臨床醫(yī)學(xué)五年制《醫(yī)學(xué)影像學(xué)-檢查方法、正常表現(xiàn)和創(chuàng)傷》-理論課1-1

骨關(guān)節(jié)疾病的影像診斷教學(xué)重點(diǎn)（共2次課）骨的解剖和發(fā)育骨與關(guān)節(jié)病變的基本X線征象及病理基礎(chǔ)骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的影像表現(xiàn)與診斷椎間盤(pán)退變和退行性骨關(guān)節(jié)病的影像表現(xiàn)和診斷化膿性骨髓炎和脊柱結(jié)核的影像表現(xiàn)與診斷關(guān)節(jié)感染（化膿性關(guān)節(jié)炎）的影像學(xué)表現(xiàn)和診斷常見(jiàn)骨腫瘤的X線表現(xiàn)與診斷P1

骨關(guān)節(jié)解剖和發(fā)育一.骨的分類和結(jié)構(gòu)

骨形態(tài)四種：長(zhǎng)骨、短骨、扁骨和不規(guī)則骨骨骼分布：中軸骨（頭骨和軀干骨）和四肢骨

骨的結(jié)構(gòu)：密質(zhì)骨：哈氏系統(tǒng)組成松質(zhì)骨：海綿狀骨小梁骨膜：內(nèi)、外骨膜纖維層和生骨層骨髓腔：骨髓長(zhǎng)骨短骨不規(guī)則骨扁骨扁骨長(zhǎng)骨短骨正常發(fā)育中的關(guān)節(jié)變化思考1：小兒與成人骨關(guān)節(jié)影像有何不同？?jī)和嗌倌瓿扇斯趋縠piphysis二次骨化中心骺板

干骺端Metaphysis骨干diaphysis骨外膜骺hou骺軟骨骺板（線）干骺端二次骨化中心臨時(shí)鈣化帶骨干干骺端特點(diǎn)二.骨的化生－來(lái)自中胚層多功能分化的間充質(zhì)化骨方式膜化骨：顱蓋骨、面骨軟骨化骨：軀干、四肢、顱底骨混合化骨：鎖骨、下頜骨不同化骨方式的成骨骨骼三.骨的生長(zhǎng)和塑形

－形式：加長(zhǎng)、增粗－實(shí)質(zhì)：成骨和破骨活動(dòng)思考2：骨加長(zhǎng)、增粗和塑形是如何實(shí)現(xiàn)的？骨骺與骨化中心骨齡“骨骼年齡”的簡(jiǎn)稱骨骼生長(zhǎng)發(fā)育具有時(shí)間的規(guī)律性-骨骺骨化中心的出現(xiàn)時(shí)間-骨骺與干骺端的閉合時(shí)間-骨骼的大小、形態(tài)變化評(píng)估骨齡的意義-年齡鑒定：法醫(yī)、體育-骨骼發(fā)育評(píng)估-身高預(yù)測(cè)-協(xié)助臨床某些疾病診斷正常骨齡標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照表臨床骨齡簡(jiǎn)單評(píng)估與實(shí)例左手正位片

-計(jì)數(shù)法：骨齡=腕骨化中心數(shù)-1（6-8歲前適用）-順序法：腕骨化中心和拇指內(nèi)側(cè)籽骨出現(xiàn)時(shí)間1-14歲適用（女性比男性發(fā)育早1年）左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位-骺板寬度、骨骺是否閉合-適合14歲后身高粗略評(píng)估正常腕骨骨齡簡(jiǎn)單評(píng)估骨齡發(fā)育提前至少3年Case1骨齡3歲Case4垂體柄阻斷綜合征P2

骨關(guān)節(jié)檢查方法與正常表現(xiàn)

－普通檢查：透視、X線平片－特殊檢查：體層攝影、放大攝影－造影檢查：關(guān)節(jié)造影、血管造影、椎管造影一.X線檢查肌骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病首選檢查方法人類第一張X線照片發(fā)現(xiàn)X線時(shí)的倫琴1895年腰椎X線側(cè)位片腰椎體層X(jué)線片空氣造影ABC造影前平片碘油造影膝關(guān)節(jié)造影下肢動(dòng)脈造影下肢靜脈造影椎管造影左側(cè)位正位左前斜位右前斜位

－普通檢查（平掃）：骨窗和軟組織窗－增強(qiáng)：明確范圍；觀察血供；判斷性質(zhì)－造影：脊髓造影CT

應(yīng)用：X線診斷有疑難的病例解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜的部位顯示微小鈣化和骨化二.CT觀察小梁、骨皮質(zhì)、椎管、軟組織下肢血管CTA脊髓造影CT

