北京市醫(yī)療機構(gòu)處方專項點評指南(試行)

#使腫瘤細(xì)胞齊集于G］期(DNA合成前期)，然后應(yīng)用作用于G］期的藥物，可使療效提高。從藥物作用原理考慮：聯(lián)合應(yīng)用作用于不同環(huán)節(jié)的抗腫瘤藥物，可使療效增加。如烷化劑加抗代謝藥物等。從藥物毒性考慮：不同毒性的藥物聯(lián)合使用，可望降低毒性，避免不良反應(yīng)的疊加，提高療效。例如：潑尼松、長春新堿的骨髓抑制作用較小，將它們與其它藥物聯(lián)合使用，可減少對骨髓的抑制作用。從藥物的抗瘤譜考慮：例如①胃腸道癌：5-FU，還可選用喜樹堿、塞替派、環(huán)磷酰胺等。②鱗癌：宜用消瘤芥、甲氨蝶吟等。③肉瘤：宜用環(huán)磷酰胺、順鉑、多柔比星等?！军c評細(xì)則】用藥順序錯誤的；【點評要點】?未根據(jù)藥物的藥理藥動學(xué)特點合理安排聯(lián)用藥物使用順序，從而導(dǎo)致藥效降低或不良反應(yīng)增加的。A舉例：食管癌患者，先用順鉑注射液靜脈滴注，后用紫杉醇注射液靜脈滴注聯(lián)合化療。分析：在聯(lián)合化療藥物的實施上，合理地序貫應(yīng)用可在多個環(huán)節(jié)上殺滅癌細(xì)胞。紫杉醇與順鉑分別屬于周期特異性藥物和周期非特異性藥物，兩類作用機制不同的藥物聯(lián)合化療時，根據(jù)藥物代謝動力學(xué)的相互作用，紫杉醇主要在肝臟代謝，若先用順鉑后再給紫杉醇，可使本藥的消除率降低約1/3，產(chǎn)生更為嚴(yán)重的骨髓抑制。先用氟尿嘧啶靜脈注射，后用甲氨蝶吟靜脈滴注。分析：根據(jù)藥物藥效學(xué)的相互作用，氟尿嘧啶-甲氨蝶吟方式可導(dǎo)致拮抗或失效，而甲氨蝶吟用藥后4-6h后再用氟尿嘧啶則可產(chǎn)生協(xié)同效果?！军c評細(xì)則】有配伍禁忌或者不良相互作用的；【點評要點】?藥物配伍使用時，能發(fā)生渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體及變色等外觀異常的現(xiàn)象等理化反應(yīng)的；?藥品配伍使副作用或毒性增強，引起嚴(yán)重不良反應(yīng)；?藥品配伍使治療作用過度增強，超出了機體所能耐受的能力，也可引起不良反應(yīng),乃至危害病人等；?藥品配伍使治療作用減弱或藥品的穩(wěn)定性降低。A舉例：甲氨蝶吟可增加抗凝血作用，甚至引起肝臟凝血因子的減少或/和血小板減少癥，因此與其他抗凝藥物同用時應(yīng)慎重。甲氨蝶吟與糖皮質(zhì)激素配伍血藥濃度升高，導(dǎo)致毒性增加；與青霉素類配伍使體內(nèi)清除率降低導(dǎo)致中毒。替加氟注射液禁止與酸性藥物配伍。尿嘧啶替加氟所含的替加氟呈堿性且含碳酸鹽，避免與含鈣、鎂離子及酸性較強的藥物合用。伊立替康有抗膽堿酯酶活性?？裳娱L琥珀膽堿的神經(jīng)肌肉阻滯作用，而非去極化藥物的神經(jīng)肌肉阻滯作用可能被拮抗；與具有抗膽堿酯酶活性的藥物合用，可加重毒性反應(yīng)；與地塞米松合用可進一步抑制淋巴細(xì)胞，增加出現(xiàn)高血糖的危險。拓?fù)涮婵蹬c地塞米松、甲潑尼龍有配伍禁忌?！军c評細(xì)則】重復(fù)給藥的；【點評要點】?同一藥物成份但不同通用名的藥物一起處方;?含有相同主要成分的復(fù)方制劑聯(lián)用；?藥理作用相同的藥物重復(fù)使用。A舉例：同一患者同日使用了注射用鹽酸毗柔比星后又使用注射用米托蔥醌，兩者均為蔥環(huán)類抗腫瘤抗生素?！军c評細(xì)則】化療方案不合理的;【點評要點】?未根據(jù)患者的機體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)生趨向制定化療方案。＞參見附件：常見抗腫瘤化療指南推薦方案來源?！军c評細(xì)則】醫(yī)師超權(quán)限使用抗腫瘤藥的；【點評要點】?人員資質(zhì)要求■應(yīng)用抗腫瘤藥物的臨床醫(yī)師須具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和相應(yīng)專業(yè)資質(zhì)，并經(jīng)過相應(yīng)的專科培訓(xùn)且考核合格。*《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（征求意見稿）》【點評細(xì)則】其它用藥不適宜情況的。?上述點評細(xì)則以外的其它不適宜用藥情況。五、工作表格點評表1：抗腫瘤藥處方點評工作表點評表2：抗腫瘤藥處方基本信息統(tǒng)計表點評表3：抗腫瘤藥不合格處方統(tǒng)計表點評表4：抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑點評表點評表1抗腫瘤藥處方點評工作表療機構(gòu)名稱：填表人：填表日期:序號處方日期ID號年齡主要診斷藥品品種藥品金額/元烷化劑⑹D抗代謝藥⑹D抗生素類?D植物來源類(0/1)激素類(0/1)輔助用藥(0/1)其他(0/1)主治醫(yī)生是否合理⑹D存在問題{代碼1是否干預(yù)(0/1)干預(yù)是否成功⑹D12345總計點評表2抗腫瘤藥處方基本信息統(tǒng)計表醫(yī)療機構(gòu)名稱：統(tǒng)計日期：統(tǒng)計人：點評日期：年月日至年月日序號部門點評處方數(shù)藥品品種數(shù)處方金額烷化劑抗代謝藥抗生素類植物來源類激素類輔助用藥其他1門診2急診3住院藥房總計推%%占(

點評表3抗腫瘤藥不合理處方統(tǒng)計表醫(yī)療機構(gòu)名稱：處方日期：201年月統(tǒng)計人：序號問題代碼存在問題門診急診醫(yī)囑總計1用藥不適宜1-1適應(yīng)證不適宜的：21-2遴選的藥品不適宜的；31-3藥品劑型或給藥途徑不適宜的；41-4用法、用量不適宜的；51-5溶媒不適宜的；61-6聯(lián)合用藥不適宜的；71-7用藥順序錯誤的；81-8有配伍禁忌或者不良相互作用的；91-9重復(fù)給藥的；101-10化療方案不合理的；111-11醫(yī)師越權(quán)限使用抗腫瘤藥的；121-12其它用藥不適宜情況的。不合理數(shù)（張）不合理比例（％）點評總數(shù)（張）處方總數(shù)（張）

點評表4抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑點評表醫(yī)療機構(gòu)名稱：病歷號：編號:1-IV.忠者基本情況年齡：體重：kg性別：□男；□女過敏史：臨床診斷：4：土朕人辨□兒童；□妊娠期婦女；□哺乳期婦女；□老年人；□肝腎功能不全者；特殊人群：□其他（請注明）2化療方案3用藥情況累積使用藥品種，其中抗腫瘤藥物種，腫瘤輔助藥物種：抗腫瘤藥品費用：一兀，抗腫瘤輔助藥品費用：一兀。抗腫瘤藥物通用名給藥途徑溶媒單次劑量頻率起止時間化療周期4醫(yī)囑點評結(jié)果□不規(guī)范口不適官不話官類別□適應(yīng)證不話官的；□遴選的藥品不適宜的；□藥品給藥途徑不適宜的；□用法、用量不適宜的；□溶媒不適宜的；□聯(lián)合用藥不適宜的；□用藥順序錯誤的；□有配伍禁忌或者不良相互作用的；□重復(fù)給藥的；□化療方案不合理的；□醫(yī)師超權(quán)限使用抗腫瘤藥的；□其它（請注明）_。問題描述5備注點評人：醫(yī)囑醫(yī)師：填表時間：年月日六、附件：常見抗腫瘤化療指南推薦方案來源美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）臨床實踐指南/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#site美國NCCN臨床實踐指南中文版/nccn-guidelines-china.aspx湯光，李大魁.現(xiàn)代臨床藥物學(xué)[M].第二版.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2008.參考資料陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].第17版?北京:人民衛(wèi)生出版社,2011.劉新春?實用抗腫瘤藥物治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.廖美琳，程剛，儲大同，等.NCCN非小細(xì)胞肺癌診斷治療指南(中文版)[EB/OL].2011張艷華，寧華?抗腫瘤藥的配伍與用藥安全評價，中國醫(yī)院用藥評價與分析[J],2008,8(1):12-14.⑸侯彬理?抗腫瘤藥物的給藥方法與護理體會，海峽藥學(xué)[J],2008,20(9):155-156.⑹李蘇芹，孟玲?抗腫瘤藥物靜脈用藥和配置的相關(guān)問題，臨床合理用藥雜志[J],2010,03(18):97-98.張媛媛，童本定，魏青，等.腫瘤化療輸液不合理用藥分析[J],上海醫(yī)藥,2010,31(11):487-488.陳楠，沈平雁，腫瘤化療藥物與腎臟損害，臨床內(nèi)科雜志[J],2003,20(4):171-173.專項處方點評指南八妊娠患者處方點評指南一、概述2011年8月，衛(wèi)生部發(fā)布《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強孕產(chǎn)婦及兒童臨床用藥管理的通知》，將社會對妊娠期婦女等特殊人群用藥的關(guān)注程度提到了新的高度。對于妊娠期婦女，因其體內(nèi)發(fā)生了一系列的生理變化，藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝排泄等過程與普通人群有所差異。同時，因部分藥物可通過胎盤等屏障在母體與胎兒之間進行交換，不同時期胚胎發(fā)育情況也有所不同。了解藥物在妊娠期婦女、胎盤、胎兒中的動力學(xué)過程及藥物在胚胎不同發(fā)育時期對胎兒的影響作用，對于指導(dǎo)妊娠期婦女用藥安全，具有重要意義。藥物在胎盤中的轉(zhuǎn)運與代謝特點（1）藥物的轉(zhuǎn)運胎盤屏障（即血管合體膜，vasculosyncytialmembrane,VSM）是母體與胎兒進行物質(zhì)交換的通道。藥物可通過被動轉(zhuǎn)運（單純擴散、易化擴散）、主動轉(zhuǎn)運、特殊轉(zhuǎn)運（在轉(zhuǎn)運前經(jīng)胎盤代謝，轉(zhuǎn)變成能較快轉(zhuǎn)運的物質(zhì)）、胞吞、依賴胎盤屏障的物理性破損等方式通過胎盤進入胎兒體內(nèi)。其中，單純擴散是藥物通過胎盤的主要方式，符合公式：擴散率=KXA（Cm-Ct）FX（K=擴散系數(shù)；A=膜交換面積；Cm=藥物在母體血藥中的濃度；Ct=藥物在胎兒血液中的濃度；X=膜厚度）。