非結(jié)核分支桿菌病影像學(xué)

1非結(jié)核分支桿菌病影像學(xué)（修改版）2016-2月修改版整理ppt2非結(jié)核分枝桿菌肺病的發(fā)病率逐年上升。因臨床、影像表現(xiàn)與其他疾病相似，極易誤診為其他疾病。

非結(jié)核分枝桿菌（nontuberculousmycobacteria，NTM）指除結(jié)核分枝桿菌（MTB）復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的一大類分枝桿菌。

NTM感染

指感染了NTM，但未發(fā)病。

NTM病指感染了NTM，并引起相關(guān)組織、臟器的病變。一、什么是非結(jié)核分支桿菌整理ppt3二、細菌學(xué)分類1.伯杰細菌分類系統(tǒng)（生長速度）Ⅰ.快速生長型Ⅱ.緩慢生長型2.Runyon分類Ⅰ.光產(chǎn)色菌（eg.堪薩斯分枝桿菌、海分枝桿菌）Ⅱ.暗產(chǎn)色菌（eg.瘰疬分枝桿菌）Ⅲ.不產(chǎn)色菌（eg.鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合菌組（MAC）、嗜血分枝桿菌）Ⅳ.快速生長分枝桿菌（eg.膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌、偶發(fā)分枝桿菌）整理ppt4三、NTM流行病學(xué)傳播途徑：自然環(huán)境（主要為水和土壤），潮熱地帶為主，尚未發(fā)現(xiàn)動物—人及人—人間傳播證據(jù)。臺灣地區(qū)

MAC（30%）、膿腫分枝桿菌（17.5%）、偶發(fā)分枝桿菌（13.0%)上海

龜分枝桿菌（26.7%）、偶發(fā)分枝桿菌（15.4%）、堪薩斯分枝桿菌（14.2%）、MAC（13.1%）東亞地區(qū)MAC（67%）、快速生長分枝桿菌（16%）我國NTM發(fā)病率呈上升趨勢1990年（4.9%）

2010年（22.9%）整理ppt5四、發(fā)病機制（與MTB類似）感染途徑：呼吸道、消化道、皮膚等，為條件致病菌。致病過程：中性粒滅殺→巨噬細胞吞噬、溶酶體酶溶解→抗原及菌體成分轉(zhuǎn)運至局部淋巴結(jié)激活效應(yīng)細胞、釋放細胞因子→CD+T細胞（釋放γ-干擾素和IL-12等）等介導(dǎo)免疫反應(yīng)和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。腫瘤壞死因子-α（TNF-α）：激活其他細胞因子、上調(diào)黏附分子表達、促進巨噬細胞活化、參與肉芽腫形成、導(dǎo)致組織壞死和空洞形成，TNF-α拮抗劑英夫利昔和可溶性受體依那西普可能使NTM感染發(fā)展為活動性NTM病。NTM肺病常發(fā)生于結(jié)構(gòu)性肺部疾病基礎(chǔ)上（如COPD、支擴、肺TB、囊性纖維化、塵肺等）。具有某些表型特征，如絕經(jīng)期、脊柱側(cè)彎、漏斗胸、二尖瓣脫垂和關(guān)節(jié)伸展過度等，可對NTM易感。整理ppt6五、病理變化菌體成分及抗原與MTB有共性，毒力較MTB弱，干酪樣壞死較少，機體組織反應(yīng)較弱1.NTM肺病①病理反應(yīng)：滲出性反應(yīng)：淋巴細胞、巨噬細胞浸潤、干酪樣壞死；增殖性反應(yīng)：類上皮細胞、朗漢斯巨細胞肉芽腫形成；硬化性反應(yīng)：細胞萎縮、膠原纖維增生。②組織學(xué)分型：纖維空洞或類結(jié)核型、支氣管擴張型、結(jié)節(jié)型及其他（肺纖維化、肺氣腫和肺不張等）。③壞死和空洞形成，常多發(fā)或多房性，侵及雙肺，位于胸膜下，薄壁為主，空洞壞死層較厚且稀軟。2.NTM淋巴結(jié)病

