腎病綜合征講座

腎病綜合征第1頁定義大量蛋白尿（>3.5g/day）低白蛋白血癥（<30g/L)水腫高脂血癥（CHOL>6.5mmol/L，TR>1.24mmol/L）第2頁凹陷性浮腫腹水第3頁病理生理大量蛋白尿血漿蛋白變化水腫高脂血癥第4頁大量蛋白尿分子屏障損害電荷屏障損害第5頁第6頁

ProteinsthatHaveBeenLocalizedtotheGlomerularSlitDiaphragm

ProteinProteinclassReferencesZO-1PDZdomain-containing22NephrinIgsuperfamily12–15P-cadherinClassicalcadherin23FATCadherinsuperfamily26CD2APSH3domain-containingadapter18,19PodocinStomatin21,31Table1.ProteinsthatHaveBeenLocalizedtotheGlomerularSlitDiaphragmAmJPathol.2023Jan;160(1):3–5.第7頁孔徑屏障毛細(xì)血管腔包曼氏囊腔上皮細(xì)胞足突=陰電荷=中性分子第8頁電荷屏障毛細(xì)血管腔包曼氏囊腔上皮細(xì)胞足突=陰電荷=中性分子第9頁血漿蛋白變化低白蛋白血癥尿蛋白排出增加肝臟代償性合成不足蛋白質(zhì)攝入不足第10頁血漿蛋白變化其他血漿蛋白成份變化免疫球蛋白（如IgG）、補體抗凝及纖溶因子金屬結(jié)合蛋白及內(nèi)分泌激素結(jié)合蛋白感染、高凝、微量元素缺乏、內(nèi)分泌紊亂和免疫功能低下第11頁水腫腎病性水腫血白蛋白，膠滲壓有效循環(huán)血容量原發(fā)性腎臟排鈉障礙腎小球損傷蛋白尿血漿白蛋白

膠體滲入壓

血漿容量

AVP釋放鈉重吸取

水潴留水腫腎小球損傷蛋白尿血漿白蛋白

膠體滲入壓

血漿容量

AVP釋放水潴留第12頁凹陷性浮腫腹水第13頁高脂血癥高膽固醇和（或）高甘油三酯低蛋白血癥肝臟合成脂蛋白脂蛋白分解第14頁病因原發(fā)性微小病變系膜增生性腎炎（IgA或非IgA）膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎炎局灶節(jié)段性腎小球硬化第15頁病因繼發(fā)性糖尿病腎病系統(tǒng)性紅斑狼瘡過敏性紫癜性腎炎腎淀粉樣變性感染藥品腫瘤先兆子癇、子癇第16頁分類小朋友青少年中老年原發(fā)性微小病變型腎病系膜增生性微小病變局灶性節(jié)段性系膜毛細(xì)血管性膜性腎病繼發(fā)性過敏性紫癜乙肝病毒有關(guān)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡過敏性紫癜乙肝病毒有關(guān)性糖尿病腎病腎淀粉樣變性骨髓瘤性腎病淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤腎病綜合征分類和常見病因第17頁原發(fā)性NS病理類型及其臨床特性微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎膜性腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化第18頁微小病變型腎病光鏡：基本正常免疫病理：陰性電鏡：腎小球臟層上皮細(xì)胞足突消失第19頁正常電鏡圖片第20頁第21頁第22頁微小病變型腎病臨床特性小朋友高發(fā)（80％－90％），成人發(fā)病率減少（10％－20％），老年又升高典型臨床體現(xiàn)為NS，約15％伴有鏡下血尿一般無連續(xù)高血壓和腎功能減退對糖皮質(zhì)激素治療敏感轉(zhuǎn)化：系膜增生、局灶性節(jié)段性腎小球硬化第23頁系膜增生性腎小球腎炎光鏡：系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫性增生免疫病理：IgA、非IgA電鏡：系膜區(qū)可見電子致密物沉積第24頁MS系膜增生第25頁IgA第26頁第27頁系膜增生性腎小球腎炎臨床特性我國高發(fā)（30％），男性多于女性，好發(fā)于青少年典型臨床體現(xiàn)為NS伴有鏡下血尿隨腎臟病變程度加重，高血壓和腎功能減退發(fā)生率逐漸增加對糖皮質(zhì)激素治療敏感轉(zhuǎn)化：系膜增生、局灶性節(jié)段性腎小球硬化第28頁系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎光鏡：系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫重度增生，可插入到GBM和內(nèi)皮細(xì)胞之間，使毛細(xì)血管袢呈“雙軌征”免疫病理：IgG和C3呈顆粒狀系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁沉積電鏡：系膜區(qū)和內(nèi)皮下可見電子致密物沉積第29頁第30頁第31頁第32頁第33頁系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎臨床特性我國：10－20％男性多于女性，好發(fā)于青壯年典型臨床體現(xiàn)：前驅(qū)感染，NS伴有血尿腎功能損害、高血壓及貧血出現(xiàn)早，病情連續(xù)進展，血清C3連續(xù)減少治療困難，糖皮質(zhì)激素僅對部分小朋友病例有效，成人療效差，病情進展較快，23年50％進展至ESRD第34頁膜性腎病光鏡：腎小球彌漫性病變，基底膜增厚免疫病理：IgG和C3呈細(xì)顆粒狀沿毛細(xì)血管壁沉積電鏡：GBM上皮側(cè)電子致密物沉積，并伴有足突融合第35頁MN第36頁第37頁第38頁膜性腎病臨床特性男性多于女性，好發(fā)于中老年一般起病隱匿，一般無肉眼血尿5－23年后逐漸出現(xiàn)腎功能損害極易并發(fā)血栓栓塞并發(fā)癥，40－50％部分自發(fā)緩和隨病情進展，病理變化加重，療效差PLA2R是人類特發(fā)MN主要抗原。其滴度與疾病活動度有關(guān)。1型血小板反應(yīng)蛋白7A域（THSD7A,見于10%MN）中性內(nèi)肽酶(NEP)是產(chǎn)前MN也許靶點。第39頁局灶性節(jié)段性腎小球硬化光鏡：病變局灶節(jié)段分布免疫病理：無IC沉積電鏡：足突廣泛融合第40頁第41頁第42頁第43頁局灶性節(jié)段性腎小球硬化臨床特性男性多于女性，好發(fā)于青少年一般起病隱匿，部分病例由微小病變轉(zhuǎn)變而來確診時約半數(shù)有高血壓，30％有腎功能減退循環(huán)因子suPAR（可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體）也許與FSGS有關(guān)。NS能否緩和與預(yù)后密切有關(guān)第44頁NS并發(fā)癥感染血栓、栓塞并發(fā)癥急性腎衰竭蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂第45頁感染部位：呼吸道、泌尿道、皮膚機理蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良免疫功能紊亂應(yīng)用糖皮質(zhì)激素第46頁血栓栓塞并發(fā)癥低蛋白血癥、血液濃縮、血流遲緩高脂血癥，血液粘稠凝血因子合成

