壓瘡風(fēng)險評估預(yù)防護理

壓瘡風(fēng)險評估預(yù)防護理前言壓瘡是一個全球性的健康問題，由于增加了醫(yī)療需求、治療難度和住院費用，因此，衛(wèi)生管理部門和臨床專家強烈建議在臨床護理中需要識別壓瘡危險患者和啟動預(yù)防護理。國外要求對所有入院患者進行風(fēng)險評估，通常使用的評估工具如下:NortonScale:諾頓評估表BradenScale：Braden評估表WaterlowScale：Waterlow評估表壓瘡危險評估的工具INortonScale:諾頓評估表根據(jù)5個因素作評估，包括：身體狀況、心理狀況、活動力、移動力及失禁情況，但沒有將營養(yǎng)狀態(tài)放入評估項目中?？偡?0分，表示無任何壓瘡風(fēng)險因子存在。分數(shù)低表示危險增加，原始切點為14分--分數(shù)少于14分表示較易發(fā)生壓迫性潰瘍，建議采用預(yù)防措施--少于12分表示十分高危壓瘡危險評估的工具IIBradenScale：Braden評估表根據(jù)6個因素作評估，包括：感知、活動力、移動力、皮膚受濕的狀況、營養(yǎng)狀況及摩擦力/剪切力總分23分，表示無任何壓瘡風(fēng)險因子存在。分數(shù)低表示危險增加應(yīng)用于一般內(nèi)外科病患，其切入點為16分，但應(yīng)用于護理之家的老人時，其切入點為18分

輕度危機=15-18分，中度危機=13-14分高度危機=10-12分，嚴重危機=<9分壓瘡危險評估的工具IIIWaterlowScale：Waterlow評估表項目包括：體型、皮膚情況、性別、年齡、組織營養(yǎng)狀況、控便能力、運動能力、食欲、神經(jīng)感覺及藥物等。分數(shù)高表示危險增加切點為10分以上

輕度危機=10-14分，高度危機=15-19分嚴重危機=>19分壓瘡發(fā)生的高危人群1、病情危重、癱瘓、癡呆、意識障礙、神經(jīng)麻痹、坐輪椅、強迫體位等長期臥床患者；2、營養(yǎng)不良、貧血；3、局部皮膚循環(huán)不良、脫水、浮腫，大小便失禁和出汗等導(dǎo)致皮膚長時間處于潮濕、不潔狀態(tài)；4、導(dǎo)管、吸氧管、通氣管道、半硬式頸椎項圈等醫(yī)療儀器或用具長時間局部接觸皮膚的患者；5、其他因素（手術(shù)的時間長短、手術(shù)進行中發(fā)生的低血壓）壓瘡危險因素的評估頻率所以患者入院或轉(zhuǎn)入時、病情發(fā)生變化時均需進行Waterlow評分表進行壓瘡風(fēng)險評估。Waterlower評分<10分的長期臥床患者，每周評估一次Waterlower評分10~14分的患者，每48H評估一次Waterlow評分>=15分的患者，每日進行評估已發(fā)生一期壓瘡的患者，每日進行評估運用Waterlow評估案例分析王先生，32歲，三年前因交通意外造成下半身癱瘓，他要每四小時要給自己做間隙性導(dǎo)尿，日間需坐輪椅上。他在電腦公司工作，體重已超出他的理想體重，且是一名吸煙者，每日抽煙約20支。

現(xiàn)因肺部感染入院，測體溫38.6度，身體檢查發(fā)現(xiàn)有多處已痊愈的壓迫性潰瘍。

請應(yīng)用Waterlow評分表進行評估患者

評分？壓瘡的定義及分期壓瘡的定義及分期2007年美國國家壓瘡專家組（NPUAP）將壓瘡定義更新為:壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。

壓瘡分期

在骨隆突出處皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限紅斑，但皮膚完整。深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能和周圍的皮膚不同。

I期壓瘡10II期壓瘡表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破損的充血性水皰或者表淺的潰瘍。

11III期壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織。有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確。

12IV期壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂。

13難以分期的壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂（黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和（或）痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。

14可疑深層組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?，與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。

15壓瘡發(fā)生的危險因素局部性因素：壓力剪切力摩擦力全身性因素：感覺/運動營養(yǎng)組織灌注狀態(tài)年齡體重體溫大小便失禁16壓瘡的預(yù)防及護理1、減輕患者局部壓力；2、減少或避免摩擦力和剪切力；3、預(yù)防性皮膚護理；4、改善患者的營養(yǎng)狀況；5、健康教育；6、管道固定；鏈接I期壓瘡的處理

1）局部可以不用任何敷料。避免再受壓、觀察局部發(fā)紅皮膚顏色消退狀況，對于深色的皮膚的患者觀察局部的皮膚顏色與周圍的皮膚顏色的差異變化。

2）減少局部摩擦力，局部皮膚可給予透明薄膜或薄的水膠體敷料，觀察局部皮膚顏色的變化。水膠體敷料可改善局部皮膚的缺血缺氧狀況。

3）目前臨床已不建議使用氣墊圈及按摩手法處理I期壓瘡。鏈接II期壓瘡的處理1）水泡：直徑少于2CM的水泡，可讓其自行吸收，局部粘貼透明薄膜保護皮膚。直徑大于2CM的水泡，局部消毒后在水泡的最下端用5號小針頭穿刺并抽吸出液體，表面覆蓋透明薄膜，觀察滲液情況，如水泡內(nèi)再出現(xiàn)較多液體，可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液，薄膜3～7天更換一次。

2）淺層潰瘍：由于II期壓瘡創(chuàng)面通常是無腐肉的紅色或粉色基底的開放性淺層潰瘍，可根據(jù)滲液情況使用合適的敷料。滲液較少時，可用薄的水膠體敷料，根據(jù)滲液2～3天更換一次；滲液中等或較多，可用厚的水膠體敷料或泡沫敷料，3～5天更換一次。預(yù)防壓瘡的誤區(qū)1、對于水腫和肥胖者、使用氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫、同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。2、局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分