早期：肉芽腫形成，淋巴結(jié)粘連、質(zhì)韌；晚期：纖維化、鈣化，或迅速干酪樣壞死及軟化、破潰形成慢性竇道。3.皮膚NTM?、僮钜浊址刚嫫ず推は轮窘M織，其次為深層肌肉組織；②主要病理表現(xiàn)：肉芽腫性病變，非特異性慢性化膿性炎癥

早期：急性炎癥反應(yīng)、滲出

晚期：硬結(jié)、膿腫、竇道形成4.播散性NTM病

①最常侵犯肝臟、淋巴結(jié)和胃腸道，亦可累及肺、骨髓、心和腎

②肉眼觀：肝、脾、淋巴結(jié)腫大，可見檸檬色肉芽腫③鏡下：彌漫性肉芽腫，由特征性紋狀組織細胞組成，僅少數(shù)為典型肉芽腫。整理ppt7六、臨床及影像學(xué)表現(xiàn)1.NTM肺?。ㄗ顬槌Ｒ姡?---影像上需要鑒別?、僦饕虏【N：MAC、膿腫分枝桿菌、偶發(fā)分枝桿菌。②女性患病率高于男性，老年人居多，尤其是絕經(jīng)期婦女最為常見，大多已有基礎(chǔ)肺部疾病。③大多為緩慢起病，臨床癥狀表現(xiàn)差別較大。④癥狀和體征：與肺結(jié)核相似，全身中毒癥狀較輕。⑤影像學(xué)：胸片：多為炎性病灶及單發(fā)或多發(fā)薄壁空洞，多累及上葉尖段和前段；胸部CT:通常以多種形態(tài)病變混雜存在，如：結(jié)節(jié)影、斑片及小斑片樣實變影、空洞影、支擴、樹芽征、磨玻璃影、線狀及纖維條索影、胸膜肥厚粘連等。⑥肺功能：通氣功能減退較肺結(jié)核更為明顯。2.NTM淋巴結(jié)?。▋和凶畛Ｒ姡?----影像上需要鑒別?、僦饕虏【N：MAC、嗜血分枝桿菌。②多見于兒童，1-5歲最常見，10歲以上少見，男：女為1：1.3-2.0。③最常累及上頸部和下頜下淋巴結(jié)，其次為耳部、腹股溝和腋下淋巴結(jié)，單側(cè)多見。④多無全身癥狀體征，僅有局部表現(xiàn)，無或輕度壓痛，迅速軟化、破潰形成慢性竇道。⑤PPD試驗多呈弱陽性，NTM抗原皮試為強陽性。⑥超聲或CT：非對稱性淋巴結(jié)腫大，周圍炎癥反應(yīng)較輕，對此可酌情選擇MRI檢查評價。整理ppt83.NTM皮膚病----臨床上易忽視的?、僦饕虏【N：偶發(fā)分枝桿菌、膿腫分枝桿菌等。②可引起皮膚及皮下軟組織病變。③局部膿腫常見，多位于針刺傷口、開放性傷口或骨折處，往往遷延不愈。④亦可為皮膚感染（Buruli潰瘍）、游泳池肉芽腫、類孢子絲菌病、皮膚播散性和多中心結(jié)節(jié)灶。4.播散性NTM病----臨床上易忽視?、僦饕虏【N：MAC、堪薩斯分枝桿菌、膿腫分枝桿菌等。②見于免疫功能受損者，多見于HIV感染，亦可見于臟器移植、長期應(yīng)用皮質(zhì)激素和白血病等。③可有淋巴結(jié)病、骨病、肝病、胃腸道疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎和腦膜炎等。④臨床表現(xiàn)多種多樣，最常見為不明原因持續(xù)性或間歇性發(fā)熱，多有進行性體重減輕、夜間盜汗⑤可有輕度腹痛甚至持續(xù)性腹痛、腹瀉、消化不良、肝脾腫大、皮下多發(fā)性結(jié)節(jié)或膿腫等。⑥實驗室檢查：全血細胞減少，CD4+T細胞降低，血清堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶升高，肝功能異常，體液或分泌物涂片、培養(yǎng)抗酸染色多為陽性。5.其他NTM病---臨床上易忽視！①主要致病菌種：海分枝桿菌、MAC。②可引起手或腕部滑膜慢性病變、化膿性關(guān)節(jié)病、牙齦病變、泌尿生殖系、眼、胃腸道疾病等。整理ppt9八、診斷1.NTM感染的診斷：皮膚試驗陽性，缺乏組織、器官侵犯證據(jù)。2.疑似NTM?。ā锞邆渖鲜?項之一即可考慮為疑似NTM?。偬悼顾崛旧栃?，臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核不相符；②痰液顯微鏡發(fā)現(xiàn)異常分枝桿菌；③痰或其他標(biāo)本分枝桿菌培養(yǎng)陽性，菌落形態(tài)及生長與MTB不相符；④正規(guī)抗結(jié)核無效而且反復(fù)排菌，肺部病灶以支擴、多發(fā)性小結(jié)節(jié)及薄壁空洞為主；⑤支氣管衛(wèi)生凈化處理后痰分枝桿菌未能轉(zhuǎn)陰；⑥有免疫功能缺陷，但已除外肺結(jié)核者；⑦醫(yī)源性或非醫(yī)源性軟組織損傷，或外科術(shù)后傷口長期不愈而不明原因者。3.NTM?。ā餆o論NTM肺病還是肺外NTM病，或是播散性NTM病，均需進行NTM菌種鑒定）①NTM肺?。汉粑停ɑ颍┤戆Y狀+胸部影像+排除其他疾病+NTM培養(yǎng)和（或）病理學(xué)特征改變；②肺外NTM?。壕植亢停ɑ颍┤戆Y狀+排除其他疾病+NTM培養(yǎng)；③播散性NTM?。合嚓P(guān)癥狀+肺或肺外病變+血培養(yǎng)NTM陽性和（或）骨髓、肝臟等穿刺物NTM培養(yǎng)。整理ppt10九、治療1.治療原則①治療前藥敏試驗；②根據(jù)藥敏試驗結(jié)果和用藥史，5-6種藥物聯(lián)合治療，強化期6-12個月，鞏固期12-18個月，NTM培陽陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療12個月以上；③不同NTM病用藥種類、療程不同；④不建議對疑似NTM病患者行經(jīng)驗性治療；⑤NTM肺病慎用外科手術(shù)治療。整理ppt112.治療藥物①新型大環(huán)內(nèi)酯類：克拉霉素（巨噬細胞和組織內(nèi)濃度較高）、阿奇霉素；②利福霉素類:利福平、利福他?。ǜ未x酶誘導(dǎo)作用較弱）；③乙胺丁醇：最常用的基本藥物；④氨基糖苷類：鏈霉素、阿米卡星（主要針對MAC）、妥布霉素（主要針對龜分枝桿菌）；⑤氟喹諾酮類：DC-159a、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星（主要針對MAC、偶發(fā)分枝桿菌）；⑥頭孢西丁：主要針對快速生長分枝桿菌（對99%膿腫分枝桿菌敏感）；⑦其他：主要為針對快速生長分枝桿菌的藥物，如四環(huán)素類（多西環(huán)素、米諾環(huán)素、替加環(huán)素）、磺胺類（磺胺甲惡唑、復(fù)方磺胺甲惡唑）、碳青霉烯類（伊米培南/西司他?。?、利奈唑胺。整理ppt12NTM感染肺部影像解讀整理ppt13NTM影像表現(xiàn)：小葉中心結(jié)節(jié)整理ppt14NTM

影像學(xué)表現(xiàn)：樹芽征整理ppt15NTM影像學(xué)表現(xiàn)：肺實變整理ppt16NTM影像學(xué)表現(xiàn)：多中心肺實變整理ppt17NTM影像學(xué)表現(xiàn)：多灶性磨玻璃影整理ppt18鳥胞內(nèi)分枝桿菌（MAC）感染肺部空洞及空腔JongWoonSong，etal,AJR2008;191:W160–W166整理ppt19鳥胞內(nèi)分枝桿菌（MAC）感染肺部結(jié)節(jié)影JongWoonSong，etal,AJR2008;191:W160–W166整理ppt20鳥胞內(nèi)分枝桿菌（MAC）支氣管擴張JongWoonSong，etal,AJR2008;191:W160–W166整理ppt21鳥胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合體（MAC）支氣管擴張JongWoonSong，etal,AJR2008;191:W160–W166整理ppt22PulmonaryNontuber-culousMycobacterialInfection:RadiologicManifestationsJeremyJetal

