疼痛護(hù)理及臨床實務(wù)應(yīng)用之介紹市立萬芳醫(yī)院護(hù)理部湯梅芬

疼痛護(hù)理及臨床實務(wù)應(yīng)用之介紹市立萬芳醫(yī)院護(hù)理部湯梅芬護(hù)理長前言疼痛是住院病患常發(fā)生的癥狀之一,其中癌癥病患疼痛之發(fā)生率平均為50%(11%~96%),因此,如何緩解病患疼痛是值得醫(yī)護(hù)人員所關(guān)切的重要議題。疼痛的定義An

unpleasant

sensory

andemotional

experience

associated

wiactual

or

potential

tissue

damage

,described

in

terms

of

such

damage.(1979年國際疼痛學(xué)會)疼痛的機(jī)轉(zhuǎn)

疼痛是指內(nèi)在的或外在的刺激，加諸於身體而發(fā)生某種異常之情況，此係為身體防禦反應(yīng)之一。疼痛感覺的一連串反應(yīng)為:疼痛刺激的發(fā)生→疼痛刺激的接收→疼痛刺激的傳遞→中樞的接收。疼痛的分類依性質(zhì)分:末梢性、中樞性、神經(jīng)性疼痛等依部位分:皮膚、黏膜、臟器、關(guān)節(jié)、胸腹膜疼痛等依時間分:急性、亞急性、復(fù)發(fā)型急性、進(jìn)行性急性、慢性疼痛等疼痛的型態(tài)(一)急性疼痛(Acute

pain)Less

than

6

mouthsIncreased

or

decreased

BPTachycardiaDiaphoresisTachypneaFocusing

on

the

painGuarding

the

painful

part(二)慢性疼痛(chronic

pain)At

least

more

than

6

months

Increased

or

decreased

appetite

andweight

Restricted

activity

level、leadingreduced

work

capacity

and

increaseddepressionSocial

withdrawalPoor

sleep

and

chronic

fatigue(三)軀體性痛(somatic):由於腫瘤浸潤皮膚、軟組織而造成的病人會感到持續(xù)的刺痛、銳痛或壓痛,有固定疼痛部位,與體神經(jīng)分佈有關(guān)常見造成原因:骨轉(zhuǎn)移可以用抗腫瘤的治療方法或傳統(tǒng)的止痛藥物予以控制(四)臟器痛(visceral):由於臟器直接刺激輸入神經(jīng)而造成的疼痛部位一般顯較為糢糊,常合併轉(zhuǎn)移痛(referred

pain)若來自中空的器官阻塞,表現(xiàn)為間歇性的鈍痛或絞痛;若來自實質(zhì)器官的包膜或腸繫膜,則表現(xiàn)為銳痛或脹痛可以用抗腫瘤的治療方法或傳統(tǒng)的止痛藥物予以控制(五)神經(jīng)病變性痛(neuropathic):

由於周邊神經(jīng)受損或長期受壓迫所造成

常見造成原因:腫瘤浸潤或侵犯神經(jīng)叢、帶狀庖疹感染、手術(shù)傷害神經(jīng)病人會覺得尖銳痛、燒灼痛或刺痛對傳統(tǒng)止痛藥的反應(yīng)不佳,但部份抗憂鬱劑(antidepression)或抗痙攣藥

(anticonvulsant)可能會有幫助疼痛的評估相信病人主訴的疼痛開始討論疼痛收集詳細(xì)的疼痛病史評估病人的心理狀態(tài)小心謹(jǐn)慎的執(zhí)行身體檢查考慮疼痛控制的另類技巧監(jiān)測治療的結(jié)果初始的疼痛評估評估疼痛強(qiáng)度及特性:

1.起始時間及型態(tài)疼痛部位疼痛性質(zhì)疼痛強(qiáng)度加劇或緩解疼痛因子先前做過那些治療疼痛造成的影響初始的疼痛評估心理社會評估:病人及家屬對疼痛所賦予的意義病人過去的疼痛經(jīng)驗及對病人的影響病人過去常用的疼痛因應(yīng)行為病人對疼痛處理方式的知識、偏好及期望初始的疼痛評估病人對使用止痛藥的顧慮及擔(dān)心疼痛及疼痛治療對病人及家屬經(jīng)濟(jì)的影響疼痛對病人情緒的影響初始的疼痛評估身體及神經(jīng)學(xué)檢查:檢視疼痛的部位,?注意有無轉(zhuǎn)移痛的情形進(jìn)行相關(guān)的神經(jīng)學(xué)檢查:(1)頭及頸痛:顱神經(jīng)及眼底鏡檢查