抗凝因子、纖溶因子丟失血小板功能亢進激素應(yīng)用第47頁第48頁急性腎功能衰竭低蛋白血癥，血漿膠體滲入壓下降，水分外滲，有效血容量不足腎靜脈血栓形成特發(fā)性：腎間質(zhì)高度水腫腎小管內(nèi)有大量管型第49頁蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂長期低蛋白血癥可致營養(yǎng)不良免疫球蛋白減少造成免疫力低下、易致感染金屬結(jié)合蛋白丟失可使微量元素缺乏內(nèi)分泌結(jié)合蛋白不足可誘發(fā)內(nèi)分泌紊亂藥品結(jié)合蛋白減少也許影響藥代動力學(xué)高脂血癥增加血液粘稠度、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥第50頁診斷診斷步驟NS?原發(fā)性?或繼發(fā)性?病理?并發(fā)癥？第51頁鑒別診斷原發(fā)性急性感染后腎小球腎炎多種病理類型之間鑒別繼發(fā)性過敏性紫癜腎炎狼瘡性腎炎糖尿病腎病腎淀粉樣變性骨髓瘤性腎病第52頁NS鑒別診斷過敏性紫癜性腎炎

好發(fā)于青少年有典型皮膚紫癜，可伴關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑便多在皮疹出現(xiàn)后1－4周左右出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鑒別診斷第53頁

過敏性紫癜性腎炎紫癜性腎炎臨床主要特性1.紫癜100%2.大關(guān)節(jié)炎75%3.胃腸道損傷70%4.腎損害50%第54頁鑒別診斷狼瘡性腎炎好發(fā)于青少年和中年女性根據(jù)多系統(tǒng)受損臨床體現(xiàn)和免疫學(xué)檢查可檢出多種本身抗體，可作出診斷