－平掃：T1WI、T2WI，必要時(shí)脂肪抑制－增強(qiáng)：T1WI目的、意義同CT

骨髓和軟組織病變顯示以MRI最佳，早期檢測(cè)病變臨床更大意義在于準(zhǔn)確顯示病變范圍和毗鄰組織結(jié)構(gòu)關(guān)系三.MRI正常膝關(guān)節(jié)MRIVsX線平片關(guān)節(jié)軟骨半月板正常頸椎MRIVsX線平片臂叢神經(jīng)成像坐骨神經(jīng)神經(jīng)成像X線平片肌骨系統(tǒng)檢查方法DSAPET-CT同位素骨掃描MRICTBiopsy超聲思考3：應(yīng)如何合理選擇檢查方法？例1CBA例2P3

骨關(guān)節(jié)疾病的基本征象骨關(guān)節(jié)疾病的基本X線征象骨質(zhì)不連續(xù)1骨質(zhì)破壞1骨質(zhì)增生12骨膜反應(yīng)12軟組織腫塊12骨質(zhì)疏松12骨質(zhì)軟化死骨(鑒定炎癥腫瘤骨（腫瘤細(xì)胞成骨）關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)破壞關(guān)節(jié)強(qiáng)直思考4：骨折、骨髓炎或骨腫瘤出現(xiàn)哪些病理改變？骨質(zhì)破壞(destructionofbone)：

－病理：局部骨組織被病理組織所代替而造成的局部骨組織缺失－影像學(xué)：骨質(zhì)密度減低或信號(hào)的異常－良性腫瘤：囊狀膨脹性生長(zhǎng)、破壞，邊界清楚－炎癥和惡性腫瘤：浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、破壞，邊界不清骨病變基本X線征象－骨質(zhì)破壞囊狀膨脹性骨質(zhì)破壞囊狀骨質(zhì)破壞浸潤(rùn)性骨質(zhì)破壞骨質(zhì)增生硬化(osteosclerosis)：－病理：正常骨細(xì)胞受刺激后產(chǎn)生骨基質(zhì)、鈣鹽沉積形成新生骨，使一定單位體積內(nèi)骨量的增多－影像學(xué)表現(xiàn)：骨質(zhì)密度增高，骨皮質(zhì)增厚，骨小梁增粗－臨床聯(lián)系：慢性炎癥、外傷、腫瘤等，良性骨腫瘤伴有硬化邊，惡性腫瘤則多無(wú)硬化邊骨病變基本征象－骨質(zhì)增生硬化死骨骨質(zhì)增生硬化右邊為骨髓炎骨質(zhì)增生硬化M15F21骨膜反應(yīng)(periostealreaction)：－病理：骨膜受刺激，內(nèi)層成骨細(xì)胞活動(dòng)增加，成骨細(xì)胞增多，骨膜水腫、增厚、鈣化成新生骨小梁－影像學(xué)表現(xiàn)：X線和CT僅能顯示骨膜新生骨，細(xì)線狀、層狀、花邊狀、針狀、Codman三角；MRI顯示早期骨膜反應(yīng)（水腫、增厚）－臨床聯(lián)系：炎癥、腫瘤、外傷等。良性腫瘤無(wú)骨膜反應(yīng)，惡性腫瘤常出現(xiàn)骨膜反應(yīng)骨病變基本征象－骨膜反應(yīng)骨膜新生骨Codman三角骨膜反應(yīng)≠骨膜新生骨軟組織腫塊(soft-tissuemass)：－病理：在軟組織內(nèi)形成的具有占位效應(yīng)的包塊，可原發(fā)于軟組織，或骨內(nèi)病變突入軟組織內(nèi)－影像學(xué)表現(xiàn)：MRI顯示大小、形態(tài)、邊界優(yōu)于CT和X線平片－臨床聯(lián)系：良性腫瘤多無(wú)或較小軟組織腫塊，惡性腫瘤常伴有軟組織腫塊骨病變基本征象－軟組織腫塊軟組織腫塊骨質(zhì)破壞與軟組織腫塊腫瘤骨：腫瘤細(xì)胞成骨骨質(zhì)疏松(osteoporosis)：－病理：骨的質(zhì)不變，量減少。骨皮質(zhì)變薄，哈氏管擴(kuò)大，骨小梁稀疏－影像學(xué)表現(xiàn)：骨密度減低，骨小梁變細(xì)，間隙增寬，骨皮質(zhì)變薄分層，椎體內(nèi)結(jié)構(gòu)呈縱行條紋并可呈魚(yú)椎樣壓縮－臨床聯(lián)系：廣泛（老年性）和局部（廢用性）骨質(zhì)疏松骨病變基本征象－骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松骨質(zhì)正常骨質(zhì)軟化正常膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松骨質(zhì)軟化(osteomalacia)：－病理：骨的有機(jī)成分正常、鈣鹽沉積不足，礦物含量減少，骨樣組織鈣化不足－影像學(xué)表現(xiàn)：骨密度減低，骨小梁及骨皮質(zhì)邊緣模糊，骨骼變形，并可見(jiàn)假骨折線－臨床聯(lián)系：佝僂病和骨軟化癥骨病變基本征象－骨質(zhì)軟化在骨質(zhì)軟化骨骼中，與骨皮質(zhì)垂直、邊緣整齊的1－2mm寬透亮線，恥骨和坐骨常見(jiàn)骨質(zhì)疏松骨質(zhì)正常骨質(zhì)軟化骨質(zhì)軟化骨質(zhì)軟化與假骨折線關(guān)節(jié)脫位（dislocationofjoint）：－定義：組成關(guān)節(jié)骨骼的脫離、錯(cuò)位－原因：病理性、外傷性和先天性－分類：完全脫位、半脫位關(guān)節(jié)病變基本征象－關(guān)節(jié)脫位創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)脫位正常肘關(guān)節(jié)先天性髖關(guān)節(jié)脫位病理性膝關(guān)節(jié)半脫位關(guān)節(jié)破壞(destructionofjoint）：－病理：關(guān)節(jié)軟骨及其下方的骨質(zhì)被病理組織（常為關(guān)節(jié)炎性血管翳、肉芽組織）侵犯、代替－影像學(xué)表現(xiàn)：關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)破壞和缺損，甚至關(guān)節(jié)變形、脫位－臨床聯(lián)系：化膿關(guān)節(jié)炎（持重面骨質(zhì)破壞）、結(jié)核或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（邊緣性骨質(zhì)破壞）關(guān)節(jié)病變基本征象－關(guān)節(jié)破壞關(guān)節(jié)破壞左髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎左膝關(guān)節(jié)結(jié)核關(guān)節(jié)強(qiáng)直（ankylosisofjoint）：－骨性強(qiáng)直：關(guān)節(jié)骨端骨組織連接，關(guān)節(jié)間隙部分或完全消失，骨小梁連接關(guān)節(jié)兩骨端，多見(jiàn)于化膿性關(guān)節(jié)炎及強(qiáng)直性脊柱炎晚期－纖維性強(qiáng)直：關(guān)節(jié)活動(dòng)消失，關(guān)節(jié)間隙變窄，但仍可見(jiàn)透亮間隙，無(wú)骨小梁貫穿，多見(jiàn)于關(guān)節(jié)結(jié)核及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期，診斷要結(jié)合臨床關(guān)節(jié)病變基本征象－關(guān)節(jié)強(qiáng)直左髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直右膝關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直P(pán)4

