顱腦損傷病人的護(hù)理

顱腦損傷病人的護(hù)理1整理ppt復(fù)習(xí)題第十章顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)指導(dǎo)第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理2整理ppt學(xué)習(xí)指導(dǎo)本章的重點(diǎn)是顱內(nèi)壓增高及顱腦損傷病人的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施，學(xué)習(xí)的難點(diǎn)在于如何理解顱內(nèi)高壓和不同腦損傷臨床表現(xiàn)的發(fā)生機(jī)制，從而開(kāi)展有效的護(hù)理措施。學(xué)習(xí)過(guò)程中應(yīng)注意對(duì)顱內(nèi)高壓“三主征”的掌握，比較和區(qū)別不同顱腦損傷身體狀況的共性與特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)護(hù)理規(guī)律，培養(yǎng)自己判斷思維能力，從而完成好護(hù)理任務(wù)。3整理ppt第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施4整理ppt顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)機(jī)制成人顱腔是由顱骨構(gòu)成的半封閉的體腔，其容積固定不變。顱內(nèi)壓是指顱內(nèi)容物對(duì)顱腔內(nèi)壁所產(chǎn)生的側(cè)壓力。顱腔內(nèi)容物包括腦組織、血液和腦脊液，三者的體積與顱腔容積相適應(yīng)并使顱內(nèi)保持一定的壓力，通常以人體側(cè)臥位腰椎穿刺時(shí)測(cè)得的腦脊液的壓力來(lái)表示。成人正常顱內(nèi)壓為70~200mmH2O（0.7~2.0kPa），兒童正常顱內(nèi)壓為：50~100mmH2O（0.49~0.98kPa）。5整理ppt顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)機(jī)制顱腔中任何一項(xiàng)內(nèi)容物體積和量的增加，均會(huì)導(dǎo)致另兩項(xiàng)內(nèi)容物的縮減以維持正常的顱內(nèi)壓。這種調(diào)解作用主要依靠腦脊液的增減來(lái)進(jìn)行，其調(diào)解能力為10%左右。當(dāng)顱內(nèi)容物增加或顱腔容積縮減超出了代償范圍時(shí)，即產(chǎn)生顱內(nèi)壓上升，當(dāng)持續(xù)超過(guò)200mmH2O（1.96kPa）時(shí)，即為顱內(nèi)壓增高。這是一種威脅生命的狀況，由顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的腦疝可致病人死亡。6整理ppt病因與發(fā)病機(jī)制

病因發(fā)病機(jī)制7整理ppt病因顱內(nèi)占位性病變：如顱內(nèi)腫瘤、血腫、膿腫等。腦積水：交通性和非交通性腦積水，造成腦脊液增多。腦水腫：腦組織損傷、炎癥、缺血缺氧及中毒引起腦水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)增高。大片的凹陷性骨折，使顱腔變小。腦循環(huán)血容量異常：在腦血管擴(kuò)張的情況下，血容量增多使顱內(nèi)壓升高。先天性畸形：如狹顱征，使顱腔容積變小。8整理ppt發(fā)病機(jī)制顱內(nèi)壓增高時(shí)，腦血流量減少，腦組織處于嚴(yán)重缺血缺氧的狀態(tài)。嚴(yán)重的腦缺氧會(huì)造成腦水腫，進(jìn)一步加重顱內(nèi)壓增高，形成惡性循環(huán)。當(dāng)顱內(nèi)壓增高到一定程度時(shí)，尤其是占位性病變使顱內(nèi)各分腔之間壓力不均衡，會(huì)使一部分腦組織通過(guò)生理性間隙從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，引起一系列臨床綜合征，甚至形成腦疝。疝出的腦組織壓迫腦內(nèi)重要結(jié)構(gòu)和生命中樞，常常危及生命。

