改良Bacons直腸癌根治術(shù)

改良Bacon’s直腸癌根治術(shù)適應(yīng)癥1、 直腸癌的下緣位于腹膜反折處或距離齒線8cm以上及病期較早、惡性程度較低的根治性手術(shù)。2、 作為姑息性切除手術(shù)，癌腫下緣距肛門在8cm以內(nèi)，5cm以上，全身情況較好，探查時癌腫已有肝臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而局部尚能切除。禁忌癥暫無可參考資料。最佳時間當(dāng)前手術(shù)最佳時間謹(jǐn)遵醫(yī)囑。術(shù)前準(zhǔn)備1、 常規(guī)全身檢查。2、 作必要的過敏試驗(yàn)。3、 常規(guī)備皮。術(shù)前注意暫無可參考資料。手術(shù)步驟1、 腹部手術(shù)與“直腸、肛管經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)”手術(shù)相同。但為了能將乙狀結(jié)腸從肛門拖出，需要剪開降結(jié)腸外側(cè)腹膜，游離降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸，有時甚至需要切開胃結(jié)腸韌帶及脾結(jié)腸韌帶，將結(jié)腸脾曲游離，始能將結(jié)腸拖出肛門外而無張力。在預(yù)定切除線處以粗絲線將乙狀結(jié)腸結(jié)扎作為標(biāo)記。提起直腸，在距離腫瘤下方5cm處另以粗不吸收線結(jié)扎直腸。2、 會陰部第1期手術(shù)①以大量消毒水沖洗直腸與會陰部，擦干后，用0、1%硫柳汞酊消毒會陰部皮膚及直腸黏膜。②充分?jǐn)U張肛管括約肌。在肛門邊緣前后左右各安置一組織鉗，向四周牽拉，使肛管外翻顯露齒線。③用電刀在齒線遠(yuǎn)端1?2mm處做一環(huán)形切口，經(jīng)肛管皮膚和肛管黏膜下肌層，深達(dá)內(nèi)括約肌，用彎頭剪刀繼續(xù)向上剝離到肛提肌平面以上。然后向內(nèi)向外環(huán)形切斷肛提肌以上的直腸，通過肛管將直腸及乙狀結(jié)腸拖出。④乙狀結(jié)腸拖出的長度，一般以其上方不吸收線結(jié)扎處露出肛門外約5cm為準(zhǔn)。然后檢查腹腔內(nèi)結(jié)腸及其系膜的張力是否過大，腸管有無扭轉(zhuǎn)，結(jié)腸的血循環(huán)是否良好。⑤用細(xì)可吸收線將拖出的腸壁漿膜和肛管皮膚固定數(shù)針，以防結(jié)腸回縮。離肛門5cm處切斷結(jié)腸。在結(jié)腸內(nèi)放一直徑約1cm軟橡皮管，約10cm深，以利排氣。用粗不吸收線在插入橡皮管處的近端約1cm處環(huán)繞結(jié)腸和橡皮管，緊緊結(jié)扎以絞窄腸壁控制腸壁和系膜的出血。⑦橡皮管的末端連接于引流瓶，使糞便不致污染傷口及弄臟床褥。⑧拖出的結(jié)腸周圍用凡士林紗布及較軟的敷料包扎。最后在腹腔內(nèi)將結(jié)腸固定于新的位置?？p合盆腔腹膜。骶前間隙放一雙套管引流，從會陰部戳口引出。腹部各層按層縫合。術(shù)后7?10d,待拖出的結(jié)腸與周圍組織已有初步愈合后，即可行會陰部第2期手術(shù)。選用低位腰麻。