癌癥疼痛診療概述

癌癥疼痛診療概述1整理ppt癌痛概述癌痛的原因癌痛的分類癌痛的診斷（評估）癌痛的治療癌痛治療誤區(qū)2整理ppt概述疼痛定義：“是一種與實質(zhì)上或潛在的組織損傷相關的獨立的情感體驗，或者類似的損傷”。疼痛應當被視作一種個體的體驗，因此它是主觀的同時由于它常常令人不愉快，因此也是一種情緒體驗3整理ppt概述疼痛時最常見的癌癥相關癥狀之一，也是患者最恐懼的癥狀之一。癌癥疼痛可能發(fā)生在癌癥的各個階段，影響患者的治療及生活質(zhì)量新診斷的癌癥患者中大約有1/4出現(xiàn)疼痛，正在接受治療的患者有1/2伴有疼痛，進展期患者大約3/4伴有疼痛。癌癥疼痛的治療已成為癌癥治療的一個重要組成部分4整理ppt概述1982年WHO：2000年讓全世界的癌癥患者無痛2001年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會:消除疼痛是基本人權2002年第十屆國際疼痛大會上達成共識：疼痛列為第五生命體征世界仍然在痛5整理ppt疼痛的分類依疼痛持續(xù)時間：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持續(xù)3個月或以上依病理學特征內(nèi)臟性疼痛：鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準確軀體性疼痛：定位明確、刀割樣、針刺樣疼痛神經(jīng)病理性疼痛：自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛6整理ppt癌痛的原因癌痛的原因軀體因素社會-心理因素癌癥本身引起78.2%癌癥治療有關8.2%與癌癥有關6%與癌癥無關7.2%癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚、軟組織的浸潤和轉(zhuǎn)移手術后：手術切口疤痕，神經(jīng)損傷化療后：栓塞性靜脈炎、中毒性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害、周圍神經(jīng)損傷纖維化衰弱、不動、便秘、褥瘡、肌痙攣等骨關節(jié)炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛恐懼、焦慮、抑郁、憤怒、孤獨7整理ppt癌痛的診斷病史一般病史疼痛史，必須詳細了解，確定疼痛的原因和性質(zhì)疼痛部位疼痛時間疼痛性質(zhì)可能改變疼痛的因素病程長短8整理ppt疼痛的評估疼痛強度的評估數(shù)字分級法（NRS）根據(jù)主訴疼痛程度分級法（VRS）視覺模擬法（VAS）疼痛強度評分Wong-Baker臉9整理ppt疼痛評估方法VRS法（患者主訴簡易分級法）0級：無痛；Ⅰ級(輕度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾Ⅱ級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾；Ⅲ級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動體位。10整理ppt數(shù)字分級法(NRS)11整理ppt目測模擬法(VAS-劃線法)劃一長線（一般長為10cm），一段代表無痛，另一段代表劇痛，讓患者在線上的最能反應自己疼痛程度之處劃一交叉線由評估者根據(jù)患者劃×的位置測算其疼痛程度無痛劇痛12整理ppt疼痛強度評分Wong-Baker臉臉譜評分法：用于兒童和弱智的成年人

無痛輕微疼痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛劇痛13整理ppt疼痛的評估VAS和NRS是目前普遍應用的評估方法醫(yī)師要規(guī)范地使用疼痛評估方法，尊重患者的感受和表達為保證疼痛的評估的及時性和準確性，最好建立經(jīng)常性監(jiān)督機制，將疼痛評分記在病歷首頁上讓疼痛的主觀感受成為一種半定量的指標，使醫(yī)師能及時了解病人的疼痛狀況，幫助確定合理的給藥方案14整理ppt癌痛治療方法：藥物治療是癌痛治療的主要方法共識：WHO癌癥三階梯止痛治療原則目標：持續(xù)、有效緩解疼痛限制藥物不良反應降低疼痛及治療所致心理負擔提高生活質(zhì)量15整理ppt癌痛治療癌痛治療方法病因治療藥物鎮(zhèn)痛治療非藥物治療神經(jīng)阻滯療法及神經(jīng)外科治療16整理pptWHO三階梯止痛治療17整理ppt藥物鎮(zhèn)痛治療基本原則首先無創(chuàng)途徑（口服、經(jīng)皮）給藥按階梯給藥按時給藥個體化給藥注意具體細節(jié)18整理ppt口服給藥是主要的，首選無創(chuàng)給藥涂徑簡單、經(jīng)濟、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥19整理ppt按時給藥即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當時病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥保證疼痛連續(xù)緩解20整理ppt按時給藥

