慢性腎衰竭的發(fā)病機制

(四)慢性腎衰竭的發(fā)病體制慢性腎衰進展的發(fā)活力制對于CRF進展體制的研究，學者們陸續(xù)提出了一些學說，最近幾年來對于某些細胞因子和生長因子在CRF進展中的作用，也有新的認識。腎單位高濾過：相關(guān)研究以為，CRF時剩余腎單位腎小球出現(xiàn)高灌輸和高濾過狀態(tài)是致使腎小球硬化和剩余腎單位進一步喪失的重要原由之一。因為高由過的存在，可促使系膜細胞增殖和基質(zhì)增添，致使微動脈瘤的形成、內(nèi)皮細胞傷害和血小板集聚加強、炎性細胞浸潤、系膜細胞凋亡等，因此腎小球硬化不停發(fā)展。腎單位高代謝：CRF時剩余腎單位腎小管高代謝狀況，是腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化和腎單位進行性傷害的重要原由之一。高代謝所致腎小管氧耗費增添和氧自由基增多，小管內(nèi)液Fez+的生成和代謝性酸中毒所惹起補體旁路程徑激活和膜攻擊復合物 (C5b-9)5田第十4慢性腎衰竭牛⑨的形成，均可造成腎小管-間質(zhì)傷害。⑶腎組織上皮細胞表型轉(zhuǎn)變的作用2最近幾年研究表示，在某些生長因子〈如TGFP或炎癥因子的引誘下.腎小管上皮細胞、腎小球上皮細胞(如包曼囊上皮細胞或足突細胞)、腎間質(zhì)成纖細胞均可轉(zhuǎn)變成肌成纖維細胞(myofibrobJast.MyoF)，在腎間質(zhì)纖維化、局灶節(jié)段性或球性腎小璋硬化過程中起重要作用。某些細胞因子-生長肉子的作用z最近幾年研究表示，CRF動物腎組織內(nèi)某些生保因子〈如TGF{3、白細胞介索-1、單個核細胞趨化蛋白-1、血管緊張平日、內(nèi)皮素-1等).均參加腎小球和小管間質(zhì)的傷害過程，并在促使細胞外基質(zhì)增加中起重要作用.比如，CRF動物宵組織內(nèi)血管緊張家H明顯增加.不單在增高腎小球內(nèi)壓力、致使高潔、過的過程中起側(cè)重要作用，并且可促使腎小球系膜、腎間質(zhì)的細胞外基質(zhì)(ECM)增加.某些降解細胞外基質(zhì)的蛋白酶如基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)表達的下調(diào)，金屬蛋白酶組織克制物(TIM町、纖榕酶原激活克制物(PAl-I)等表達上浮，在腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化過程中也有其重要作用.其余:有少許研究發(fā)現(xiàn)，在多種慢性腎病動物模型中，均發(fā)現(xiàn)腎臟固有細胞凋亡增加與腎小球硬化、小管萎縮、間質(zhì)纖維化有親密關(guān)系 .提示細胞凋亡可能C在RF進展中起某種作用。別的.最近幾年發(fā)現(xiàn)，睦固回過多也參加腎小球硬化和間質(zhì)纖維化的過程。尿毒癥癥狀的發(fā)活力制當前 -般以為.尿毒癥的癥狀及體內(nèi)各系統(tǒng)傷害的原由主要與尿毒癥毒素(uremictoxins)的毒性作用相關(guān).同時也與多種體液因子或營養(yǎng)素的缺少相關(guān).尿毒癥毒素的作用t據(jù)報告.尿毒癥患者體液內(nèi)約有 200多種物質(zhì)的濃度高于正常.但可能擁有尿毒癥毒性作用的物質(zhì)約有 30余種。尿毒癥毒素可分為小分子仙 1W<500)、中分子(MW500?5000)和大分子(MW>5000)三類。。小分子毒性物質(zhì)以尿素的量最多，占"非蛋白氮"的80%或更多、其余如膽英〈甲基肌、玻南肌酸等〉 、各樣股類、酷類等.也據(jù)有其重要地位。中分子物質(zhì)主要與尿毒癥腦病、某些內(nèi)分泌雜亂、細胞免疫低低等可能相關(guān)。甲狀旁腺激素 (PTH)屬于中分子物質(zhì)一類.可惹起腎性骨營養(yǎng)不良、軟組織鈣化等。大分子物質(zhì)如核精核酸酶 (RNase)、132-做球蛋白〈主假如糖基化自2-MG)、維生素A等也擁有某些毒性@別的，后期糖基化終產(chǎn)物(AGEs)、終末氧化蛋白產(chǎn)物 (AOPP)和氨甲酷化蛋白質(zhì)、氨甲消融氨基酸等，也是潛伏的尿毒癥毒素。體液因于的缺少：腎臟是分泌激素和調(diào)理物質(zhì)代i射的重要器官之一。慢性腎衰時.