧分壓，主要影響視網(wǎng)膜血管，開始為血管收縮，繼則血管內(nèi)皮損害，引起堵塞，日后發(fā)生增生性變化，血管進入玻璃體，引起出血、纖維化，即晶體后纖維增生癥，約30%可致盲。北京醫(yī)大第一醫(yī)院對76例搶救成功的高危新生兒追蹤眼底檢查，早產(chǎn)兒發(fā)生1～3期視網(wǎng)膜病變者占21.4%。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病與用氧時間長短和出生體重密切相關(guān)，吸入氧濃度也是一個重要因素。在小嬰兒應(yīng)用CPAP時氧濃度不應(yīng)超過60%，過高的吸入氧濃度不宜超過24h。③霧化與濕化吸入：呼吸道干燥時，氣管黏膜纖毛清除功能減弱。通過向呼吸道輸送適當水分，保持呼吸道正常生理功能，已成為呼吸衰竭綜合治療中必不可少的內(nèi)容。濕化的方式有加溫和霧化兩種。加溫濕化是利用電熱棒將水加熱到60℃左右，使吸入氣接近體溫并含有將近飽和水蒸氣的溫熱、潮濕氣體。此法比較適合于生理要求，對患兒不良反應(yīng)少。應(yīng)用時要注意水溫不可過高，以防呼吸道燒傷。霧化的方法是將水變?yōu)橹睆?～101μm大小的霧粒，以利進入呼吸道深部。通常應(yīng)用的是以高壓氣體為動力的噴射式霧化器，可在給氧同時應(yīng)用。霧化器內(nèi)還可加入藥物，最常用的是支氣管擴張劑，進行呼吸道局部治療。但同時可能增加將感染帶入呼吸道深部的機會，故必須注意霧化液的無菌和霧化器的消毒。以對呼吸道局部進行藥物治療為目的之霧化吸入只需短時間間斷應(yīng)用，以濕化呼吸道為目的時持續(xù)應(yīng)用加溫濕器較好。超聲波霧化器霧量大，有較好的促進排痰作用，由于治療時水霧的刺激，發(fā)生咳喘機會較多，不宜長時間應(yīng)用，每次應(yīng)用半小時，每天數(shù)次即可。為了有效地引流黏痰，濕化吸入必須與翻身、拍背、鼓勵咳嗽或吸痰密切配合，才能充分發(fā)揮作用。胸部物理治療包括體位引流，勤翻身，拍擊胸背，吸痰等內(nèi)容。翻身、拍背對防止肺不張，促進肺循環(huán)，改善肺功能有重要作用，方法簡單而有效，但常被忽視。重癥患兒活動少，尤應(yīng)注意進行，通常3～4h即應(yīng)進行1次。濕化呼吸道只有與胸部物理治療密切配合，才能確實起到保持呼吸道通暢的作用。(2)控制感染：呼吸道感染常是引起呼吸衰竭的原發(fā)病或誘因，也是呼吸衰竭治療過程中的重要并發(fā)癥，其治療成敗是決定患兒預(yù)后的重要因素。應(yīng)用呼吸機的患兒，呼吸道感染的病原以革蘭陰性桿菌多見?？股刂委熌壳叭允强刂坪粑栏腥镜闹饕侄?。除抗生素治療外，要采用各種方法增加機體免疫力。近年靜脈輸注人血丙種球蛋白取得較好效果。營養(yǎng)支持對機體戰(zhàn)勝感染和組織修復(fù)都有極重要的作用。此外，還要盡量減少患兒重復(fù)受感染的機會，吸痰時工作人員的無菌操作和呼吸機管道的消毒(最好每天進行)必須認真做好，并在條件許可時盡早拔除氣管插管。(3)營養(yǎng)支持：營養(yǎng)支持對呼吸衰竭患兒的預(yù)后起重要作用。合理的營養(yǎng)支持有利于肺組織的修復(fù)，可增強機體免疫能力，減少呼吸肌疲勞。合理的營養(yǎng)成分還可減少排出CO2的呼吸負擔。