(2)背及頸痛:四肢的運(yùn)動及感覺功能,直腸括約肌及尿道括約肌的功能初始的疼痛評估診斷性檢查:瞭解疾病復(fù)發(fā)或疾病進(jìn)展情形:

(1)腫瘤標(biāo)誌或相關(guān)血液學(xué)檢查

(2)放射線檢查(3)神經(jīng)生理檢查確認(rèn)診斷性檢查的限制:(1)骨骼掃瞄:可能會出現(xiàn)假陰性的結(jié)果

(2)電腦斷層:無法清楚檢視全部脊椎

(3)核磁共振:對骨頭的檢視沒電腦斷層好疼痛的持續(xù)評估開始疼痛治療後,規(guī)則定時評估在每個新疼痛報告之後於疼痛治療後合適的時間間隔,eg於注射止痛藥15~30分鐘後,及口服止痛藥1小時後Total

painphysical↓Psychological

→

Total

pain

←

Social↑Spiritual疼痛處置的原則

不同病人的需求與治療方式不盡相同(individualized)詳細(xì)的評估疼痛的方式、強(qiáng)度正確的診斷設(shè)定治療目標(biāo)藥物及非藥物的控制疼痛治療的目標(biāo)消除疼痛,以提昇病患的生活品質(zhì)第一階段:確保夜間睡眠時不受疼痛的影響第二階段:消除安靜不動時的疼痛第三階段:消除站立或移動時的疼痛疼痛的處置藥物治療:依WHO倡導(dǎo)之三階梯式疼痛治療原則By

the

mouthBy

the

clockBy

the

ladder疼痛的處置By

the

mouth:最好使用口服藥,是最經(jīng)濟(jì)、方便的治療方式疼痛的處置By

the

clock:按時投藥的方式,遠(yuǎn)比依病人需求給藥來得理想維持穩(wěn)定的濃度減少忽高忽低濃度可能造成的副作用及止痛效果不足的情形疼痛的處置By

the

ladder:三階段式選擇藥物輕度:先用非類固醇抗炎劑(NSAIDs)中度:再加上弱效鴉片類藥物(weakopioids)重度:使用強(qiáng)效性鴉片類藥物

(strong

opioids)或加其他輔助性藥物疼痛的處置The

WHO

analgesic

ladderStrong-

opioid+

/-

Non

–

opioid+/-

AdjuvantWeak-

opioid+/-

Non

-

opioid+/-

Adjuvant+

Non

-

opioid+/-

Adjuvant疼痛的處置非藥物治療傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)針灸,經(jīng)穴指壓,氣功皮膚刺激:按摩,冷熱運(yùn)用,TENS物理治療:姿勢擺位,主動及被動運(yùn)動其他:分散注意力,想像治療,音樂治 療,鬆弛療法…..疼痛處置的障礙專業(yè)人員:對癌痛的原理及處理不清楚疼痛評估不夠確實或不足治療決策不正確或不足無效的疼痛處理技巧對於鴉片類藥物的迷思及誤解疼痛處置的障礙病患及家屬:對治療的不配合不願意據(jù)實告知疼痛情形健康照顧系統(tǒng):1.無法提供連續(xù)性的照顧止痛藥物簡介鴉片類止痛藥:弱效鴉片類止痛藥物強(qiáng)效鴉片類止痛藥物非類固醇抗炎止痛劑(NSAIDs)常用之止痛輔助劑鴉片類止痛藥物弱效鴉片類藥物:止痛效果不強(qiáng),且有ceiling

effect,但副作用較小CodineTramadol鴉片類止痛藥物弱效鴉片類藥物:Codine:*30-60mg

q4-6hr*服用後,部份藥品在體內(nèi)轉(zhuǎn)換成嗎啡*120-360mg

codine=10mg

morphine*ceiling

effect:130mg/one

dose*常見錯誤:使用15mg

tid,僅具止咳作用,無止痛作用沒合併使用軟便劑或輕瀉劑鴉片類止痛藥物弱效鴉片類藥物:

