急性膽源性胰腺炎

急性膽源性胰腺炎急性膽源性胰腺炎(acutebiliarypancreatitis,ABP)是指膽道系統(tǒng)疾病所誘發(fā)的急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)，是一種臨床常見的急腹癥。在中國，膽道疾病是引起AP的主要病因。ABP的致病原因主要有膽石癥、創(chuàng)傷性檢查及治療、非結(jié)石性膽管疾病等，其中膽石癥為主要病因。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)及治療手段的不斷提高，早期內(nèi)鏡下干預(yù)已逐漸成為治療ABP的重要手段，主要包括：ERCP+EST、ENBD、ERBD、EPBD等，在一定程度上降低了ABP的病死率和并發(fā)癥。病因及發(fā)病機制ABP的主要病因膽石癥：包括肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石及肝外膽管結(jié)石，不論結(jié)石的位置如何，都有可能引起ABP。其中以膽總管下段結(jié)石及膽囊微結(jié)石最為常見；尤其是直徑V5mm的小結(jié)石，由于各種原因引起膽囊收縮，使小結(jié)石進(jìn)入膽總管，并嵌頓于末端膽管或膽胰管匯合部。創(chuàng)傷性檢查及治療：主要包括內(nèi)鏡下胰膽管造影術(shù)(ERCP)、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)；ERCP術(shù)后AP的病因主要與造影時感染擴散、壓力過高、反復(fù)插管及黏膜誤傷或過度灼傷等造成乳頭水腫有關(guān)。外科創(chuàng)傷性手術(shù)操作是引起膽總管結(jié)石并發(fā)AP的另一主要病因，在手術(shù)操作過程中，常因?qū)⒔Y(jié)石擠入十二指腸以及粗暴或反復(fù)擴張Oddis括約肌導(dǎo)致其損傷，未能清除結(jié)石殘渣等，這些因素都能導(dǎo)致術(shù)后胰液排泄不通暢，從而并發(fā)AP。非結(jié)石性膽管疾?。菏改c乳頭旁憩室、Oddis括約肌功能紊亂、膽道占位（壺腹部腫瘤、膽管腫瘤、先天性膽總管囊腫）、膽總管囊性擴張。其他：肝包蟲病、膽道蛔蟲、膽道畸形、解剖學(xué)因素（先天性胰膽管匯流異常）、肝癌合并膽道出血等。其中膽石癥為主要病因，近年來，膽管微結(jié)石被認(rèn)為是AP，尤其是急性復(fù)發(fā)性胰腺炎的重要病因。（二）ABP的發(fā)病機制尚不明確，且存在較大爭議。經(jīng)典的“共同通道學(xué)說”和“膽汁反流學(xué)說”認(rèn)為胰膽管末端匯合成共同通道，開口于十二指腸乳頭，結(jié)石通過Oddis括約肌時造成黏膜損傷，引起十二指腸乳頭水腫、狹窄，并且造成胰、膽管梗阻，胰、膽液逆流，引起胰導(dǎo)管內(nèi)壓力升高和胰腺組織自身消化，最終導(dǎo)致ABP發(fā)作。臨床表現(xiàn)（一）癥狀腹痛。常突感上腹部疼痛，呈刀割樣，持續(xù)性疼痛，并有陣發(fā)性加重，可放射至肩部、肋部和腰背部。隨著炎癥的擴散，腹痛范圍可呈帶狀，或向全腹擴散。惡心、嘔吐。初期發(fā)作較為頻繁，常常為噴射狀，內(nèi)容有食物和膽汁。晚期出現(xiàn)腸麻痹可嘔吐糞樣物。該癥狀與腹痛同時出現(xiàn)，為本病的早期表現(xiàn)。腹脹。腹脹的程度與胰腺炎的病變程度有一定關(guān)系，輕者持續(xù)2-3天，重者可持續(xù)7天以上，常伴有肛門停止排氣排便。是本病的常見癥狀。黃疸。多為阻塞性黃疸，一般癥狀較輕，但少數(shù)出血壞死型黃疸是嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染引起的肝功能損害的表現(xiàn)。其他。少數(shù)患者可出現(xiàn)發(fā)熱、消化道出血、休克征等癥狀。（二）體征輕者僅表現(xiàn)為輕壓痛，重者可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水，偶見腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和臍周皮下淤斑征（Cullen征）。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊?？梢圆l(fā)一個或多個臟器功能障礙，也可伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂。嚴(yán)重程度分級輕癥急性胰腺炎（mildacutepacreatitis，MAP）占AP的多數(shù)，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1-2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低。中度重癥急性胰腺炎（moderatelysevereacutepancreatitis，MSAP）伴有一過性（＜48h）的器官功能障礙。早期病死率低，后期如壞死組織合并感染，病死率高。重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）約占AP的5%?10%，伴有持續(xù)的器官功能衰竭（48h以上）。SAP早期病死率高，如后期合并感染則病死率更高。器官功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)改良Marshall評分系統(tǒng)，任何器官評分系統(tǒng)N2分可定義存在器官功能衰竭。并發(fā)癥（一） 全身并發(fā)癥全身并發(fā)癥包括SIRS、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征（MODS）、多器官功能衰竭（MOF）及腹腔間室綜合征（ACS）等。（二） 局部并發(fā)癥局部并發(fā)癥包括急性胰周液體積聚（APFC）、急性壞死物積聚（ANC）、包裹性壞死（WON）、胰腺假性囊腫。診斷標(biāo)準(zhǔn)AP的診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組制定的《急性胰腺炎診治指南》，臨床上符合以下3項特征中的2項，即可診斷AP：（1）與AP相符合的腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）腹部影像學(xué)檢查符合AP影像學(xué)改變。ABP的診斷建立于AP診斷成立的基礎(chǔ)上，另有明確的膽道疾病致病因素。海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院李兆申院士等認(rèn)為符合下列一項以上的胰腺炎即可考慮診斷ABP：（1）膽囊或膽總管結(jié)石（圖12-1A）；（2）膽總管直徑〉7mm或膽總管直徑增加4mm以上（膽囊切除術(shù)后要增加8mm）；（3）血清膽紅素〉41umol/L；（4）血清堿性磷酸酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶超過正常值上限3倍以上。目前對于ABP尚無公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，總結(jié)國內(nèi)外文獻(xiàn)，符合下述條件即可診斷為ABP：（1）有AP的臨床表現(xiàn)，存在不同程度的腹痛、腹脹、發(fā)熱、惡心、嘔吐、黃疸等癥狀和體征；（2）血清或尿淀粉酶高于正常值3倍以上；（3）血清膽紅素及ALT、AST水平升高；（4）B超、CT、MRCP、ERCP等證實存在膽道系統(tǒng)疾??；（5）不存在引起轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高的其他系統(tǒng)疾病。治療（一）內(nèi)科治療監(jiān)護(hù)：由于ABP患者病情變化較多，細(xì)致的監(jiān)護(hù)對及時了解病情發(fā)展很重要。病程初期監(jiān)測內(nèi)容除體溫、血壓、呼吸、心率、意識等生命體征外，腹痛、腹脹、腸蠕動、腹膜炎體征、血氧飽和度、尿量、糞便、胃腸減壓引流物、有無黃疸及皮膚瘀斑等均應(yīng)逐日記錄。一般治療：包括禁食、胃腸減壓，藥物治療包括解痙、止痛、抑酸和胰酶抑制治療，如生長抑素及其類似物。液體復(fù)蘇及重癥監(jiān)護(hù)治療：液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平衡和加強監(jiān)護(hù)治療是早期治療的重點，由于SIRS引起毛細(xì)血管滲漏綜合征（capillaryleaksyndrome，CLS），導(dǎo)致血液成分大量滲出，造成血容量丟失與血液濃縮。復(fù)蘇液首選乳酸林格氏液，對于需要快速復(fù)蘇的患者可適量選用代血漿制劑。擴容治療須避免液體復(fù)蘇不足或過度，可通過動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）/肺毛細(xì)血管壓（PCWP）、心率、血壓、尿量、紅細(xì)胞壓積及混合靜脈血氧飽和度作為指導(dǎo)。