炎性腸病伴發(fā)營養(yǎng)不良的研究進(jìn)展

炎性腸病伴發(fā)營養(yǎng)不良的研究進(jìn)展

炎性腸?。╥bd）包括克羅恩?。╟d）和潰瘍性胃炎（iu），通常伴有營養(yǎng)不良，顯著增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，增加了住院時間和醫(yī)療費(fèi)用。對于IBD伴發(fā)的營養(yǎng)不良問題,長期被臨床醫(yī)師以及病人和家屬所忽視,直至出現(xiàn)IBD的并發(fā)癥,需急診手術(shù)或限期手術(shù)時,凸顯出營養(yǎng)不良導(dǎo)致的一系列問題,帶來災(zāi)難性后果,因此引起內(nèi)、外科醫(yī)師的關(guān)注。IBD伴發(fā)的營養(yǎng)不良是臨床的難題和嚴(yán)峻挑戰(zhàn),值得營養(yǎng)學(xué)和外科領(lǐng)域的重視。cd病人營養(yǎng)不良情況IBD病人伴發(fā)營養(yǎng)不良在住院病人中占20%~85%。不同IBD的病變部位不同,UC病變限于結(jié)腸,而CD可發(fā)生在胃腸道所有部位,尤其是小腸受累,影響消化吸收功能,因而CD病人營養(yǎng)不良較UC更常見。在CD住院病人中,伴發(fā)營養(yǎng)不良占50%~70%,在CD外科住院病人中營養(yǎng)不良者高達(dá)86.4%。IBD急性期,高達(dá)73%的病人出現(xiàn)體重下降、低蛋白血癥,伴貧血及維生素(尤其是維生素D和維生素B12)和微量元素缺乏,并發(fā)癥發(fā)生率和病死率上升。CD病人中低體重者達(dá)65%~75%,高于UC病人(18%~62%)。CD病人中低蛋白血癥者占25%~80%,UC病人中占25%~50%。兒童期IBD病人有40%出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩,臨床表現(xiàn)為體重增長不足,營養(yǎng)不良性發(fā)育障礙。患者一般情況的變化IBD病人營養(yǎng)不良的風(fēng)險顯著增加,以及出現(xiàn)特殊類型營養(yǎng)不良,均源于經(jīng)口攝食不足和能量需求增加,多見于伴有短腸綜合征、嚴(yán)重腸瘺及因腸道狹窄所致進(jìn)食量減少時。IBD病人的蛋白質(zhì)-能量缺乏是多種原因共同作用的結(jié)果:厭食、腹痛、惡心嘔吐、限制飲食導(dǎo)致攝入不足;小腸炎癥、腸瘺、小腸切除或短路手術(shù)致腸吸收面積大幅度減少;滲出性腸病、腹瀉、血便或潛血便致蛋白質(zhì)丟失,鐵和鋅缺乏;高代謝增加靜息能量消耗(restingenergyexpenditure,REE);藥物的不良反應(yīng)加重厭食和惡心,進(jìn)一步影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和代謝。IBD是病因不明的慢性免疫功能紊亂。飲食可能是病理啟動因素,特別是高糖、高脂肪的西方飲食,可能是增加IBD發(fā)病率的啟動原因之一。近年來,西方飲食和運(yùn)動量減少使肥胖癥或超重的IBD病人日見增多,特別是兒童。最近研究表明,兒童IBD病人中肥胖癥或超重者占23.6%,CD中占20%。IBD的病理機(jī)制包括宿主免疫狀況、腸道微生態(tài)以及外界環(huán)境(包括飲食和煙草)的一系列改變,表現(xiàn)為慢性狀態(tài)的全身炎癥反應(yīng)、消化和吸收不良,后者更多見于小腸切除或改道手術(shù)史的病人。疾病活動期體內(nèi)的炎癥因子增多,包括腫瘤壞死因子α等。IBD病人由于消化吸收不良,能量消耗增加,胃腸道蛋白質(zhì)丟失,導(dǎo)致能量、蛋白質(zhì)、宏量與微量營養(yǎng)素、電解質(zhì)和維生素等缺乏,其臨床特點(diǎn)有:①IBD病人失血以及鐵缺乏,導(dǎo)致36%~90%出現(xiàn)貧血,影響生活質(zhì)量,兒童期IBD還因此出現(xiàn)認(rèn)知能力降低。