圖10-1顱內(nèi)壓增高的病理生理變化9整理ppt圖10-1

顱內(nèi)壓增高的病理生理變化10整理ppt護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況心理-社會(huì)狀況輔助檢查治療要點(diǎn)及反應(yīng)11整理ppt健康史有無(wú)顱腦外傷、顱內(nèi)感染、腦腫瘤、高血壓、腦動(dòng)脈硬化、顱腦畸形等病史，初步判斷顱內(nèi)壓增高的原因。有無(wú)合并其它系統(tǒng)的疾病。有無(wú)呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癲癇等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的誘因。詢問(wèn)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和病情進(jìn)展情況，以及發(fā)病以來(lái)做過(guò)那些檢查和用藥等情況。12整理ppt身體狀況顱內(nèi)壓增高的主要臨床表現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫，即“三主征”。頭痛是最常見(jiàn)的癥狀，以早晨和晚間較重，多位于前額和顳部，程度可隨顱內(nèi)壓增高而加重，當(dāng)?shù)皖^、彎腰、用力、咳嗽時(shí)加重。嘔吐呈噴射狀，可伴有惡心，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，嘔吐后頭痛可有緩解。視神經(jīng)乳頭水腫：因視神經(jīng)受壓，眼底靜脈回流受阻所致，是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征。眼底檢查可見(jiàn)視神經(jīng)乳頭水腫、充血、模糊不清、中央凹陷消失，視網(wǎng)膜靜脈怒張，嚴(yán)重者可見(jiàn)出血。13整理ppt14整理ppt進(jìn)行性意識(shí)障礙和生命體征紊亂顱內(nèi)壓增高的初期可有嗜睡、反應(yīng)遲鈍等，進(jìn)而出現(xiàn)昏睡、昏迷。生命體征的變化為：血壓增高，以收縮壓為主，故脈壓差加大；脈搏慢而有力，呼吸深慢（二慢一高），這種典型的生命體征改變稱庫(kù)欣（Cushing）反應(yīng)。身體狀況15整理ppt腦疝的表現(xiàn)小腦幕切跡疝 是小腦幕上方的顳葉海馬回、溝回通過(guò)小腦幕切跡向幕下移位，常由一側(cè)顳葉或大腦外側(cè)的占位性病變引起。在顱內(nèi)高壓的基礎(chǔ)上出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙、患側(cè)瞳孔暫時(shí)縮小后逐漸擴(kuò)大、病變對(duì)側(cè)肢體癱瘓、生命體征紊亂、最后呼吸心跳停止。身體狀況16整理ppt腦疝的表現(xiàn)枕骨大孔疝 是小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向椎管的移位。病情變化快、頭痛劇烈、嘔吐頻繁、頸項(xiàng)強(qiáng)直、生命體征改變顯著，而意識(shí)障礙和瞳孔改變出現(xiàn)較晚。由于延髓的呼吸中樞受壓，病人可突發(fā)呼吸、心跳驟停而死亡。身體狀況17整理ppt心理-社會(huì)狀況

顱內(nèi)壓增高的病人可因頭痛、嘔吐等引起煩躁不安、焦慮、緊張等心理反應(yīng)。要了解病人對(duì)疾病的認(rèn)知程度和恢復(fù)信心，了解家屬對(duì)疾病的認(rèn)知和心理反應(yīng)，對(duì)病人的關(guān)心程度及家庭經(jīng)濟(jì)情況。18整理ppt輔助檢查腰椎穿刺直接測(cè)量顱內(nèi)壓并取腦脊液檢查，但當(dāng)顱內(nèi)壓明顯增高時(shí)應(yīng)禁忌，以避免出現(xiàn)腦疝。影像學(xué)檢查Ｘ片對(duì)于診斷顱骨骨折有重要價(jià)值；頭部CT、MRI、DSA等檢查有助于明確病因和病變部位。

案例啟迪19整理ppt案例啟迪

女性，70歲，因顱內(nèi)壓增高，頭痛逐漸加重。行腰椎穿刺腦脊液檢查后，突然呼吸停止，雙側(cè)瞳孔直徑2mm，以后逐漸散大，血壓下降，判斷該病人可能發(fā)生了腦疝，根據(jù)身體狀況分析，應(yīng)為枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管內(nèi)壓力驟然下降，部分腦組織經(jīng)高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而發(fā)生腦疝。20整理ppt治療要點(diǎn)及反應(yīng)根本的治療方法是去除顱內(nèi)壓增高的病因手術(shù)去除占位性病變有腦積水者，行腦脊液分流術(shù)腦室穿刺外引流術(shù)對(duì)病因不明或暫時(shí)不能去除病因者可先采取降低顱內(nèi)壓的方法以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。

限制液體入量應(yīng)用脫水劑和糖皮質(zhì)激素冬眠低溫療法21整理ppt

護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題

急性疼痛與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。組織灌流量改變與顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致腦血流下降有關(guān)。體液不足與頻繁嘔吐和應(yīng)用脫水劑有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腦疝。22整理ppt護(hù)理目標(biāo)

病人顱內(nèi)壓降低腦組織灌流量改善頭痛減輕體液平衡生命體征平穩(wěn)意識(shí)狀態(tài)改善23整理ppt護(hù)理措施健康指導(dǎo)

