仲景小柴胡湯的源流及應(yīng)用

仲景小柴胡湯的源流及應(yīng)用

通過研究中景小柴胡湯的所有文章，我們可以了解到以下特點：范圍廣泛（太陽、少陽、陽明、少陰、厥陰、后勤、嘔吐、低莖疾病、產(chǎn)后綜合征、各種疾病等），以及不同的時間間隔（4月5日、5月6日、7月8日、10日、10月以上）。大多數(shù)證據(jù)（7）。在傷寒論中,有關(guān)本方及化裁方的記載,所占的篇幅,比較其他方劑,都要大得多。因為它的應(yīng)用很廣,加減變化復(fù)雜,療效確鑿,后世臨床家使用頗多,然究竟小柴胡湯本意如何?仲景如何圓機活法,靈活運用使其至微?這也許正是筆者欲“考其源起”的初衷。仲景之書為載醫(yī)道書。醫(yī)之良者,引例推類,可謂無窮之應(yīng)用。然道非無源,仲景“勤求古訓(xùn)”、自述撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《胎臚要錄》并評脈辨證?！安┎杀姺健?晉·皇甫謐《甲乙》載有:仲景論廣伊尹湯液,用之多驗。1900年敦煌遺書《輔行決臟腑用藥法要》(下簡稱《輔行決》)載錄《湯液經(jīng)法》方56首。許多學(xué)者認為皇甫謐所述《湯液》即為《漢書·藝文志》所載《湯液經(jīng)法》(本含方365首),并將此方與傳世本《傷寒論》、《金匱要略》進行比較,發(fā)現(xiàn)仲景方與《輔行決》方接近雷同者達20余首。即仲景“博采眾方”至少有一部分來源于《湯液經(jīng)法》之方,并刪去有道家特色的方名。這一點在《輔行決》中有明確記載:“外感天行經(jīng)方之治,有二旦六神(道家名,即大小陽旦,大小陰旦,青龍,白虎,朱雀,玄武,大小勾陳湯)等湯。昔南陽張機,依此諸方,撰為《傷寒論》一部,療治明悉,后學(xué)咸尊奉之……今亦錄而識之?！薄按箨幍Ｖ畏膊☆^目眩暈,咽中干,每喜干嘔,食不下,心下煩滿,胸脅支痛,往來寒熱者方。柴胡八兩,人參、黃芩、生姜各三兩,甘草(炙)二兩,芍藥四兩,大棗十二枚,半夏一升(洗)。上八味以水一斗二升,煮取六升,去滓。重上火,緩緩煎之,取得三升。溫服一升,日三服。”“陽旦者,升陽之方,黃芪為主;陰旦者,扶陰之方,以柴胡為主;青龍者,宣發(fā)之方,以麻黃為主;白虎者,收重之方,以石膏為主;朱雀者,清滋之方,以雞子黃為主;玄武者,溫滲之方,以附子為主。此六方者,為六合之正精,升降陰陽,交互金木,既濟水火,乃神旺之劑也。張機撰《傷寒論》僻道家之稱,故其方皆非正名也,但以某藥名之,以推主為識耳。”由上述節(jié)文,我們至少可以得到如下啟示:(1)小柴胡湯原方(大陰旦湯去芍藥)在仲景以前民間道家或經(jīng)方家中已有使用。(2)大陰旦湯(小柴胡湯加芍藥)在當(dāng)時為治療外感時病某一類病癥主方。這一點由“外感天行經(jīng)方之治,有二旦六神等湯”可以明見。也就是說,治療外感邪氣,是大陰旦湯(也是小柴胡湯)的本意。(3)大陰旦湯為“扶陰”之方,以柴胡為主。大陰旦湯在仲景之前為治療外感時邪主方之一。但究竟治療何種外感時邪?為什么在《輔行決》中有,“大陰旦湯為扶陰之方,以柴胡為主”?對其“扶陰”當(dāng)如何理解?這些問題對我們理解仲景后來活用小柴胡湯至關(guān)重要。在《湯液經(jīng)法》中雖然并未記載大陰旦湯之舌、脈,但證、治、劑、量乃至服藥、煎藥方法非常明了。即治療外感時邪見咽干,頭目眩暈,喜嘔,食不下,心煩,往來寒熱為主證者。其“重上火,緩緩煎之”更是仲景后來小柴胡湯“再煎”的原型。