128層排螺旋CT冠狀動脈成像

128層排螺旋CT

冠狀動脈成像1整理pptCT的發(fā)展歷史CT---電子計算機X射線斷層掃描在1969年設計成功，1972年問世，1979年獲得諾貝爾獎；1989年螺旋CT設計成功是CT發(fā)展史上的一次飛躍，后來在此基礎上發(fā)展了2層、4層、8層、10層、16層、32層、40層、64層、128層，不僅檢查時間大大縮短，由最初的4秒鐘每圈到現(xiàn)在的0.3秒每圈，其功能也由最初的解剖成像發(fā)展到灌注功能成像。2整理ppt多層螺旋CT提高掃描速度，縮短掃描時間：現(xiàn)為0.35s能將常規(guī)CT的三個制約因素有機的結合起來（分辨率、覆蓋面和速度）X線球管損耗小，照射劑量減少采集信息量大，空間分辨率高3整理ppt常見的CT參數(shù)CT值窗寬和窗位4整理pptCT值CT值代表X線穿過組織被吸收后的衰減值。不同組織的CT值致密骨為+1000Hu

鈣化灶130Hu

出血50-80Hu

軟組織20-70Hu

腦灰質35Hu

腦白質30Hu

液體0-20Hu

水0Hu

脂肪-50Hu至-100Hu以下空氣-1000Hu5整理ppt窗寬和窗位人體組織CT值的范圍為-1000到+1000共2000個分度，人眼不能分辨這樣微小灰度的差別，僅能分辨16個灰階。為了提高組織結構細節(jié)的顯示，能分辨CT值差別小的兩種組織，可以根據(jù)診斷需要調節(jié)圖像的對比度和亮度，這種調節(jié)技術稱為窗寬-窗位技術。6整理ppt窗寬是指顯示圖像時所選的CT值范圍，在此范圍內的組織結構按其密度高低從白到黑分為16個等級（灰階）。如窗寬為160Hu，則可分辨的CT值為160/16=10Hu，即兩種組織CT值的差別在10Hu以上者即可分辨出來?？梢姶皩挼膶捳苯佑绊憟D像的對比度；窄窗寬顯示的CT值范圍小，每級灰階代表的CT值幅度小，因而對比度強，可分辨密度較接近的組織或結構，如檢查腦組織宜選用窄的窗寬；反之，窗寬加寬則每級灰階代表的CT值幅度增大，對比度差，適于分辨密度差別大的結構如肺、骨質。7整理ppt窗位是指窗寬上、下限CT值的平均數(shù)。因為不同組織的CT值不同，欲觀察其細微結構最好選擇該組織的CT值為中心進行掃描，這個中心即為窗位。窗位的高低影響圖像的亮度；窗位低圖像亮度高呈白色；窗位高圖像亮度低呈黑色，但在實際操作中尚須兼顧其它結構選用適當?shù)拇拔弧?整理ppt128層螺旋CT探測器：64排球管旋轉360°可重建128層圖像最小層厚：0.625mmZ軸分辨率為0.3mm掃描時間：0.35s,心臟時間分辨率為44ms各相同性：0.625X0.625X0.625mm1s臟器，5s心臟，10s全身范圍掃描9整理ppt各相同性非各相同性各相同性10整理ppt冠心病全球在發(fā)達國家，每死亡4人就有1人的死亡是心血管病癥預計2020年，全球心血管病死亡率將增加50％，高達2500萬人2004年，心血管疾病造成的經(jīng)濟損失高達3684億美元。11整理ppt冠心病中國數(shù)據(jù)心血管病人總數(shù)：3.5億冠心病人總數(shù)：3千萬冠心病年新發(fā)病人數(shù)：2～6百萬冠心病年死亡人數(shù)：5百萬12整理ppt128層CT在冠狀動脈成像中的應用無創(chuàng)性觀察和評價冠狀動脈有無狹窄及狹窄程度無創(chuàng)性觀察和評價冠狀動脈支架的通暢程度無創(chuàng)性觀察和評價冠狀動脈橋血管的通暢程度13整理ppt128層CT冠狀動脈成像簡便易行，安全可靠，風險小的無創(chuàng)檢查顯示冠狀動脈主要節(jié)段，遠端和側支美國心臟病學學會雜志發(fā)表研究結果：狹窄程度<50%>50%>75%特異性97%

