國家地方醫(yī)保目錄及大病醫(yī)保簡介

我國基本(jīběn)醫(yī)療保障制度城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保（即“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度”）、新農(nóng)合（即“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”）、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（即“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險”）為主體，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為兜底，其他多種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充的全民基本醫(yī)保制度框架(kuànɡjià)。醫(yī)保目錄包括適用于城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》,針對農(nóng)民的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險藥品目錄》。新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的報銷藥品目錄一樣嗎？答：不一樣。農(nóng)合可報銷的藥品在總的藥品數(shù)量方面，相對要比醫(yī)保的少很多。畢竟農(nóng)合每年只是交幾十塊錢，和醫(yī)保每年交的錢是沒法比的。但具體到某一種藥品上，有可能農(nóng)合給報銷，而醫(yī)保卻不給報。第二頁，共十五頁。2023/9/91城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合

管理部門城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民歸人力資源與社會保障部門管理；新農(nóng)合歸衛(wèi)生部管理。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌2016年6月國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見(yìjiàn)》，要求各地整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制。目前，全國已有天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、青海、寧夏8個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團以及部分市、縣實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的整合。例如南京市、蘇州、泰州、南通市、青島市等。第三頁，共十五頁。2023/9/92《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品(yàopǐn)目錄》目錄由甲類名錄和乙類名錄兩部分組成。甲類藥品,各省自治區(qū)、直轄市不再進行調(diào)整。乙類藥品,各省自治區(qū)、直轄市可按規(guī)定進行調(diào)整后,再由所轄統(tǒng)籌地區(qū)執(zhí)行(zhíxíng)使用。2009版醫(yī)保目錄，西藥和中成藥品種共2151個，西藥部分共有藥品1164個，其中甲類349個，乙類791個，另有20個僅限工傷保險用藥，4個僅限生育保險用藥。附件一2009《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》.doc附件二人社部對國家基本醫(yī)療保險目錄的調(diào)整.docx第四頁，共十五頁。2023/9/93《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品(yàopǐn)目錄》國家醫(yī)保目錄按例4-5年調(diào)整一次，基本遵循“有進有出”原則，國家版目錄制訂出來后，各省在此基礎(chǔ)上調(diào)整，甲類藥品不變，乙類藥品調(diào)入與調(diào)出的數(shù)量總和控制在國家版目錄乙類藥品總數(shù)的15%以內(nèi)，（2009版限定在243個以內(nèi)）。新一輪的國家醫(yī)保目錄作大的調(diào)整需要時間，國家鼓勵地方根據(jù)實際和疾病譜的變化先行先試，各省在過去的2014年里一些地方不同程度上開展(kāizhǎn)了部分醫(yī)保品種的調(diào)整。附件三江蘇省醫(yī)保目錄2010（西藥）.xls附件四江蘇省醫(yī)保目錄2010（中藥）.xls第五頁，共十五頁。2023/9/94制定主要程序：第一，根據(jù)《國家基本藥物》、全國公費醫(yī)療報銷范圍，參考?。▍^(qū)、市）公費醫(yī)療報銷藥品目錄，確定藥品目錄的備選藥品名單，不需要藥品生產(chǎn)(shēngchǎn)經(jīng)營企業(yè)申報。第二，藥品備選名單交專家咨詢小組，確定藥品的分類，保證藥品目錄分類的科學(xué)性。咨詢專家只對備選藥品進行分類，不對備選藥品的品種進行調(diào)整。第三，藥品備選名單，按照藥品類別分別交各專業(yè)類別的遴選專家投票。遴選專家從經(jīng)省級勞動保障部門推薦的專家中隨機抽取產(chǎn)生，這些專家中既有來自大醫(yī)院的著名專家，也有來自基層醫(yī)療機構(gòu)的專家。每類藥品都要各省和各層次的專家參與投票。第四，根據(jù)專家投票的統(tǒng)計結(jié)果，形成藥品目錄初稿，交專家咨詢小組進行論證和領(lǐng)導(dǎo)小組評審后，由人社部發(fā)布?！秶一?jīběn)醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》第六頁，共十五頁。