器官功能的維護(hù)治療：（1）針對呼吸衰竭的治療：給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持氧飽和度在95%以上，動態(tài)監(jiān)測血氣分析結(jié)果，必要時應(yīng)用機械通氣。（2）針對急性腎衰竭的治療：早期預(yù)防急性腎衰竭主要是容量復(fù)蘇等支持治療，穩(wěn)定血流動力學(xué)；治療急性腎衰竭主要是連續(xù)腎臟替代療法（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）o（3）其他器官功能的支持：如出現(xiàn)肝功能異常時可給予保肝藥物，急性胃黏膜損傷需應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。營養(yǎng)支持：腸功能恢復(fù)前，可酌情選用腸外營養(yǎng)；一旦腸功能恢復(fù)，就要盡早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。采用鼻空腸管或鼻胃管輸注法，注意營養(yǎng)制劑的配方、溫度、濃度和輸注速度，并依據(jù)耐受情況進(jìn)行調(diào)整。預(yù)防和抗感染：胰腺感染是病情向重癥發(fā)展、甚至死亡的另一重要原因。導(dǎo)致胰腺感染的主要細(xì)菌來自腸道。預(yù)防壞死胰腺感染可采?。海?）為減少腸腔內(nèi)細(xì)菌過生長，可采用導(dǎo)瀉藥物，促進(jìn)腸蠕動和清潔腸道。（2）盡早腸內(nèi)營養(yǎng)，維持腸道黏膜屏障的完整，減少細(xì)菌移位。（3）預(yù)防性使用抗生素。當(dāng)患者出現(xiàn)胰腺、膽道或全身感染，致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐機會致病菌，應(yīng)選擇喹諾酮類或頭孢三代抗生素，聯(lián)合針對厭氧菌的甲硝唑或替硝唑。嚴(yán)重敗血癥或上述抗生素療效欠佳時應(yīng)使用亞胺培南等碳青霉烯類。同時要注意真菌感染的可能，可經(jīng)驗性應(yīng)用抗真菌藥物。7.中藥治療：可以使用中醫(yī)中藥治療促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及胰腺炎癥的吸收，包括理氣攻下的中藥內(nèi)服、外敷或灌腸等。（二）內(nèi)鏡治療1.內(nèi)鏡治療時機選擇：內(nèi)鏡治療在ABP治療中的時機選擇仍然存在爭論。對于輕癥ABP是否24h內(nèi)急診行ERCP，有學(xué)者認(rèn)為早期行EST與常規(guī)保守治療并無顯著性差異，但僅局限于無明顯膽道系統(tǒng)改變的輕癥ABP。Da等人發(fā)現(xiàn)早期內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）對輕度ABP患者預(yù)后無改善作用，對重癥ABP的作用仍有待討論；當(dāng)合并膽管炎時，無論ABP輕重程度都應(yīng)盡早行EST，而膽管結(jié)石的取出應(yīng)在急性情況趨于穩(wěn)定后進(jìn)行。對此Fiocca等持不同意見，他認(rèn)為ABP患者24h內(nèi)行ERCP及￡，丁等治療是安全有效的，其效果比72h內(nèi)保守治療無效轉(zhuǎn)為內(nèi)鏡治療更好°Schepers等通過232例患者的隨機臨床對照研究認(rèn)為，在患者出現(xiàn)癥狀后24h內(nèi)入院、72h內(nèi)接受ERCP及EST治療的治療效果最佳。對于ERCP會加重AP的擔(dān)心，Pezzilli通過研究發(fā)現(xiàn)無論輕型ABP還是重型ABP，急診ERCP及￡，丁均能顯著減少并發(fā)癥，降低病死率，減少住院天數(shù)及住院費用。通過臨床實踐總結(jié)，ABP嚴(yán)重程度與梗阻持續(xù)時間呈正相關(guān)，發(fā)病24h內(nèi)的病變是可逆的，發(fā)現(xiàn)存在膽道梗阻狀況后應(yīng)盡早內(nèi)鏡下解除膽道梗阻，終止高壓膽汁進(jìn)入胰腺。多數(shù)文獻(xiàn)及學(xué)者認(rèn)為ABP患者通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在膽道梗阻及感染癥狀時，只要無ERCP禁忌證，均應(yīng)及早行ERCP，阻斷病情進(jìn)展，減少中轉(zhuǎn)外科手術(shù)的幾率，降低死亡率。既往研究發(fā)現(xiàn)成功行內(nèi)鏡治療的ABP患者可以阻止胰腺炎的惡性轉(zhuǎn)化。2.急診內(nèi)鏡治療方式選擇：首先要鑒別有無膽道梗阻性病變。