擴散系數(shù)K與藥物的分子量、空間結(jié)構(gòu)、電離度、脂溶性等因素有關(guān),一般分子量＜500或脂溶性高的藥物易通過胎盤，分子量＞1000或離子化程度高的藥物不易通過。（2）藥物的代謝胎盤含有多種參與代謝的酶系統(tǒng)，可產(chǎn)生氧化、還原、水解及結(jié)合等作用，對哌替啶、氨苯甲酸等藥物具有一定的代謝能力。藥物在胎兒體內(nèi)的動力學(xué)特點（1）藥物的吸收藥物可通過兩種途徑進入胎兒體內(nèi)：①胎盤轉(zhuǎn)運（主要途徑）；②羊膜轉(zhuǎn)運進入羊水，再經(jīng)皮膚吸收或吞咽（約從妊娠12周后開始）方式進入胎兒血液，因此，部分藥物存在羊水腸道循環(huán)。2）藥物的分布藥物在胎兒體內(nèi)的分布，具有以下特點：①胎兒肝臟血流較多，藥物在肝臟分布較高，同時因血腦屏障不完善，藥物易進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)；②胎兒血漿蛋白含量較母體低，游離型藥物較多；③妊娠中期，胎兒有1/3-2/3臍靜脈血可繞過肝臟經(jīng)靜脈導(dǎo)管分流，未經(jīng)肝臟處理直接到達心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物增加。（3）藥物的代謝肝臟是胎兒藥物代謝的主要器官，由于肝臟功能不完善，胎兒對藥物的解毒能力較成人低。（4）藥物的排泄妊娠11-14周起，胎兒腎臟具有排泄功能，但腎小球濾過率低，藥物排泄功能差。不同發(fā)育階段藥物對胚胎的影響情況人類孕體的發(fā)育可分為胚胎早期、胚胎期、胎兒期三個階段，藥物對胎兒的損害情況，與用藥時的胎齡密切相關(guān)。（1）胚胎早期（著床前期）：受精后兩周內(nèi)，即月經(jīng)周期的14-28天在胚胎早期，孕體細(xì)胞迅速分裂形成胚囊，分化較少，呈多向性。藥物對孕體的發(fā)育毒性呈現(xiàn)“全或無”的影響。“全”指藥物對孕體發(fā)育毒性影響很強，可致孕體死亡引起流產(chǎn)；“無”指藥物未能致孕體死亡，孕體能繼續(xù)正常發(fā)育。（2）胚胎期（胚胎器官形成期）：受精后14-56天，即停經(jīng)后28-70天在胚胎期，胚胎各器官處于發(fā)育、形成階段，細(xì)胞開始定向發(fā)育，受有害物質(zhì)作用后，易引起畸形，是致畸高度敏感期。在此階段，大部分器官形成和發(fā)育不完全同步，器官對藥物致畸作用的敏感期亦有所差異，如：中樞神經(jīng)系統(tǒng)于受孕后15-25天、心臟于受孕20-40天、四肢于受孕24-56天易受到藥物影響。（3）胎兒期：妊娠56-58天開始（以硬腭閉合為標(biāo)志），直至分娩妊娠3月后，大部分器官已形成，致畸物對多數(shù)器官影響較弱，但對于某些需經(jīng)較長時間分化、發(fā)育完善的器官（如生殖器官、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等），仍能產(chǎn)生影響。藥物對胎兒的危害分級為了妊娠期的合理用藥，許多國家和地區(qū)都根據(jù)藥物對胎兒危害的大小將藥物進行了分類，實行了妊娠期用藥分級制度。最權(quán)威的是美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）制定的五級分類，對于各類藥物，F(xiàn)DA定時地根據(jù)藥物的臨床使用情況進行及時調(diào)整并公布，這一分類法對我國妊娠患者用藥具有十分重要的參考價值。FDA根據(jù)藥物對妊娠期間胎兒的危害水平，將藥物分為A、B、C、D和X五級，部分藥物有兩個不同的危險等級，一個是常用劑量等級，另一個是超常劑量等級。根據(jù)FDA分級標(biāo)準(zhǔn),分級為A級的藥物對孕婦安全，對胚胎、胎兒無危害；分級為B級的藥物未見對孕婦和胎兒的損害，妊娠患者可以使用；分級為C級的藥物，孕婦用藥時需權(quán)衡利弊，確認(rèn)利大于弊時方能應(yīng)用；分級為D級的藥物對胎兒危害有確切證據(jù)，除非孕婦用藥后有絕對效果，否則不考慮應(yīng)用；而分級為X級的藥物已有證據(jù)表明可使胎兒受到危害，對孕婦無益，禁用于妊娠或即將妊娠的婦女。已知對胎兒危害等級為X級的常見藥物見表1。在妊娠前3個月，以不用C、D和X級藥物為宜，出現(xiàn)緊急情況必須用藥時，也應(yīng)盡量選用確經(jīng)臨床多年驗證無致畸作用的A和B級藥物。表1對胎兒危害等級為X級的藥物藥品類別藥品名稱雄激素及同化激素類達那唑、羥甲烯龍、司坦唑醇、氟甲睪酮、睪酮、甲睪酮、氧雄龍、比卡魯胺、諾龍等雌激素類雌二醇、雌酮、琥珀雌三醇、己二烯雌酚、己烯雌酚、炔雌醇、氯烯雌醚、美雌醇、硫酸哌嗪雌酮、氯米芬等孕激素類促性腺激素類異炔諾酮、甲地孕酮、甲羥孕酮、甲炔諾酮、雷洛昔芬、炔諾酮、左炔諾孕酮等促卵泡素a、促卵泡素B、尿促卵泡素、尿促性素、曲普瑞林、絨促性素、那法瑞林、戈舍瑞林、亮丙瑞林、加尼瑞克、西曲瑞克等他汀類降脂藥阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、西立伐他汀鈉、辛伐他汀等鎮(zhèn)定催眠藥抗腫瘤藥皮膚科用藥婦科用藥其他三唑侖、艾司唑侖、替馬西泮、氟西泮等氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、雌莫司汀等異維A酸、阿維A、阿維A酯、他扎羅汀等縮宮素、麥角新堿、米索前列醇、米非司酮等乙醇或含乙醇的制劑、碘化鈉（如作為祛痰藥使用為D級）、碘甘油、波生坦、利巴韋林、香豆素、華法林、前列地爾、鵝脫氧膽酸、美格司他、沙利度胺、來氟米特、度他雄胺、非那雄胺、麥角胺、雙氫麥角胺等二、妊娠患者用藥原則應(yīng)根據(jù)妊娠患者病情需要，權(quán)衡利益與風(fēng)險，必要的時候在醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用藥物。用藥時應(yīng)注意以下問題：盡量選用確經(jīng)多年臨床驗證無致畸作用而又對孕婦所患疾病最有效的藥物；妊娠早期用藥時應(yīng)非常慎重，非急性疾病，可暫緩用藥；用藥時需明確孕周，嚴(yán)格掌握劑量，及時停藥；能用小劑量藥物就避免用大劑量藥物；能局部用藥時不采用全身用藥方式；能用一種藥物則避免聯(lián)合用藥，避免使用尚未確定對胎兒有無不良影響的新藥；選用單純制劑，最好不用復(fù)合制劑，以免增加副反應(yīng)。三、妊娠患者處方點評依據(jù)《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）及其附件《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強孕產(chǎn)婦及兒童臨床用藥管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011112號）4.FDA妊娠藥物分級相關(guān)藥品說明書四、點評實施方案1.抽樣頻率：1次/月；抽樣范圍：妊娠患者處方（含住院醫(yī)囑）；抽樣方法：全樣本或隨機抽樣；妊娠患者處方選取標(biāo)準(zhǔn)：妊娠患者并排除計劃性人工流產(chǎn)的處方五、點評要點針對妊娠患者的處方點評，點評時應(yīng)重點關(guān)注：1.選用藥品的安全性，是否符合妊娠期婦女用藥原則；2.嚴(yán)格把握藥物的禁忌癥，產(chǎn)科常用藥物的禁忌癥見表2；3.聯(lián)合用藥的合理性等。表2妊娠患者常用藥物的禁忌癥藥品名稱禁忌癥硫酸鎂利托君重癥肌無力、腎功能不全、近期心肌梗死和心肌病史妊娠不足20周、心臟病、肝功能異常、先兆子癇、產(chǎn)前出血、未控制的糖尿病、心動過速、低血鉀、肺動脈高壓、甲狀腺機能亢進、絨毛膜羊膜炎拉貝洛爾支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心傳到阻滯（IITII度房室傳導(dǎo)阻滯）未安裝起搏器、重度或急性心力衰竭、心源性休克硝苯地平胰島素及其制劑琥珀酸亞鐵心臟病、低血壓、腎臟病、不能與硫酸鎂同用低血糖肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害（尤其是伴有未經(jīng)治療的尿路感染）、鐵負(fù)荷過高、血色病或含鐵血黃素沉著癥、非缺鐵性貧血（如地中海貧血）左甲狀腺素鈉未經(jīng)治療的腎上腺功能不足、垂體功能不足、甲狀腺毒癥、妊娠期不能與抗甲狀腺藥物聯(lián)用治療甲狀腺機能亢進地屈孕酮妊娠期產(chǎn)生或加重的疾病或癥狀，如嚴(yán)重瘙癢癥、阻塞性黃疸、妊娠期皰疹、卟啉癥和耳硬化癥和耳硬化癥點評標(biāo)準(zhǔn)】適應(yīng)證不適宜的；遴選的藥品不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；用法、用量不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜的；重復(fù)給藥的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其它用藥不適宜情況的?！军c評細(xì)則】適應(yīng)證不適宜的；【點評要點】?所選藥品與臨床診斷不符;■“診斷”欄未注有藥品所對應(yīng)的適應(yīng)癥。?可以不采用藥物治療而使用藥物，或用藥不符合利大于弊的原則；■妊娠期應(yīng)盡可能避免用藥，用藥須符合利大于弊的原則。＞例如：對于妊娠期糖尿病的治療，可先采取飲食、運動調(diào)整，而不使用胰島素。出現(xiàn)以下情況時，可采用胰島素進行治療：①空腹血糖＞5.8mmol/L;②餐后高血糖經(jīng)飲食、運動治療1?2周后，餐后1h和餐后2h血糖仍分別〉7.8和6.7mmol/L;③控制飲食出現(xiàn)酮癥，增加熱量后血糖升高；④有酮血癥、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥，或有嚴(yán)重感染等應(yīng)激狀態(tài)使血糖顯著升高。糖皮質(zhì)激素應(yīng)禁用于臨床已有宮內(nèi)感染證據(jù)者，可應(yīng)用于：①妊娠未滿34周而7日內(nèi)有早產(chǎn)分娩可能者；②孕周＞34周但臨床證據(jù)證實胎肺未成熟者；③妊娠期糖尿病血糖控制不滿意者。【點評細(xì)則】遴選的藥品不適宜的;【點評要點】?選用妊娠期或妊娠特定時期需禁忌的品；選用藥品對胎兒危害等級為X級；■選用藥品的說明書明確指出妊娠期婦女需禁用；選用藥品需禁用于患者所處的妊娠階段；妊娠早期（妊娠12周內(nèi)）需禁用的藥物有：洛美沙星（C）、司帕沙星（C）、左氧氟沙星（C）、維甲酸（D）等。選用妊娠期需禁忌的中藥或其制劑。?