2023/9/95重特大疾病(jíbìng)保障機制/談判機制2010年和2011年我國年度醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革主要工作安排文件均提出開展“重大疾病醫(yī)療保障試點”，分別提出“探索開展重特大疾病救助辦法”和“探索開展特重大疾病救助試點”。與基本醫(yī)療保障體系主要采取提高醫(yī)療費用最高支付限額來穩(wěn)步提升保障水平的方式不同，重特大疾病保障機制或者(huòzhě)立足于基本醫(yī)療保障體系，針對特定病種提高保障水平，或者(huòzhě)建立補充性的大病保險，針對高額醫(yī)療費用進行二次報銷，通過大幅提升醫(yī)療保障體系的保障水平，試圖真正解決人民群眾因病致貧、因病返貧的問題。第七頁，共十五頁。青島市大病醫(yī)療(yīliáo)救助制度山東省青島市推出了全國首創(chuàng)的城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助制度自2012年7月1日起開始實行。除了對醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)自負費用的救助外，該制度把重點放在對醫(yī)保統(tǒng)籌范圍外自費費用的救助上，主要(zhǔyào)內(nèi)容為特藥救助、特材救助和（范圍外）大額救助。附件五青島市重大疾病醫(yī)保救助特藥特材報銷目錄.xlsx第八頁，共十五頁。青島市大病醫(yī)療救助(jiùzhù)制度初步選擇藥品時，考慮3個方面的藥物：是針對惡性腫瘤、白血病等無法治愈的疾病，但可有效延長生命或改善生命質(zhì)量的藥品；二是能夠有效治療多性硬化癥、肢端肥大癥等罕見病的藥品；三是針對某些特定疾病的特效藥。青島市醫(yī)保部門將重心放在創(chuàng)新藥品上。納入備選的藥品主要來自3個渠道：一是由患者向醫(yī)保局推薦并申請納入救助范圍；二是來自于臨床調(diào)研，通過向臨床專家咨詢來確定具有經(jīng)濟學(xué)價值的重特大疾病的高值藥品，或通過國內(nèi)外知名藥企自薦，再納入到談判范圍；三是根據(jù)醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計結(jié)果，根據(jù)重特大疾病藥品使用(shǐyòng)情況和具體療效來確定。第九頁，共十五頁。藥品價格形成:經(jīng)過藥品價格談判的方式形成價格經(jīng)專家論證后的藥品和器材，由政府部門主導(dǎo)，同藥品生產(chǎn)供應(yīng)企業(yè)進行全方位、綜合性的談判，形成復(fù)合打包式的降費模式（包括降價、贈藥、管理支持、服務(wù)支持、培訓(xùn)支持等）。主要談判內(nèi)容包括：（1）對藥品生產(chǎn)的資質(zhì)、質(zhì)量和療效等方面的考評。（2）通過價格談判，由特供藥店提供低于市場零售價的協(xié)議價格。（3）根據(jù)(gēnjù)每種藥品的適用證和流行病學(xué)調(diào)查資料，測算參保人群中可能使用該藥的人數(shù)，并通過談判來限定藥品的年度使用數(shù)量，定量限額內(nèi)人員由醫(yī)保和藥企通過共付來承擔責任，超過預(yù)估范圍的人員費用由藥企來承擔主要責任，低保人員則由藥企承擔全部責任。（4）通過贈藥和責任分擔等形式實現(xiàn)“復(fù)合式降費”。在第一批納入特藥的8種藥品中，有5種對符合用藥條件的低?；颊邔嵭腥堂赓M贈藥，對于納入救助的參保患者實行按一定比例贈藥。（5）藥品企業(yè)還需要拿出部分資金，用于改進患者服務(wù)、用藥隨訪、健康教育和治療輔導(dǎo)等。青島市大病醫(yī)療(yīliáo)救助制度第十頁，共十五頁。青島市大病醫(yī)療救助(jiùzhù)制度第十一頁，共十五頁。浙江創(chuàng)新(chuàngxīn)藥物納入醫(yī)保2015年1月浙江省人社保公布了該省大病保險特殊用藥談判結(jié)果(jiēguǒ)，此前納入談判范圍的31個高值藥品最終有15個中選。附件六浙江省醫(yī)保談判結(jié)果.png附件六浙江大病醫(yī)保談判結(jié)果2.png浙江貝達-凱美納20132015年10月為鼓勵浙江省醫(yī)藥企業(yè)自主創(chuàng)新，保障參保人員用藥權(quán)益，經(jīng)公開申報和審核，將15種藥品臨時納入浙江省醫(yī)保支付范圍，按基本醫(yī)療保險乙類藥品的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，個人自理比例為3%。附件七浙江當?shù)仄髽I(yè)納入臨時醫(yī)保.png第十二頁，共十五頁。2023/9/911江蘇省以談判(tánpàn)機制將創(chuàng)新藥品納入醫(yī)保為貫徹落實《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（國發(fā)﹝2012﹞11號）精神，加快健全全民醫(yī)保體系，提高醫(yī)療保障水平，促進藥品生產(chǎn)企業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，按照《關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》（人社部發(fā)﹝2009﹞159號）和《江蘇省生物技術(shù)和新藥產(chǎn)業(yè)專項推進(tuījìn)方案》中有關(guān)要求，經(jīng)研究，決定建立談判機制將我省藥品生產(chǎn)企業(yè)自主創(chuàng)新的藥品，優(yōu)先納入醫(yī)療保險基金支付范圍。2016年1月第一批5個創(chuàng)新藥納入醫(yī)保目錄附件八江蘇省第一批納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的創(chuàng)新藥品目錄.doc第十三頁，共十五頁。2023/9/912總結(jié)(zǒngjié)進入國家醫(yī)保難度大進入省級醫(yī)保可能性大特藥進入各省的大病醫(yī)保以價格(jiàgé)