第55頁

狼瘡性腎炎第56頁鑒別診斷糖尿病腎病好發(fā)于中老年早期可發(fā)覺微量白蛋白排出增加，后來逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、NSNS常見于病程23年以上糖尿病患者糖尿病病史及特性性眼底變化有助于鑒別診斷必要時行腎穿刺活檢，排除糖尿病合并原發(fā)性腎小球疾病或腎損害第57頁鑒別診斷腎淀粉樣變性好發(fā)于中老年腎淀粉樣變性是全身多器官受累一部分腎受累時體積增大，臨床常呈NS腎淀粉樣變性常需腎活檢確診，剛果紅染色呈陽性及電鏡下發(fā)覺淀粉樣變性纖維絲第58頁鑒別診斷骨髓瘤性腎病好發(fā)于中老年，男性多見患者可有多發(fā)性骨髓瘤特性性臨床體現(xiàn)，如骨痛、血清單株免疫球蛋白增高、蛋白電泳有M蛋白及尿本周蛋白陽性，骨髓象顯示漿細(xì)胞異常增生（占有核細(xì)胞15%以上），并伴有質(zhì)變化多發(fā)性骨髓瘤累及腎小球時可出現(xiàn)NS第59頁腎病綜合征治療目減少或消除尿蛋白預(yù)防、治療并發(fā)癥保護腎功能第60頁治療（一）一般治療1、休息2、飲食高質(zhì)量蛋白1~1.5g/kg/d熱量30~35kcal/d低鹽NaCl<3g/d（水腫時）第61頁（二）對癥治療1、利尿消腫噻嗪類利尿劑潴鉀利尿劑袢利尿劑滲入性利尿劑提升血漿膠體滲入壓第62頁2、減少蛋白尿血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管擔(dān)心素受體1拮抗劑（ARB）飲食控制第63頁（三）主要治療：抑制免疫與炎癥1、腎上腺皮質(zhì)激素治療原理：抑制免疫、抑制炎癥抑制醛固酮和抗利尿激素治療標(biāo)準(zhǔn)：用量要足減藥宜慢維持持久第64頁例：強松起始量1mg/kg/d（即40~60mg/d）

8~12周減量有效者每2~3周減原量10%維持量10~15mg/d第65頁1、腎上腺皮質(zhì)激素難治性腎病綜合征甲基強松龍沖擊劑量500~1000mgivgtt×3天口服強松維持療程>1年治療成果激素敏感、依賴、抵抗第66頁1、腎上腺皮質(zhì)激素副作用柯興氏體現(xiàn)三大代謝紊亂（糖、脂肪、鹽）胃腸道反應(yīng)、消化道出血感染（細(xì)菌、病毒、霉菌）生長延緩骨質(zhì)疏松精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀白內(nèi)障動脈硬化腎上腺分泌不足第67頁（三）主要治療：抑制免疫與炎癥

2、細(xì)胞毒藥品環(huán)磷酰胺（CTX）瘤可寧（苯丁酸氮芥，CB1248）硫唑嘌呤（AZA）環(huán)孢素A（CysA）霉酚酸酯（MMF）FK506第68頁（1）環(huán)磷酰胺，CTX劑量口服：2mg/kg/d

8~12周CTX沖擊療法：iv，0.6~1.0g/次，每個月1次總量：8~10g第69頁（1）環(huán)磷酰胺，CTX副作用骨髓抑制肝功能損害性腺抑制脫發(fā)出血性膀胱炎致第二腫瘤第70頁（2）環(huán)孢素A，CysA原理選擇性抑制T輔助細(xì)胞及T細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞劑量3~5mg/kg/d口服，2~3月后減量療程一般用6月，不宜超出1年第71頁（3）霉酚酸酯（MMF）原理

抑制鳥嘌呤核苷酸典型合成途徑選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖及抗體形成。劑量1.5~2g/d，分2次口服，6月后減量維持療程一般6月第72頁（四）中藥雷公藤多甙片百令膠囊第73頁（五）免疫調(diào)整劑轉(zhuǎn)移因子胸腺素第74頁（六）并發(fā)癥防治感染血栓與栓塞預(yù)防血ALB20g/L

肝素華法令潘生丁尿激酶急性腎功能衰竭HD治療基礎(chǔ)疾病利尿蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂降脂治療：他汀類藥品第75頁NS預(yù)后遲緩良性疾病23年存活率80%有國家高達96%不一樣病理類型預(yù)后差異很大第76頁決定預(yù)后原因病理類型臨床特點年紀(jì)性別高血壓腎功能并發(fā)癥治療與隨訪第77頁自我測試題第78頁典型病例男性，14歲，上感后出現(xiàn)浮腫、泡沫尿，血壓105/60mmHg，尿常規(guī)：pro（++++）、RBC（-），二十四小時尿蛋白8g，ALB25g/L，腎功能正常，無皮疹、關(guān)節(jié)痛。Q1：臨床診斷？A急性腎炎BIgA腎病C腎病綜合征D急進性腎炎第79頁Q2、最也許病理診斷是：

A局灶節(jié)段腎小球硬化