RadioGraphics1999;19:1487–1503PulmonaryMavium-intracellulareinfectionina50-year-oldwomanwithachroniccough.(a)Posteroanteriorchestradiographshowsheterogeneousareasofincreasedopacityintherightupperlobewithvolumeloss.Thepatientrespondedpoorlytoantimycobacterialtherapyandunderwentrightupperloberesection.(b)Posteroanteriorchestradio-graphobtained3yearsafterresectionshowsconsolidationintheupperaspectoftherightlungandnewareasofincreasedopacityintheleftlung.ThediagnosisofrecurrentMaviumintracellulareinfectionwasconfirmedwithtransbronchiallungbiopsy.Theinfectionrespondedpoorlytoantimycobacterialtherapy,andrightpneumonectomywasperformed.Persistentinfectionresultedinchronicempyemaintherightpleuralspace.(c)Posteroanteriorchestradiographobtained1yearlatershowsairintherightpleuralspace,afindingconsistentwithabronchopleuralfistulafromchronicMavium-intracellulareinfection.Notethescatteredheterogeneousareasofincreasedopacityintheleftlung.鳥胞內(nèi)分枝桿菌（MAC）感染女，50歲。慢性咳嗽。A)右上肺高密度伴體積縮小。對抗分支桿菌治療不敏感。B）3年后，右上葉實變，左側(cè)肺出現(xiàn)病灶?；顧z證實MAC感染，藥物治療不敏感，行右上肺切除術(shù)。右側(cè)胸腔持續(xù)感染而導(dǎo)致膿胸。C）一年后，支氣管胸膜瘺。整理ppt23PulmonaryMavium-intracellulareinfectionina72-year-oldwomanwithachroniccough.Mavium-intracellularewasculturedfromthesputum.(a)Posteroanteriorchestradiographshowsscattered,bilateral,pulmonaryareasofincreasedopacitywithfocalconsolidationinthelingula.Thereisrightparatrachealadenopathy(arrows).(b)Posteroanteriorchestradiographobtained5yearslaterafterlong-termantituberculousdrugtherapyshowsprogressivevolumelossintheupperlobes,in-creasedparatrachealadenopathy(arrow),andimprovementintheareasofincreasedopacityintherightupperlobeandlingula.Newareasofincreasedopacityhavedevelopedinthemiddlelobe(arrowhead).女，72歲，肺MAC感染，慢性咳嗽。MAC痰培養(yǎng)陽性。胸片可見雙側(cè)肺散在局灶高密度影，右側(cè)縱隔淋巴結(jié)增大。經(jīng)長期抗結(jié)核治療，5年后胸片顯示上葉氣管旁淋巴結(jié)體積漸縮小，右上葉和左側(cè)舌葉密度增高影改善。右側(cè)肺中葉新增病灶。整理ppt24PulmonaryMavium-intracellulareinfectionina58-year-oldwomanwithahistoryofchroniccoughandrecentonsetofshortnessofbreathandfatigue.Posteroanteriorchestradiographshowsthin-walledcavitiesintherightupperlobeandawell-definednoduleintheleftupperlobe(arrow).Therearescatteredheterogeneousandsmallnodularareasofincreasedopacitybilaterally女性，58歲。肺MAC感染，慢性咳嗽、近來呼吸短促、疲乏。胸片顯示右上葉薄壁空洞，左上葉邊界清楚的結(jié)節(jié)灶。雙側(cè)肺多發(fā)性高密度結(jié)節(jié)灶。整理ppt25PulmonaryMACinfectionina43-year-oldmanwithchronicobstructivelungdisease,digitalclubbing,andachronicproductivecough.BronchialwashingswerepositiveforMAC.