骨關(guān)節(jié)外傷的影像表現(xiàn)(骨折和關(guān)節(jié)脫位)骨折(fracture)：外力作用下骨（皮質(zhì)和小梁）連續(xù)性中斷骨折線：通常為透亮線有時(shí)由于骨折斷端嵌插重疊而表現(xiàn)為致密線影

骨小梁中斷，可表現(xiàn)為骨小梁結(jié)構(gòu)和密度的改變

骨皮質(zhì)膨隆或凹陷

關(guān)節(jié)脫位：關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系失常

定義正常脛腓骨脛腓骨骨折正常肩關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)脫位判斷骨折性質(zhì)：依據(jù)力與骨的關(guān)系

－創(chuàng)傷性骨折：外傷史（直接和間接暴力）

(traumaticfra.)

－疲勞性骨折：長(zhǎng)期、反復(fù)外力作用于正常骨

(fatiguefra.)

－病理性骨折：骨病變基礎(chǔ)和輕微外力

(pathologicfra.)粉碎性骨折病理性骨折疲勞性骨折骨折的分型－皮膚完整與否：開(kāi)放性和閉合性骨折－骨折穩(wěn)定程度：穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性骨折－骨折的程度：完全性和不完全性（青枝骨折）－骨折的形態(tài)：橫形、線形、斜形、螺旋形等－骨折線和骨碎片的有無(wú)：骺離骨折、撕脫性、嵌插性、壓縮性和粉碎性骨折不完全性骨折青枝骨折greenstickfra.：見(jiàn)于兒童，骨小梁扭曲，骨皮質(zhì)皺折、凹陷或隆突，不見(jiàn)骨折線裂紋骨折判斷骨折對(duì)位對(duì)線