PRN給藥方案持續(xù)預防疼痛療法過量

鎮(zhèn)痛

疼痛21整理ppt個體化給藥對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應最低的劑量就是最佳劑量個體差異明顯個體化選擇藥物個體化滴定藥物劑量22整理ppt注意具體細節(jié)檢測用藥效果及不良反應盡可能減少藥物不良反應提高止痛治療效果23整理ppt非甾體抗炎藥(NSAIDS)NSAID是指一類不含皮質(zhì)激素而具有抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用的藥物NSAIDS有如下特點：鎮(zhèn)痛、抗炎和解熱無耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應）若接近極限劑量且療效不佳時，改用或合用阿片類治療骨轉(zhuǎn)移疼痛病人，聯(lián)合阿片類藥可明顯提高療效24整理pptNSAIDs鎮(zhèn)痛機制抑制前列腺素的生成

前列腺素的特點包括：①本身就是致痛物質(zhì)；②具有使痛覺增強作用；③能增強痛覺感受器對緩激肽等物質(zhì)的敏感性；中樞作用機制：①中樞前列腺素的合成；②類阿片活性機制；③5－HT機理；④興奮氨基酸受體機理這類藥物一般鎮(zhèn)痛劑量較其抗炎所需劑為低，而且鎮(zhèn)痛作用存在天花板效應。25整理pptNSAIDs不良反應血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。臨床可致出血，阿司匹林類藥物為多見，而撲熱息痛則對血流及血小板無影響。故有出血傾向者該類某些藥物不宜使用胃腸道：可至潰瘍,消化不良、燒心、惡心、厭食、腹脹、腹瀉，甚至胃出血，故有潰瘍病史者不宜使用腎臟：可使腎血管收縮，血流量下降，腎濾過率下降，對敏感個體造成急性腎衰肝臟：長期大量使用水楊酸類藥物可導致肝臟中毒性改變26整理ppt阿片類藥物癌痛治療的基礎藥物無劑量極限性（天花板效應）劑量滴定個體差異明顯首選無創(chuàng)途徑給藥27整理ppt即釋嗎啡劑量滴定第一天：固定量＝嗎啡即釋片5-10mgq4h解救量＝嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量（總固定量分6次口服，即q4h）解救量＝當日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2，改用等效量控釋制劑28整理ppt緩釋嗎啡劑量滴定第一天：固定量＝嗎啡控釋片10-30mgq12h解救量＝嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量（總固定量分2次口服，即q12h）解救量＝當日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2，改用等效量控釋制劑29整理ppt芬太尼透皮貼劑初始劑量滴定第一天：固定量＝多瑞吉25ug/h同時口服即釋嗎啡10mgq4h×2次解救量＝嗎啡即釋片2.5—5mgq2-4h第四天：第二貼＝第一貼劑量＋日解救量×1/2解救量＝當日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2，改用等效量控釋制劑30整理ppt鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉(zhuǎn)換原來藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服＝1：3可待因130mg200mg非胃腸道：口服＝1：3嗎啡（口服）：可待因（口服）＝1：6.5羥考酮10mg嗎啡（口服）：羥考酮（口服）＝1：0.5芬太尼透皮貼劑25ug/h芬太尼透皮貼劑ug/hq72h劑量＝口服嗎啡ug/d劑量×1/2阿片類藥物劑量換算表奧施康定需要在芬太尼貼劑去掉18h后服用31鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉(zhuǎn)換原來藥物口服胃腸外羥考酮1－可待因0．15－哌替定0．10．4美沙酮1．53嗎啡0．51．5曲馬多0．13－芬太尼貼劑奧施康定25ug/hr15mgQ12hour50ug/hr30mgQ12hour其他藥物(mg/d)多瑞吉(ug/hq72h)口服嗎啡10.5肌注嗎啡11.5曲馬多10.1其他藥物向奧施康定轉(zhuǎn)換的每日劑量系數(shù)奧施康定和芬太尼貼劑之間的劑量轉(zhuǎn)換

