肺部真菌病診療

肺部真菌病診療1整理ppt定義肺部真菌病PulmonaryFungalDisease

是真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支氣管的真菌性炎癥或相關(guān)疾病。侵襲性肺真菌病Invasivepulmonaryfungaldisease

真菌直接侵犯（非寄生，過敏或毒素中毒）肺或支氣管引起急慢性組織病理損害所導(dǎo)致的疾病。播散性肺真菌病Disseminatedfungaldiseaseoflung

侵襲性肺真菌病擴散和累及肺外器官或發(fā)生真菌血癥。2整理ppt診斷流程否否是A：非藥物治療：去除誘發(fā)因素一般處理：臥床休息、氧療、體位引流B：藥物治療：抗真菌藥物三唑類：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑多烯類：兩性霉素B及其含脂制劑棘白素菌類：卡泊分凈、米卡分凈、安尼分凈氟胞嘧啶

其他：過敏性支氣管肺曲霉病首選糖皮質(zhì)激素+伊曲康唑肺孢子菌病首選復(fù)方磺胺甲噁唑、TMP-SMZ

對癥支持治療：鎮(zhèn)咳祛痰藥；注意營養(yǎng)支持，適當(dāng)應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑，5治療原則調(diào)整治療

監(jiān)測患者的病情變化按需調(diào)整用藥預(yù)防措施

一般預(yù)防措施靶向藥物預(yù)防措施

7后續(xù)治療與處理外科手術(shù)：用于部分有手術(shù)指征的侵襲性肺曲霉菌病、曲菌球、肺毛霉菌病患者支氣管動脈栓塞治療（BAE）：治療大咯血6

患者是否有手術(shù)指征？根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果是否可確診肺部真菌感染？否是4制定治療方案手術(shù)和介入治療3診斷存在深部真菌感染危險因素的患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等提示肺部感染的臨床表現(xiàn)其他診斷給予患者適當(dāng)診治1初診

根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查是否疑似肺部真菌感染？2臨床評估是3整理ppt評估深部真菌感染的危險因素臨床表現(xiàn)實驗室檢查胸部X線CT2臨床評估4整理ppt患基礎(chǔ)疾病，如肺結(jié)核、惡性腫瘤、糖尿病、營養(yǎng)不良、燒傷、HIV感染/艾滋?。婚L期大量使用廣譜抗菌藥物；使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，放療或化療、器官移植曾有侵襲性真菌感染病史評估深部真菌感染的危險因素2臨床評估5整理ppt臨床表現(xiàn)癥狀：無特異性，如寒戰(zhàn)、持續(xù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣促等體征：肺部啰音或胸膜摩擦音。肺念珠菌病肺曲霉菌?。ㄇ忠u性非曲霉菌病、播散型肺曲霉菌病、肺曲菌球、過敏性支氣管曲霉菌）肺隱球菌病肺毛霉菌病肺孢子菌病2臨床評估6整理ppt臨床表現(xiàn)肺孢子菌肺炎的特點

艾滋病患者非艾滋病患者發(fā)病情況緩起低熱、干咳、氣急逐漸加重、一旦出現(xiàn)呼衰則病情加重迅速進展突然起病，迅速出現(xiàn)呼衰潛伏期4周左右2周左右低氧血癥相對較輕嚴重肺內(nèi)菌體負荷低高肺中性粒細胞數(shù)和炎癥反應(yīng)少，相對較輕多且嚴重導(dǎo)痰診斷率高低TMP-SMZ治療反應(yīng)有效，治療反應(yīng)慢（1周左右）不良反應(yīng)多效果佳，治療反應(yīng)快（3-5天），不良反應(yīng)少2臨床評估7整理ppt肺孢子菌病胸部X線早期出現(xiàn)彌漫性肺泡和間質(zhì)性浸潤影，迅速融合而形成廣泛肺實變，可見支氣管充氣征，一般不累及肺尖、肺底、肺外帶。少見改變有局限性結(jié)節(jié)狀陰影、空洞形成、胸腔積液、肺門淋巴結(jié)腫大。CT

兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變征象2臨床評估8整理ppt肺組織活檢：是診斷的金標準，用于經(jīng)其他檢查方法仍不能確診，并且介入檢查不會影響治療和預(yù)后的患者組織學(xué)檢查主要根據(jù)菌絲形態(tài)學(xué)作為鑒別的基本依據(jù)，但有時在切片中僅見到孢子。診斷-病原學(xué)診斷微生物檢查致病性真菌或稱傳染性真菌，屬于原發(fā)性病原菌，常導(dǎo)致原發(fā)性外源性真菌感染，可侵襲免疫功能正常的宿主，免疫功能缺陷的患者易患全身播散條件致病性真菌或稱機會性真菌，如念珠菌屬曲霉菌、隱球菌屬、毛霉菌屬、青霉屬、根霉屬、犁頭霉屬、刀霉屬、肺孢子菌屬。組織病理學(xué)檢查3診斷9整理ppt肺孢子菌病微生物學(xué)檢查：痰或?qū)禈吮?、BALF應(yīng)用吉姆薩染色法顯示孢子（紅色），或應(yīng)用哥式銀染法、甲苯胺藍-D染色法顯示胞囊壁（分別呈藍色和黑色）組織病理學(xué)檢查：組織印片或切片上應(yīng)用上述染色法除發(fā)現(xiàn)該病原菌外，組織切片還可以借助HE、PAS染色了解宿主的組織病理反應(yīng)。3診斷10整理ppt診斷標準發(fā)病危險因素臨床特征組織病理學(xué)依據(jù)3診斷血常規(guī)體溫基礎(chǔ)疾病主要特征次要特征微生物學(xué)組織病理11整理ppt1.發(fā)病危險因素外周血：WBC＜0.5×10E9/L，中性粒細胞減少或缺乏，且持續(xù)>10天；體溫異常：>38或＜36，并伴有以下情況之一：之前60天內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)性中性粒細胞減少（>10天）；目前或之前30天內(nèi)曾接受免疫抑制劑治療，有侵襲性真菌感染病史；

艾滋??；存在移植物抗體宿主；有慢性基礎(chǔ)疾病；外傷、大手術(shù)、長期住ICU、長期使用機械通氣、體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素3診斷標準12整理ppt2.臨床特征主要特征：胸部X線和/或CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部真菌感染的特征性改變；次要特征：肺部感染的臨床表現(xiàn)；影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新的非特異性肺部浸潤影，持續(xù)發(fā)熱超過96小時，經(jīng)積極的抗菌治療治療無效3診斷標準13整理ppt3.微生物學(xué)或組織病理學(xué)證據(jù)氣管內(nèi)吸引物或合格痰標本直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，且培養(yǎng)連續(xù)>2次分離到同種真菌；支氣管肺泡灌洗液（BALF）經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性；合格痰標本或BALF直接鏡檢或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)新生隱球菌；乳膠凝集法檢測隱球菌莢膜多糖抗原呈陽性結(jié)果；血清1，3-β-D-葡聚糖抗原檢測（G試驗）連續(xù)2次陽性；血清半乳甘露聚糖抗原檢測（GM）連續(xù)2次檢測陽性；肺組織標本染色、BALF或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體3診斷標準14整理ppt

4治療方案侵襲性肺真菌的治療程序肺念珠菌病的診療程序肺曲霉病的診療程序肺隱球菌病癥的診療程序其他常見肺真菌病的治療15整理ppt侵襲性肺真菌的治療程序診斷患者有肺真菌感染的危險因素和臨床特征有或無微生物學(xué)或組織病理學(xué)檢查的證據(jù)

預(yù)防措施一般措施：醫(yī)院感染控制措施和預(yù)防性抗真菌藥物靶向預(yù)防：在高?；颊哳A(yù)防某種特定的真菌感染及其所致真菌病擬診者的治療經(jīng)驗性治療：即使治療，也是預(yù)防療程：一般持續(xù)5-7天，必要時延長至10天，若仍無效，停止經(jīng)驗性用藥

臨床診斷者的治療先發(fā)治療：即使治療，也是預(yù)防療程：至少持續(xù)肺部病灶大部分吸收、空洞閉合確診者的治療靶向治療：不同真菌、病情輕重、相關(guān)器官功能對藥物耐受程度綜合衡量選藥療程：至少持續(xù)達到肺部病灶大部分吸收、空洞閉合16整理ppt侵襲性肺真菌病的分級診斷診斷級別危險因素臨床表現(xiàn)微生物學(xué)證據(jù)組織病理學(xué)證據(jù)確診++++臨床診斷+++-擬診++--侵襲性肺真菌的治療程序