在有其他藥物可選擇情況下，選用安全性較低的藥物；有B類藥物可選擇時，選用C、D類藥物：妊娠期應(yīng)盡可能選擇B類或C類藥而不用D類藥；C類藥物應(yīng)謹(jǐn)慎使用，如有可以替代的藥物則選用替代藥，否則宜在權(quán)衡利弊后使用；D類藥物在妊娠期（特別是妊娠早期）盡可能不用?！鲇蠧類藥物可選擇時，選用D類藥物；■有多種藥物可供選擇時，未選擇療效穩(wěn)定、可靠，安全性好的藥物；■有單方制劑可選擇時，選擇復(fù)方制劑?！军c評細(xì)則】藥品劑型或給藥途徑不適宜的；【點評要點】?藥品劑型不適宜，與疾病治療不符;?給藥途徑不適宜；■采用說明書規(guī)定內(nèi)容以外的方式給藥；■可采用非靜脈途徑給藥時，開成靜脈途徑給藥；■非注射方式使用注射劑時，給藥途徑仍寫為注射。?注射部位不適宜。>例如：妊娠糖尿病患者，妊娠后期如有剖宮產(chǎn)手術(shù)風(fēng)險者，應(yīng)避免腹部注射，可在側(cè)腹部捏皮注射；妊娠期后三月，應(yīng)避免在臍周注射。【點評細(xì)則】4?用法、用量不適宜的;【點評要點】?給藥時機不適宜：對用藥時間有特殊要求的（如餐前、餐中、餐后、睡覺前、術(shù)前、術(shù)后等），未按要求給藥；例如：短效（常規(guī)）胰島素須在進餐前30?45分鐘注射；中效胰島素應(yīng)盡量在睡前給藥，避免晚餐時給藥。?選用溶媒不適宜；■溶媒與藥物存在配伍禁忌，可降低藥物穩(wěn)定性；■一般情況下選用葡萄糖作為溶媒，特殊情況應(yīng)選用其他溶媒。例如：妊娠糖尿病患者，使用鹽酸利托君注射液時，稀釋液可用生理鹽水而非葡萄糖溶液。?用藥劑量不適宜：單次用量過大或不足，超出允許范圍，或單日用量超出允許范圍；例如：妊娠糖尿病患者采用胰島素治療時，可采用以下劑量：早孕期0.1?0.3U/（kg.日）、中孕期0.4?0.6U/（kg.日）、晚孕期0.7?1.1U/（kg.日）；首次使用時采用總量的1/3?2/3。?給藥頻次不適宜：頻次過多或過少，超出允許范圍或?qū)е聠稳沼昧砍鲈试S范圍；A例如：妊娠糖尿病患者每天使用胰島素總量超過20U,需分次注射。?輸注濃度不適宜：溶媒量過多或不足，導(dǎo)致輸注濃度過低或過高；?輸注速度不適宜：輸注速度過快或過慢；例如：鹽酸利托君（0.2mg/ml）的輸注速度最大不宜超過0.25?0.35mg/min。?治療療程不適宜。妊娠期婦女根據(jù)治療效果，盡量縮短用藥療程，及時減量或停藥。【點評細(xì)則】5?聯(lián)合用藥不適宜的;點評要點】?不需或可避免聯(lián)合用藥時，采用聯(lián)合用藥;?聯(lián)合使用功效相似的藥物；?未調(diào)整劑量聯(lián)合使用可影響藥物體內(nèi)動力學(xué)過程的藥物?！军c評細(xì)則】6?重復(fù)給藥的；【點評要點】?同一種藥物重復(fù)使用：不同商品名或不同劑型同一種藥物合用;?同一類藥物重復(fù)使用。【點評細(xì)則】7.有配伍禁忌或者不良相互作用的；【點評要點】?兩種藥物配伍使用時，可出現(xiàn)渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體、變色等現(xiàn)象;?兩種藥物聯(lián)用后副作用或毒性增強，引起嚴(yán)重不良反應(yīng)；?藥品聯(lián)用后治療作用過度增強，超出了機體所能承受的能力，引起不良反應(yīng);?聯(lián)合使用可產(chǎn)生拮抗作用的藥物，或聯(lián)用后藥效降低。【點評細(xì)則】8?其它用藥不適宜情況的；【點評要點】?上述點評細(xì)則以外的其它不適宜用藥情況。六、工作表格點評表1：妊娠患者處方點評登記表點評表2：妊娠患者處方點評統(tǒng)計表點評表1妊娠患者處方點評登記表用藥情況制劑類型：口服制劑；□注射劑；□其他藥物妊娠分級：A；DB；DC；DD；DX用法用量:藥品分類：用藥情況制劑類型：口服制劑；□注射劑；□其他藥物妊娠分級：A；DB；DC；DD；DX用法用量:藥品分類：□抗菌藥物；□中藥注射劑；】說明書規(guī)定妊娠期婦女用法：□禁用；□慎用；□可以使用;他用藥不適宜情況:□適應(yīng)癥不適宜的；□遴選的藥品不適宜的；□藥品劑型或給藥途徑不適□用法、用量不適宜的；□聯(lián)合用藥不適宜的；□重復(fù)給藥的；□有配伍禁忌或有不良相互的；□其他，注明：登記日期：處方科室：處方醫(yī)師：藥師簽名：醫(yī)療機構(gòu)名稱：處方編號：患者姓名：年齡：妊娠周期：臨床診斷：點評表2妊娠患者處方點評統(tǒng)計表醫(yī)療機構(gòu)名稱：處方日期：月曰-月曰統(tǒng)計人：審核人：序號問題代碼存在問題門診處方數(shù)急診處方數(shù)住醫(yī)囑11-1適應(yīng)癥不適宜的21-2遴選的藥品不適宜的31-3藥品劑型或給藥途徑不適宜的4用藥不適宜處方1-4用法、用量不適宜的51-5聯(lián)合用藥不適宜的61-6重復(fù)給藥的；71-7有配伍禁忌或有不良相互作用的；81-8其他，注明：不適宜處方數(shù)（張）點評處方總數(shù)（張）不適宜處方比例（％）七、附件-藥物對妊娠的危險性等級檢索表（略）參考資料蔣式時，邵守進，陶如風(fēng).妊娠期哺乳期用藥[M].第二版?北京:人民衛(wèi)生出版社,2010.王滎，常青.妊娠期藥物使用管理[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2012,28⑵:89-90.鄭亮.妊娠期合理用藥[J]?臨床合理用藥雜志,2011(09).陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].第17版?北京:人民衛(wèi)生出版社,2011⑸中華醫(yī)學(xué)會?臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊[M],第1版,2011年⑹王慶林，程友斌.2010年版《中華人民共和國藥典》妊娠禁忌相關(guān)中成藥品種變化統(tǒng)計與分析[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2011(10):100-102.戴鐘英.妊娠期用藥FDA五級分類法[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2004(6):60-61.戴鐘英.妊娠期用藥的基本原則[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2007(10):581-582.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南2011版[EB/OL].2011.王君，李紅星，郭淑芹.妊娠糖尿病的研究進展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2012(3):429-431.米念榮，孟超，王淑芳.妊娠期糖尿病治療進展[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2010(6):394-396.專項處方點評指南九一、概述糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應(yīng)用涉及臨床多個專科。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素要非常謹(jǐn)慎，正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。其正確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩方面：一是治療適應(yīng)證掌握是否準(zhǔn)確二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。糖皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)最中層束狀帶分泌的一種代謝調(diào)節(jié)激素。體內(nèi)糖皮質(zhì)激素的分泌主要受下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)軸調(diào)節(jié)。由下丘腦分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（corticotropinreleasinghormone,CRH）進入垂體前葉，促進促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropichormone,ACTH）的分泌，ACTH則可以促進皮質(zhì)醇的分泌。反過來糖皮質(zhì)激素在血液中濃度的增加又可以抑制下丘腦和垂體前葉對CRH和ACTH的分泌從而減少糖皮質(zhì)激素的分泌，ACTH含量的增加也會抑制下丘腦分泌CRH，這是一個負(fù)反饋的過程，保證了體內(nèi)糖皮質(zhì)激素含量的平衡。內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的分泌有晝夜節(jié)律性，午夜時含量最低，清晨時含量最高。此外機體在應(yīng)激狀態(tài)下，內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的分泌量會激增到平時的10倍左右。糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用、免疫抑制作用、抗毒素作用、抗休克作用、影響造血系統(tǒng)、中樞興奮作用、其他：（1）促進胃酸分泌；（2）抑制松果體褪黑素的分泌；（3）減少甲狀腺對碘離子的攝取清除和轉(zhuǎn)化。糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕性疾病和自身免疫病、呼吸系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、腎臟系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)、重癥患者（休克）、異體器官移植、過敏性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變、慢性運動系統(tǒng)損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等。預(yù)防治療某些炎性反應(yīng)后遺癥：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥及手術(shù)后反應(yīng)性炎癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。