以肥皂及清水清洗會陰部后，拆除肛門的縫線，離直腸斷端下方1cm處切斷多余的乙狀結(jié)腸，以3-0銘制腸線將乙狀結(jié)腸斷端與直腸斷端間斷縫合。縫合后，水腫的結(jié)腸黏膜仍可能突出于肛門外，但經(jīng)臥床休息1?2d后，多可回縮至肛門內(nèi)。并發(fā)癥1、 尿潴留Miles術(shù)后，所有病人均出現(xiàn)程度不等的尿潴留，尤以盆腔后部內(nèi)臟整塊切除術(shù)后或盆腔側(cè)壁骼內(nèi)淋巴結(jié)廣泛切除后更為嚴(yán)重。其原因是：①膀胱神經(jīng)供應(yīng)的損害：表現(xiàn)為逼尿肌松弛、膀胱頸收縮和膀胱膨脹感覺消失等。膀胱測壓發(fā)現(xiàn)在充盈膀胱時壓力不斷增高，膀胱容量增大，往往無膀胱膨脹和鑒別冷熱的感覺。多數(shù)病例在留置導(dǎo)尿管、不使膀胱膨脹并嚴(yán)格控制尿路感染下，逼尿肌張力多能逐漸部分恢復(fù);術(shù)后2?3周，在排尿時如能用力收縮腹壁肌肉，并在恥骨上以手法加壓，膀胱可能較滿意地排空，形成所謂自主性神經(jīng)原膀胱：最后殘余尿逐漸減少，直至60ml以內(nèi)。②膀胱后移位：直腸切除后，在盆腔后部骶骨前遺留下一個很大的空腔，在仰位時，膀胱由于缺乏支持而向后、向骶前凹傾斜移位，使膀胱和尿道成角較正常為顯。當(dāng)病人離床后，排尿困難有時就能好轉(zhuǎn)，因此術(shù)后應(yīng)盡量鼓勵病人在俯位或起立排尿。③膀胱底部及其神經(jīng)供應(yīng)的損傷：這可致逼尿肌暫時失去收縮力，若是輕度損傷，如在術(shù)后留置導(dǎo)尿管7?14d，往往能使膀胱收縮力恢復(fù)正常。2、 結(jié)腸造口的并發(fā)癥回縮：這是一種少見的早期并發(fā)癥，多見于腸壁與腹膜開放縫合法，回縮的原因主要是手術(shù)時拉出于腹壁外的結(jié)腸及其系膜過短或張力過高所致。如屬輕度回縮，造口邊緣的黏膜尚全部可見時，經(jīng)換藥及手指擴(kuò)張，防止狹窄，如狹窄嚴(yán)重，宜重建造口。如屬重度回縮，造口邊緣已不能見到，或已有局部腹膜刺激體征，應(yīng)立即手術(shù)處理。凡伴有結(jié)腸梗阻或腸腔準(zhǔn)備欠佳的病人，都不應(yīng)做開放縫合法。缺血性壞死：多由于合并術(shù)后其他并發(fā)癥，如疝、脫垂及狹窄等，影響了結(jié)腸中動脈的血循所致。壞死多為局限性，通常在腸系膜對側(cè)距造口幾厘米處，輕者留置觀察，黏膜將自行壞死脫落，長出肉芽組織或上皮化自愈。如腸段壞死廣泛，應(yīng)立即再手術(shù)處理。切口自造口處斜行向上方延伸，將近端的健全結(jié)腸游離后，再拉出至腹壁外造口，并切除壞死腸段。預(yù)防的方法，術(shù)中對造口段的血運(yùn)要倍加保護(hù)，防止誤傷;拉出的結(jié)腸及系膜不能有張力或扭曲;腹壁造口處開孔不能太小以至擠壓腸壁和系膜。凡并發(fā)急性造口脫垂時要積極治療，避免惡化發(fā)生壞死。狹窄：這是一種較常見的后期并發(fā)癥，多見于外置造口法。由于腸管拖出腹壁外約3?4cm，腹壁各層都與漿膜層間斷縫合，因此漿膜易受糞便、分泌物等刺激而引起漿膜炎，炎性肉芽組織增生，日久瘢痕攣縮，導(dǎo)致結(jié)腸造口皮膚平面的環(huán)狀狹窄。如狹窄在皮膚平面，尚能容納全部小指伸入時，則每天以手指擴(kuò)張，多能逐步改善，直至能通過全部示指為度。