(2)Tramadol:*非管制性弱效鴉片類藥物*不具成癮性*具較輕微腸胃及呼吸抑制作用及頭暈現(xiàn)象*

50mg

q4-8

hr(maximal

dose

400mg/d)potency約和codine相當(dāng)鴉片類止痛藥物強(qiáng)效鴉片類藥物:具線性之劑量與反應(yīng)曲線(dose-response

curve),可以依疼痛需求將劑量向上調(diào)整,以獲得較佳療效(1)Morphine(2)Meperidine(Demerol,Pethidine)(3)Fentayl鴉片類止痛藥物強(qiáng)效鴉片類藥物:(1)Morphine:*口服嗎啡主要在十二指腸及空腸上段吸收,

80%以上經(jīng)由肝臟first

pass

effect,約僅30-40的藥物可不變的進(jìn)入全身循環(huán)*主要代謝產(chǎn)物Morphine-3-glucuronide(M-3-G)與Morphine-6-glucuronide(M-6-G)由腎臟排除,其中M-6-G具不錯的止痛活性,M-3-G則可能與副作用有關(guān)因此,肝腎功能異常時,使用口服嗎啡要小心鴉片類止痛藥物強(qiáng)效鴉片類藥物:(1)Morphine:*用藥方式:q4hr給予,若怕影響睡眠,就寢前之劑量宜增加,或採用長效型嗎啡,盡量不要採取p.r.n的方式*短效型口服製劑:10,20mg/tab或配成水溶液

q4h,最高血中濃度1/2~1hr須避光,冰箱冷藏尤佳鴉片類止痛藥物強(qiáng)效鴉片類藥物:(1)Morphine:*長效(緩慢釋出)型口服製劑:

(Morphine

Sulfate

Contin,MS

Contin)q12hr,最高血中濃度2hr相同劑量下,所能達(dá)到的最高濃度只有短效嗎啡的一半鴉片類止痛藥物不同藥物的轉(zhuǎn)換劑量:一般以計算出的相當(dāng)止痛劑量(equi-analgesic

dose)之一半,作為初次投予的劑量調(diào)整劑量:每個人的需求不同,最好每天評估一次,一般多採用短效型嗎啡來調(diào)整藥量控制不佳時:改變給藥方式,如採用IV,PCA,腦膜外,脊髓內(nèi),必要時加入其他輔助藥物鴉片類止痛藥物強(qiáng)效鴉片類藥物:

(2)Meperidine(Demerol,Pethidine):*半合成鴉片類藥物,除止痛外,亦具有古柯鹼及atropine樣作用*口服效果不佳,須肌肉注射,止痛效果為

Morphine1/8~1/10,作用時間短,約3小時*當(dāng)劑量較大時(200mg/q3hr),會產(chǎn)生嚴(yán)重的中樞神經(jīng)副作用:震顫、抽搐、焦慮不安*易造成成癮,無法像嗎啡一樣有效的控制劇烈疼痛,對癌癥疼痛而言,不是一個合適的止痛

藥物鴉片類止痛藥物強(qiáng)效鴉片類藥物:(3)Fentanyl:*transdermal

patch(Duragesic)止痛貼片*第一次使用時,因12-24hr才達(dá)血中穩(wěn)定濃度,故第一天仍需給嗎啡止痛*每72hr更換一次止痛貼片*貼於身體平坦無毛髮的皮膚上鴉片類止痛藥物24hr嗎啡注射量

24hr嗎啡口服量

Duragesic劑量<

23<

1352523-37135-2245038-52225-3147553-67315-40410068-82405-49412583-97495-58415098-112585-674175113-127675-764200鴉片類止痛藥物副作用初期長期鎮(zhèn)靜嗜睡++/-呼吸抑制+-噁心嘔吐++/-便祕++小便困難+/--皮癢+/-+/-口乾+/-+睡眠失常幻覺+/-+/-情緒改變++肌肉震攣-+耐藥性-+依賴性-+病患自控式止痛裝置(Patient-ControlledAnalgesia,PCA)持續(xù)滴注劑量為主,間歇劑量(bolus)為輔,前者針對一般持續(xù)性疼痛,後者針對突發(fā)性疼痛