至于《傷寒論》第96條:傷寒五六日中風(fēng),往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔……小柴胡湯主之。可以說基本上是大陰旦湯主證的語言加工(對于本條的七個或然癥及傷寒五六日中風(fēng)語屬仲景六經(jīng)辨證至精至微之處,另當(dāng)別論)。大陰旦湯使用柴胡八兩,的確以柴胡為主。筆者認為:理解原方主證外,更主要的是理解“扶陰”的含義以便更準確地理解大陰旦湯乃至小柴胡湯的原義。第一,陰旦湯與陽旦湯相對?？肌遁o行決》在治療天行時病中共有三陽旦、二陰旦湯。其中小陽旦湯治天行時病發(fā)熱,自汗出而惡風(fēng),鼻鳴,干嘔者(即《傷寒論》桂枝湯),為治天行時病第一方。另外尚有小陰旦湯、大陽旦湯(即《金匱要略》黃芪建中湯加人參),其次才是大陰旦湯?？梢娫谥倬扒?天行時病是按發(fā)展階段和病機而分陰陽的,前期正氣未衰,尤其是津液未衰,用“升陽之方”外散邪氣即可;天行時病后期,正氣已衰,邪氣稽留,津液不布,用陽旦湯(桂枝湯類)發(fā)汗已不合時宜,此時余邪結(jié)于體內(nèi)尚有發(fā)熱之勢,邪非人身本有之物,必有正邪分爭之機,故天行時病氣陰衰少、邪氣未除或邪氣郁結(jié)、化火傷津是使用大陰旦湯的本意所在。第二,“扶陰之方”當(dāng)于《傷寒論》三陰相鑒別。《湯液經(jīng)法》中有:朱雀者(《傷寒論》黃連阿膠湯類),清滋之方,以雞子黃為主。即大陰旦湯屬于天行時病特定階段的“扶陰”之方,其邪氣結(jié)于內(nèi),化火傷陰為主,氣津虧為輔,邪氣去,則氣陰自復(fù),與黃連阿膠湯類以清滋為主,病機主要在陰虧不同。如《傷寒論》230條:陽明病,脅下硬滿,不大便,易嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯,上焦得通,津液得下,胃氣因和,身然汗出而解。此條明示:小柴胡湯是以祛邪為本,祛邪方式是以汗出達邪。當(dāng)然這種汗出與小陽旦湯(桂枝湯)遍身微汗不同,而所得療效:“上焦得通,津液得下,胃氣因和”正是邪去正安的表現(xiàn)。所以小柴胡湯此條文反能印證大陰旦湯“扶陰”正是通過調(diào)和陰陽表里寒熱虛實乃至三焦腑等以達到祛邪而氣陰自復(fù)的目的,而不是真正意義上的“扶陰”。小柴胡湯也本義自明。第三,從病因病機進一步反證“扶陰”。由《傷寒論》“血弱,氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結(jié)于脅下,正邪分爭,往來寒熱,休作有時,嘿嘿不欲飲食……”;“產(chǎn)后郁冒,其脈微弱,嘔不能食……所以產(chǎn)婦喜汗出者,亡陰血弱,陽氣獨盛……大便堅,嘔不能食,小柴胡湯主之。”上兩條表明氣血津虧是內(nèi)因,較大陰旦湯“扶陰”更具體。其病機的階段性也更明顯,大陰旦湯僅有輕重之分:輕者氣陰勢衰,邪氣稽留;重者邪氣郁結(jié),化火傷津。而在六經(jīng)辨證中小柴胡湯基本有四個病理階段:①邪氣未結(jié),氣津淺傷(多見太陽病)。②邪結(jié)偏甚,火顯津傷(多見少陽病)。③余邪未平,氣津久傷(多見差后勞復(fù))。④邪氣伏結(jié),氣津暗傷(多見雜病)。充分體現(xiàn)了仲景“和無定體,藥多加減”的活用特點,其中小柴胡湯證的脈細弦、脈弦、脈沉緊、脈微弱四種脈象也佐證了其病機的層次性。(4)大陰旦湯暗含治療雜病之理。大陰旦湯本義為祛時邪和氣津之方,病機為天行時病氣陰勢衰,邪氣稽留;或邪氣郁結(jié),化火傷陰階段;此時寒熱虛實隨