②維生素B12因子吸收需要完整的回腸,因此在CD病人中維生素B12缺乏者占20%,末端回腸炎病人中達(dá)48%,回腸切除>100cm的病人高達(dá)100%。維生素B12是同型半胱氨酸-甲硫氨酸代謝途徑的必需共同因子,血漿維生素B12水平低是高半胱氨酸血癥的獨(dú)立風(fēng)險因素。③末端回腸炎癥或切除致脂溶性維生素(A、D、E、K)和膽汁酸鹽吸收障礙與缺乏。IBD病人還存在β胡蘿卜素和維生素C的缺乏。④13%CD和10%UC病人存在鈣缺乏,這是回腸病變或切除導(dǎo)致腸腔吸收面積不足,維生素D吸收減少,鈣與不吸收的脂肪酸相結(jié)合以及限制飲食所致。鈣缺乏導(dǎo)致的骨丟失、骨質(zhì)疏松是IBD的常見營養(yǎng)并發(fā)癥;如病人同時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,則骨缺乏與骨質(zhì)疏松的發(fā)病率分別增加到51%~77%和17%~28%。⑤IBD治療藥物(柳氮磺胺吡啶、氨甲蝶呤等)的腸道競爭致20%~60%病人存在葉酸缺乏,加重貧血。葉酸也是同型半胱氨酸-甲硫氨酸代謝途徑的必需共同因子,葉酸缺乏致高半胱氨酸血癥,成為CD和UC病人血栓栓塞事件增加的原因之一。⑥慢性腹瀉致低鎂血癥。⑦IBD病人存在的鋅缺乏會影響傷口愈合,可能與慢性腸瘺相關(guān)。⑧在IBD炎癥至早期癌變階段,硒缺乏作用于前凋亡基因、p53、NF-κB及應(yīng)激信號通路的表達(dá)等。201研究內(nèi)容1:腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)治療有利于減少IBD營養(yǎng)不良病人圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生,減少住院時間和醫(yī)療費(fèi)用,還有助于維持機(jī)體功能、緩解病情、提高生活質(zhì)量和延長生存期。IBD病人的營養(yǎng)不良問題,長期被忽視。近年來的臨床研究表明,需要多學(xué)科整體管理模式進(jìn)行IBD的預(yù)防、治療和功能維持。2013年12月,歐洲臨床營養(yǎng)雜志刊發(fā)IBD營養(yǎng)不良的相關(guān)論文,強(qiáng)調(diào)及時合理營養(yǎng)支持的重要性。作者的研究范圍包括1999年至2012年的2025篇英文文獻(xiàn),其中6篇薈萃分析、170項(xiàng)臨床試驗(yàn)、692篇綜述,比較IBD不同途徑營養(yǎng)治療的作用。研究表明,腸內(nèi)營養(yǎng)對于兒童CD是主要治療;但對成年CD病人僅起支持作用,激素為首選治療。盡管腸外營養(yǎng)可一定程度地減少IBD營養(yǎng)不良病人手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生,但缺乏大樣本隨機(jī)研究的支持。IBD病人常見特殊微量營養(yǎng)素缺乏,其原因包括飲食限制、疾病活動期和手術(shù)。ω-3脂肪酸、益生元和益生菌可能有治療作用,但該觀點(diǎn)尚處于初步認(rèn)識階段?？傊?研究認(rèn)為腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)是多學(xué)科治療IBD病人的重要基石。同期,中華醫(yī)學(xué)會消化病分會IBD學(xué)組聯(lián)合腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分會及國內(nèi)胃腸外科部分專家詮釋了當(dāng)今國內(nèi)IBD的治療策略,討論制定了IBD營養(yǎng)支持治療的專家共識。黎介壽高度重視國內(nèi)、外專家共識,在2013年南京多學(xué)科IBD論壇上指出,應(yīng)重視IBD病人的營養(yǎng)狀況,及時進(jìn)行腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)治療;尤其是腸內(nèi)營養(yǎng)在CD病人治療中有舉足輕重的作用,既有支持作用,又是主要治療手段。