－對(duì)位：即斷端接觸面多少，以骨折近側(cè)斷段為準(zhǔn)，描述遠(yuǎn)側(cè)斷段移位方向－對(duì)線：即兩斷段中軸線的關(guān)系，交叉成角時(shí)兩斷段尖端所指方向即為成角方向?qū)€好，對(duì)位不良對(duì)位好，對(duì)線不良Colles骨折：前臂最常見(jiàn)骨折，橈骨遠(yuǎn)端距離遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面2.5(2~3)cm范圍內(nèi)完全性骨折，遠(yuǎn)折段向背側(cè)和橈側(cè)移位、嵌插，并向掌側(cè)成角畸形；常合并遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)脫位和尺骨莖突骨折Colles骨折骨折后演變影像檢查作用思考5：外傷后的患者會(huì)接受何種檢查？檢查目的有哪些？創(chuàng)傷后有無(wú)骨折或脫位判斷骨折性質(zhì)：創(chuàng)傷性、疲勞性和病理性骨折骨折分型：骨折的程度、形態(tài)和穩(wěn)定性骨折的對(duì)位對(duì)線新鮮或陳舊性創(chuàng)傷創(chuàng)傷復(fù)位后評(píng)價(jià)：功能與解剖復(fù)位骨折愈合與并發(fā)癥:骨折延遲愈合或不愈合、骨折畸形愈合、外傷后骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)感染、骨缺血壞死、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨化性肌炎、神經(jīng)血管損傷影像檢查作用X線平片最常用，經(jīng)濟(jì)有效、簡(jiǎn)便直觀但漏診微細(xì)骨折CT薄斷層和三維重組觀察微小骨折MRI對(duì)骨髓、脊髓和軟組織損傷顯示最佳，觀察隱匿性骨折和骨挫傷檢查方法比較椎體壓縮性骨折P5

椎間盤(pán)退變正常椎間盤(pán)影像表現(xiàn)-X線平片：椎間隙等寬、不窄-CT：椎間盤(pán)呈軟組織密度影，后緣不超過(guò)相鄰椎體緣-MRI：T2WI髓核呈高信號(hào)，纖維環(huán)為低信號(hào)；T1WI髓核和纖維環(huán)均為低信號(hào)正常頸椎MRIVsX線平片正常腰椎MRI表現(xiàn)椎間盤(pán)退變(Degenerationofintervertebraldisc)：髓核和纖維環(huán)失水變性，產(chǎn)生不同的裂隙，髓核經(jīng)裂隙膨出、突出、脫出、游離

原因：脊柱負(fù)荷、運(yùn)動(dòng)應(yīng)力的作用、供血少繼發(fā)征象：椎間隙變窄、椎間盤(pán)真空征、Schmorl結(jié)節(jié)、終板硬化、椎體周緣骨贅形成、椎間小關(guān)節(jié)增生硬化、椎體不穩(wěn)或滑脫、椎間孔或椎管變窄、椎周軟組織鈣化或骨化定義退變Degeneration：無(wú)形態(tài)學(xué)改變，椎間隙正?；蜃冋?，水分丟失（MR-T2WI椎間盤(pán)信號(hào)減低）膨出Bulging:纖維環(huán)尚完整，椎間盤(pán)邊緣對(duì)稱性膨出超過(guò)椎體邊緣，邊緣光滑無(wú)局部突出突出Protrusion/脫出extrusion:局部突出的髓核為變薄的纖維環(huán)包繞，甚至可穿過(guò)破裂的纖維環(huán)突出至后縱韌帶下。椎間盤(pán)舌狀后伸超出椎體后緣4mm；椎管內(nèi)軟組織塊影與椎間盤(pán)呈蒂狀相連游離Sequestration:髓核穿過(guò)完全破裂的纖維環(huán)和后縱韌帶，游離于椎管或硬膜囊內(nèi)病理分型不能直接顯示椎間盤(pán)改變間接征象：椎間隙變窄、椎間盤(pán)真空征、Schmorl結(jié)節(jié)、終板硬化、椎體周緣骨贅形成、椎間小關(guān)節(jié)增生硬化、椎體不穩(wěn)或滑脫、椎間孔或椎管變窄、椎周軟組織鈣化或骨化椎間盤(pán)退變X線平片表現(xiàn)Schmorl結(jié)節(jié)：髓核經(jīng)上下軟骨板的發(fā)育性或后天性裂隙突入椎體松質(zhì)骨內(nèi)形成骨質(zhì)缺損髓核填充的骨質(zhì)缺損區(qū)Schmorl結(jié)節(jié)Schmorl結(jié)節(jié)脊柱退行性變X線表現(xiàn)－椎間隙變窄(L4/5)脊柱退行性變X線表現(xiàn)－椎間隙變窄(C5/6)、椎體終板硬化、前縱韌帶和項(xiàng)韌帶鈣化脊柱退行性變X線表現(xiàn)－Schmorl結(jié)節(jié)(L3)椎間盤(pán)輕度膨出椎間盤(pán)明顯膨出