一般護(hù)理

病情觀察心理護(hù)理

配合治療24整理ppt一般護(hù)理體位平臥位，床頭抬高15°～30°，有利于腦靜脈回流，減輕腦水腫。吸氧改善腦缺氧，使腦血管收縮，減輕腦水腫。控制液體攝入量不能進(jìn)食者，一般每天輸液不超過(guò)2000ml，保持尿量在600ml以上；控制輸液速度，防止輸液過(guò)快而加重腦水腫；注意水、電解質(zhì)、酸堿、營(yíng)養(yǎng)平衡，防止紊亂。25整理ppt一般護(hù)理降溫對(duì)高熱病人，給予有效的降溫措施，必要時(shí)采用冬眠降溫療法。止痛對(duì)頭痛病人，適當(dāng)應(yīng)用止痛劑，但禁用嗎啡和哌替啶。鎮(zhèn)靜病人躁動(dòng)時(shí)，應(yīng)尋找原因，采用適當(dāng)鎮(zhèn)靜措施，切忌強(qiáng)制約束。保持大小便通暢病人有尿潴留和便秘時(shí)，應(yīng)導(dǎo)尿或協(xié)助排便。26整理ppt病情觀察觀察病人意識(shí)、生命體征、瞳孔和肢體活動(dòng)的變化。意識(shí) 意識(shí)反應(yīng)了大腦皮層和腦干的功能狀態(tài)；評(píng)估意識(shí)障礙的程度、持續(xù)時(shí)間和演變過(guò)程，是分析病情變化的重要指標(biāo)。意識(shí)障礙的程度，目前通用的是格拉斯哥昏迷記分法（Glasgowcomascale，GCS）。 評(píng)定睜眼、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，以三者積分來(lái)表示意識(shí)障礙輕重，最高15分，表示意識(shí)清醒，8分以下為昏迷，最低3分。

表10-1格拉斯哥昏迷計(jì)分表27整理ppt表10-1格拉斯哥昏迷計(jì)分表睜眼反應(yīng)（E）得分語(yǔ)言反應(yīng)（V）得分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）得分正常睜眼4回答正確5按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)亂4刺痛能定位5刺痛睜眼2語(yǔ)句不清3刺痛時(shí)躲避4無(wú)反應(yīng)1只能發(fā)聲2刺痛后屈曲3無(wú)反應(yīng)1刺痛后過(guò)伸2無(wú)反應(yīng)1最高15分，表示意識(shí)清醒；8分以下為昏迷；最低3分，腦死亡。28整理ppt病情觀察觀察病人意識(shí)、生命體征、瞳孔和肢體活動(dòng)的變化。瞳孔對(duì)比雙側(cè)是否等大、等圓、對(duì)光反應(yīng)。生命體征 脈搏的頻率、節(jié)律及強(qiáng)度；血壓、脈壓差； 呼吸的頻率、幅度和類型等。29整理ppt病情觀察觀察病人意識(shí)、生命體征、瞳孔和肢體活動(dòng)的變化。肢體功能 是否存在病變對(duì)側(cè)肢體肌力的減弱和麻痹； 是否存在雙側(cè)肢體自主活動(dòng)的消失； 有無(wú)陽(yáng)性病理征等。30整理ppt配合治療防止顱內(nèi)壓驟升的護(hù)理病人要保持安靜臥床休息，減少搬動(dòng)，不要坐起，避免情緒激動(dòng)；避免劇烈咳嗽和用力排便使胸、腹壓上升導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。保持呼吸道通暢；及時(shí)清除分泌物和嘔吐物；舌根后墜者要托起下頜和放置口咽通氣管；對(duì)意識(shí)不清或排痰困難者，應(yīng)配合醫(yī)生盡早施行氣管切開(kāi)術(shù)?？刂瓢d癇發(fā)作：注意觀察病人有無(wú)癥狀出現(xiàn)，遵醫(yī)囑及時(shí)或定期給予抗癲癇藥物，防止腦缺氧和腦水腫。

案例啟迪31整理ppt案例啟迪

男，45歲，3天前因車禍傷及頭部，頭痛、嘔吐逐漸加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查體發(fā)現(xiàn)病人已呈昏迷狀態(tài)，左側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，右側(cè)肢體癱瘓，呼吸、血壓不穩(wěn)。最后的考慮是：傷后病人已存在顱內(nèi)壓緩慢增高，由于用力咳嗽，致使顱內(nèi)壓力驟升，出現(xiàn)瞳孔變化，意識(shí)障礙，肢體癱瘓以及生命體征改變，確定是發(fā)生了左側(cè)小腦幕切跡疝。

32整理ppt配合治療降低顱內(nèi)壓治療的護(hù)理應(yīng)用高滲性和利尿性脫水劑增加水分的排出，減少腦組織中的水分，達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的。常用高滲性脫水劑例如：20%甘露醇250ml，于15~30分鐘內(nèi)靜脈滴注，每天2~3次；用藥后10~20分鐘顱內(nèi)壓開(kāi)始下降，維持4~6小時(shí)；同時(shí)使用利尿劑如呋塞米（速尿）20~40mg，靜脈注射，可重復(fù)使用。注意：利尿劑可帶來(lái)電解質(zhì)紊亂；使用脫水劑要防止低顱壓，用藥期間要注意用藥反應(yīng)和效果，及時(shí)記錄。33整理ppt配合治療應(yīng)用激素治療的護(hù)理常用地塞米松5~10mg，每日1