首先要爭取經(jīng)口進食保證充足的營養(yǎng)，這對保持消化道正常功能有重要作用。呼吸衰竭患兒可因呼吸困難、腹脹、嘔吐、消化功能減弱等原因，減少或不能經(jīng)口進食，對此需通過靜脈補充部分或全部營養(yǎng)?？赏ㄟ^外周靜脈輸入，必要時可經(jīng)鎖骨下靜脈向中央靜脈輸入。(4)藥物治療：①呼吸興奮劑：呼吸興奮劑的主要作用是興奮呼吸中樞，增加通氣量，對呼吸中樞抑制引起的呼吸衰竭有一定效果，對呼吸道阻塞，肺實質(zhì)病變或神經(jīng)、肌肉病變引起的呼吸衰竭效果不大。在重癥或晚期呼吸衰竭，呼吸興奮劑只是在沒有進行機械呼吸條件時起輔助作用，因其療效不確實，在急性呼吸衰竭的現(xiàn)代治療中已不占重要地位。常用的呼吸興奮劑有尼可剎米(可拉明)和洛貝林(山梗菜堿)，二甲弗林(回蘇靈)也有較好興奮呼吸中樞的效果，可以皮下、肌內(nèi)或靜脈注射，應(yīng)用時若無效則應(yīng)停止，不可無限制地加大劑量。多沙普侖(Doxapram，鹽酸嗎啉吡酮)為較新的呼吸興奮劑，大劑量時直接興奮延髓呼吸中樞與血管運動中樞，安全范圍寬，不良反應(yīng)少，可取代尼可剎米。用于鎮(zhèn)靜，催眠藥中毒，0.5～1.5mg/kg，靜脈滴注，不宜用于新生兒。②糾正酸中毒藥物的應(yīng)用：呼吸性酸中毒的糾正，主要應(yīng)從改善通氣功能入手，但當合并代謝性酸中毒，血液pH值低于7.20時，應(yīng)適當應(yīng)用堿性液糾正酸中毒，常用5%碳酸氫鈉溶液，用量為每次2～5ml/kg，必要時可重復(fù)1次，通常稀釋為1.4%等滲溶液靜脈滴注，只在少數(shù)情況下才直接應(yīng)用。需注意碳酸氫鈉只在有相當?shù)耐夤δ軙r才能發(fā)揮其糾正酸中毒的作用，否則輸入碳酸氫鈉將使PaCO2更高。使用堿性液糾正代謝性酸中毒時計算藥物劑量的公式如下：所需堿性液(mmol)=0.3×BE(mmol)×體重(kg)。5%/碳酸氫鈉溶液1.68ml=1mol。要密切結(jié)合臨床病情掌握用量，而不能完全照公式計算。最好在開始只用計劃總量的1/2左右，在治療過程中再根據(jù)血液酸堿平衡檢查結(jié)果隨時調(diào)整，以免治療過度。(5)呼吸肌疲勞的防治：目前兒科臨床確診呼吸肌疲勞還不易做到，難以進行針對性的特異治療，但要在呼吸衰竭治療的全程中把減少呼吸肌疲勞的發(fā)生和增強呼吸肌的能力作為一項重要工作，為此需注意：①補充足夠營養(yǎng)：以利呼吸肌組織的恢復(fù)和能源供應(yīng)。②注意發(fā)揮自主呼吸的作用：注意呼吸肌的休息，也要適當鍛煉。應(yīng)用呼吸機也要盡可能發(fā)揮自主呼吸的作用。③改善肺的力學特性：即減少氣道阻力，增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功，減輕呼吸肌的負擔。④改善循環(huán)：讓呼吸肌能有充足血液供應(yīng)能源和養(yǎng)料。⑤增加呼吸肌收縮能力：目前尚無理想藥物能有效治療呼吸肌疲勞，現(xiàn)有藥物效果都不確切。氨茶堿和咖啡因類藥物作用于骨骼肌細胞，抑制磷酸二酯酶，從而改變cAMP代謝，可使膈肌收縮力加強，預(yù)防和治療膈肌疲勞。2.呼吸急救技術(shù)(1)建立人工呼吸道：當呼吸衰竭時，若一般內(nèi)科處理難以維持呼吸道通暢時，就要建立人工呼吸道，這是保證正常氣體交換的基本措施。