敏感性79%73%80%陰性預測價值高

14整理ppt癥狀不典型的可疑冠心病患者，如果CT檢查陰性，基本可以排除冠心病沒有冠心病癥狀的瓣膜病患者心外科換瓣前，替代常規(guī)的經(jīng)導管冠狀動脈造影暫不愿接受冠狀動脈造影檢查的冠心病患者，冠脈CT初步評價病變嚴重程度及預后

15整理ppt冠脈CT檢查禁忌癥

對含碘造影劑過敏者嚴重心肝腎功能不全者，嚴重心臟瓣膜功能不全者心律不齊、房撲、房顫、室顫、頻發(fā)房早、室性早博者心臟起博器置入后16整理ppt圖像重建模式容積再現(xiàn)（VR）最大密度投影（MIP）多平面重建（MPR）曲面重建17整理ppt容積再現(xiàn)（VR）18整理ppt最大密度投影（MIP）19整理ppt最大密度投影（MIP）20整理ppt多平面重建（MPR）21整理ppt曲面重建22整理ppt冠脈CT成像不足之處對狹窄程度的精確定量能力不足，不能滿足介入心臟病醫(yī)師或心外科醫(yī)師確切了解冠狀動脈的解剖結構和血液動力學的要求嚴重鈣化影響冠狀動脈CT的準確度心律失常尤其是房顫影響冠狀動脈CT檢查23整理ppt心臟和冠狀動脈CT檢查

與其他影像學比較臨床應用造影超聲同位素心臟CTMRI冠脈研究＋＋＋＋－＋＋＋＋WIP斑塊分析－－－＋＋＋WIP心肌活性－＋＋＋＋＋WIP＋＋＋心肌灌注－－＋＋＋WIP＋＋＋心室功能＋＋＋＋＋＋＋＋形態(tài)研究＋＋＋－＋＋＋＋＋WIP：為該技術正在研發(fā)中，但有較高的應用前景24整理ppt冠狀動脈解剖25整理ppt冠狀動脈解剖心肌由冠狀動脈供血，由冠狀靜脈回流至右心房。冠狀動脈起自升主動脈，位于主動脈瓣環(huán)上約7mm，相當于主動脈瓣游離緣水平發(fā)出。左冠狀動脈開口直接約5-20mm，右冠狀動脈開口約1.5-3mm26整理ppt左冠狀動脈（LMA）起自主動脈的左冠狀動脈竇，主干甚短，長約5-20mm，表面有少量脂肪組織覆蓋，走行于主肺動脈后方和左心耳之間,不易顯露。主干到達主肺動脈左側時分成兩個主支：沿室間溝向下者稱前降支；沿左房室溝到達左室后壁者稱回旋支。27整理ppt前降支（LAD）前降支為左冠狀動脈的直接延續(xù)，沿前室間溝下行至心尖部，多數(shù)經(jīng)心尖切跡繞至膈面，達后室間溝下1/3。沿途發(fā)出多條主要分支。

28整理ppt1．對角支（D）：可為1支或數(shù)支。在前降支和回旋支的分叉部常發(fā)出1個較大的分支，稱第1對角支或中間支，占42．3％，可認為是左冠狀動脈的主要分支之一。

2．右室前支：分布到右心室前壁。

3．左室前支：分布到左心室前壁。

4．前室間隔支：前室間隔支血液供應室間隔前部

29整理ppt前降支供血范圍包括室間溝兩旁的右心室前壁、左心室前壁、心尖部、膈面下1/3，以及室間隔的前2/3區(qū)、右心室的前乳頭肌和希氏束。前降支有些段落可埋藏入心肌內。