疾病緩解期營養(yǎng)支持IBD營養(yǎng)支持的目的是:①治療和預(yù)防營養(yǎng)不良;②急性CD的術(shù)前營養(yǎng)支持;③疾病緩解期的營養(yǎng)支持。只要IBD病人有腸道功能,應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng);腸道功能障礙時,以腸外營養(yǎng)來補(bǔ)充支持;腸功能恢復(fù)期,行腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的序貫治療,直至膳食營養(yǎng)。一、合并腸道功能障礙病人的營養(yǎng)治療專家共識提出IBD營養(yǎng)支持治療的適應(yīng)證為:①營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險的病人,以及生長發(fā)育遲緩、營養(yǎng)攝入不足的兒童。②圍手術(shù)期病人合并營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險時,術(shù)前需要糾正營養(yǎng)不良。③合并腸道功能障礙病人的短期或長期營養(yǎng)支持。專家共識的適應(yīng)證還包括用營養(yǎng)支持治療來誘導(dǎo)IBD的治療以及IBD維持緩解的治療,該適應(yīng)證有:①兒童和青少年CD病人治療的誘導(dǎo)和維持緩解,首選腸內(nèi)營養(yǎng)治療。②藥物治療無效,藥物治療有禁忌或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者。二、病人總能量消耗采用間接能量測定儀測定IBD病人的REE。病人每日總能量的消耗根據(jù)其活動量,一般為REE的1.2~1.5倍。無能量測定儀時,緩解期IBD病人總能量消耗為105~126kJ(25~30kcal)/(kg·d);活動期的總能量消耗比緩解期高8%~10%,發(fā)熱時,體溫每升高1℃,REE增加10%~15%;合并感染時REE增加20%。兒童和青少年病人總能量推薦為正常兒童的110%~120%,以滿足生長發(fā)育的需求。蛋白質(zhì)供給量為1.0~1.5g/(kg·d)。三、參與血栓素代謝膳食對于IBD的各個階段均十分重要。建議給予病人不溶性纖維減少的低渣膳食,尤其是CD伴有腸道狹窄或UC急性發(fā)作的病人。建議慢性期病人應(yīng)用魚油(ω-3脂肪酸),其可參與前列腺素、血栓素3系列以及白三烯5系列的代謝,對抗ω-6脂肪酸,具有拮抗炎癥、降低炎癥水平(降低活動期UC和CD炎癥指標(biāo))的作用,可提高IBD臨床緩解率。近期研究顯示,ω-3脂肪酸和酵素(短鏈脂肪酸的主要來源)可使緩解期或靜止期CD和UC病人受益。谷氨酰胺可改善活動期CD的腸道通透性和形態(tài);益生菌誘導(dǎo)貯袋炎的緩解,聯(lián)合應(yīng)用益生元和益生菌可能對IBD有益。四、腸內(nèi)營養(yǎng)的作用腸內(nèi)營養(yǎng)的相關(guān)研究表明,其對營養(yǎng)不良病人起支持作用,且是控制CD疾病活動的主要治療手段。采用腸內(nèi)營養(yǎng)行營養(yǎng)支持的明確適應(yīng)證:①重度營養(yǎng)不良;②中度營養(yǎng)不良,預(yù)計(jì)營養(yǎng)攝入不足>5d;③正常營養(yǎng)狀況,預(yù)計(jì)營養(yǎng)攝入不足>10d;④中度或嚴(yán)重高代謝狀況。腸內(nèi)營養(yǎng)是營養(yǎng)替代治療的首選,優(yōu)于腸外營養(yǎng),能降低并發(fā)癥發(fā)生及醫(yī)療費(fèi)用。腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證:大出血、腸穿孔、完全性腸梗阻以及中毒性巨結(jié)腸。腸內(nèi)營養(yǎng)無法實(shí)施時,應(yīng)及時應(yīng)用腸外營養(yǎng)。