根據(jù)病情和需要時間的長短，可有不同選擇。共同的適應(yīng)證如下：①解除上呼吸道梗阻;②引流下呼吸道分泌物;③咽麻痹或深昏迷時防止誤吸;④應(yīng)用呼吸機。常用的人工呼吸道是氣管插管或氣管切開;應(yīng)用人工呼吸道時氣管直接與外界交通，對患兒不良影響包括吸入氣失去上呼吸道的生理保護作用，易于造成下呼吸道感染，不能有效咳嗽、不能講話。①氣管插管：氣管插管操作簡單，便于急救時應(yīng)用，對患兒創(chuàng)傷較氣管切開小。但因?qū)ρ屎泶碳?，清醒患兒不易接受，且吸痰和管理不如氣管切開方便。插管后要盡量避免碰動導管，減少對咽喉的刺激。導管管腔易被分泌物堵塞，須注意定時吸痰，保護管腔和呼吸道的通暢。要將氣管插管和牙墊固定好，保持插管的正確位置，防止其滑入一側(cè)總支氣管(插管?；胗覀?cè)總支氣管，使左側(cè)呼吸音減弱或消失)或自氣管脫出。氣管插管可經(jīng)口或經(jīng)鼻進行。經(jīng)口插管操作較簡單，但插管較易活動，進食不便。經(jīng)鼻插管容易固定，脫管機會少，便于口腔護理，但是插管操作和吸痰不如經(jīng)口插管方便，插管可壓迫鼻腔造成損傷，并將鼻部感染帶入下呼吸道。決定插管留置時間主要應(yīng)考慮的是喉損傷，影響因素包括病人一般狀況，插管操作是否輕柔，插管的活動以及插管質(zhì)量。應(yīng)用刺激性小的聚氯乙烯插管可留置1周左右或更長時間。嬰兒喉部軟骨細胞成分多而間質(zhì)少，較柔軟，而年長兒則纖維性間質(zhì)多，喉軟骨較硬，故嬰兒耐受氣管插管時間較長。近年我們對新生兒和嬰幼兒呼吸衰竭搶救都是進行氣管插管，不做氣管切開。年長兒呼吸衰竭的搶救，也可用氣管插管代替氣管切開，但長時間插管發(fā)生永久性喉損傷的嚴重性不容忽視。耳鼻喉科醫(yī)生大多對較長時間的氣管插管持保留態(tài)度。這些看法值得重視。凡呼吸衰竭病情危重、內(nèi)科保守治療無效需進行呼吸機治療者，氣管插管是建立人工呼吸道的首選方法。氣管插管材料常用聚氯乙烯(一次性制品)，用硅橡膠管則可重復(fù)應(yīng)用，過去的橡膠制品因刺激性大已不再用。實際上每個患兒用的號碼可略有差別，總的原則是不要管徑過大，以免壓迫聲門，但又不要太細，以防漏氣太多。帶氣囊的氣管插管多用于成人，小兒很少應(yīng)用。經(jīng)鼻氣管插管比經(jīng)口者略長，其長度大致可按耳屏到鼻孔的2倍計算。為保證氣管插管發(fā)揮作用和治療成功，根據(jù)多年經(jīng)驗，必須認真、細致地做好日常護理工作，包括呼吸道濕化，吸痰操作輕柔，注意無菌，防止脫管，堵管，插管滑入右側(cè)和喉損傷。②氣管切開：由于成功應(yīng)用氣管插管，氣管切開在呼吸急救中的應(yīng)用較過去減少。與氣管插管比較，切開可減少呼吸道解剖無效腔，便于吸痰，可長時間應(yīng)用，不妨礙經(jīng)口進食，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大，肺部感染和氣管損傷等并發(fā)癥機會增多，更不能多次使用。氣管切開適應(yīng)證隨年齡和病種不同而異。小嬰兒氣管切開并發(fā)癥較多，且易使病程拖延，目前已很少應(yīng)用。在兒童可望1～2周內(nèi)病情有明顯好轉(zhuǎn)者，也大多用氣管插管。