(a)Chestradiographshowsheterogeneouslinearandnodularareasofincreasedopacityintheleftlung.Thereismarkeddestructionoftherightlungwitharchitecturaldistortionandanair-fluidlevelinthesuperiorsegmentoftherightlowerlobe.Thepatientwaspoorlycompliantwithantituberculoustherapyandpresented20monthslaterwithprogressiveweightlossandhemoptysis.(b)Chestradiographshowsprogressivedestructionoftheupperlobeswithalargebullaintherightupperlobe.Heterogeneousareasofincreasedopacityarepresentintheleftupperlobe(arrows),andthereisassociatedarchitecturaldistortionandtractionbronchiectasis(arrowheads).(c)Leftbronchialarteriogramshowsabronchialartery–pulmonaryarteryfistula(arrows).Thepatientdiedaftermassivehemoptysis.男，43歲，慢阻肺，肺MAC感染，杵狀指、慢性咳嗽；支氣管灌洗液MAC陽性。a)胸片：左肺不均勻線樣、結(jié)節(jié)樣高密度影，右肺結(jié)構(gòu)顯著破壞，并右下葉背段可見氣液平；20個月期間抗癆治療不規(guī)則，伴進行性體重減輕及咯血。b)胸片：右上葉進行性破壞伴右上葉肺大泡；左肺上葉不均勻密度增高灶（箭），伴肺結(jié)構(gòu)破壞及牽拉性支擴（箭頭）。C)左肺支氣管動脈造影顯示支氣管動脈-肺動脈瘺（箭）。病人大咯血后死亡。整理ppt26PulmonaryMavium-intracellulareinfectionina50-year-oldmanwithahistoryofresectednon–smallcelllungcancerandrecentonsetofweightlossandhemoptysis.(a)Posteroanteriorchestradiographobtained4yearsbeforeadmissionshowssutures(arrow)andscarringintherightupperlobefrompartialpulmonaryresection.(b)Posteroanteriorchestradiographobtainedatadmissionshowsprogressivevolumeloss,moreareasofincreasedopacityaroundthesutures,andadjacentpleuralthickening.Mavium-intracellularewasculturedfrombronchialwashings.Nomalignantcellswerefound,andthepatient′sconditionimprovedwithappropriateantimycobacterialtherapy.男，50歲，肺MAC感染，既往有非小細胞癌病史，進來消瘦、咯血。a)入院前4年胸片顯示右上葉切除后的縫合（箭）和瘢痕。b)入院時胸片顯示病變肺體積縮小加重、更致密，鄰近胸膜增厚。支氣管灌洗液培養(yǎng)MAC陽性，沒有惡性細胞，經(jīng)抗分支桿菌治療后，癥狀改善。整理ppt27PulmonaryMavium-intracellulareinfectionina64-year-oldmanwithahistoryofchronicweightloss,cough,andoccasionalhemoptysis.(a)Posteroanteriorchestradiographshowsscatterednodularareasofincreasedopacityandvolumelossinbothupperlobes.Notethecavityintherightupperlobewithanair-fluidlevelandbiapicalpleuralthickening.(b)Coronal(FDG)positronemissiontomographicscanshowsmarkedincreasedFDGuptakeintheupperlobesandinthewalloftherightupperlobecavity.AlthoughincreasedFDGuptakeisusuallyindicativeofmalignancy,false-positivestudiescanoccurwithNTMBinfection.C=normalcardiacactivity,H=hepaticactivity,M=mediastinalactivity.男，64歲，肺MAC感染?？人浴Ⅲw重減輕、偶有咯血。a)胸片：雙上肺體積縮小、其中見散在分布的結(jié)節(jié)樣高密度區(qū)；右上空洞氣液面及胸膜增厚.b)PET冠狀圖示雙上葉病變、右上葉空洞壁明顯高攝取。這種易誤認為惡性腫瘤的高攝取同樣可見于NTMB感染。整理ppt28PulmonaryMkansasiiinfectionina28-year-oldwomanwithahistoryofsurgicallytreatedtricuspidatresiawhopresentedwithweightloss,fever,andacough.(a)Posteroanteriorchestradiographshowsheterogeneousareasofincreasedopacityintherightupperlobe.