診斷確診：符合一項至少宿主發(fā)病危險因素、具有肺部感染的臨床特征，具有肺組織病理學(xué)和/或1項微生物學(xué)證據(jù)。臨床診斷：同時符合至少1項宿主發(fā)病危險因素、肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征、1項微生物學(xué)檢查依據(jù)。擬診：同時符合至少1項宿主發(fā)病危險因素、肺部感染的1項主要或次要臨床特征。17整理ppt藥物治療的原則1、尋找病原真菌，指導(dǎo)藥物治療2、選用最適當(dāng)?shù)乃幬镞M行經(jīng)驗性治療3、聯(lián)合用藥：

2-3種機制不同、具有協(xié)同作用的藥物聯(lián)合增強療效、獲得更廣抗真菌譜、減少產(chǎn)生耐藥機會4、療程：需較長，取決于真菌種類、感染部位、宿主危險因素、治療反應(yīng)提高免疫力：積極治療潛在基礎(chǔ)病，增強機體免疫力侵襲性肺真菌的治療程序18整理ppt

4治療方案侵襲性肺真菌的治療程序肺念珠菌病的診療程序肺曲霉病的診療程序肺隱球菌病癥的診療程序其他常見肺真菌病的治療19整理ppt肺念珠菌病的診療程序

診斷根據(jù)分級診斷標準，具有發(fā)病危險因素及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，合格痰或下呼吸道分泌物多次（2次以上），分離得到同一念珠菌，且鏡檢同時見到多量假菌絲和孢子可作為臨床診斷，如G試驗陽性則更加支持診斷。診斷要點臨床特點：具有易發(fā)因素肺部癥狀、體征鵝口瘡或散在白膜影像學(xué)表現(xiàn)支氣管肺炎型肺炎型病原學(xué)和病理學(xué)檢查：G試驗有助于診斷20整理ppt用藥原則輕癥患者：治療原發(fā)病或去除誘因后，病情好轉(zhuǎn)重癥患者：首選氟康唑；可選用兩性霉素B、卡泊分凈、伏立康唑、或其他三唑類；必要時聯(lián)合用藥療程：持續(xù)用藥至癥狀消失，肺部病灶疾病吸收或合格痰標本真菌培養(yǎng)連續(xù)2次陰性后方能停藥。其他：積極治療原發(fā)病，加強支持治療及對癥治療。肺念珠菌病的診療程序21整理ppt各種念珠菌感染的抗真菌藥物選擇方案菌種推薦藥物白色念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、卡泊分凈光滑念珠菌兩性霉素B、伏立康唑、卡泊分凈、伊曲康唑、氟康唑近平滑念珠菌或熱帶念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊分凈克柔念珠菌卡泊分凈、伏立康唑、伊曲康唑、兩性霉素B季也蒙念珠菌或葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、卡泊分凈、伏立康唑肺念珠菌病的診療程序22整理ppt

4治療方案侵襲性肺真菌的治療程序肺念珠菌病的診療程序肺曲霉病的診療程序肺隱球菌病癥的診療程序其他常見肺真菌病的治療23整理ppt肺曲霉病的診療程序診斷要點臨床特點：具有寄生型、過敏型和侵襲型肺曲霉菌病的特點病原學(xué)和病理學(xué)檢查：涂片、鏡檢和培養(yǎng)GM試驗有助于診斷IPA藥物治療原則：盡早、無病變擴展；強效抗真菌藥物、免疫機能恢復(fù)抗真菌藥物治療：兩性霉素B聯(lián)合治療

肺曲霉球非藥物治療：手術(shù)切除；支氣管動脈栓塞止血抗真菌藥物治療：伊曲康唑播散型曲霉菌病抗真菌藥物治療：同左IPA24整理ppt過敏性肺曲霉菌病診斷標準反復(fù)哮喘樣發(fā)作外周嗜酸粒細胞1×10E9/L以上，胸部X線可見一過性或游走性浸潤血清總IgE濃度1000U/ml以上曲霉抗原皮試出現(xiàn)即刻陽性反應(yīng)，血清沉淀素抗體陽性特異性抗曲霉菌IgE和IgG滴度升高病程后期可有中央型支氣管擴張治療首先脫離環(huán)境接觸糖皮質(zhì)激素

1.臨床應(yīng)用(主要藥物)2.藥理作用：抑制機體對曲霉菌抗原的免疫反應(yīng)和繼發(fā)的炎癥反應(yīng)

