醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《急性心肌梗死患者的護(hù)理查房》

急性心肌梗死患者的護(hù)理查房

目錄

病史匯報(bào)體格檢查護(hù)理診斷及措施相關(guān)知識(shí)鏈接病史匯報(bào)床號(hào)：27住院號(hào)：2058034姓名：張廣敬職業(yè)：農(nóng)民性別：男年齡：77歲既往史：高血壓、腦梗過(guò)敏史：無(wú)入院時(shí)間：2020.9.18

17:55入院主訴：突發(fā)胸悶、胸痛5小時(shí)余入院診斷：1、急性心肌梗死：前壁

心功能I級(jí)

2、高血壓

3、腦梗死病史匯報(bào)現(xiàn)病史：患者5小時(shí)余前（2020.9.1912:30左右）無(wú)明顯誘因下突然出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀，伴腹痛，呈持續(xù)性，伴左肩部放射痛，無(wú)明顯頭痛、頭暈，無(wú)咳嗽、咳痰，在家自行服藥（具體不詳）后未見(jiàn)緩解，家屬為求進(jìn)一步治療遂急來(lái)我院，經(jīng)急診完善相關(guān)檢查：心電圖示：急性前壁心梗，心梗三合一示：CK-MB：>80ng/mL，cTnI：17.15ng/mL，擬急性心梗收住我科，至我科后考慮有行急診CAG+PCI指征，患者家屬拒絕，相關(guān)心臟驟停及惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)已告知，家人表示理解，在排除相關(guān)禁忌癥并征得其家人同意后予尿激酶溶栓處理，病程中患者飲食、睡眠尚可，無(wú)發(fā)熱、咳痰，未見(jiàn)明顯異常。入院心電圖入科時(shí)體格檢查生命體征：T：36.6℃，P：72次/分，R：20次/分，

BP：147/98mmHg視診：神志清楚，精神一般，皮膚色澤發(fā)紺，下肢水腫，無(wú)皮疹，無(wú)淺表淋巴結(jié)腫大，瞳孔等大等圓，嘴唇正常，舌正常，聽(tīng)診：兩肺呼吸音清晰，雙肺底可聞及濕羅音，心律絕對(duì)不齊，心音正常，各瓣膜區(qū)無(wú)雜音，腸鳴音正常觸診：全腹柔軟無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)腹部包塊，肝臟未觸及，脾臟未觸及，腎臟未觸及。雙下肢凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)異常入科后病情匯總2020.09.1818:05患者系“突發(fā)胸悶、胸痛5小時(shí)余”入院，遵醫(yī)囑告病危，予吸氧，心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，予肝素鈉4000u靜推，NS10ml+尿激酶原200萬(wàn)iu靜推，NS90ml+尿激酶原300萬(wàn)iu靜滴st，NS120ml+肝素鈉19200U泵入，繼觀病情變化。2020.09.1819：10患者主訴胸口疼痛，遵醫(yī)囑予嗎啡0.5ml靜推，5%GS50ml+硝酸甘油10mg泵入10h,繼觀病情變化。20:00訴用藥后癥狀好轉(zhuǎn)。2020.09.1908：30在醫(yī)務(wù)人員陪同下行CAG+PCI術(shù)。入科后病情匯總2020.09.1910：30患者返回病房，遵醫(yī)囑予吸氧，心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，指導(dǎo)患者右上肢抬高制動(dòng)，橈動(dòng)脈穿刺處無(wú)滲血，敷料清潔、干燥，止血夾壓迫止血中，指導(dǎo)患者盡量多飲水。2020.09.1923：55患者訴下腹部憋脹，小便未解，遵醫(yī)囑予保留導(dǎo)尿，引流出淡黃色尿液約550ml，患者不適癥狀緩解。溶栓后心電圖PCI術(shù)后心電圖化驗(yàn)單結(jié)果治療原則1.一級(jí)護(hù)理，告病危，持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護(hù)；

2.予以抗血小板，調(diào)脂、抗凝、擴(kuò)冠等對(duì)癥處理。

3.完善肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、凝血功能等檢查；4.嚴(yán)密觀察病情，以防出現(xiàn)心律失常、心衰等癥狀主要用藥