二、點評依據(jù)《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕23號）《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號）《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）《國家基本藥物目錄2009年版基層部分》中華人民共和國衛(wèi)生部三、實施方案抽樣標(biāo)準(zhǔn)：處方中含有靜脈用或口服給予糖皮質(zhì)激素類藥物的處方；2.抽樣頻率：1次/月；抽樣時間：每月1日到月末；抽樣方法：隨機抽樣或全樣本抽樣；點評方法：點評所抽取患者的處方或用藥醫(yī)囑，按“糖皮質(zhì)激素類藥物點評處方規(guī)范性的參照指標(biāo)”要求內(nèi)容點評。四、點評要點【點評標(biāo)準(zhǔn)】適應(yīng)證不適宜的；遴選藥品不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的用法、用量不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜或有配伍禁忌重復(fù)給藥的；醫(yī)師超權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素的其他用藥不適宜情況的?！军c評細(xì)則】適應(yīng)證不適宜的;【點評要點】處方藥品與臨床診斷不符;■糖皮質(zhì)激素有抑制自身免疫的藥理作用，但并不適用于所有自身免疫性疾病的治療，如慢性淋巴細(xì)胞浸潤性甲狀腺炎（橋本?。?、I型糖尿病、尋常型銀屑病等。?屬于濫用糖皮質(zhì)激素的情況；■常規(guī)用作解熱藥以降低體溫；■用于預(yù)防輸液反應(yīng)；■濫用于慢性疾?。弧鼍植恐委煘E用。>例如，上呼吸道感染發(fā)熱，僅應(yīng)用地塞米松退熱。>參見藥品說明書?！军c評細(xì)則】遴選藥品不適宜的；【點評要點】?藥品適應(yīng)癥適宜，但特殊人群禁用的;■兒童兒童長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素更應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和妥當(dāng)選用治療方法。應(yīng)根據(jù)年齡、體重（體表面積更佳）、疾病嚴(yán)重程度和患兒對治療的反應(yīng)確定糖皮質(zhì)激素治療方案。更應(yīng)注意密切觀察不良反應(yīng)，以避免或降低糖皮質(zhì)激素對患兒生長和發(fā)育的影響?！鋈焉锲趮D女大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質(zhì)激素。特殊情況下臨床醫(yī)師可根據(jù)情況決定糖皮質(zhì)激素的使用，例如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者妊娠期應(yīng)堅持糖皮質(zhì)激素的替代治療，嚴(yán)重的妊娠皰疹、妊娠性類天皰瘡也可考慮使用糖皮質(zhì)激素?！霾溉槠趮D女哺乳期婦女應(yīng)用生理劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對嬰兒一般無明顯不良影響。但若哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖皮質(zhì)激素時不應(yīng)哺乳，以避免經(jīng)乳汁分泌的糖皮質(zhì)激素對嬰兒造成不良影響。?藥品選擇與患者性別、年齡不符；?患者有藥物禁忌的疾病史；■存在以下疾病史的不可使用糖皮質(zhì)激素類藥物：對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏；嚴(yán)重精神病史；癲癇；活動性消化性潰瘍；新近胃腸吻合術(shù)后；骨折；創(chuàng)傷修復(fù)期；單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；嚴(yán)重高血壓；嚴(yán)重糖尿??；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）活動性肺結(jié)核；較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；妊娠初期及產(chǎn)褥期；尋常型銀屑病。但是，若有必須用糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病，挽救患者生命時，如果合并上述情況，可在積極治療原發(fā)疾病、嚴(yán)密監(jiān)測上述病情變化的同時，慎重使用糖皮質(zhì)激素類藥物?！錾髦厥褂锰瞧べ|(zhì)激素的情況：庫欣綜合征、動脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良的患者及近期手術(shù)后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無力、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應(yīng)慎用，感染性疾患必須與有效的抗菌藥合用，病毒性感染患者慎用；兒童也應(yīng)慎用。?未根據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì)激素的特點正確選用糖皮質(zhì)激素品種。■按作用時間分類：可分為短效、中效與長效三類。短效藥物如氫化可的松和可的松，作用時間多在8~12小時；中效藥物如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用時間多在12~36小時；長效藥物如地塞米松、倍他米松，作用時間多在36?54小時?！军c評細(xì)則】藥品劑型或給藥途徑不適宜的；【點評要點】?藥品劑型不適宜;?給藥途徑不適宜。■未按照說明書用法給藥的；■應(yīng)采用全身給藥的給予局部給藥。>如急性腎上腺功能不全患者僅應(yīng)用激素口服治療?！军c評細(xì)則】用法、用量不適宜的;【點評要點】?療程過長或過短；■療程。不同的疾病糖皮質(zhì)激素療程不同，一般可分為以下幾種情況：沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救，如暴發(fā)型感染、過敏性休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進性腎炎等。沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無效大部分情況下不可在短時間內(nèi)重復(fù)沖擊治療。短程治療：療程小于1個月，包括應(yīng)激性治療。適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時需逐漸減量至停藥。中程治療：療程3個月以內(nèi)。適用于病程較長且多器官受累性疾病，如風(fēng)濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時需要逐漸遞減。長程治療：療程大于3個月。適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病、大皰性皮膚病等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應(yīng)逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應(yīng)激情況下適當(dāng)增加劑量。?給藥頻次不合理；?給藥時間不適宜；■時辰用藥>如皮質(zhì)激素宜采用早晨1次給藥或隔日早晨1次給藥，療效較好。?用藥劑量過大或不足；■藥物劑量：生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用，應(yīng)按不同治療目的選擇劑量。一般認(rèn)為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況：長期服用維持劑量：2.5~15.0mg/d；小劑量：<0.5mg?kg-i?d-i；中等劑量：0.5~1.0mg?kg-i?d-i；大劑量：大于1.0mg?kg-i?d-i；沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.530.0mg?kg-i?d-】。?溶媒選擇不適宜；?溶媒容量不適宜；?不同適應(yīng)證用法用量不適宜；?藥品停藥方法不適宜；■糖皮質(zhì)激素減量應(yīng)在嚴(yán)密觀察病情與糖皮質(zhì)激素反應(yīng)的前提下個體化處理，要注意可能出現(xiàn)的停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。?特殊原因需要調(diào)整用量而未調(diào)整用量的；?無指征地使用超大劑量糖皮質(zhì)激素和“沖擊療法”【點評細(xì)則】聯(lián)合用藥不適宜或有配伍禁忌；【點評要點】?同類藥物，相同作用機制的藥物合用;?不需聯(lián)合用藥而采用聯(lián)合用藥的情況；?藥物配伍使用時，能發(fā)生渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體及變色等外觀異常的現(xiàn)象等理化反應(yīng)的;?藥品配伍使副作用或毒性增強，引起嚴(yán)重不良反應(yīng)；?藥品配伍使治療作用過度增強，超出了機體所能耐受的能力，也可引起不良反應(yīng)，乃至危害病人等；?藥品配伍使治療作用減弱或藥品的穩(wěn)定性降低。>不可與糖皮質(zhì)激素類藥物聯(lián)用的藥物：⑴排鉀利尿藥：這類藥物主要有呋塞米、布美他尼、托拉塞米、氯噻酮、吲達帕胺、氫氯噻嗪、碳酸酐酶抑制劑等。糖皮質(zhì)激素與這些利排鉀利尿藥聯(lián)用，可導(dǎo)致嚴(yán)重的低血鉀，并且糖皮質(zhì)激素的水鈉潴留作用會減弱利尿藥物的利尿效應(yīng)。⑵抗真菌藥：兩性霉素B為抗人體深部組織真菌感染的藥物，與糖皮質(zhì)激素類藥物合用，會導(dǎo)致或加重低血鉀，使真菌病灶擴散，還會造成肝損害等。酮康唑、伊曲康唑可抑制糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)的消除，抗真菌藥物會抑制肝藥酶對糖皮質(zhì)激素在肝臟中的代謝，還有可能使內(nèi)源性腎上腺皮質(zhì)功能受到抑制，出現(xiàn)不良反應(yīng)。