如狹窄區(qū)不能通過小指，多需采用結(jié)腸造口修復(fù)術(shù)，將結(jié)腸造口周圍、皮膚平面的一圈瘢痕和攣縮組織環(huán)形切除，再以銘制細(xì)腸線間斷縫合腸壁和皮膚邊緣。如狹窄在皮膚平面以下的腹壁層，嚴(yán)重者也需手術(shù)修復(fù)，但若早期用手指擴(kuò)張也可得到糾正。目前自采用黏膜和皮膚一期縫合的造口法后，狹窄傾向已大為減少。凡采用外置造口者，術(shù)后都應(yīng)早期定期擴(kuò)張。以防狹窄。3、會陰傷口的并發(fā)癥會陰部創(chuàng)面出血：早期出血多由于手術(shù)時止血不徹底或結(jié)扎線脫落所致，骶前靜脈叢曾損傷的病例較易發(fā)生。如出血較多，輸血不能糾正者，應(yīng)再次手術(shù)止血。在全身麻醉下取頭低膀胱截石位，拆除全部縫線，用熱鹽水(50°C)沖洗創(chuàng)面清除血塊后，出血點(diǎn)以電凝或縫扎法控制，并加引流。如出血仍不易控制，可用長紗條或碘仿紗布填塞骶前腔壓迫止血。術(shù)后5?7d逐漸取出。會陰部創(chuàng)口延遲愈合：常見的原因?yàn)閯?chuàng)面感染，結(jié)扎線等異物的殘留，以及引流的外口太小所致。因此會陰部手術(shù)盡量用電刀止血，減少異物存留。如術(shù)后1個月仍有很深的會陰部竇道，應(yīng)擴(kuò)大外口進(jìn)行詳細(xì)檢查，去除壞死組織和結(jié)扎線等異物，并對不健全創(chuàng)面進(jìn)行搔刮。4、 急性腸梗阻常由于：①未封閉造口腸祥與腹側(cè)壁所形成的空隙，引起內(nèi)疝。若采用腹膜外結(jié)腸造口法，多可避免此并發(fā)癥。②小腸與造口的結(jié)腸或盆腔腹膜等處粘連。術(shù)中若將小腸排列好，并將大網(wǎng)膜覆蓋好，?？蓽p少此并發(fā)癥。③盆底腹膜縫合處裂開，小腸脫出。此并發(fā)癥很少見，若仔細(xì)縫合盆底腹膜，多可避免此并發(fā)癥。5、 肛門外結(jié)腸段發(fā)生缺血性壞死這是最重要的術(shù)后并發(fā)癥，多由于拉出的結(jié)腸血運(yùn)欠佳或拉出時有張力，尤其是將腸系膜牽拉過緊所致;或由于術(shù)后肛管括約肌收縮影響了拉出腸段的血循環(huán)。若壞死的范圍局限于殘留在肛門以外的部分，多不致引起嚴(yán)重后果。若壞死范圍延至盆腔內(nèi)，則將引起盆腔感染及膿腫形成，遇此情況，應(yīng)立即行橫結(jié)腸造口術(shù)，轉(zhuǎn)流糞便，控制感染；待局部情況好轉(zhuǎn)后，再對回縮的結(jié)腸做進(jìn)一步處理。6、 肛門外結(jié)腸段回縮這是由于拉出的結(jié)腸段太短，拉出時有張力或拉出的結(jié)腸壞死所致。為了避免回縮，手術(shù)時應(yīng)使肛門外血運(yùn)良好的結(jié)腸段長度能達(dá)6?7cm,并避免將結(jié)腸牽拉過緊。拉出的結(jié)腸一旦回縮至肛管后，往往由于張力的解除和結(jié)腸漿膜面與盆腔創(chuàng)面的逐漸粘著，常不需特殊處理，即能和肛管近端逐漸愈合，但這種愈合很易導(dǎo)致結(jié)腸肛管靠攏吻合處的環(huán)狀狹窄。