30整理ppt回旋支（LCX）回旋支起自左主干，開始沿左心耳內側，然后沿左房室溝向左，繞至心臟后面的左室膈面。約10％的成人回旋支到達后室間溝形成后降支，稱為“左優(yōu)勢型”冠狀動脈分布。31整理ppt回旋支的主要分支有：

1．竇房結支：約45%的回旋支發(fā)出竇房結支，走行于左心房頂，繞至上腔靜脈的右側供應竇房結。

2．左心房支：供應左心房。

3．左心室前支：分布于左心室前壁的心底部分。

4．鈍緣支（OM）：可有數(shù)支，分布于左心室側緣。

5．左心室后支：分布于左心室后壁近側緣。

32整理ppt右冠狀動脈（RCA）起自主動脈右冠狀動脈竇，起始段常被右心耳遮蓋，走行于右房室溝內，其前半段位于右心室前方，手術便于顯露，其后端繞至心臟右后方達后室間溝，在心臟十字交叉處成90°轉向下，形成后降支并發(fā)出室間隔后動脈，供應室間隔后部血運。在右冠狀動脈走行過程中還發(fā)出竇房結支，右心室圓錐支、右房支、右心室支，邊緣支，房室結支等。33整理ppt1．竇房結支：供應竇房結。2．右圓錐支：分布于右室漏斗部3．右心房支：分布到右心房。4．左心房支：分布到左心房后部。5．右心室前支：分布到右心室前部。6．銳緣支（AM）：分布于右心室側緣。7．右心室后支分布于右心室后部。8．左心室后支（后側支PL）：：分布于左心室后部。9．后室間隔支（后降支PDA）：分布于室間隔后部。

34整理ppt冠狀動脈分段根據(jù)美國心臟病協(xié)會建議的冠狀動脈樹狀結構模型，把冠狀動脈分為15段。35整理ppt36整理ppt37整理ppt38整理ppt39整理ppt冠狀動脈分段40整理ppt128層CT在心臟病變中的應用一、冠脈左右優(yōu)勢的判斷二、冠脈斑塊的診斷三、對冠脈開口變異的診斷四、對冠脈心肌橋的診斷五、對血管變異的診斷六、對冠狀動脈瘤以及冠狀動脈夾層的診斷七、對心臟腫瘤的診斷八、其他心臟疾病的診斷41整理ppt正常冠脈的CT影像42整理ppt右冠狀動脈↖RCA43整理ppt右冠狀動脈44整理ppt左前降支45整理ppt↗LAD46整理ppt左前降支47整理ppt回旋支48整理ppt↘RCA→LAD↗CX49整理ppt50整理ppt51整理ppt52整理ppt

冠脈左、右優(yōu)勢的判斷53整理ppt左、右冠狀動脈分布的范圍有些差異，根據(jù)冠狀動脈后降支的來源，可分為3種冠狀動脈類型。來源于右冠狀動脈者稱為“右優(yōu)勢型”，中國人約占65.7%。來源于回旋支者稱為“左優(yōu)勢型”，中國人約占5.6%。

左、右冠狀動脈均有后降支者稱為“中間型”或“均衡型”，中國人約占28.7%。54整理ppt55整理ppt右冠脈優(yōu)勢型右優(yōu)勢型56整理ppt左冠脈優(yōu)勢型↗CX左優(yōu)勢型57整理ppt均衡型均衡型↘CX↙RCA58整理ppt對斑塊的評估能對冠狀動脈的斑塊的大小、形態(tài)和位置進行評估，同時也可以對斑塊的成分進行評估對于判斷斑塊破裂的危險性很有價值軟斑塊平均CT值20HU纖維斑塊平均CT值84HU鈣化斑塊平均CT值>130HU59整理ppt冠狀動脈斑塊的病理學演變Ⅰ