(breakthrough

pain)給予迅速有效的治療目前常用於:癌癥疼痛短暫而厲害的疼痛:手術(shù)後傷口,骨折疼痛骨髓移植,化學(xué)治療,放射治療後嚴(yán)重的口腔黏膜潰瘍調(diào)整嗎啡劑量的輔助方法麻經(jīng)處核準(zhǔn)使用之鴉片製劑類鴉片藥品種類起始劑量一般劑量弱效類鴉片製劑Codeine(15,30mg/tab)15-30mg/6h30-60mg/4hPropoxyphen(65mg/cap)65mg/6h65-130mg/6hTramadol(50mg/cap)50mg/6h50-100mg/6h強(qiáng)效類鴉片製劑Morphine

HCl

(Immediated-release)10,20

mg/tab10,20mg/Amp(口服)5mg/6h(注射)2mg/6h10-30mg/4h5-10mg/4hMorphine(Controlled-release)MST

30,60mg/tab

(MST)30-90mg/12h30-90mg/12h藥物使用途徑-------嗎啡途徑

效力半生期口服

0.2—0.34直腸

14經(jīng)皮

14皮下

14肌肉

14靜脈

14硬脊膜外

10(5)8-12脊髓腔

100(50)12-18腦室

100-50012-18治療癌癥疼痛時使用藥物的禁忌藥物種類/使用方法

理由Meperidine(Demerol)有毒代謝產(chǎn)物normepridine累積會導(dǎo)致中樞神經(jīng)過度興奮,嚴(yán)重時會引發(fā)震顫、抽筋及瞻妄現(xiàn)象,容易產(chǎn)生心理依賴性。合併型激動劑/拮抗劑及部份激動劑止痛療效僅能達(dá)到相當(dāng)?shù)南薅?超過一定的劑量就無法再繼續(xù)增加療效(Pentazocine、ButorphanolNalbuphin、Buprenorphineceiling

effect),同時服用鴉片類藥品會導(dǎo)致脫癮現(xiàn)象,產(chǎn)生及不愉快的精神異常副作用。治療癌癥疼痛時使用藥物的禁忌藥物種類/使用方法理由引發(fā)猛暴性的癮癥狀,嚴(yán)重時有生鴉片類拮抗劑命NaloxoneNaltrexone的危險。(註:僅限於使用在治療嗎啡導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸抑制)。安慰劑效應(yīng)只用在少數(shù)病患產(chǎn)生安慰劑短暫的效果,不僅對於生理上的痛楚沒有實際上的幫助,反而成為正規(guī)止痛療法的首要障礙。Morphine和Demerol之比較MorphineDemerol止痛成份近似鎮(zhèn)靜疲乏嗜眠鎮(zhèn)定劑sedative低近似興奮高亢愉悅古柯鹼cocaine高精神作用情緒成份類似作用之藥品長期使用之成癮性非類固醇抗炎止痛劑(NSAIDs)用於輕、中度的周邊性疼痛阻斷前列腺素之生物合成用於(1)骨轉(zhuǎn)移疼痛

(2)骨膜受到牽扯肌肉、肌腱或皮下組織機(jī)械性受壓內(nèi)臟器官機(jī)械性受壓非類固醇抗炎止痛劑(NSAIDs)使用注意事項:

1.有無過敏史注意可能的副作用有效上限作用(ceiling

effect)非類固醇抗炎止痛劑(NSAIDs)副作用:胃腸反應(yīng):損傷胃腸黏膜,引起腐蝕性胃炎胃出血對止血系統(tǒng)的影響:抑制血小板凝聚,延長出血時間,尤其是aspirin類的藥物,對血小板的影響是不可逆的非類固醇抗炎止痛劑(NSAIDs)對泌尿系統(tǒng)的影響:間質(zhì)性腎炎、電解質(zhì)滯留,常伴有水腫、尿減少等癥狀過敏:鼻子阻塞、血管神經(jīng)性水

腫、蕁麻疹、哮喘、喉頭水腫、低血壓、休克、循環(huán)衰竭