凡有膽道梗阻者，排除禁忌證后均建議行急診ERCPoERCP已成為一種微創(chuàng)有效的診治手段，它不僅可以明確病因，且可以通過EST、ENBD、ERBD、EPBD等治療達(dá)到解除梗阻、降低膽道壓力、通暢引流的作用，明顯降低重癥膽源性胰腺炎并發(fā)癥的發(fā)生率。治療性ERCP如EST、ENBD、EPBD等內(nèi)鏡治療能直接針對膽源性胰腺炎的發(fā)病原因解除梗阻，通暢膽胰液的引流，手術(shù)創(chuàng)傷小，效果好。對于病情較重、合并膽管炎及高齡者先行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)( endoscopicnasobiliarydrainage，ENBD)，通暢引流膽汁，待病情穩(wěn)定后再次行內(nèi)鏡下取石治療；病情較輕，且耐受程度可，則選擇乳頭括約肌切開(EST)和取石等治療。術(shù)后積極予以對癥治療，療效滿意。根據(jù)不同情況，還可行經(jīng)口經(jīng)十二指腸乳頭的膽管內(nèi)引流術(shù)(endoscopicretrogradebiliarydrainage，ERBD)、經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭氣囊擴張術(shù)(endoscopicpapillosphincterballoondilatation，EPBD)、內(nèi)鏡下膽管塑料/金屬支架引流術(shù)等。當(dāng)患者因十二指腸乳頭的通路被阻斷時(如腫瘤浸潤、壓迫等)，ERCP較難開展，此時超聲內(nèi)鏡(EUS)可發(fā)揮其重要的引導(dǎo)作用。在EUS介導(dǎo)下選擇合適的位置，避開血管，將穿刺針刺入膽管，并置導(dǎo)絲，再通過導(dǎo)絲將支架置入，從而使膽道狹窄得到解除。EST：即乳頭括約肌切開術(shù)。是經(jīng)口插入電子十二指腸鏡至十二指腸乳頭，用特制的乳頭切開刀將括約肌切開，是急性化膿性膽管炎的首選治療方法。EPBD:即內(nèi)鏡下十二指腸乳頭氣囊擴張術(shù)。是在不破壞Oddi括約肌及保持乳頭括約肌完整性的前提下，通過氣囊導(dǎo)管擴張，擴大乳頭開口，以便結(jié)石能順利取出，其優(yōu)點是保留了乳頭括約肌正常生理功能，而不引起出血。ENBD：即內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)。是通過十二指腸鏡，將鼻膽管置入膽管合適部位，最后從患者一側(cè)鼻腔引出，達(dá)到對膽管堵塞部位或病變部位以上膽汁引流至體外的內(nèi)鏡治療方法。通過鼻膽管，尚可進(jìn)行反復(fù)膽管沖洗以協(xié)助診治，并可經(jīng)鼻膽管注入造影劑進(jìn)行膽管造影。ERBD:即內(nèi)鏡下膽管塑料支架引流術(shù)。相對于ENBD，其免除了患者口咽及鼻腔的不適，也不至于影響患者的進(jìn)食及儀表。但其置入后無法觀察到膽汁的引流情況，無法進(jìn)行沖洗等，在進(jìn)行治療選擇時應(yīng)行綜合、充分評估。內(nèi)鏡下膽管金屬支架引流：對于無法實施根治性手術(shù)的惡性膽管梗阻者，應(yīng)爭取植入膽管金屬支架達(dá)到更持久的引流效果，并避免多次更換塑料支架。(6)EUS-BD:即超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽汁引流術(shù)。由于十二指腸乳頭病變、乳頭周圍憩室、解剖異?；驉盒阅懙拦Ｗ璧仍?，約3%?5%的患者無法實施ERCP手術(shù)。而EUS-BD是ERCP手術(shù)失敗時的一種替代方法。在EUS介導(dǎo)下選擇合適的位置，避開血管，將穿刺針刺入膽管，并置導(dǎo)絲，再通過導(dǎo)絲將支架置入，從而使膽道狹窄得到解除。急診ERCP的禁忌證有上消化道狹窄、梗阻，估計不可能抵達(dá)十二指腸降段者；(2)有心肺功能不全、嚴(yán)重腎功能不全者；非結(jié)石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期;有膽管狹窄或梗阻，而不具備膽管引流技術(shù)者；對于碘過敏者(可改用非離子型造影劑，術(shù)前要做好急救準(zhǔn)備工作)。急診ERCP術(shù)前準(zhǔn)備知情同意實施ERCP前，操作醫(yī)生或主要助手應(yīng)向患者和家屬詳細(xì)講解ERCP操作的必要性，可能的結(jié)果以及存在的風(fēng)險；并由患者和患者指定的委托人簽署書面知情同意書。抽血檢查血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能等；擬行EST的患者術(shù)前必須行血小板計數(shù)、凝血酶原時間或國際化比值（INR）檢測。指標(biāo)異?？赡茉黾覧ST后