多瑞吉和其他阿片類藥物的劑量轉(zhuǎn)換

32阿片類藥物個體化劑量滴定疼痛程度考慮劑量增加7－1050－1004－625％－50％2－325％<4及不良反應重25％或再評估爭取5個半衰期內(nèi)滴定達到理想止痛劑量33阿片類藥維持量用藥原則阿片類藥維持量用藥原則

達理想劑量時，改用阿片控釋劑，按時給藥例：緩釋嗎啡片q8-12h

控釋羥考酮片q8-12h

芬太尼透皮貼劑q48-72h

備用阿片即釋劑，必要時給藥突發(fā)痛解救用藥或滴定劑量每次用量為24h口服量10－20％34整理ppt口服未使用阿片類藥物正在使用阿片類藥物初始劑量60分鐘后再評估疼痛評分7-10或疼痛評分4-6或疼痛危象的指征口服即釋硫酸嗎啡5-15mg或等效其他藥物計算前24小時所需的藥物計量計算突破劑量未每日總需求量的10-20％，按照突破劑量的50%～100%逐步遞增沒有變化或者增加降低<50%降低≥50%未使用阿片類藥物正在使用阿片類藥物15分鐘后再評估沒有變化或者增加降低<50%降低≥50%靜脈推注靜脈即釋硫酸嗎啡1～5mg或等效的其他藥物計算24小時需要藥物的總量,轉(zhuǎn)換為等效靜脈用量,增加劑量為等效劑量的10%劑量加倍重復相同的劑量給藥持續(xù)給予此有效劑量2－3小時后再評估,明確有效劑量24小時內(nèi)隨訪計算24小時用藥總量轉(zhuǎn)換為長效藥物計算24小時總量的10%～20%為爆發(fā)疼痛的用藥量持續(xù)給予此有效劑量2－3小時后再評估,明確有效劑量劑量加倍重復相同的劑量給藥急性疼痛的后續(xù)處理MRS變化35整理ppt疼痛7－10（疼痛急癥）疼痛4－6疼痛1－324小時內(nèi)再次重復疼痛綜合評估24—48小時內(nèi)再次重復疼痛綜合評估24—72小時內(nèi)再次重復疼痛綜合評估考慮換用緩釋藥物，伴隨解救藥物b再次評估和調(diào)整方案以便將副反應降至最小c根據(jù)指征應用非阿片類陣痛藥d提供心理社會支持e提供患者及家屬的宣教f至少每周進行一次再評估直至患者感覺舒適為止，然后改為每次就診時再評估24小時內(nèi)再次重復疼痛綜合評估24—48小時內(nèi)再次重復疼痛綜合評估沒有達到患者的目標/期望：舒適功能達到患者的目標/期望：舒適功能隨訪36整理ppt三階梯癌痛治療原則的理解三階梯治療是人為劃分的三階梯治療便于臨床使用鎮(zhèn)痛藥物疼痛程度和相應藥物的劃分有利于合理用藥注意藥物的靈活應用弱化中度疼痛藥物的使用是目前的趨勢過于拘泥三階梯用藥原則不利于難治性疼痛的治療37整理ppt控制疼痛的標準疼痛強度〈3或達到024小時疼痛危象次數(shù)〈324小時內(nèi)需要解救藥的次數(shù)〈338整理ppt阿片鎮(zhèn)痛機制任何痛覺都包括兩方面，傷害性刺激的傳入和機體對刺激做出的反應。阿片受體激動劑對這兩方面都有影響。阿片藥物與痛覺初級傳入神經(jīng)末梢的阿片受體結合，抑制末梢由于傷害性刺激傳入引起的致痛物質(zhì)的釋放而產(chǎn)生強大的鎮(zhèn)痛作用。同時緩解疼痛引起的緊張、焦慮情緒，減輕對疼痛的恐懼感，提高患者對疼痛的耐受能力。39整理ppt阿片受體是一種存在于細胞膜上的糖蛋白，屬于G蛋白偶聯(lián)受體。阿片藥物與受體結合，活化了受體，由G蛋白介導，引起細胞內(nèi)第二和第三信使系統(tǒng)功能的改變，出現(xiàn)藥物在細胞水平的藥理效應。