若病情雖有好轉(zhuǎn)，仍需繼續(xù)用呼吸機治療時，則應(yīng)考慮氣管切開。病情難于在短時間恢復(fù)的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾患病兒由于氣管切開對保持呼吸道通暢和患兒安全有重要作用，切開不宜過遲，以免貽誤治療時機。嚴重呼吸衰竭患兒最好在氣管插管和加壓給氧下進行手術(shù)，氣管切開后即應(yīng)用呼吸機輔助呼吸，以確保安全。目前國內(nèi)大醫(yī)院較多應(yīng)用塑料氣管切開套管，進口的塑料套管與套囊合而為一，沒有內(nèi)管，質(zhì)地較柔軟，對患兒較舒適，但要防止痰痂堵管。為嬰兒應(yīng)用也有不帶套囊的塑料套管。包括內(nèi)、外管的銀制套管已很少用。在年長兒機械通氣應(yīng)用時要外加套囊充氣，以防漏氣。不同年齡選用氣管切開套管的大小見表3。氣管切開的并發(fā)癥較氣管插管明顯為多，包括感染、出血、氣胸等，氣管黏膜可因套管長期壓迫而水腫、缺血、壞死。(2)呼吸機的應(yīng)用。3.呼吸衰竭治療新進展(1)肺表面活性物質(zhì)(PS)治療：①成分，作用，制劑：PS是一個極為復(fù)雜的系統(tǒng)，它是肺臟本身維持其正常功能而產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，主要成分是飽和卵磷脂，還有少量蛋白，其主要作用是降低肺泡氣液界面表面張力，但其作用遠不止于此，其他方面的作用包括防止肺水腫、保持氣道通暢和防御感染等。PS的應(yīng)用可以從力學結(jié)構(gòu)改善肺功能，使因PS缺乏而萎陷的肺容易擴張，這比現(xiàn)有的方法——用呼吸機使肺在正壓下吹張，更接近生理要求，從而減少或縮短呼吸機應(yīng)用時間及并發(fā)癥。肺表面活性物質(zhì)治療還可阻斷因其缺乏引起的惡性循環(huán)，提供體內(nèi)合成的原料，為PS缺乏引起的呼吸衰竭提供了全新的治療途徑。國外可用于臨床的肺表面活性劑(PS)自20世紀80年代后期以來至少已有7種，主要由動物(以牛為主，或用豬)肺提取，含有少量蛋白，效果較好，如日本的Surfacten，美國的Survanta和Infasurf，德國的Alveofact，意大利的Curosurf。也有化學制劑，不含蛋白質(zhì)，如美國的Exosurf，效果不如動物肺制劑。用基因重組表面活性物質(zhì)蛋白SPC和磷脂組成的肺表面活性劑已有成功進行臨床試驗的報道。②臨床應(yīng)用：作為替代療法，在新生兒RDS早期氣管內(nèi)滴入PS已成為西方先進國家治療常規(guī)，它能改善氧合，縮短應(yīng)用呼吸機時間，減少并發(fā)癥，降低病死率。注入的PS能被肺組織吸收再利用，通常只需給藥1～2次，最多3次。給藥后由于肺泡擴張，換氣功能改善，血氧分壓迅速升高，肺的靜態(tài)順應(yīng)性也有所改善，PaCO2下降，胸片肺充氣改善是普遍現(xiàn)象;應(yīng)用呼吸機所需通氣壓力和吸入氧濃度也因肺部情況好轉(zhuǎn)而下降，使肺損傷機會減少。由于氣道持續(xù)正壓(CPAP)對RDS肯定的治療作用，且所需設(shè)備簡單，已有多篇報道肯定了PS和CPAP聯(lián)合應(yīng)用的治療效果，它可成為減少或不用呼吸機治療RDS的新方法，這對體重較大，中等病情早期患兒更適用。