近年的國內(nèi)、外臨床研究顯示,腸內(nèi)營養(yǎng)具有減輕腸黏膜炎癥、促進(jìn)病變黏膜愈合的作用,腸內(nèi)營養(yǎng)3d即可使炎癥指標(biāo)趨于正常,其機(jī)制尚不完全清楚?？赡艿臋C(jī)制有:①短肽或氨基酸作為氮源的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,可減少食物免疫原負(fù)荷(食物抗原從數(shù)百種減至1~2種);②低脂,特別是降低ω-6脂肪酸、增加ω-3脂肪酸比例,對腸道黏膜具有減少刺激、營養(yǎng)黏膜、促進(jìn)愈合以及保護(hù)腸黏膜屏障的作用;③調(diào)節(jié)免疫功能及腸道菌群;④由于腸內(nèi)營養(yǎng)多在空腸吸收,有利于腸道“休整”,特別是減輕腸道狹窄或腸瘺病人的梗阻癥狀和炎癥反應(yīng),使大部分腸瘺得以愈合;⑤減少IBD復(fù)發(fā)和并發(fā)癥發(fā)生,減少住院或手術(shù)次數(shù),有利于控制疾病長期緩解。2001年,應(yīng)用不同氮源腸內(nèi)營養(yǎng)劑緩解CD病人的9項(xiàng)臨床研究,其中170例病人采用要素型腸內(nèi)營養(yǎng)劑,128例采用非要素型腸內(nèi)營養(yǎng)劑。薈萃分析的結(jié)果未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;而激素治療的緩解作用優(yōu)于腸內(nèi)營養(yǎng)。歐洲的薈萃分析表明,腸內(nèi)營養(yǎng)與激素治療對于兒童CD的緩解率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,可能前者更有利于兒童的生長發(fā)育。2006年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會的指南推薦腸內(nèi)營養(yǎng)為兒童CD的一線治療,由于激素的毒副作用,且影響生長發(fā)育,不建議使用;推薦腸內(nèi)營養(yǎng)為成人CD不耐受激素的替代治療。盡管存在爭議,但一致的意見是,鑒于急性活動期CD激素治療的緩解率優(yōu)于或類似于腸內(nèi)營養(yǎng),聯(lián)合使用激素及腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)成為治療營養(yǎng)不良急性活動期CD病人的金標(biāo)準(zhǔn)。筆者的臨床實(shí)踐顯示,應(yīng)用要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑更有利于腸瘺的愈合;不同氮源的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑均不會引起長期大量激素治療所導(dǎo)致的生長發(fā)育延遲、感染、手術(shù)切口延遲愈合、骨質(zhì)疏松甚至股骨頭壞死等激素相關(guān)并發(fā)癥。目前,國內(nèi)、外指南對腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇無特殊推薦,不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(要素型、免疫營養(yǎng)型和特殊胃腸型等)及其與藥物治療聯(lián)合應(yīng)用的療效尚待進(jìn)一步研究。IBD營養(yǎng)支持治療的專家共識推薦:圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療≥10~14d;用于誘導(dǎo)活動期CD的緩解,推薦完全腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療,其緩解率高于部分腸內(nèi)營養(yǎng),部分腸內(nèi)營養(yǎng)的推薦量大于每日總能量需求的50%。推薦兒童和青少年的療程為6~12周;成人為4~8周。