⑶抗癲癇藥：如苯妥英鈉、巴比妥等。這類藥物為肝藥酶誘導(dǎo)劑，可促使糖皮質(zhì)激素類藥物在肝臟中的排泄，使糖皮質(zhì)激素類藥物藥效降低。⑷抗菌藥：氨基糖苷類藥物如與糖皮質(zhì)激素合用，同樣會導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的作用降低，因氨基糖苷類等也為肝藥酶誘導(dǎo)劑，也可使糖皮質(zhì)激素類藥物在肝臟中的代謝加快。氯霉素可使糖皮質(zhì)激素效力增強，氯霉素為肝藥酶抑制藥，抑制糖皮質(zhì)激素在肝臟中的代謝。此外，糖皮質(zhì)激素可使甲硝唑從體內(nèi)排泄加快，與肝藥酶有關(guān)。⑸解熱消炎鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林、吲哚美辛、雙氯芬酸、布洛芬、酮洛芬、萘普生等解熱消炎鎮(zhèn)痛與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用，易導(dǎo)致消化性潰瘍等并發(fā)癥。糖皮質(zhì)激素可使水楊酸鹽的消除加快，療效也降低，與對氨基乙芬合用，可增加對肝臟的毒性。⑹降糖藥：糖皮質(zhì)激素可促進糖異生，減少外周組織對葡萄糖的攝取與利用，從而使血糖升高，減弱口服降血糖藥物或胰島素的作用。（⑺強心昔：糖皮質(zhì)激素與強心苷聯(lián)用，能增加洋地黃毒性及心律失常的發(fā)生，其原因是糖皮質(zhì)激素的水鈉潴留和排鉀作用而致。⑻蛋白質(zhì)同化激素：如甲睪酮、比唑甲氫龍、達那唑、丙酸睪酮等，蛋白質(zhì)同化激素與糖皮質(zhì)激素合用，可增加水腫的發(fā)生率，誘發(fā)或加重痤瘡?！军c評細(xì)則】重復(fù)給藥的；【點評要點】?同一藥物成份但不同通用名的藥物一起處方;?含有相同主要成分的復(fù)方制劑聯(lián)用；?藥理作用相同的藥物重復(fù)使用?！军c評細(xì)則】醫(yī)師超權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素的;點評要點】?沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定；?長程糖皮質(zhì)激素治療方案，需由相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長程治療方案制訂需三級醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。隨訪和劑量調(diào)整可由內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定；?緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素，但僅限于3天內(nèi)用量，并嚴(yán)格記錄救治過程。*《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕23號）【點評細(xì)則】其他用藥不適宜情況。?上述點評細(xì)則以外的其他不適宜用藥情況。五、工作表格點評表1：糖皮質(zhì)激素藥處方點評工作表點評表2：糖皮質(zhì)激素不合理處方統(tǒng)計表點評表1糖皮質(zhì)激素藥處方點評工作表醫(yī)療機構(gòu)名稱：填表日期：填表人：序號處方或醫(yī)囑日期ID號年齡藥品品種數(shù)藥品金額/元主要診斷{代碼>患者類別{代厠^7口服注射是否合理存在問題他碼是否干預(yù)干預(yù)是否成功00單次劑量用□□□□□□□□□□2□□□□□□□□□□3□□□□□D□□□□□100總計比例一平亠填表說明：主要診斷代碼：1-內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。?-風(fēng)濕性疾病和自身免疫?。?-呼吸系統(tǒng)疾?。?-血液系統(tǒng)疾??；5-腎臟系統(tǒng)疾??；6-嚴(yán)重感性疾病；9-神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變；10-慢性運動系統(tǒng)損傷；11-預(yù)防治療某些炎性反應(yīng)后遺癥；患者類別代碼：1-門診患者；2-急診患者；3-住院患者；僅不合理處方或醫(yī)囑需填寫詳細(xì)信息；備注用于填寫其他用藥不適宜情況。

點評表2糖皮質(zhì)激素不合理處方統(tǒng)計表一序號一□問題代碼存門診急診醫(yī)囑病例22-的致簽簽1-3發(fā)丸核娜、TX己勿酉苜調(diào)川*、J*Ar、p攵玄一z/l\*Ar、p*Ar、p44-的A1V止兇月、5不-5*Ar、p6-規(guī)-6*Ar、p?幺-7范7-的楚等位>>8處8-的句字清糊含自4C用LB方-9品*Ar、p或改的修名方簽處次nnn——oO-的品[B2hl>,M>,雀卅需處骨占冃老特杯無性□——□□1計小34用藥2-2品藥遴153-20——6不4-217適5-2或、H-Ar、7?幺-合聯(lián)8宜-619處-720方8-2*Ar、p?幺-2小UU合不合不六、附件常用糖皮質(zhì)激素藥物（略）附表-常用糖皮質(zhì)激素的作用強度、效價和等效劑量比類別藥物對糖皮質(zhì)激素受體的親和力水鹽代謝（比值）糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）血漿半衰期（min）作用持續(xù)時間（h）短氫化可的松1.001.01.01.020.00908-12效可的松0.025.00308-12潑尼松0.050.84.03.55.006012-36中潑尼松龍4.05.0020012-36效甲潑尼龍11.900.55.05.04.0018012-36曲安西龍1.9005.05.04.00>20012-36長地塞米松7.10020.0-30.030.00.75100-30036-54效倍他米松5.40020.0-30.025.0-35.00.60100-30036-54注：表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的松為1計；等效劑量以氫化可的松為標(biāo)準(zhǔn)計。參考資料陳莉,曾文誼?糖皮質(zhì)激素類藥物的合理使用，實用藥物與臨床J],2012,15（1）:39-40.朱毓純，楊慧霞?妊娠期糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用，實用婦產(chǎn)科雜志[J],2007,23（10）:582-584.邵麗君?糖皮質(zhì)激素類藥物的用藥誤區(qū)和合理應(yīng)用分析，中外醫(yī)療[J],2009,28（29）:81-82.侯淑鳳?糖皮質(zhì)激素的臨床合理應(yīng)用，中國醫(yī)藥指南[J],2010,08（21）:39-40.⑸楊樹德?糖皮質(zhì)激素臨床合理應(yīng)用問題的探討,中國醫(yī)藥指南[J],2011,09（25）:172-173.⑹王清?應(yīng)用糖皮質(zhì)激素注意的幾個問題，實用醫(yī)技雜志[J],2006,13（14）:2447-2448.專項處方點評指南十

中藥注射劑處方點評指南一、概述中藥注射劑是指藥材經(jīng)提取、純化后制成的供注入體內(nèi)的溶液、乳狀液及供臨用前配制成溶液的粉末或濃溶液的無菌制劑。其藥效迅速，便于昏迷、急癥、重癥、不能吞咽或消化系統(tǒng)障礙患者使用，在心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和腫瘤等疾病的治療方面有著獨特的治療優(yōu)勢。自抗戰(zhàn)時期第一種中藥注射劑（柴胡注射液）問世以來，已有多種中藥注射劑被開發(fā)應(yīng)用于臨床，為國家多個藥品目錄所收載（見附件）。然而，在中藥注射劑的開發(fā)和臨床應(yīng)用范圍不斷擴增的同時，“葛根素注射液”、“魚腥草注射液”、“刺五加注射液”、“茵梔黃注射液”、“雙黃連注射液”等中藥注射劑所引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件，使得中藥注射劑的安全性問題逐漸成為社會廣泛關(guān)注的話題。2011年4月25日，國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《2010年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告》指出，2010年全年，中藥注射劑引起的不良反應(yīng)/事件、嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件在中成藥中的占比分別為50.9%、87.2%，在引起不良反應(yīng)/事件、嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件排名前20位的中成藥中，中藥注射劑分別占據(jù)17位、20位。由此可見，中藥注射劑的安全性問題已不能忽視。為警示社會關(guān)注中藥注射劑的使用，自2001年11月起，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心不斷以發(fā)布《藥品不良反應(yīng)信息通報》的形式，將中藥注射劑的不良反應(yīng)情況告知社會，以促進中藥注射劑的合理使用（《藥品不良反應(yīng)信息通報》相關(guān)中藥注射劑信息見附件）?？v觀中藥注射劑生產(chǎn)、流通、使用過程，導(dǎo)致不良反應(yīng)/事件產(chǎn)生的原因，可歸納為：1.藥物自身問題，如：原料藥材、制備工藝、組成成分、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、運輸和存儲等不符合相關(guān)要求，未能保證藥品質(zhì)量；2.安全性研究與風(fēng)險管理缺乏，如臨床前動物試驗、臨床試驗、上市后臨床研究等不足或不完整，未能充分證實藥品的安全；3.個體差異，如患者年齡、性別、生理狀態(tài)、伴隨治療、合并用藥、中醫(yī)證候或體質(zhì)等的不同，導(dǎo)致機體對藥品的反應(yīng)不同；4.臨床不合理使用。為促進臨床合理使用中藥注射劑，2008年，衛(wèi)生部發(fā)布了《中藥注射劑的臨床使用基本原則》，指出，使用中藥注射劑時應(yīng)做到：1.選用品種嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選擇給藥途徑；辨證施藥，嚴(yán)格掌握功能主治；3.