有對照的研究表明，PS+CPAP與PS+IMV的治療方法比較，氣胸和顱內(nèi)出血在前者均較少，需治療時間也較短。PS在其他疾病所致呼吸衰竭患兒的應(yīng)用效果不如RDS。肺表面活性物質(zhì)減少在ARDS或其他肺損傷時的改變是繼發(fā)的，肺Ⅱ型細胞受損害影響PS的合成與分泌，肺內(nèi)滲出成分(血漿蛋白、纖維蛋白原等)和炎性產(chǎn)物對PS的抑制也是一個重要原因。Lotze等對有嚴重呼吸衰竭的足月兒(包括胎糞吸入，敗血癥等)進行了PS治療的多中心試驗，治療組167例，對照組161例，按100mg/kg，給予Survanta共4次，結(jié)果在PS組最終應(yīng)用膜肺者占29.3%，對照組為40.4%。Willson(1999)在42例有廣泛肺病變小兒應(yīng)用牛肺PS，與對照組相比，PS治療組氧合改善快，平均拔管早4.2天，離開ICU早5天，無嚴重副作用，但兩組病死率無顯著性差異。值得提出的是，不論新生兒或年長兒，臨床均無應(yīng)用動物PS制劑出現(xiàn)過敏反應(yīng)的報道。(2)吸入一氧化氮：自從1980年Furchgott和Zawadzki發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生內(nèi)皮源性舒張因子(endothelium-derivedrelaxingfactor，EDRF)對血管張力有重要作用以來，內(nèi)皮細胞在正常和病理情況下對維持血管張力的基本功能開始受到重視。1987年Ignarro和Palmer分別報道，所謂EDRF主要就是一氧化氮(NO)，用吸入NO降低肺動脈壓和提高血氧，已成為呼吸循環(huán)危重癥治療的一個新方法。①一氧化氮的作用機制：NO是在血管內(nèi)皮細胞內(nèi)在NO合成酶的作用下由L精氨酸與氧合成的。NO進入平滑肌細胞，激活鳥苷酸環(huán)化酶(guanylatecyclase)使鳥苷三磷酸(guanosinetriphosphate，GTP)轉(zhuǎn)化為環(huán)鳥苷酸(cyclicguanosinemonophosphate，cGMP)，后者激活平滑肌肌質(zhì)網(wǎng)的鈣泵，降低細胞內(nèi)Ca2，導致平滑肌松弛(圖2)?，F(xiàn)已明確，通常應(yīng)用的含氮血管擴張劑，如硝酸甘油和硝普鈉都是通過釋放NO引起血管擴張。NO不僅影響體循環(huán)，也是調(diào)控肺循環(huán)血管張力的重要因素。通過吸入NO，可直接松弛肺血管平滑肌，降低肺動脈壓。由于NO進入全身很少，對體循環(huán)無明顯影響。吸入NO只進入通氣良好的肺泡，改善其通氣/血流比例，可提高血氧分壓。因此，明顯優(yōu)于現(xiàn)有降低肺動脈壓的藥物，成為治療伴有肺動脈高壓的低氧血癥型呼吸衰竭的新方法。②適應(yīng)證：A.肺動脈高壓：各種原因的肺動脈高壓，吸入NO均有一定效果，以新生兒持續(xù)肺動脈高壓(PPHN)和先天性心臟病肺動脈高壓效果最好，其他缺氧性肺動脈高壓亦可應(yīng)用。B.呼吸衰竭時的低氧血癥：肺損傷時低氧血癥應(yīng)用一般方法難以解決時，如ARDS和重癥肺炎，可吸入NO。③吸入方法：為臨床應(yīng)用，吸入NO的濃度很低，在ppm級(1/100萬)，進行治療時其濃度必須精確控制。