與疼痛刺激傳入通路、痛覺整合和感受有關的脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、中腦導水管周圍灰質(zhì)等神經(jīng)結構阿片受體的密度較高。與情緒及精神活動有關的邊緣系統(tǒng)及藍斑核等腦區(qū)阿片受體密度最高。40整理ppt阿片受體的作用阿片受體功能Mu（μ）鎮(zhèn)痛、呼吸抑制、縮瞳、減少胃腸蠕動、鎮(zhèn)靜、精神欣快Kappa（κ）鎮(zhèn)痛、呼吸抑制（較Mu輕）、縮瞳（較Mu輕）、鎮(zhèn)靜、減少胃腸蠕動、煩躁不安、精神癥狀Delta（δ）鎮(zhèn)痛、Sigma（σ）鎮(zhèn)痛作用不確定、呼吸興奮、煩燥不安、幻覺及焦慮41阿片類藥物的特點無天花板效應；可因個體鎮(zhèn)痛的需要增加劑量；價格低，用藥方便，劑量范圍大，對重度疼痛有肯定療效。42整理ppt阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效能并非所有類型的疼痛對阿片類藥物都同樣有效比較有效軀體痛和內(nèi)臟痛不太有效神經(jīng)病理性疼痛 長期應用阿片類治療的病人可能需要額外增加鎮(zhèn)痛藥物用量來控制突發(fā)疼痛有些病人對其他疼痛治療藥物或方案反應更好有些病人根本沒有反應43整理ppt阿片類藥物的副作用及其處理預防惡心嘔吐應于阿片類用藥第一天開始阿片類用藥全療程長期預防便秘個體化滴定劑量避免出現(xiàn)過度震驚備用呼吸抑制解救用藥：納洛酮重要器官功能不全慎用不推薦哌替啶44整理ppt阿片類藥物的副作用及其處理中重度疼痛及時用阿片類藥物，足量個體滴定劑量重視阿片類的不良反應防治滴定增加單次劑量，勿隨意縮短緩釋劑給藥時間控釋片不可碾碎服用動態(tài)評估及記錄癌痛病情及用藥情況45整理ppt便秘終身不耐受發(fā)生機制：直接興奮胃腸平滑肌的阿片受體（如口服嗎啡）作用于腦干相關部位的阿片受體通過植物神經(jīng)調(diào)節(jié)產(chǎn)生作用46整理ppt便秘預防足夠飲水和纖維素飲食使用番瀉葉、脾約麻仁丸等緩瀉藥治療評估便秘原因及程度增加刺激性瀉藥的用藥劑量重度便秘用強瀉藥：硫酸鎂、乳果糖、山梨醇、比沙可啶等必要時灌腸必要時減少阿片類藥物劑量，合用其他鎮(zhèn)痛藥47整理ppt惡心、嘔吐短期耐受發(fā)生機制：藥物刺激延髓化學感受器藥物直接作用于胃腸道48整理ppt惡心、嘔吐預防初用阿片第一周內(nèi)，同時預防性用胃復安治療輕度：選用胃復安、氯丙嗪或氟哌啶醇重度：按時用止吐藥，必要時用HT3受體拮抗劑持續(xù)>1周：減少阿片用量，換藥，或改用藥途徑49整理ppt呼吸抑制危險因素用藥過量，腎功不全臨床表現(xiàn)R<8次/分，潮式呼吸、紫紺針尖樣瞳孔嗜睡狀至昏迷皮膚濕冷，心動過緩，低血壓輕度：選用胃復安、氯丙嗪或氟哌啶醇嚴重時呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停博、死亡50整理ppt呼吸抑制解救治療通常呼吸道，輔助通氣呼吸復蘇阿片拮抗劑：納洛酮應注意阿片控釋片體內(nèi)持續(xù)釋放的問題51整理ppt輔助用藥適用于三階梯治療的任何一階梯減少阿片類藥物用量及不良反應改善終末期患者的其他癥狀大多顯效緩慢缺乏統(tǒng)一的用藥標準52整理ppt輔助用藥皮質(zhì)類固醇抗驚厥藥抗抑郁藥NMDA受體拮抗劑抗心律失常類53整理ppt輔助用藥皮質(zhì)類固醇抗炎止痛，改善心情增