嚴(yán)格掌握用法用量及療程；4.嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥；5.用藥前仔細(xì)詢問過敏史，對過敏體質(zhì)者慎用；6.對老人、兒童、肝腎功能異?；颊叩忍厥馊巳汉统醮问褂弥兴幾⑸鋭┑幕颊呱髦厥褂?，加強監(jiān)測；7.加強用藥監(jiān)護。在實際臨床治療過程中，中藥注射劑的使用存在著：1.劑量選擇不當(dāng)，過量使用；2.未辨證用藥；3.聯(lián)合用藥方法不當(dāng)；4.溶媒選擇不適宜；5.操作不當(dāng)引起污染；6.給藥途徑選擇錯誤；7.用藥監(jiān)測執(zhí)行不到位或未開展；8.用藥療程過長等問題。為促進中藥注射劑等中成藥的合理使用，2010年，國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，制定“中成藥臨床應(yīng)用基本原則”、“聯(lián)合用藥原則”、“孕婦使用中成藥的原則”、“兒童使用中成藥的原則”，提出“開展中成藥臨床應(yīng)用監(jiān)測、建立中成藥應(yīng)用點評制度”。同年，衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》（試行），將中藥注射劑納入專項點評范疇。制定中藥注射劑處方點評指南，促進中藥注射劑專項點評工作規(guī)范、有效開展，有利于醫(yī)療機構(gòu)評估、了解、掌握、改進中藥注射劑的臨床使用，促進合理用藥。二、點評依據(jù)《處方管理辦法》（部長令53號）2.《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號）《中藥處方格式及書寫規(guī)范》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕57號）《中藥注射劑臨床使用基本原則》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2008〕71號）《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南（中成藥）2009年版基層部分》（衛(wèi)辦藥政發(fā)〔2009〕232號）《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕30號）7.藥品說明書三、點評方案1.抽樣頻率：1次/月；抽樣時間：每月1日到月末；抽樣范圍：中藥注射劑處方（含住院醫(yī)囑）；抽樣方法：全樣本或等距離隨機抽樣；中藥注射劑處方選取標(biāo)準(zhǔn)：含有批準(zhǔn)文號以“z”開頭的注射劑的處方；點評內(nèi)容：（1）基本用藥：中藥注射劑基本藥物使用、中藥注射劑應(yīng)用于特殊人群（如:妊娠期婦女、兒童）等情況；（2）合理用藥：辨證用藥、給藥劑量、用藥方法、給藥途徑、溶媒選擇、聯(lián)合用藥及配伍、更換藥品或停藥等的合理性。四、點評要點【點評標(biāo)準(zhǔn)】1.適應(yīng)證不適宜；2.遴選的藥品不適宜；藥品劑型或給藥途徑不適宜；用法、用量不適宜；聯(lián)合用藥不適宜或有不良相互作用；6.重復(fù)給藥；其它用藥不適宜情況?！军c評細(xì)則】適應(yīng)證不適宜的；【點評要點】?處方藥品與臨床診斷不符。>例如：診斷為“上呼吸道感染”，處方藥品為丹參注射液。丹參注射液具有活血化瘀、通脈養(yǎng)心功效，主要用于冠心病胸悶、心絞痛的治療，無資料顯示可用于“上呼吸道感染”的治療?！军c評細(xì)則】2?遴選的藥品不適宜的；【點評要點】?藥品與臨床診斷相符，但未遵循中醫(yī)辨證用藥或辨病辨證結(jié)合用藥原則，僅根據(jù)西醫(yī)診斷選用藥品；>中藥注射劑為現(xiàn)代制劑技術(shù)與中醫(yī)藥理論相結(jié)合的產(chǎn)物，在一定程度上保留著中藥的屬性，其使用需遵循中醫(yī)藥理論指導(dǎo)，將辨證與辨病相結(jié)合。如僅根據(jù)西醫(yī)診斷，以“病”為用藥依據(jù)，可能會導(dǎo)致藥物治療效果降低甚至病情加重等后果出現(xiàn)。例如：診斷為“風(fēng)寒感冒”，處方藥品為“注射用雙黃連”注射用雙黃連雖可用于感冒治療，但因其具有清熱解毒、辛涼解表的功效，主要應(yīng)用于風(fēng)熱感冒，如應(yīng)用于風(fēng)寒感冒可能會加重患者病情而出現(xiàn)畏寒、寒顫、高熱及其它相關(guān)癥狀。?藥品與臨床診斷相符，但應(yīng)用于需要禁止使用的以下特殊人群：■妊娠期或哺乳期婦女；妊娠期婦女必須用藥時，選用藥物應(yīng)對胎兒無損害，禁止使用可導(dǎo)致妊娠期婦女流產(chǎn)或?qū)μ河兄禄饔玫乃幬?；禁用：毒性較強或藥性猛烈的藥物，砒霜、雄黃、輕粉、斑蝥、蟾酥、麝香、馬錢子.烏頭、附子、土螫蟲、水蛭、虻蟲、三棱、莪術(shù)、商陸、甘遂、大戟、芫花、牽牛子、巴豆等；■兒童或嬰幼兒；宜優(yōu)先選用兒童專用藥，對于含有較大毒副作用成分的中藥注射劑，或者含有對小兒有特殊毒副作用成分的中藥注射劑，應(yīng)充分衡量其風(fēng)險/收益，除無其它治療藥物或方法而必須使用外，其它情況下不應(yīng)使用；對于有兒童專用藥（或其他治療藥物），而選擇成人用藥（或?qū)和卸靖弊饔玫乃幬铮?，可判定為“遴選的藥品不適宜”?！隼夏昊颊?；■肝腎功能異常者；■有此類藥物或其中某種成分過敏史或嚴(yán)重不良反應(yīng)者；■處于特殊生理狀態(tài)或患有特殊疾病者。例如：8種中藥注射劑基本藥物禁忌情況如下：孕婦禁用：清開靈注射液；對本品過敏或嚴(yán)重不良反應(yīng)病史者禁用：柴胡注射液、清開靈注射液、生脈注射液、丹參注射液；有藥物過敏史或過敏體質(zhì)者禁用：參麥注射液、脈絡(luò)寧注射液；對本品某種成分過敏者禁用：血栓通注射液（或粉針）、血塞通注射液（或粉針）對人參、三七過敏者或?qū)凭叨冗^敏者禁用；特殊疾病者禁用：血栓通注射液（或粉針）、血塞通注射液（或粉針）腦溢血急性期禁用；特殊生理狀態(tài)者禁用：丹參注射液月經(jīng)期及有出血傾向禁用?！军c評細(xì)則】3?藥品劑型或給藥途徑不適宜的；【點評要點】?藥品劑型不適宜:■注射劑型與患者體質(zhì)強弱、病情輕重緩急不符合。?給藥途徑不適宜：■能口服給藥的，選用注射給藥；>妊娠婦女、兒童盡量采取口服途徑給藥，慎重使用中藥注射劑?！瞿芗?nèi)注射給藥的，選用靜脈注射或滴注給藥；■只可肌內(nèi)注射的，開成靜脈注射；■只可靜脈注射的，開成肌肉注射；■只可緩慢滴注的，開成快速推注；■非注射方式使用注射劑時，給藥途徑仍寫為注射。A例如：8種中藥注射劑基本藥物給藥途徑如下：1種給藥方式：柴胡注射液——肌內(nèi)注射；脈絡(luò)寧注射液——靜脈滴注；2種給藥方式：清開靈注射液、參麥注射液、生脈注射液肌內(nèi)注射、靜脈滴注；血塞通注射液一-肌內(nèi)注射、靜脈滴注；注射用血塞通（凍干）-一靜脈注射、靜脈滴注；3種給藥方式：血栓通注射液（或粉針）、丹參注射液肌內(nèi)注射、靜脈滴注、靜脈注射?！军c評細(xì)則】4?用法、用量不適宜的；【點評要點】?選用溶媒：溶媒與藥物存在配伍禁忌，降低藥物穩(wěn)定性;?單次劑量：單次用量過大或不足，超出允許范圍；?給藥頻次：頻次過多或過少，超出允許范圍或?qū)е聠稳沼昧砍鲈试S范圍；?輸注濃度：溶媒量過多或不足，導(dǎo)致輸注濃度過低或過高；?輸注速率：速度過快；?使用療程：過短或過長，起不到治療作用或產(chǎn)生毒副作用。?特殊人群：需調(diào)整用法用量的未調(diào)整：■老年患者：使用劑量應(yīng)取使用劑量范圍偏小值；■妊娠期婦女：根據(jù)治療效果，盡量縮短用藥療程，及時減量或停藥；■兒童患者：根據(jù)治療效果，盡量縮短用藥療程，及時減量或停藥。A例如：8種中藥注射劑基本藥物溶媒選擇如下：水：注射用血栓通—肌內(nèi)注射；0.9%氯化鈉注射液：清開靈注射液、血塞通注射液（或粉針）、脈絡(luò)寧注射液靜脈滴注；注射用血栓通（凍干）靜脈注射；葡萄糖注射液：清開靈注射液、參麥注射液、生脈注射液、血栓通注射液、注射用血栓通、血塞通注射液（或粉針）、丹參注射液、脈絡(luò)寧注射液靜脈滴注。>部分藥物僅可選用一種溶媒，如：只能用葡萄糖為溶媒：舒血寧注射液、參附注射液、紅花注射液、茵梔黃注射液、香丹注射液、冠心寧注射液、消癌平注射液等；只能用0.9%氯化鈉為溶媒：復(fù)方苦參注射液、鴨膽子油乳注射液、血必凈注射液、燈盞細(xì)辛注射液等?！军c評細(xì)則】5?聯(lián)合用藥不適宜或有不良相互作用的；【點評要點】?中藥注射劑與中藥聯(lián)用不適宜或有不良相互作用:■未分開使用，混合配伍；需同時使用兩種或兩種以上中藥注射劑，嚴(yán)禁混合配伍，應(yīng)分開使用；除有特殊說明，中藥注射劑不宜兩個或兩個以上品種同時共用一條通道?！雎?lián)合使用藥性峻烈、功效相似或均含有毒性成分的藥物；例如：丹參注射液與紅花注射液、銀杏葉注射液與苦碟子注射液等均為活血化瘀類中藥注射劑，功效相似，避免聯(lián)合使用。■未遵循主治功效互補及增效減毒原則，無正當(dāng)理由聯(lián)合使用功能相反的藥物，或兩種藥物聯(lián)合使用后，出現(xiàn)功效減弱、副作用（或毒性）增強、嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生等不良后果。例如：參附注射液因含有附片，而附子與半夏、瓜蔞、貝母等屬相反藥物，因此禁止與含有半夏、貝母的中成藥聯(lián)合使用。?中藥注射劑與西藥聯(lián)用不適宜或有不良相互作用：■未分開使用，混合配伍；中西注射劑聯(lián)用，盡可能選擇不同的給藥途徑，必須同一途徑用藥時，應(yīng)將中西藥分開使用，謹(jǐn)慎考慮兩種注射劑的使用間隔時間，且中間要有間隔液，同時要考慮藥物間的相互作用，嚴(yán)禁混合配伍?！鲋兴幾⑸鋭┲械闹饕煞峙c西藥作用相似，聯(lián)合使用后治療作用過度增強，超出了機體所能耐受的能力，引起不良反應(yīng)；例如：丹參注射液與阿司匹林、華法令等抗凝血藥物合用時可使溶栓作用增強，可導(dǎo)致出血，因此，兩種藥物聯(lián)合使用時需調(diào)整劑量?！鲋兴幾⑸鋭┲械闹饕煞峙c西藥作用相反，聯(lián)合使用后，功效降低；例如：丹參可抑制血小板及凝血功能,激活纖溶酶原-纖溶酶系統(tǒng)，促進纖維蛋白原溶解，故丹參注射液不宜與維生素K、凝血酶等合用，否則會降低止血藥的療效。■中藥注射劑與西藥聯(lián)合使用后，副作用（或毒性）增強，產(chǎn)生不良反應(yīng)。【點評細(xì)則】6?重復(fù)給藥的；【點評要點】藥物成分相同但通用名不同;A例如：血栓通注射液與血塞通注射液均由三七總皂苷構(gòu)成。含有同一種或同一類成分。A例如：①柴胡注射液與氨酚柴胡注射液、護肝片、丹梔逍遙丸、逍遙丸、氣滯胃痛顆粒等均含有柴胡；清開靈注射液與熊去氧膽酸片、鵝去氧膽酸膠囊、豬脫氧膽酸片、膽酸鈉片、膽酸止咳片等均含有膽酸；參麥注射液與生脈注射液均含有紅參；血栓通注射液（或血塞通注射液）與三七片、頸舒顆粒等均含有三七；丹參注射液與香丹注射液等均含有丹參，丹參川芎嗪注射液、丹參酮IIA磺酸鈉注射液等由丹參提取物制備而成?！军c評細(xì)則】7?其它用藥不適宜情況的。【點評要點】~~上述點評細(xì)則以外的其它不適宜用藥情況。五、工作表格點評表1：中藥注射劑專項點評處方登記表點評表2：中藥注射劑專項點評處方統(tǒng)計表點評表1中藥注射劑專項點評處方登記表醫(yī)療機構(gòu)名稱：處方編號：患者姓名：性別：□男；□女年齡：妊娠期：□是；□否臨床診斷：辨證論治：□是；□否藥品名稱：基本藥物：□是；□否中給藥途徑：用藥不適宜情況：藥選用溶媒：□適應(yīng)癥不適宜的；注單次劑量：□遴選的藥品不適宜的；射給藥頻次：□藥品劑型或給藥途徑不適宜的；劑輸注濃度：□用法、用量不適宜的；用輸注速率：□聯(lián)合用藥不適宜或有不良相互作用的；用使用療程：□疑似重復(fù)用藥的；況與其他藥物聯(lián)合使用：□其他，注明：□相同途徑；□不同途徑；□否登記日期：處方科室：處方醫(yī)師：藥師簽名：