~2次，靜脈注射。要注意防止高血糖、應(yīng)激性潰瘍和感染。腦疝的急救與護(hù)理保持呼吸道通暢并吸氧?？焖凫o脈輸入甘露醇、呋塞米（速尿）等強(qiáng)脫水劑和利尿劑。密切病人觀察呼吸、心跳及瞳孔的變化。緊急做好手術(shù)前準(zhǔn)備，發(fā)生呼吸驟停者立即進(jìn)行氣管插管及輔助呼吸。34整理ppt配合治療冬眠療法的護(hù)理當(dāng)病人體溫過(guò)高，物理降溫?zé)o效時(shí)，采用此療法。常用藥物為復(fù)方氯丙嗪和冬眠合劑一號(hào)、二號(hào)等，先按醫(yī)囑靜脈滴注冬眠藥物，通過(guò)滴數(shù)來(lái)控制冬眠的深度。給予冬眠藥物半小時(shí)，機(jī)體進(jìn)入睡眠狀態(tài)后，方可進(jìn)行物理降溫。降溫速度以每小時(shí)下降1℃為宜，體溫降致肛溫32℃~34℃為理想。密切觀察病人意識(shí)、瞳孔、生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)征象，若脈搏超過(guò)100次/分，收縮壓低于70mmHg時(shí)，通知醫(yī)生停用藥物。冬眠的時(shí)間一般為3~5天。停止冬眠療法時(shí)，應(yīng)先停止物理降溫，再停止藥物滴入。35整理ppt配合治療腦室引流的護(hù)理經(jīng)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室放置引流管將腦脊液引流至體外，是降低顱內(nèi)壓的重要措施。護(hù)理要點(diǎn)一 注意引流管的連接和位置：病人手術(shù)返回病房后，應(yīng)在嚴(yán)格無(wú)菌操作下連接引流瓶(袋)并妥善固定。引流管開(kāi)口要高于側(cè)腦室平面10~15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。搬動(dòng)病人時(shí)應(yīng)將引流管暫時(shí)夾閉，防止腦脊液反流引起逆行感染。

知識(shí)拓展：顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)36整理ppt知識(shí)拓展

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是應(yīng)用微型壓力傳感器植入顱內(nèi)直接接觸顱內(nèi)組織進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察顱內(nèi)壓的方法。其優(yōu)點(diǎn)是克服了傳統(tǒng)腰穿的危險(xiǎn)，可長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的變化。臨床上這種方法主要用于重癥顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)出血以及開(kāi)顱手術(shù)后的重癥病人。護(hù)理要點(diǎn)是：確保呼吸通暢；監(jiān)測(cè)病人血壓和顱內(nèi)壓，確保腦部灌注壓力；根據(jù)顱內(nèi)壓情況進(jìn)行有效降壓和穩(wěn)壓措施；保持頭部與顱內(nèi)監(jiān)測(cè)儀位置一致，防止脫落；保持頭部穿刺處清潔，防止污染；維持水電平衡，準(zhǔn)確記錄出入量。37整理ppt配合治療腦室引流的護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)二 注意引流管的連接和位置：病人手術(shù)返回病房后，應(yīng)在嚴(yán)格無(wú)菌操作下連接引流瓶(袋)并妥善固定。引流管開(kāi)口要高于側(cè)腦室平面10~15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。搬動(dòng)病人時(shí)應(yīng)將引流管暫時(shí)夾閉，防止腦脊液反流引起逆行感染。護(hù)理要點(diǎn)三 保持引流通暢：引流管不可受壓、扭曲、成角及折疊；若引流管內(nèi)不斷有腦脊液流出，管內(nèi)的液面隨病人的呼吸脈搏上下波動(dòng)，表明引流管通暢；反之即為阻塞，要查明原因以糾正之。