口服藥：拜阿司匹林（首次）0.3gqd立普妥20mgdn雷貝拉唑20mgqd倍林達(dá)（首次）180mgbid二維三七桂利嗪30mgbid靜脈用藥：5%GS50ml+硝酸甘油10mg(V)*10h泵入NS100ml+奧美拉唑40mg靜脈滴注護(hù)理診斷1、疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)2、活動(dòng)無(wú)耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)3、有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：猝死5、潛在并發(fā)癥：心力衰竭1、疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者主訴疼痛程度減輕或消失。護(hù)理措施：1．休息；遵醫(yī)囑告知患者發(fā)病12h內(nèi)絕對(duì)臥床休息保持病房安靜限制探視并告知休息可以降低心肌耗氧量和交感神經(jīng)興奮性以減輕疼痛。2．遵醫(yī)囑給予吸氧，以增加心肌氧的供應(yīng)。3．做好心理，緩解其緊張情緒；4.保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度24-26度，早晚通風(fēng)一次；護(hù)理評(píng)價(jià)：病人主訴疼痛癥狀消失2、活動(dòng)無(wú)耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)護(hù)理目標(biāo):活動(dòng)耐力增加，活動(dòng)后無(wú)不適不適。護(hù)理措施1、評(píng)估進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)癥2、解釋合理運(yùn)動(dòng)的重要性，目前主張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)早期康復(fù)。急性期臥床休息可以減輕心臟負(fù)荷，減少心肌耗氧量，縮小梗死范圍，有利于心功能恢復(fù)，病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸增加活動(dòng)量，可以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，提高活動(dòng)耐力3、制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方。4、活動(dòng)時(shí)監(jiān)測(cè)開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，必須在護(hù)士的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，心率增加10到20次/分為正常反應(yīng)。高于20次/分，收縮壓超過(guò)15mmHg,或者出現(xiàn)心律失常應(yīng)退回上一個(gè)訓(xùn)練。護(hù)理評(píng)價(jià)：活動(dòng)耐力增加，活動(dòng)后無(wú)不適。3、有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：能描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘措施：1.根據(jù)病情指導(dǎo)患者合理飲食，建議進(jìn)食適量的高纖維素食物，多食水果及蔬菜；每天保證適當(dāng)?shù)娘嬎?.協(xié)助患者順時(shí)針按摩腹部3.囑患者排便時(shí)忌用力排便，必要時(shí)遵醫(yī)囑予大便軟化劑或緩瀉劑效果評(píng)價(jià)患者未發(fā)生便秘4、潛在并發(fā)癥：猝死護(hù)理目標(biāo)：致命性心律失常能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，不發(fā)生猝死措施：1、急性期遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率及心律變化。

2、準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備。效果評(píng)估：患者未發(fā)生猝死5、潛在并發(fā)癥：心力衰竭護(hù)理目標(biāo)：能自覺(jué)避免誘發(fā)心力衰竭的因素，不發(fā)生心力衰竭措施：1密切觀察病人有無(wú)呼吸困難、咳嗽、咳痰，聽(tīng)診肺部有無(wú)啰音。2避免情緒激動(dòng)、飽餐、用力排便等加重心臟負(fù)擔(dān)效果評(píng)價(jià)：未發(fā)生心力衰竭知識(shí)鏈接--急性心肌梗死急性心肌梗死定義急性心肌梗死臨床表現(xiàn)急性心肌梗死診斷

一、概述概念：心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血而導(dǎo)致心肌壞死。臨床特征：持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高及心電圖進(jìn)行性改變，甚至發(fā)生心律失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的嚴(yán)重類(lèi)型。急性心肌梗死（AMI）的誘因六大危險(xiǎn)因素：高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、肥胖、高齡生理性：飽餐、血脂增高、血黏度增加、睡眠、凌晨交感神經(jīng)興奮、大便、重體力活動(dòng)或過(guò)度情緒激動(dòng)等；病理性：休克、出血、嚴(yán)重心律失常、血壓升高等。心肌梗死臨床表現(xiàn)心肌梗死臨床表現(xiàn)（2）全身癥狀：有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、WBC增加，血沉加快等主要由于壞死物質(zhì)吸收引起。一般在疼痛發(fā)生后24へ48h出現(xiàn)發(fā)熱38℃左右，很少>39℃，一般持續(xù)約1周如>39℃考慮合并感染

（3）胃腸道癥狀疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁惡心、嘔吐和上腹脹痛腸脹氣呃逆原因壞死心肌刺激迷走神經(jīng)心排血量降低組織灌注不足

（4）心律失常見(jiàn)于75%ヘ95%患者多發(fā)生1-2w，尤24h內(nèi)常見(jiàn)可發(fā)生各種心律失常尤以室性心律失常多見(jiàn)尤其室早如果頻發(fā)（每分5次以上）、成對(duì)出現(xiàn)或呈短陣室速、多源、RonT——室顫先兆房室阻導(dǎo)阻滯較多見(jiàn)前壁心梗如出現(xiàn)房阻——說(shuō)明梗死范圍廣，情況嚴(yán)重室上性心律失常少見(jiàn)（5）低血壓和休克疼痛期血壓下降常見(jiàn)，但未必出現(xiàn)休克。如疼痛緩解，而SBP<90mmHg，有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量<20ml/h，神志遲鈍，若出現(xiàn)暈厥則為休克表現(xiàn)。休克多在起病數(shù)小時(shí)至一周內(nèi)發(fā)生，見(jiàn)于約20%的病人原因心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降--心源性休克有些患者可能存在血容量不足（6）心力衰竭主要是急性左心衰，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等，嚴(yán)重可肺水腫，隨后可發(fā)生右心衰。病初幾天內(nèi)，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)發(fā)生率32%~48%原因梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致血清心肌酶顯著增高肌酸磷酸激酶（CK）在6－8小時(shí)開(kāi)始升高，24小時(shí)達(dá)最高峰。2－3日下降至正常，特異性較強(qiáng)。肌酸磷酸激酶同工酶（CK－MB）更具有特異性敏感性。乳酸脫氫酶（LDH）在梗死后8－10小時(shí)開(kāi)始上升，3－5天達(dá)最高峰，約持續(xù)8－14日方恢復(fù)正常。乳酸脫氫酶同功酶LDH1特異性較高。肌鈣蛋白