點評表2中藥注射劑專項點評處方統(tǒng)計表醫(yī)療機構(gòu)名稱：處方日期：月日-月日統(tǒng)計人：審核人：序號問題代碼存在問題門診處方數(shù)急診處方數(shù)醫(yī)囑單11-1適應(yīng)癥不適宜的21-2遴選的藥品不適宜的31-3藥品劑型或給藥途徑不適宜的41-4用法、用量不適宜的51-5聯(lián)合用藥不適宜或有不良相互作用的61-6疑似重復(fù)用藥的81-7其他，注明：不適宜處方數(shù)（張）點評處方總數(shù)（張）不適宜處方比例（％）六、注射用燈盞花素示例內(nèi)容關(guān)注點適應(yīng)癥用于中風(fēng)后遺癥、冠心病、心絞痛特殊人群出血性疾病和腦溢血出血期患者禁用給藥途徑可肌內(nèi)注射、靜脈注射溶媒可選用生理鹽水、5%葡萄糖或10%葡萄糖禁用PH值低于4.2的溶媒用法用量肌內(nèi)注射：5?10mg+2mlHqO,Bid靜脈注射：20?50mg+250mlNS（或500ml5%GS，或500ml10%GS）,Qd,或遵醫(yī)囑配伍禁忌與氨基糖苷類藥物反應(yīng)可產(chǎn)生沉淀與PH值低于4.2的輸液或藥物合用可使有效成分析出相似成分燈盞花素是由燈盞花提取的黃酮類成分，燈盞細(xì)辛注射液則是由燈盞細(xì)辛（別名：燈盞花）中提出的酚酸類成分，兩種注射液可能含有相同成分，不宜合用附：注射用燈盞花素說明書【通用名稱】注射用燈盞花素【成份】燈盞花素，輔料為甘露醇?！拘誀睢勘酒窞辄S色的疏松塊狀物?！竟δ苤髦巍炕钛?，通絡(luò)止痛。用于中風(fēng)后遺癥，冠心病，心絞痛?！疽?guī)格】10mg?！居梅ㄓ昧俊竣偶?nèi)注射，一次5?10mg,—日2次。臨用前，用2ml注射用水溶解后使用。⑵靜脈注射，一次20?50mg,—日1次。用250m丨生理鹽水或500ml5%或10%葡萄糖注射液溶解后使用,或遵醫(yī)囑?！静涣挤磻?yīng)】使用本品偶見全身發(fā)癢，胸悶、乏力、皮疹、心悸等現(xiàn)象。若出現(xiàn)以上情況，請即刻停藥并對癥處理，癥狀即可消失。【禁忌】出血性疾病和腦溢血出血期禁用。【注意事項】1.玻璃瓶出現(xiàn)破裂、鋁蓋外翻，請勿使用。在與其它藥物合用時，必須先用【用法用量】項下指定的溶解后再與其他藥物混合，混合后發(fā)生渾濁、沉淀時請勿使用?！舅幬锵嗷プ饔谩?.本品與氨基糖苷類藥物（如硫酸慶大霉素）反應(yīng)產(chǎn)生沉淀，稀釋本品所用的注射器、針頭應(yīng)避免與氨基糖苷類藥物接觸。2.本品與PH值偏低的溶液使用時，可使有效成分析出，故不得與PH值低于4.2的輸液或藥物合用?！举A藏】密封，遮光?！景b】管制注射劑玻璃瓶，10mg/瓶X10瓶/盒。【有效期】36個月。【執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)】中藥成方制劑第二十冊WS3-B-3879-98七、附件表1：《中國藥典》（2010年版）收錄中藥注射劑情況統(tǒng)計表表2：《國家基本藥物目錄》（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分）（2009年版）收錄中藥注射劑情況表表3：《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2009年版）收錄中藥注射劑情況統(tǒng)計表表4：《藥品不良反應(yīng)信息通報》涉及中藥注射劑情況統(tǒng)計表表5：《國家基本藥物目錄》收錄中藥注射劑處方點評關(guān)注重點（系列）表1《中國藥典》（2010年版）收錄中藥注射劑情況統(tǒng)計表編號功能藥品名稱1辛涼解表柴胡注射液2清熱開竅清開靈注射液3益氣復(fù)脈參麥注射液4益氣復(fù)脈生脈注射液5活血祛瘀血栓通注射液表2《國家基本藥物目錄》（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分）（2009年版）收錄中藥注射劑情況統(tǒng)計表編號功能藥品名稱

1辛涼解表柴胡注射液2清熱開竅清開靈注射液3益氣復(fù)脈參麥注射液4益氣復(fù)脈生脈飲注射液5活血祛瘀血栓通注射液、注射用血栓通（凍干）6活血祛瘀血塞通注射液、注射用血塞通（凍干）7活血祛瘀丹參注射液8滋陰活血脈絡(luò)寧注射液表3《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2009年版）收錄中藥注射劑情況統(tǒng)計表編號功能藥品名稱類型1辛涼解表柴胡注射液甲類2辛涼解表雙黃連注射液（含雙黃連凍干粉針）乙類3清熱解毒蓮必治注射液乙類*4清熱解毒清熱解毒注射液乙類5清熱解毒熱毒寧注射液乙類6清熱解毒喜炎平注射液乙類7清熱解毒腫節(jié)風(fēng)注射液乙類8清熱理肺痰熱清注射液乙類9清熱理肺銀黃注射液乙類10清熱理肺魚腥草注射液乙類*11清肝膽濕熱茵梔黃注射液甲類12清肝膽濕熱苦黃注射液乙類13回陽救逆參附注射液甲類*14平喘喘可治注射液乙類15平喘止喘靈注射液乙類16清熱開竅清開靈注射液甲類*17清熱開竅醒腦靜注射液乙類*18健脾益氣刺五加注射液乙類19益氣復(fù)脈參麥注射液甲類*20益氣復(fù)脈生脈注射液甲類*21行氣活血香丹注射液甲類22養(yǎng)血活血丹參注射液甲類*23養(yǎng)血活血丹紅注射液乙類*24滋陰活血脈絡(luò)寧注射液甲類25化瘀寬胸紅花注射液乙類26化瘀寬胸苦碟子注射液乙類27化瘀寬胸銀杏葉注射液乙類28化瘀寬胸注射用丹參多酚酸鹽乙類*29化瘀通脈三七皂苷注射制劑甲類30化瘀通脈燈盞細(xì)辛注射制劑乙類31化瘀通脈冠心寧注射液乙類32化瘀通脈疏血通注射液乙類33化瘀祛風(fēng)天麻素注射液乙類34祛風(fēng)通絡(luò)祖師麻注射液乙類35祛風(fēng)除濕正清風(fēng)痛寧注射液乙類36化瘀祛濕腎康注射液乙類37清熱利濕消痔靈注射液甲類

38抗腫瘤華蟾素注射液甲類*39抗腫瘤艾迪注射液乙類*40抗腫瘤得力生注射液乙類*41抗腫瘤復(fù)方苦參注射液乙類*42抗腫瘤康萊特注射液乙類*43抗腫瘤消癌平注射液乙類*44抗腫瘤鴉膽子油乳注射液乙類*45輔助腫瘤治療參芪扶正注射液乙類46輔助腫瘤治療黃芪注射液乙類*47輔助腫瘤治療康艾注射液乙類*48輔助腫瘤治療豬苓多糖注射液乙類**有適應(yīng)癥或使用醫(yī)療機構(gòu)限制表4《藥品不良反應(yīng)信息通報》涉及中藥注射劑情況統(tǒng)計表編號通報期數(shù)通報時間通報藥品112001.11清開靈注射液、雙黃連注射劑232002.12葛根素注射液、穿琥寧注射劑、參麥注射劑342003.8魚腥草注射液472004.11莪術(shù)油注射液582005.4蓮必治注射液6102006.2葛根素注射劑7212009.4清開靈注射劑8222009.5雙黃連注射劑9232009.9穿琥寧注射劑、炎琥寧注射劑10382011.6細(xì)辛腦注射劑11442012.1生脈注射液12452012.3香丹注射液表5《國家基本藥物目錄》收錄中藥注射劑處方點評關(guān)注重點（系列）

表5-1柴胡注射液處方點評注意事項內(nèi)容關(guān)注點成份柴胡功效清熱解表適應(yīng)癥感冒、流行性感冒及瘧疾等的發(fā)熱特殊人群禁用于：對本品有過敏或嚴(yán)重不良反應(yīng)病史者慎用于：孕婦、過敏體質(zhì)者不宜用于：無發(fā)熱者給藥途徑肌內(nèi)注射用法用量肌內(nèi)注射：2?4ml,1-2次/日配伍禁忌無明確說明成分重復(fù)含柴胡的西藥：氨酚柴胡注射液君藥為柴胡的中成藥：護肝片（顆粒、膠囊）、丹梔逍遙丸、逍遙丸（顆粒）、氣滯胃痛顆粒（片）等表5-2清開靈注射液處方點評注意事項內(nèi)容I關(guān)注點—

成份君藥：膽酸、豬去氧膽酸功效清熱解毒，化痰通絡(luò)，醒神開竅適應(yīng)癥熱病，神昏，中風(fēng)偏癱，神志不清；急性肝炎、上呼吸道感染、肺炎、腦血栓形成、腦出血見上述證候者特殊人群禁用于：孕婦、對本品過敏或嚴(yán)重不良反應(yīng)病史者慎用于：有表證惡寒發(fā)熱者、藥物過敏史者給藥途徑肌內(nèi)注射、靜脈滴注溶媒5%GS、10%GS、0.9%NS用法用量肌內(nèi)注射：2?4ml/日靜脈滴注：重癥患者20-40ml/日，+10%GS200ml（或0.9%NS100ml）；或10ml+5%GS（或0.9%NS）100ml推薦滴注速度：兒童20-40滴/分、成人40-60滴/分其他：稀釋后需于4h內(nèi)用完配伍禁忌不可配伍使用：硫酸慶大霉素、青霉素G鉀、腎上腺素、阿拉明、乳糖酸紅霉素、多巴胺、山梗菜堿、硫酸美芬丁胺等成分重復(fù)含有膽酸的西藥：熊去氧膽酸片（軟膠囊、膠囊）、鵝去氧膽酸膠囊、豬脫氧膽酸片、膽酸鈉片等君藥為膽酸的中成藥：膽酸止咳片等表5-3參麥注射液處方點評注意事項內(nèi)容關(guān)注點成份紅參（君藥）、麥冬（臣藥）功效益氣固脫，養(yǎng)陰生津，生脈適應(yīng)癥氣陰兩虛型的休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒細(xì)胞減少癥；輔助腫瘤治療特殊人群禁用于：有藥物過敏史或過敏體質(zhì)者給藥途徑肌內(nèi)注射、靜脈滴注溶媒5%GS用法用量肌內(nèi)注射：2?4ml,Qd靜脈滴注：10-60ml,+5%GS250-500ml，或遵醫(yī)囑配伍禁忌無明確說明成分重復(fù)君藥為紅參的中成藥：生脈注射液（顆粒、膠囊）等表5-4生脈注射液處方點評注意事項內(nèi)容關(guān)注點成份紅參（君藥）、麥冬（臣藥）、五味子（佐、使藥）功效益氣養(yǎng)陰，復(fù)脈固脫適應(yīng)癥氣陰兩虧，脈虛欲脫的心悸、氣短，四肢厥冷、汗出、脈欲絕及心肌梗塞、心源性休克、感染性休克等具有上述證候者特殊人群禁用于：對本品過敏或嚴(yán)重不良反應(yīng)病史者、有實證及暑熱等病熱邪尚感者，咳而尚有表證未解者慎用于：孕婦、過敏體質(zhì)者不宜用于：寒凝血瘀胸痹心痛者給藥途徑肌內(nèi)注射、靜脈滴注溶媒5%GS用法用量肌內(nèi)注射：2?4ml,1-2次/日靜脈滴注：20-60ml，+5%GS250-500ml，或遵醫(yī)囑配伍禁忌不宜合用：藜蘆、五靈脂