3.臨床效果：緩解支氣管痙攣、消除肺部浸潤、降低IgE及周圍嗜酸粒細胞增多抗真菌藥物：伊曲康唑肺曲霉病的診療程序25整理ppt

4治療方案侵襲性肺真菌的治療程序肺念珠菌病的診療程序肺曲霉病的診療程序肺隱球菌病癥的診療程序其他常見肺真菌病的治療26整理ppt肺隱球菌病癥的診療程序診斷要點臨床特點：有前述肺隱球菌的臨床和影像學(xué)征象評估全身播散情況病原學(xué)和病理學(xué)檢查：真菌涂片培養(yǎng)、活檢腦脊液涂片、抗原檢測免疫功能抑制患者HIV陽性（同免疫功能正?；颊撸〩IV陰性輕、中度：氟康唑或伊曲康唑重度：（同中樞神經(jīng)系統(tǒng)）免疫功能正常者無癥狀者觀察或予以氟康唑3-6個月輕、中度患者氟康唑或伊曲康唑6-12個月兩性霉素B重癥患者：（同中樞神經(jīng)系統(tǒng)）中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染方案HIV陰性兩性霉素B+氟胞嘧啶HIV陽性誘導(dǎo)治療維持治療27整理ppt

4治療方案侵襲性肺真菌的治療程序肺念珠菌病的診療程序肺曲霉病的診療程序肺隱球菌病癥的診療程序其他常見肺真菌病的治療28整理ppt其他常見肺真菌病的治療肺毛霉菌病抗真菌藥物治療

兩性霉素B（總量為2.5-3.0g）+氟胞嘧啶

泊沙康唑：對肺毛霉菌有一定的療效，可作為兩性霉素B無效或不能耐受時代替代藥物?；A(chǔ)疾病治療控制和治療基礎(chǔ)疾病，特別是糖尿病酸中毒和中性粒

細胞減少的治療十分重要29整理ppt其他常見肺真菌病的治療肺孢子菌病用藥原則預(yù)防性用藥指征：

主要用于HIV感染或艾滋病患者

-CD4+＜200mm3或出現(xiàn)口腔念珠菌，持續(xù)用藥至

CD4+>200mm3后3個月

-非HIV感染/艾滋病的免疫功能抑制者可考慮在造血干細胞移植（HSCT）或?qū)嶓w器官移植術(shù)前2-3周開始口服復(fù)方磺胺甲噁唑或氨苯砜，或噴他脒霧化吸入，直至移植日起共計6個月；有慢性移植物抗宿主病、持續(xù)使用免疫抑制劑的患者用藥應(yīng)>6個月，心肝肺移植者的療程>1年或終身服藥。30整理ppt預(yù)防性用藥方案：

-首選低劑量復(fù)方磺胺甲噁唑，對于不良反應(yīng)嚴重者可考慮另選方案。

-氨苯砜和氨苯砜+氨喹啉是最有效的替換方案，但不能耐受磺胺類的患者同樣對氨苯砜難以耐受。

-噴他脒霧也有效，優(yōu)點：每月給藥1次，方便，但不能均勻分布于兩肺全部區(qū)域，特別是伴有COPD的患者，且價格昂貴。

-阿托伐醌同樣有效，但費用較高。肺孢子菌病31整理ppt經(jīng)驗性用藥：

-治療指征：臨床和影像學(xué)表現(xiàn)高度懷疑PCP，且病情重

PaO2

＜70mmHg，病情迅速進展，或缺少診斷設(shè)施時。

-療程：艾滋病并發(fā)PCP的患者療程為3周;

非艾滋病患者可縮短至2周(需個體化處理)；艾滋病患者在療程結(jié)束后仍需繼續(xù)預(yù)防性用藥，評估復(fù)方磺胺甲噁唑無效或治療失敗需要觀察4-8天后才能判斷，確定無效才能改用其他方案肺孢子菌病32整理ppt糖皮質(zhì)激素（在艾滋病并發(fā)PCP中）

PaO2

＜70mmHg，PA-a>35mmHg，或BALF中性粒細胞>10%，均應(yīng)使用激素作為輔助治療。

-PaO2>70mmHg的PCP患者應(yīng)用激素亦可獲益，但不宜常規(guī)使用

-抑制PCP的炎癥反應(yīng)和由此造成的肺損傷，降低中重度PCP患者病死率肺孢子菌病33整理ppt其他常見肺真菌病的治療肺孢子菌肺炎的預(yù)防和治療肺孢子菌肺炎的預(yù)防和治療藥物預(yù)防性用藥治療復(fù)方磺胺甲噁唑口服：1/日或3次/周口服或靜脈給藥，3次/日氨苯砜口服：1-2次/日氨苯砜+泊氨喹啉+亞葉酸口服：1/日或1次/周1次/周噴他脒霧化吸入1次/日靜脈給藥1次/日阿托伐醌口服：1/