引流管阻塞的原因38整理ppt腦室引流管阻塞的原因放入腦室過(guò)深過(guò)長(zhǎng)，在腦室內(nèi)折疊成角，處理方法是請(qǐng)醫(yī)生將引流管向外拔出少許至有腦脊液流出后重新固定。管口吸附于腦室壁,處理方法是將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，使管口離開(kāi)至腦脊液流出。若懷疑引流管被血凝塊或組織阻塞，可在嚴(yán)格消毒管口后，用無(wú)菌注射器輕輕向外抽吸，但不可向內(nèi)注入生理鹽水沖洗，以免管內(nèi)阻塞物被沖至腦室狹窄處引起腦脊液循環(huán)受阻，如若無(wú)效應(yīng)更換引流管。顱內(nèi)壓低于120~150mmH2O(1.18~1.47kPa)，引流管內(nèi)可能無(wú)腦脊液流出,證實(shí)的方法是將引流瓶(袋)降低，再觀察有無(wú)液體流出。39整理ppt顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)模式圖40整理ppt41整理ppt配合治療腦室引流的護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)四 觀察并記錄腦脊液的顏色、量及形狀：正常腦脊液無(wú)色透明,手術(shù)后1~2天可略呈血性，以后變淡并轉(zhuǎn)為橙黃色。若腦脊液中有較多血液或血色逐漸加深，提示腦室內(nèi)出血，要告知醫(yī)生采取措施處理。引流時(shí)間一般不超過(guò)5~7日，否則有發(fā)生顱內(nèi)感染可能。感染后的腦脊液混濁，可有絮狀物，同時(shí)病人有全身感染表現(xiàn)。護(hù)理要點(diǎn)五 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，每日更換引流瓶（袋），應(yīng)先夾閉引流管以免腦脊液逆流入腦室內(nèi)。注意保持整個(gè)裝置無(wú)菌。42整理ppt配合治療腦室引流的護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)六 拔管：開(kāi)顱手術(shù)后腦室引流管一般放置3~4天，待腦水腫逐漸消失，顱內(nèi)壓開(kāi)始降低時(shí)，可考慮拔管。此前應(yīng)試行抬高或夾閉引流管24小時(shí)，以了解腦脊液循環(huán)是否通暢，有否顱內(nèi)壓再次升高的表現(xiàn)。若病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀時(shí)，要及時(shí)通知醫(yī)生并降低引流瓶（袋）或開(kāi)放夾閉的引流管。拔管后若傷口處有腦脊液流出，應(yīng)告知醫(yī)生處理。43整理ppt心理護(hù)理及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的行為和心理異常，幫助其消除焦慮和恐懼，改善其心理狀態(tài)。幫助病人和家屬消除因疾病帶來(lái)的對(duì)生活的疑慮和不安，接受疾病帶來(lái)的改變。44整理ppt健康指導(dǎo)介紹疾病有關(guān)的知識(shí)和治療方法，指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)和掌握康復(fù)的知識(shí)和技能。顱內(nèi)壓增高的病人要防止劇烈咳嗽、便秘、提重物等使顱壓驟然增高的因素，以免發(fā)生腦疝。顱腦手術(shù)后可能遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能的障礙，要幫助制定康復(fù)計(jì)劃，鼓勵(lì)進(jìn)行多方面的訓(xùn)練，以最大程度地恢復(fù)其生活能力。

45整理ppt第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理一、頭皮損傷二、顱骨骨折病人的護(hù)理三、腦損傷病人的護(hù)理46整理ppt一、頭皮損傷

概述

護(hù)理評(píng)估

護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題

護(hù)理措施47整理ppt概述頭皮損傷是因外力作用使頭皮完整性或皮內(nèi)發(fā)生改變，是最常見(jiàn)的顱腦損傷（圖10-3）。圖10-3頭皮各層示意圖48整理ppt護(hù)理評(píng)估健康史頭皮損傷均由直接外力所致。應(yīng)了解病人受傷的方式和致傷物的種類，因可能合并有其它腦損傷，要詢問(wèn)病人受傷后的意識(shí)情況和有無(wú)其它不適。49整理ppt護(hù)理評(píng)估身體狀況頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫的部位分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫。皮下血腫：血腫位于皮下和帽狀腱膜之間，因受皮下纖維隔限制，血腫體積小，張力大，壓痛明顯。帽狀腱膜下血腫：位于帽狀腱膜與骨膜之間，出血彌散在疏松組織層內(nèi)，血腫易于擴(kuò)散，觸診有波動(dòng)感。骨膜下血腫：多由局部骨折引起，范圍局限于某一顱骨，血腫張力較高。50整理ppt護(hù)理評(píng)估身體狀況頭皮撕脫傷多因發(fā)辨受機(jī)械牽拉，使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一起被撕脫所致?？梢蚴а吞弁粗律窠?jīng)源性休克。頭皮裂傷多因鈍性及銳器打擊所致，為規(guī)則或不規(guī)則裂傷，出血較多，可致失血性休克。頭皮裂傷（鈍器傷）頭皮裂傷（銳器傷）51整理ppt護(hù)理評(píng)估治療要點(diǎn)與反應(yīng)較小的頭皮血腫一般在1~2周可自行吸收，早期可予加壓冷敷；血腫較大可在無(wú)菌操作下穿刺抽吸后加壓包扎。頭皮裂傷要在24小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合。頭皮撕脫傷除緊急加壓包扎，防止休克外，要保留好撕脫的頭皮，爭(zhēng)取盡早清創(chuàng)植皮。52整理ppt護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題組織完整性受損與損傷有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染休克53整理ppt護(hù)理措施病情觀察要密切觀察病人血壓、脈搏、呼吸、瞳孔和神志變化；注意有無(wú)腦損傷和顱內(nèi)壓增高的發(fā)生。傷口護(hù)理要注意創(chuàng)面有無(wú)滲血，有無(wú)疼痛，保持敷料干燥清潔，保持引流通暢。預(yù)防感染按醫(yī)囑給予抗生素和破傷風(fēng)抗毒素；觀察有無(wú)全身和局部感染表現(xiàn)。54整理ppt二、顱骨骨折病人的護(hù)理