(b,c)CTscansshowalargeupperlobecavity(b)andsmall,nodular,tree-in-budareasofincreasedopacity(c)inthedependentportionoftherightlung,whichareduetoendobronchialspreadofinfection.女，28歲，肺堪薩斯分支桿菌感染。外科治療三尖瓣閉鎖術(shù)后，消瘦、咳嗽、發(fā)熱。a)、胸片示右上葉密度不均勻病灶。b、c)、CT示右上葉大的空洞（b）和由于支氣管播散所致的高密度小結(jié)節(jié)、“樹芽征”（c）整理ppt29PulmonaryMavium-intracellulareinfectionina67-year-oldwoman.Theinfectionwasprovedwithresectionofthelingula.Close-upCTscansoftherightlungshowmildcylindricalbronchiectasis(arrow)andsmallcentrilobularnodulesinthemiddlelobe(arrowheadina).女，67歲，舌葉切除標(biāo)本證實肺MAC感染。CT掃描圖：右肺中葉輕度柱狀支擴（箭）；小葉中心結(jié)節(jié)（a圖箭頭）整理ppt30PulmonaryMavium-intracellulareinfectionina70-year-oldwhitewomanwithachroniccough,malaise,andweightloss.Mavium-intracellularewasculturedfrombronchialwashings.Thin-sectionCTscans(1-mmcollimation)showatelectasisandbronchiectasisbilaterally,moresevereinthemiddlelobeandlingula.Notethesmall,peripheral,tree-in-budareasofincreasedopacity(arrowina)andthe1.5-cm-diameternoduleintheleftlowerlobe(arrowinb).女，70歲，慢性咳嗽、不適及體重減輕，支氣管灌洗液培養(yǎng)證實肺MAC感染。薄層CT掃描示雙側(cè)肺散在不張及支擴，以右肺中葉及左肺舌葉著。注：外周區(qū)樹芽征（a圖箭）、左下葉1.5cm結(jié)節(jié)（b圖箭）。整理ppt31PulmonaryMavium-intracellulareinfectionina60-year-oldasymptomaticwoman.(a)Close-upposteroanteriorchestradiographoftherightlungshowsscattered,small,heterogeneousareasofincreasedopacityandathin-walledcavityintherightupperlobe(arrowheads).(b)Close-upthin-sectionCTscanoftherightlungshowsthethin-walledcavityintherightupperlobe,aswellasacommunicatingbronchus(arrowheads)andsmallcentrilobularnodules(arrows).60歲，女。肺MAC感染，無癥狀。胸片示右上肺片狀高密度影伴薄壁空洞。薄層CT顯示薄壁空洞及引流支氣管（箭頭）；小葉中心結(jié)節(jié)（箭）整理ppt32PulmonaryMaviumintracellulareinfectionina42-yeoldwomanwithachroniccough.Sputumcultureswerenegative.Mavium-intracellulareinfectionwasdiagnosedwithtransbronchiallungbiopsy.Thin-sectionCTscan(1-mmcollimation)showscylindricalbronchiectasis,bronchialwallthickening,andtree-in-budareasofincreasedopacity女，42歲。慢性咳嗽，痰培養(yǎng)陰性，內(nèi)鏡活檢證實MAC感染。薄層CT顯示柱狀支擴、支氣管壁增厚、樹芽征。整理ppt33PulmonaryMchelonaeinfectionina45-year-oldasymptomaticwoman.Closeupposteroanteriorchestradiographoftherightlowerlobeshowsawell-defined,noncalcified,1-cm-diameternodule(arrow).Mchelonaeinfectionwasdiagnosedatresection.PulmonaryMavium-intracellulareinfectionina29-year-oldmanwithAIDS.(a)Close-upposteroanteriorchestradiographoftheupperrightlungshowsamassintheapexofthelung(arrows)withouthilarorparatrachealadenopathy.(b)CTscanshowsaheterogeneoussoft-tissuemass(M)intherightupperlobeabuttingthemediastinumandchestwall.Biopsy