7、 肛門外結(jié)腸黏膜外翻多由于肛管齒線以下的皮膚切除過多，或肛門外拉出的結(jié)腸切除不足或切除太遲引起。若手術(shù)時注意以上操作細(xì)節(jié)，多可避免。8、 結(jié)腸和肛管靠攏吻合處環(huán)形狹窄由于肛管括約肌和肛提肌的經(jīng)常收縮，吻合處的環(huán)狀瘢痕很易攣縮而導(dǎo)致狹窄，當(dāng)糞便經(jīng)常不成形或拉出的結(jié)腸曾有回縮時則更易發(fā)生。因此術(shù)后必須定期做肛管直腸指檢，以防狹窄，若有狹窄傾向，則需定期擴(kuò)張肛管。9、 盆腔膿腫多發(fā)生于骶前間隙，由于引流不暢所致。手術(shù)后除應(yīng)注意保持引流通暢外，若出現(xiàn)感染癥狀，需即時引流。后遺癥暫無可參考資料。術(shù)后飲食1、飲食上應(yīng)注意清淡，多以菜粥、面條湯等容易消化吸收的食物為佳。2、可多食新鮮的水果和蔬菜，以保證維生素的攝入量。術(shù)后護(hù)理改良Bacon’s直腸癌根治術(shù)術(shù)后做如下處理：1、 持續(xù)胃腸減壓，待腸鳴音恢復(fù)人造肛門排氣后，可進(jìn)流食。禁食期間應(yīng)靜脈補(bǔ)液。術(shù)后當(dāng)天最好能再輸血1次，以補(bǔ)償會陰部傷口內(nèi)血液及血漿的損失。2、 直腸切除后，多數(shù)病人有排尿功能障礙，留置導(dǎo)尿管可防止尿潴留和膀胱膨脹，保存膀胱壁的張力，因過度膨脹能使膀胱肌層和壁間神經(jīng)受到損害，導(dǎo)致長期尿潴留。一般留置導(dǎo)尿管在術(shù)后7d左右拔出，拔出后仍需注意觀察排尿情況，如排尿困難，或殘余尿超過60ml，應(yīng)繼續(xù)放留置導(dǎo)尿管。3、 每日更換肛門部敷料，觀察肛門外拉出結(jié)腸的血運(yùn)情況，以防其壞死，并注意其有否回縮。每日以30ml溫?zé)岬葷B鹽水沖洗橡皮肛管1或2次，以防其阻塞。4、 術(shù)后3?4d去除骶前引流管。5、 待結(jié)腸功能恢復(fù)后拔除結(jié)腸內(nèi)的橡皮管，并剪除結(jié)扎線遠(yuǎn)端已壞死的腸壁。肛門部敷料有糞便污染時應(yīng)隨時更換。6、 切除縫合7d后，應(yīng)定期做直腸指診，每3?4d1次，以防止肛管結(jié)腸靠攏吻合處的瘢痕攣縮而引起的環(huán)狀狹窄。7、切除縫合后2周，囑病人每日做多次肛管括約肌收縮鍛煉，持續(xù)約3個月，以加強(qiáng)括約肌的控制能力。8、如排便過頻或糞便過稀，除控制飲食外，應(yīng)給予抑制腸蠕動和使糞便干燥的藥物。注意事項(xiàng)1、 為了使乙狀結(jié)腸能拉出于肛門外且無張力，左半結(jié)腸及其系膜必須有足夠的長度。如乙狀結(jié)腸及其系膜長度不夠或血運(yùn)欠佳，妨礙結(jié)腸滿意拉出時，可沿左結(jié)腸外側(cè)溝的腹膜反折向上剪開，直至脾曲。在分離脾曲時注意勿損傷脾臟下極的包膜和脾曲的邊緣動脈。2、 肛門部的手術(shù)，首先應(yīng)用手指將肛管充分?jǐn)U張，使肛管括約肌松弛，以減輕術(shù)后肛管括約肌收縮，減少對拉出的結(jié)腸血循環(huán)的影響。3、 在肛管黏膜下肌層的深面向上進(jìn)行解剖時，要特別細(xì)心，以免撕破黏膜。4、 結(jié)腸拖出后，由