概述

護(hù)理評(píng)估

護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題

護(hù)理措施55整理ppt概述顱骨骨折是指顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)的破壞，常合并腦損傷。按骨折部位分為顱蓋骨折和顱底骨折；按骨折是否與外界相通分為開(kāi)放性和閉合性骨折；按骨折形態(tài)分為線形骨折和凹陷性骨折。56整理ppt護(hù)理評(píng)估健康史詢問(wèn)病人受傷的過(guò)程，如暴力的方式、部位、大小、方向，當(dāng)時(shí)有無(wú)意識(shí)障礙及口鼻流血、流液等情況，初步判斷有無(wú)腦損傷和其它損傷。57整理ppt護(hù)理評(píng)估身體狀況顱蓋骨折常合并有頭皮損傷。若骨折片陷入顱內(nèi)則可導(dǎo)致腦損傷，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征；若引起顱內(nèi)血腫，則可出現(xiàn)顱高壓癥狀。顱底骨折常伴有硬腦膜破裂，引起腦脊液外漏。按骨折的部位可分為顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。主要表現(xiàn)為皮下和粘膜下瘀血斑、腦脊液外漏和腦神經(jīng)損傷三個(gè)方面。

表10-3三種顱底骨折的臨床特征58整理ppt表10

-

3

三種顱底骨折的臨床特征骨折部位軟組織出血腦脊液漏顱神經(jīng)損傷顱前窩（額底或鞍區(qū)骨折）眼眶青紫，球結(jié)膜下出血，呈熊貓眼征自鼻或口腔流出嗅神經(jīng)-嗅覺(jué)障礙視神經(jīng)-視覺(jué)減退或失明顱中窩（顳下骨折）咽粘膜下、乳突部皮下瘀血斑自外耳道流出面神經(jīng)-周圍性面癱聽(tīng)神經(jīng)-耳鳴，聽(tīng)力障礙顱后窩（枕下骨折）乳突后、枕下區(qū)皮下瘀血斑漏至乳突后皮下及胸鎖乳突肌偶有ⅨⅩⅪⅫ對(duì)顱神經(jīng)損傷59整理ppt護(hù)理評(píng)估輔助檢查顱骨X線片和CT檢查，可明確骨折的部位和性質(zhì)。治療要點(diǎn)與反應(yīng)顱蓋線性骨折一般不需特殊處理。凹陷性骨折，如有腦組織受壓或凹陷直徑大于5cm，深度達(dá)1cm者，應(yīng)予手術(shù)整復(fù)。顱底骨折腦脊液漏超過(guò)1月時(shí)，應(yīng)予手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜。開(kāi)放性骨折應(yīng)予抗生素預(yù)防感染。凹陷骨折清除術(shù)手術(shù)清除嵌入腦內(nèi)的碎骨片60整理ppt護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題知識(shí)缺乏缺乏腦脊液外漏的護(hù)理知識(shí)感覺(jué)紊亂與相應(yīng)顱神經(jīng)損傷有關(guān)潛在并發(fā)癥顱內(nèi)出血顱內(nèi)感染61整理ppt護(hù)理措施病情觀察密切觀察病人的意識(shí)、瞳孔、生命體征、顱內(nèi)壓增高的癥狀和肢體活動(dòng)等情況。62整理ppt護(hù)理措施腦脊液外漏的護(hù)理護(hù)理的重點(diǎn)是防止因腦脊液的逆行導(dǎo)致顱內(nèi)感染。具體措施有：絕對(duì)臥床休息，平臥位，將頭部抬高15°~20°,促進(jìn)漏口封閉。保持外耳道、鼻腔、口腔清潔，每天2~3次清潔消毒。嚴(yán)禁阻塞鼻腔和耳道；禁止耳、鼻滴藥、沖洗；嚴(yán)禁經(jīng)鼻腔吸氧、吸痰和留置胃管。避免用力打噴嚏、擤鼻涕、咳嗽、用力排便，以防止腦脊液逆流。觀察和記錄腦脊液出量。63整理ppt護(hù)理措施治療配合預(yù)防性應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。心理護(hù)理向病人介紹病情、治療方法和注意的事項(xiàng)，以取得配合，消除其緊張情緒。

64整理ppt三、腦損傷病人的護(hù)理

概述

護(hù)理評(píng)估

護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題

護(hù)理措施65整理ppt概述腦損傷是指由暴力作用使腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經(jīng)的損傷。