主要由腎臟分泌的某些遷居如紅細胞生成素 (EPO)、骨化三醇［1.25(OH)2烏］的缺少，可分別惹起腎性貧血和腎性骨病。營養(yǎng)素的缺少s尿毒癥時某些營養(yǎng)素的缺少或不可以有放利 .也可能與臨床某些用癥狀相關(guān).如蛋白質(zhì)和某些氨基酸、熱量、水溶性維生素(如B1i復等〉、做量元素(如鐵、)，可舌辛、曬等惹起營養(yǎng)不良、消化道癥狀、免疫功能降低等。又如，缺鐵或(及〉蛋白質(zhì)的缺少.可使腎性貧血加重。 L-肉堿缺少可致腎衰患者肌肉無力、納差、貧血加重。臨床表現(xiàn)：1.水、電解質(zhì)代謝雜亂慢性腎衰時，酸堿均衡失調(diào)解各樣電解質(zhì)代謝雜亂相當常 a第五篇泌原系統(tǒng)疾病見。在這種代謝雜亂中，以代謝性酸中毒和水吶均衡雜亂最為常有。⑴代謝性酸中毒：在部分輕中度慢性腎衰(GFR>25ml/min，或Scr<350口mol/U患者中，部分患者因為腎小管分泌氫離子阻礙或腎小管HCOj""的重汲取能力降落，因此發(fā)生正常陰離子空隙的高氯血癥性代謝性酸中毒，即腎小管性酸中毒。當GFR降低至〈25ml/min(Scr>350umol/U時，腎衰時代謝產(chǎn)物如磷酸、硫酸等酸性物質(zhì)因腎的排泄阻礙而精留.可發(fā)生高氯血癥性〈或正氯血癥性〉高陰離子空隙性代謝性酸中毒，即 ^毒癥性酸中毒"。多半患者能耐受輕度慢性酸中毒，但如動脈血 HCOj""<15mmol/L，則可有較顯然癥狀，如食欲不振、嘔吐、衰弱無力、呼吸深長等。上述癥狀可能是因酸中毒時，體內(nèi)多酶的活性受克制相關(guān)。(2)水倒代謝雜亂2水倒均衡雜亂主要表現(xiàn)為水制糖留，有時也可表現(xiàn)為低血容量和低鈾血癥。腎功能不全時，腎臟對鈾負荷過多或容量過多的適應能力漸漸降落。水納精可表現(xiàn)為不一樣程度的皮下水腫或〈和)體腔積液，這在臨床相當常 z見此時易出現(xiàn)血壓升高、左心功能不全和腦水腫。低血容量主要表現(xiàn)為低血壓和脫水。低鈾血癥的原由，既可因缺鈾惹起 (真性低鈾血癥)，也可因水過多或其余要素所引起〈假性低鈾血癥)，而此后者更加常見，二者臨床狀況與辦理完整不一樣，故應注意鑒識。⑶餌代謝雜亂：當GFR降至20?25ml/min或更低時，腎臟排押能力漸漸降落，此時易于出現(xiàn)高餌血癥；特別當餌攝取過多、酸中毒、感染、創(chuàng)傷、消化道出血等狀況發(fā)時，更易出現(xiàn)高餌血癥。嚴重高餌血癥(血清餌>6.5mmol/])有必定危險，需實時治療急救。有時因為餌攝取不足、胃腸道丟掉過多、應用排何利尿劑等要素，也可出現(xiàn)低血癥。鈣磷代謝雜亂z主要表現(xiàn)為鈣缺少和磷過多。鈣缺少主要與鈣攝取不足、活性維生素D缺少、高磷血癥、代謝性酸中毒等多種要素相關(guān)，顯然鈣缺少時可出現(xiàn)低鈣血癥。血磷濃度由腸道對磷的汲取及腎的排泄來調(diào)理。當腎小球濾過率降落、尿內(nèi)排出減少，血磷濃度漸漸高升。血磷濃度高會與血鈣聯(lián)合成磷酸鈣堆積于軟組織 .使血鈣降低并克制近曲小管產(chǎn)生1，25(OH)2維生素03(骨化三醇)，刺激甲狀旁腺激素 (PTH)升高。在腎衰的初期，血鈣、磷還能保持在正常范圍，且往常不惹起臨床癥狀，只在腎衰中、后期(GFR<20ml/min)時才會出現(xiàn)高磷血癥、低鈣血癥。低鈣血癥、高磷血癥、活性維生素D缺少等可引發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 (簡稱甲旁?！岛湍I性骨營養(yǎng)不良。鏡代謝雜亂2當GFR<20ml/min時，因為腎排鏡減少，常有輕度高鏡血癥?；颊叱o任何癥狀。但是，仍不宜使用含鏡的藥物，如含鏡的抗酸藥、瀉藥等。低鏡血癥偶可出現(xiàn)，與鏡攝取不足或過多應用利尿刑相關(guān)。4.呼吸系統(tǒng)癥狀體液過多或酸中毒時均可出現(xiàn)氣短、氣促，嚴重酸中毒可致呼吸深長。體液過多、心功能不全可惹起肺水腫或胸腔積破。由尿毒癥毒素引發(fā)的肺泡毛細血管浸透性增添、肺充血可惹起"尿毒癥肺水腫飛此時肺部X線檢查可出現(xiàn)"蝴蝶翼"征，實時利尿或透析可快速改良上述癥狀。8.內(nèi)分泌功能雜亂主要表現(xiàn)有=①腎臟自己內(nèi)分泌功能雜亂 z如1,25(OH)2維生素D3、紅細胞生成素不足和腎內(nèi)腎素-血管緊張素H過多F