關(guān)于管飼途徑的腸內(nèi)營養(yǎng)治療,口服腸內(nèi)營養(yǎng)>2520kJ/d(600kcal/d)時,建議管飼,此為最有效的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑;包括鼻胃管、鼻空腸管或經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口置管術(shù)。如IBD營養(yǎng)不良病人需行腸切除術(shù),術(shù)中可行胃造口或空腸造口置管術(shù),術(shù)后序貫?zāi)c外、腸內(nèi)營養(yǎng),以便早期腸內(nèi)營養(yǎng)以及長期家庭腸內(nèi)營養(yǎng)治療。管飼腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)注意濃度、速度、溫度、潔凈度和體位角度等,以防止反流、誤吸、嘔吐、腹瀉、腹痛等癥狀和并發(fā)癥發(fā)生。近年臨床研究表明,腸內(nèi)營養(yǎng)可作為免疫調(diào)節(jié)劑維持治療,有益于CD的長期緩解,其療效與免疫抑制劑等同,且無任何不良反應(yīng)。五、腸外營養(yǎng)的治療如上所述,由于腸內(nèi)營養(yǎng)療效等于或優(yōu)于腸外營養(yǎng),且費(fèi)用較低,因而目前腸外營養(yǎng)僅限于腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用不足、不能耐受或禁忌的少數(shù)IBD病人的營養(yǎng)支持。補(bǔ)充腸外營養(yǎng)僅用于完全腸內(nèi)營養(yǎng)攝入量小于每日總能量需求的60%,持續(xù)>3d時。這種情況見于胃腸動力障礙、圍手術(shù)期、高流量腸瘺(>400mL/d)和高位腸造瘺病人,以及腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證(如腸梗阻、持續(xù)嘔吐、嚴(yán)重腸道狹窄、短腸綜合征、胃腸道穿孔、中毒性巨結(jié)腸、小腸切除的愈合期等)。建議補(bǔ)充電解質(zhì)、微量元素和維生素,彌補(bǔ)攝入不足。腸內(nèi)營養(yǎng)對于急性期嚴(yán)重UC病人具有一定作用,而腸外營養(yǎng)的緩解療效有限,未推薦為一線治療,但當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)不足或不能應(yīng)用時,需選擇腸外營養(yǎng)。危重病人腸道功能衰竭常常影響腸內(nèi)營養(yǎng)效果。腸外營養(yǎng)適用于血液動力學(xué)穩(wěn)定,合并麻痹性腸梗阻、急性胃腸道出血的危重病人,以及腸內(nèi)營養(yǎng)無法應(yīng)用或部分應(yīng)用的病人?；仡櫡治霰砻?腸外營養(yǎng)可明顯降低CD合并小腸瘺病人的死亡率、促進(jìn)瘺口的自然愈合和手術(shù)愈合。但腸外營養(yǎng)對CD活動期合并小腸瘺病人的作用有限,腸道休息并非CD緩解所必需,因此腸外營養(yǎng)作為IBD急性惡化期的主要治療,未能改善病人預(yù)后。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會指南指出,CD、UC以及短腸綜合征病人存在營養(yǎng)不良和特殊營養(yǎng)素缺乏。在IBD急性期和慢性期腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證方面,不建議腸外營養(yǎng)作為CD和UC的主要治療。但當(dāng)口服或腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)不到治療要求時,腸外營養(yǎng)的治療是可行的。當(dāng)腸道功能衰竭時,至少在急性期,應(yīng)使用腸外營養(yǎng)。對于短腸綜合征病人,水與電解質(zhì)紊亂尤為突出,應(yīng)注意補(bǔ)充水與電解質(zhì)。尚缺乏足夠證據(jù)支持IBD病人應(yīng)用特殊營養(yǎng)素,也不建議對短腸綜合征病人使用生長激