加食欲，減輕神經(jīng)水腫慎長期用藥：持續(xù)顯效期較短，不良反應風險大54整理ppt輔助用藥抗驚厥藥：適應癥：神經(jīng)病理性疼痛，對槍擊痛、撕裂樣疼痛、痛覺過敏有效藥物：卡馬西平、加巴噴丁、苯妥英注意：需緩慢滴定劑量，穩(wěn)定顯效約需要2周不良反應：嗜睡、眩暈、乏力、共濟失調(diào)，骨髓及肝功能異常55整理ppt輔助用藥抗抑郁藥：適應癥：神經(jīng)病理性疼痛，改善心情及睡眠，對灼痛、麻木樣疼痛有效藥物：阿米替林、去甲阿米替林、多慮平等三環(huán)類抗抑郁藥注意：需緩慢滴定劑量，穩(wěn)定顯效約需要2周不良反應：嗜睡、口干、體位性低血壓、精神錯亂，心律異常56整理ppt輔助用藥NMDA：持續(xù)的疼痛信號激活NMDA受體，致脊髓背角細胞敏化，痛覺過敏，對嗎啡類藥物敏感性降低NMDA拮抗劑阻斷以上過程，抑制中樞敏化，提高嗎啡療效藥物：美沙酮、氯胺酮57整理ppt輔助用藥抗心律失常藥：可樂定：α2－腎上腺素激動劑，口服或硬脊膜外治療神經(jīng)病理疼痛有效58整理ppt疼痛治療的常見誤區(qū)59整理ppt疼痛治療的常見誤區(qū)長期用阿片類藥物不可避免會成癮非阿片類藥物比阿片類藥物更安全只有在疼痛劇烈時才用止痛藥鎮(zhèn)痛治療能使疼痛部分緩解即可用阿片類藥物，出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等反應，立即停藥使用哌替啶使最安全有效的鎮(zhèn)痛藥僅終末期癌癥患者才用最大耐受量阿片類藥物阿片類藥物如果廣泛使用，必然造成濫用一旦使用阿片類藥物，就可能終生需要用藥患者在使用阿片治療期間不能駕車患者用止痛藥不會自行減低劑量或減少用藥次數(shù)對持續(xù)性疼痛患者只給予長效阿片類藥物即可阿片類藥物會抑制呼吸對阿片類藥物劑量的增加應有所保留靜脈用阿片類藥物比口服（透皮）更有效如果患者要求增加阿片劑量即表明產(chǎn)生耐受或成癮阿片類藥物不能用于治療神經(jīng)病理性疼痛術后鎮(zhèn)痛會影響傷口的愈合術后鎮(zhèn)痛導致腸脹氣和腸運動恢復延遲疼痛原因不明時，不可采取鎮(zhèn)痛措施以免掩蓋癥狀術后鎮(zhèn)痛可以導致認知功能障礙60整理ppt嗎啡止痛會成癮耐受性特點：是正常的生理現(xiàn)象。是指隨反復用藥之后，藥效下降，維持時間縮短，需要逐漸增加劑量或縮短給藥時間才能維持其治療效果藥物需要量的提高大多與疼痛因疾病進展而加劇相一致，病情穩(wěn)定的病人通常不需要增加藥物劑量正確區(qū)分耐受性、身體依賴性和精神依賴性61整理ppt嗎啡止痛會成癮克服耐受性的方法可加用輔助藥物；交替使用不同類型的鎮(zhèn)痛藥；如經(jīng)放、化療后疼痛減輕應及時遞減劑量延長用藥間隔時間；也可配合其他止痛方法和給藥途徑。62整理ppt嗎啡止痛會成癮生理依賴（身體依賴）：藥物連續(xù)使用一段時間后，突然停藥或注射拮抗劑時發(fā)生一系列嚴重的全身反應(稱戒斷綜合癥)。是一種正常的藥理學反應，臨床上可通過逐漸減量的方法來減少、停用嗎啡，防止戒斷癥狀發(fā)生。前24小時出現(xiàn)煩躁不安，打呵欠、流涕、出汗或瞳孔擴大等以后72小時出現(xiàn)易激動，時冷時熱及體溫、血壓、呼吸和心率升高等。這些癥狀不經(jīng)治療多數(shù)在5～14天內(nèi)消失。63整理ppt嗎啡止痛會成癮心理依賴（精神依賴）：是一種心理異常的行為表現(xiàn)，即所謂