成分重復(fù)君藥為紅參的中成藥：參麥注射液等表5-5血栓通注射液處方點評注意事項內(nèi)容關(guān)注點成份三七總皂苷功效活血祛瘀，通脈活絡(luò)適應(yīng)癥視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，腦血管病后遺癥，內(nèi)眼病，眼前房出血等特殊人群禁用于：腦溢血急性期者、對人參（或三七）過敏者、對酒精咼度過敏者慎用于：孕婦、低血壓者給藥途徑肌內(nèi)注射、靜脈注射、靜脈滴注、理療溶媒0.9%NS、10%GS用法用量肌內(nèi)注射：2-5ml,1-2次/日靜脈注射：2-5ml，+0.9%NS20-40ml,1-2次/日靜脈滴注：2-5ml，+10%GS250-500ml,1-2次/日理療：2ml，+H2O3ml,負(fù)極導(dǎo)入配伍禁忌無明確說明成分重復(fù)由三七總皂苷組成的藥物：血塞通注射液等主要由三七組成或君藥為三七的中成藥：三七片（膠囊）、頸舒顆粒等表5-6注射用血栓通（凍干）處方點評注意事項內(nèi)容關(guān)注點成份三七總皂苷功效活血祛瘀，通脈活絡(luò)適應(yīng)癥瘀血阻絡(luò)，中風(fēng)偏癱，胸痹心痛及視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞癥特殊人群禁用于：腦溢血急性期者、對人參（或三七）過敏者、對酒精咼度過敏者慎用于：孕婦給藥途徑肌內(nèi)注射、靜脈注射、靜脈滴注、理療溶媒H20、0.9%NS、10%GS用法用量1「肌內(nèi)注射：150mg,+H2O3.75ml,1-2次/日，或遵醫(yī)囑靜脈注射：150mg,+0.9%NS30-40ml,1-2次/日，或遵醫(yī)囑靜脈滴注：250-500mg,+10%GS250-500ml,Qd，或遵醫(yī)囑理療：100mg,+H2O3ml,負(fù)極導(dǎo)入配伍禁忌無明確說明~成分重復(fù)同“血栓通注射液”表5-7血塞通注射液處方點評注意事項內(nèi)容關(guān)注點成份三七總皂苷功效活血祛瘀，通脈活絡(luò)適應(yīng)癥中風(fēng)偏癱、瘀血阻絡(luò)證；動脈粥狀硬化性血栓性腦梗塞、腦栓塞、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞見淤血阻絡(luò)證者特殊人群禁用于：出血性腦血管病急性期者、對人參（或三七）過敏患者慎用于：孕婦給藥途徑肌內(nèi)注射、靜脈注射溶媒0.9%NS、5%-10%GS用法用量肌內(nèi)注射：100mg,1-2次/日靜脈滴注：200-400mg,+0.9%NS(或5%-10%GS)250-500ml,Qd

配伍禁忌無明確說明成分重復(fù)由三七總皂苷組成的藥物：血栓通注射液等主要由三七組成或君藥為三七的中成藥：三七片（膠囊）、頸舒顆粒等表5-8注射用血塞通（凍干）處方點評注意事項內(nèi)容關(guān)注點成份三七總皂苷功效活血祛瘀，通脈活絡(luò)適應(yīng)癥中風(fēng)偏癱、瘀血阻絡(luò)及腦血管疾病后遺癥、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞屬瘀血阻滯證者特殊人群禁用于：腦溢血急性期者、既往對人參（或三七）過敏者、對酒精咼度過敏者慎用于：孕婦給藥途徑靜脈注射、靜脈滴注溶媒0.9%NS、5%-10%GS、20%-50%GS用法用量臨用前+專用溶媒靜脈注射：200mg,+0.9%NS(或25%-50%GS)40-60ml,Qd靜脈滴注：200-400mg,+0.9%NS(或5%-10%GS)250-500ml,Qd配伍禁忌無明確說明成分重復(fù)同“血塞通注射液”表5-9丹參注射液處方點評注意事項內(nèi)容關(guān)注點成份丹參功效活血化瘀，通脈養(yǎng)心適應(yīng)癥冠心病胸悶，心絞痛特殊人群禁用于：對本類藥物有過敏或嚴(yán)重不良反應(yīng)病史者、月經(jīng)期及有出血傾向者慎用于：孕婦給藥途徑肌內(nèi)注射、靜脈注射、靜脈滴注溶媒5%GS、50%GS用法用量肌內(nèi)注射：2-4ml,1-2次/日；靜脈注射：4ml,+50%GS20ml,1-2次/日靜脈滴注：10-20ml,+5%GS100-500ml,Qd，或遵醫(yī)囑。配伍禁忌不可混合使用：普萘洛爾、維生素C等，否則可產(chǎn)生混濁或沉淀成分重復(fù)由丹參提取物制備的西藥：丹參川芎嗪注射液、丹參酮IIA磺酸鈉注射液主要由丹參組成或君藥為丹參的中成藥：丹參片（顆粒、沖劑、膠囊、口服液）、復(fù)方丹參片（膠囊、顆粒、滴丸）、香丹注射液表5-10脈絡(luò)寧注射液處方點評注意事項內(nèi)容關(guān)注點成份牛膝（君藥）、玄參（臣藥）、金銀花（佐藥）、石斛（佐藥）功效養(yǎng)陰清熱，活血祛瘀適應(yīng)癥陰虛內(nèi)熱、血脈瘀阻所致的脫疽；血栓閉塞性脈管炎、動脈硬化性閉塞癥見上述證候者。亦用于腦梗塞陰虛風(fēng)動、瘀毒阻絡(luò)證特殊人群禁用于：有藥物過敏史或過敏體質(zhì)者慎用于：體質(zhì)虛寒者、孕婦給藥途徑靜脈滴注溶媒5%GS、0.9%NS用法用量靜脈滴注：10-20m1,+5%GS(或0.9%NS)250-500m1,Qd配伍禁忌無明確說明成分重復(fù)參考資料⑴國家中醫(yī)藥管理局.關(guān)于印發(fā)中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的通知[EB/OL]./web2010/zhengwugongkai/yizhengguanli/yiyuanguanli/2010-10-11/10176.html.2010-6-11.[2]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典[M].一部.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2010.⑶中華人民共和國衛(wèi)生部.國家基本藥物目錄(2009年版基層部分)[EB/OL]./publicfiles/business/htmlfiles/mohywzc/s3580/200908/42506.htm.2009-8-18.中華人民共和國人力資源和社會保障部.關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知[EB/OL]./page.do?pa=8a81f0842d78e88c012d9c30f1221981.2009-11-27.國家食品藥品監(jiān)督管理局.國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布2010年藥品不良反應(yīng)報告[EB/OL]./WS01/CL0051/60952.html.2011-4-25.⑹國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心.藥品不良反應(yīng)信息通報[EB/OL]./xxtb_255/.[7]任德權(quán)，張伯禮?中藥注射劑臨床應(yīng)用指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.⑻中華人民共和國衛(wèi)生部?關(guān)于進一步加強中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知[EB/OL]./publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3585/200901/38855.htm.2008-12-24.王忠山，趙寧波，劉慰祖?從寒熱辨證淺議清熱解毒類注射劑在臨床中的合理應(yīng)用[J].中國中醫(yī)急癥,2008，17(10):1410.中華人民共和國衛(wèi)生部.《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南(2009年版基層部分)》[EB/OL]./publicfiles/business/htmlfiles/mohywzc/s3580/200908/42506.htm.2009-8-18.牛繼紅，李慶輝.中西藥配伍的不良相互作用[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2003,10(8):76-77.專項處方點評指南十超說明書用藥處方點評方法一、概述超說明書用藥一般是指藥品使用的適應(yīng)證、給藥方法或劑量不在藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的說明書之內(nèi)的用法，具體包括給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)證或給藥途徑等與藥品說明書不同的用法，也就是藥品未注冊用法(unlabeleduses,off-labeluses,out-oflabelusageoroutsideoflabeling)?！八幤肺醋杂梅ā币话憔邆湎嚓P(guān)研究，已有文獻報道或循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的用法,其與不正確的用法、違法用法等概念有本質(zhì)區(qū)別。在世界各個國家，超說明書用藥現(xiàn)象普遍存在。據(jù)國外資料顯示，在普通成人用藥中，超說明書用藥占了7.5%-40%；由于藥品注冊時臨床研究資料的局限性，當(dāng)面對孕婦、兒童等特殊用藥人群時這種情況更為常見。有統(tǒng)計表明，超說明書用藥在兒科住院患者中高達50%-90%。在一項針對歐洲5國兒科病房的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，46%的處方中存在超說明書用藥