66整理ppt病因與發(fā)病機(jī)制根據(jù)傷后腦組織與外界是否相通，分為開(kāi)放性和閉合性兩類開(kāi)放性腦損傷多由銳器和火器直接造成，伴有頭皮破裂、顱骨骨折和硬腦膜破裂，有腦脊液漏；閉合性腦損傷多由間接暴力或頭部接觸鈍性物體所致，腦膜完整，無(wú)腦脊液漏。根據(jù)腦損傷機(jī)制及病理改變，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類原發(fā)性腦損傷指暴力作用后立即發(fā)生的腦損傷；繼發(fā)性腦損傷是指受傷一段時(shí)間以后出現(xiàn)的腦受損病變，包括腦水腫和腦血腫等。67整理ppt護(hù)理評(píng)估68整理ppt健康史詳細(xì)了解病人的受傷經(jīng)過(guò)，如暴力的性質(zhì)、大小、方向及速度。了解其身體狀況，有無(wú)意識(shí)障礙及程度和持續(xù)時(shí)間，有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、大小便失禁和肢體癱瘓等。了解現(xiàn)場(chǎng)急救情況，既往健康情況。

69整理ppt身體狀況腦震蕩 為一過(guò)性腦功能障礙，無(wú)明顯器質(zhì)性腦組織損害。傷后立即出現(xiàn)暫短的意識(shí)障礙，一般不超過(guò)30分鐘。同時(shí)伴有面色蒼白、冷汗、血壓下降、脈搏緩慢、呼吸減弱、肌張力減低、各種生理反射遲鈍，清醒后大多對(duì)受傷經(jīng)過(guò)不能回憶，稱逆行性遺忘。常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、失眠等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，腦脊液無(wú)改變，頭部CT無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。70整理ppt身體狀況腦挫裂傷

為腦實(shí)質(zhì)的損傷，包括腦挫傷、腦裂傷，二者常并存。因受傷部位不同臨床表現(xiàn)差異較大意識(shí)障礙： 為最突出的臨床表現(xiàn)，傷后立即出現(xiàn)，其程度和持續(xù)時(shí)間與腦挫裂傷的程度、范圍有關(guān)，多數(shù)在30分鐘以上。嚴(yán)重者可長(zhǎng)期昏迷。局灶性癥狀與體征： 受傷時(shí)立即出現(xiàn)與受傷部位相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙和體征，如語(yǔ)言中樞受損出現(xiàn)失語(yǔ)，運(yùn)動(dòng)中樞受損出現(xiàn)對(duì)側(cè)癱瘓等。71整理ppt身體狀況腦挫裂傷生命體征改變： 由于腦水腫和顱高壓，可出現(xiàn)血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深慢，嚴(yán)重者呼吸、循環(huán)功能衰竭。腦膜刺激征： 合并有蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，病人有劇烈頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、病理反射陽(yáng)性，腦脊液檢查有紅細(xì)胞。72整理ppt身體狀況顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最常見(jiàn)、最危險(xiǎn)的繼發(fā)性病變。如不及時(shí)處理，其引起的顱內(nèi)壓增高及腦疝往往可危及病人的生命。根據(jù)血腫的來(lái)源和部位分為：硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫根據(jù)血腫引起顱內(nèi)壓增高及出現(xiàn)癥狀的時(shí)間，分為：急性血腫：在3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀；亞急性血腫：在3天至3周內(nèi)出現(xiàn)癥狀；慢性型血腫：在3周以上才出現(xiàn)癥狀。

圖10-4

顱內(nèi)血腫的部位73整理ppt74整理ppt圖10-4

顱內(nèi)血腫的部位75整理ppt身體狀況顱內(nèi)血腫硬腦膜外血腫： 出血積聚于顱骨與硬腦膜之間，與顱骨損傷有密切關(guān)系。 典型臨床表現(xiàn)是在原發(fā)性意識(shí)障礙后有一段中間清醒期，再度意識(shí)障礙，并逐漸加重。 病變發(fā)展可有顱內(nèi)壓增高和腦疝表現(xiàn)。76整理ppt身體狀況顱內(nèi)血腫硬腦膜下血腫： 出血積聚在硬腦膜下腔，是最常見(jiàn)的顱內(nèi)血腫。多因腦挫裂傷導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂所致。 因多數(shù)與腦挫裂傷和腦水腫同時(shí)存在，故傷后持續(xù)性昏迷且進(jìn)行性加重。 較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀。77整理ppt身體狀況顱內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫： 發(fā)生在腦內(nèi)，常與硬腦膜下血腫共存。 臨床表現(xiàn)與腦挫裂傷和急性硬腦膜下血腫類似； 常常缺乏定位體征，若血腫累及重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇等癥狀。78整理ppt社會(huì)-心理狀況因腦損傷多有不同程度的意識(shí)障礙和肢體功能障礙，故病人在傷后對(duì)腦損傷及其功能的恢復(fù)有較重的心理負(fù)擔(dān)，常表現(xiàn)為焦慮、悲觀、恐懼等；病人意識(shí)和智力的障礙使家屬有同樣表現(xiàn)；此外，還要了解家庭對(duì)病人的支持程度和經(jīng)濟(jì)能力。79整理ppt輔助檢查X片可了解有無(wú)顱骨骨折。CT、MRI能清楚顯示腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫的部位、范圍和程度。