為此，需要專門的配氣及監(jiān)測裝置，其基本設(shè)備包括高濃度(800～1000ppm)NO原料氣，精確流量調(diào)節(jié)閥，進氣和采樣管路和NO分析儀等，有的還包括專為吸氣時供氣的流量開關(guān)閥(圖3)。臨床應(yīng)用時，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)節(jié)吸入NO濃度，通常NO可在5～40ppm范圍內(nèi)調(diào)節(jié)，開始應(yīng)用多在20ppm左右，一般不宜超過40ppm。實際需要的NO濃度依個體情況變化很大，肺動脈壓越高，效果越明顯。近期文獻表明NO濃度偏低也有治療作用，最近報告長期應(yīng)用6ppmNO也有效。為提高動脈PO2所需NO濃度，常比降低肺動脈壓所需為低。NO特點是吸入后數(shù)分鐘之內(nèi)即可降低肺動脈壓，停用后作用迅速消失。為防止反跳，NO不能突然停用，而應(yīng)采取濃度漸降的方式。國外有些呼吸機附有NO配氣和監(jiān)測裝置。國內(nèi)臨床應(yīng)用的NO配氣和監(jiān)測裝置有些是醫(yī)院自行組裝的，適應(yīng)性不強。目前尚無統(tǒng)一的儀器標準，需要研制性能完善、簡便、經(jīng)濟而又安全有效的配氣監(jiān)測裝置。④臨床應(yīng)用：吸入NO通常與呼吸機聯(lián)合應(yīng)用，目前的趨勢是應(yīng)用偏低的濃度，為10～20ppm，甚至1～5ppm也有效果;治療反應(yīng)與吸入濃度是否平行，文獻報道結(jié)果不一，重要的是根據(jù)具體病人的反應(yīng)調(diào)整濃度。在呼吸衰竭患兒吸入NO改善氧合的效果與患兒肺部情況和呼吸機的應(yīng)用方法有關(guān)。通常在早期應(yīng)用或致病因素較單一者，效果較好。ARDS致病因素復(fù)雜，低氧血癥不是影響預(yù)后的惟一因素，其應(yīng)用效果較差。但吸入NO是否有良好反應(yīng)可作為判斷患兒預(yù)后的參考指標。肺的通氣情況影響治療效果。用惰性氣體技術(shù)證實，NO只能進入通氣良好的肺泡。在有病變的肺，用高頻通氣或肺表面活性劑使肺泡擴張，有利于NO的進入，能達到較好治療效果。在有肺病變時，吸入NO可有改善通氣作用，因NO使肺血管擴張，可改善有通氣、無血流肺泡的呼吸功能，使無效腔減少。⑤吸入NO的不良影響：吸入NO的濃度必須嚴格控制，因為濃度過高會對患兒造成危害。(3)液體呼吸：液體呼吸是20世紀90年代以來引起注意的治療呼吸衰竭新技術(shù)，理論上只要在肺泡氣與流經(jīng)肺泡的血液間形成氣體的分壓差，就可進行氣體交換，而不論肺泡內(nèi)是氣體還是液體。由于RDS一類疾患的主要問題是肺泡界面表面張力增高，故進行液體呼吸時可減低肺泡氣液界面表面張力，改善氣體交換。(4)膜肺：膜肺即體外循環(huán)膜式氧合器(EC-MO)，是真正能取代肺呼吸功能的呼吸機，適用于其他治療無效，不用ECMO很有可能死亡，但肺病變又未到不可逆程度的呼吸衰竭病例。雖然ECMO作為治療呼吸衰竭的最后手段有其一定價值，但極昂貴的治療費用和嚴重并發(fā)癥限制了它在國內(nèi)的應(yīng)用。4.幾個有關(guān)治療的問題(1)針對病情特點的治療原則：近年來重癥肺炎患兒的呼吸衰竭，因廣泛嚴重病變引起