期：動脈粥樣硬化前期：單核細胞黏附在內皮細胞表面并向血管內膜遷移。Ⅱ

期：脂紋和脂斑：在局部血管內膜被充滿脂質的巨噬細胞（泡沫細胞）浸潤，一小部分為富含脂質的平滑肌細胞侵及。Ⅲ

期：細胞外和泡沫細胞內脂質以及平滑肌細胞的數(shù)量已增加。Ⅳ

期：細胞外脂質匯合到斑塊中心，平滑肌細胞在脂核外面形成包膜。60整理pptⅤa期：膽固醇物質充滿脂核，伴完整的纖維帽將脂核與管腔分開；脂核的邊緣是巨噬細胞和充滿脂質的泡沫細胞。Ⅴb期：Ⅴa期的斑塊合并鈣化。Ⅴc期：斑塊纖維化，無脂核，僅含有少量巨噬細胞。Ⅵ

期：斑塊侵蝕和破裂61整理ppt穩(wěn)定斑塊

冠狀動脈斑塊的分類不穩(wěn)定斑塊斑塊的纖維帽完整，其內平滑肌細胞豐富，脂核所占比例小，斑塊合并鈣化甚至全部纖維化。脂核所占斑塊體積超過40％，伴大量的巨噬細胞，斑塊內無膠原纖維，斑塊帽薄且平滑肌細胞數(shù)量少，斑塊容易受侵蝕和發(fā)生破裂，形成血栓突向管腔。62整理ppt對冠狀動脈斑塊的評估冠狀動脈斑塊的部位、范圍冠狀動脈斑塊的性質冠狀動脈病變部位的形態(tài)學改變，包括狹窄程度、重塑情況。63整理ppt冠脈軟斑塊64整理ppt65整理ppt66整理ppt67整理ppt軟斑塊68整理ppt冠脈混合密度斑塊69整理ppt軟斑塊包繞小鈣化灶70整理ppt右冠混合密度斑塊71整理ppt多發(fā)混合斑塊與DSA的比較72整理ppt73整理ppt冠脈硬斑塊74整理ppt75整理ppt76整理ppt77整理ppt78整理ppt冠脈開口變異的診斷79整理ppt右冠起源于左側冠狀竇80整理ppt81整理ppt82整理ppt左冠起源于右冠狀竇83整理ppt

右冠開口于竇外84整理ppt85整理ppt左冠開口于竇外86整理ppt回旋支缺如87整理ppt88整理ppt并行LM

（LAD及LCX分別起源于左冠竇）89整理ppt對冠脈血管迂曲的診斷90整理ppt91整理ppt92整理ppt93整理ppt94整理ppt對壁冠狀動脈（肌橋）的診斷95整理ppt96整理ppt前降支明顯狹窄的肌橋97整理ppt對支架術后的復查98整理ppt對冠狀動脈支架的評估無創(chuàng)性觀察和評價冠狀動脈支架的通暢程度無創(chuàng)性觀察和評價冠狀動脈支架的形態(tài)或變形程度99整理ppt對冠狀動脈支架的評估100整理ppt支架術后斷裂101整理ppt支架術后再狹窄102整理ppt支架內狹窄左前降支的支架內血管內膜局限性過度增生伴狹窄103整理ppt支架內狹窄左前降支的支架內血管內膜彌漫性過度增生伴狹窄104整理ppt對冠狀動脈搭橋術后的評估心臟搭橋手術是取病人本身的血管（如胸闊內動脈、下肢的大隱靜脈等）或用人造血管，一端與冠狀動脈狹窄遠端吻合，一端與升主動脈吻合，使血液繞過梗阻部分繼續(xù)前行的手術方法。也可同時在一根靜脈上開幾個側孔分別與幾支冠狀動脈側側吻合，這就是所謂的序貫搭橋或蛇形橋。心臟搭橋手術通常在全身麻醉低溫、體外循環(huán)、心臟停止跳動的情況下進行。105整理ppt對心臟血管術后的隨訪106整理ppt對冠狀動脈搭橋術后的評估107整理ppt64排CT與冠脈造影的診斷價值比較108整理ppt二者檢查結果一致109整理ppt對于斑塊性質確定冠造不如CT110整理pp