80整理ppt治療要點(diǎn)與反應(yīng)腦震蕩無(wú)需特殊治療，一般臥床休息1~2周，適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理，預(yù)后良好。腦挫裂傷的一般處理包括：臥床休息，保持呼吸道通暢，給予營(yíng)養(yǎng)支持及維持水電酸堿平衡；防止腦水腫，對(duì)癥處置等。重度腦挫裂傷在顱內(nèi)壓增高明顯時(shí)應(yīng)做腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。顱內(nèi)血腫一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)清除。81整理ppt護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題82整理ppt護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題意識(shí)障礙：與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。清理呼吸道無(wú)效：與意識(shí)障礙，不能有效排痰有關(guān)。體溫過(guò)高：與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與傷后進(jìn)食障礙及高代謝狀態(tài)有關(guān)。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、感染、外傷性癲癇、壓瘡及肌肉萎縮。83整理ppt護(hù)理措施84整理ppt急救護(hù)理妥善處理傷口單純頭皮裂傷清創(chuàng)后加壓包扎。開(kāi)放性顱腦損傷應(yīng)剪短傷口周圍頭發(fā)，傷口局部不清洗、不用藥，用無(wú)菌紗布保護(hù)外露的腦組織以避免受壓。應(yīng)遵醫(yī)囑盡早應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。防治休克有休克征象者要查明有無(wú)其它部位的損傷和出血，如多發(fā)性骨折、內(nèi)臟破裂等，要積極補(bǔ)充血容量，并做好手術(shù)前準(zhǔn)備。做好護(hù)理記錄記錄受傷經(jīng)過(guò)，初期檢查發(fā)現(xiàn)及處理經(jīng)過(guò)；生命體征、意識(shí)、瞳孔及肢體活動(dòng)的變化等。85整理ppt一般護(hù)理體位抬高床頭15°~30°，以利于腦靜脈回流，減輕腦水腫?；杳圆∪藨?yīng)采取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位，以利于口腔內(nèi)分泌物的排除和防止嘔吐物、分泌物誤吸。保持呼吸道通暢顱腦損傷病人有意識(shí)障礙，喪失了正?？人苑瓷浜屯萄使δ?，呼吸道分泌物不能有效排除，舌后墜等可引起嚴(yán)重的呼吸道梗阻。因此，必須及時(shí)有效地清除口咽部的血塊、嘔吐物和分泌物；病人取側(cè)臥位，定時(shí)吸痰，痰液粘綢時(shí)要給予霧化吸入以稀釋痰液；必要時(shí)置口咽通氣道，或行氣管切開(kāi)術(shù)和人工輔助呼吸。86整理ppt一般護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)法進(jìn)食的病人應(yīng)及早采用胃腸外營(yíng)養(yǎng)，從靜脈補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、維生素等。盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于病人的康復(fù)，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可采用鼻胃管補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。要定期評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況：如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖和電解質(zhì)，以及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)供給量和配方。降溫常用方法有物理降溫，如頭部冰帽，大血管處置冰袋等。如物理降溫?zé)o效，可遵醫(yī)囑給予冬眠療法。87整理ppt一般護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥昏迷病人全身抵抗力下降，容易發(fā)生多種并發(fā)癥。要加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡。保持四肢關(guān)節(jié)功能位，每日做四肢活動(dòng)及肌肉按摩。保持室內(nèi)溫度和濕度，保持口腔清潔，定時(shí)扣背、吸痰、保持呼吸道通暢，預(yù)防呼吸道感染。定期去除眼分泌物，應(yīng)用抗生素眼液和眼膏，防止角膜炎和角膜潰瘍；留置導(dǎo)尿時(shí)，要定時(shí)消毒尿道口，沖洗膀胱。防止便秘可給予緩瀉劑，禁忌高壓灌腸，以免發(fā)生顱內(nèi)壓增高。88整理ppt病情觀察

病情觀察是顱腦損傷病人護(hù)理的重要內(nèi)容，目的是觀察治療效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理繼發(fā)性病變。意識(shí)狀態(tài)反映大腦皮質(zhì)和腦干的功能。意識(shí)障礙的程度可反映腦損傷的輕重，意識(shí)障礙出現(xiàn)的早晚和有無(wú)加重，是區(qū)別原發(fā)和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。89整理ppt病情觀察生命體征為避免病人燥動(dòng)影響準(zhǔn)確性，應(yīng)先測(cè)呼吸、脈搏，最后測(cè)血壓。顱腦損傷病人以呼吸變化最敏感和多變，若傷后血壓上升、脈搏減慢、呼吸深慢，則提示顱內(nèi)壓增高；若同時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙和瞳孔的變化，則可能發(fā)生腦疝。另外，下丘腦和腦干損傷常出現(xiàn)中樞性高熱。90整理ppt病情觀察瞳孔其變化可因動(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)、腦干損傷引起。觀察瞳孔的大小、形態(tài)、對(duì)光反射、眼裂大小、眼球的位置及活動(dòng)情況，注意兩側(cè)