利尿藥diureics專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座

利尿藥及脫水藥DIURETICS&DEHYDRANTS1精選ppt第1頁(yè)利尿藥(diuretics)一類(lèi)作用于腎臟增加尿量藥品增加Na+，Cl-等電解質(zhì)與水排泄，減少水鈉潴留用于治療各類(lèi)水腫，如心衰、腎衰、腎病綜合征、肝硬化等；或非水腫性疾病，如高血壓、高鈣血癥等2精選ppt第2頁(yè)腎單位(Nephron)解剖構(gòu)造與功能皮質(zhì)髓質(zhì)3精選ppt第3頁(yè)近曲小管

65%Na+/K+/Ca2+/Mg2+;85%NaHCO3;100%葡萄糖，氨基酸髓袢升支粗段

15-25%Na+/K+/Cl-；繼發(fā)性重吸取Mg2+/Ca2+遠(yuǎn)曲小管

4-8%Na+/Cl-；在PTH作用下重吸取Ca2+集合管皮質(zhì)段

2–5%Na+;分泌K+，H+集合管髓質(zhì)段

在ADH作用下水重吸取腎小管主要部分及功能4精選ppt第4頁(yè)高效利尿藥highefficacy袢利尿藥loopdiuretics碳酸酐酶抑制藥CAinhibitor高滲利尿藥osmoticdiuretics噻嗪類(lèi)thiazides保鉀利尿藥K+-sparing中效利尿藥

moderateefficacy低效利尿藥

lowefficacy上皮Na+通道阻斷藥ENaCinhibitor醛固酮受體阻斷藥ALDOantagonist脫水藥dehydrants藥品效能作用機(jī)制利尿藥分類(lèi)5精選ppt第5頁(yè)碳酸酐酶抑制藥滲入性利尿藥袢利尿藥噻嗪類(lèi)醛固酮拮抗藥抗利尿激素拮抗藥腺苷利尿藥分類(lèi)及作用部位6精選ppt第6頁(yè)袢利尿藥(loopdiuretics)呋塞米(furosemide，速尿)

依他尼酸(ethacrynicacid,利尿酸)布美他尼(bumetanide)拉塞米(torasemide)

利尿作用迅速而強(qiáng)大（高效能利尿藥）利尿作用較少受腎小球?yàn)V過(guò)率及體內(nèi)酸堿平衡變化影響口服注射都有效7精選ppt第7頁(yè)袢利尿藥(loopdiuretics)管腔-尿液間質(zhì)-血液髓袢升支粗段作用機(jī)制：抑制NKCC2作用部位：髓袢升支粗段效能：高效8精選ppt第8頁(yè)呋塞米(呋喃苯胺酸,速尿,furosemide)【藥代學(xué)】吸?。嚎诜⊙杆?，生物利用度為50-70%，20-30min起效，

1-1.5h達(dá)高峰，維持6-8h；靜脈注射2-5min起效，

30min達(dá)高峰，維持4-6h，半衰期為1h分布：血漿蛋白結(jié)合率95-99%

消除：原型腎排為主（濾過(guò)或分泌），膽道排1/3，不易蓄積Loopdiuretics9精選ppt第9頁(yè)furosemide【藥理作用】利尿作用強(qiáng)大迅速對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)低下和其他藥無(wú)效病人有效尿中排出大量Cl-、Na+、K+、Ca2+、Mg2+,其中Cl-排泄量多于Na+10精選ppt第10頁(yè)急性肺水腫（首選）急性左心衰引發(fā)利尿→血容量↓→回心血量↓→前負(fù)荷↓

擴(kuò)張容量血管→左室充盈壓↓→前負(fù)荷↓

心功改善，緩和肺水腫

腦水腫對(duì)合并左心衰者尤為適用利尿作用→血液濃縮→血漿滲入壓↑→消除腦水腫furosemide【臨床應(yīng)用】11精選ppt第11頁(yè)嚴(yán)重水腫其他利尿藥無(wú)效嚴(yán)重水腫病人，對(duì)一般水腫病人不宜常規(guī)使用心性水腫充血性心力衰竭泵功能↓—

回心血量↓，靜脈系統(tǒng)淤血—

水腫首先出現(xiàn)于下垂部位肝性水腫及腹水肝硬化醛固酮滅活↓—水鈉潴留；營(yíng)養(yǎng)不良—

血漿蛋白合成↓—

血漿膠體滲入壓↓—

水腫多以腹水為顯著腎性水腫腎病綜合征，慢性腎衰蛋白尿—

血漿膠體滲入壓↓—

水腫首先出現(xiàn)于眼瞼部及面部furosemide12精選ppt第12頁(yè)防治急性腎衰

沖洗腎小管，避免腎小管萎縮壞死增加血流量，改善缺氧；對(duì)甘露醇無(wú)效者有效

高鈣血癥抑制Ca2+重吸取，血鈣↓排毒（結(jié)合輸液）巴必妥、水楊酸、溴劑、氟化物、碘化物中毒時(shí)強(qiáng)迫利尿排毒furosemide13精選ppt第13頁(yè)【不良反應(yīng)】水電解質(zhì)紊亂過(guò)劇利尿引發(fā)低血容量低血Na+,低血K+

低血Ca2+,低血Mg2+

低血氯性堿中毒高尿酸血癥

利尿→血容量↓→尿酸經(jīng)近曲小管重吸取↑與尿酸競(jìng)爭(zhēng)排泄furosemide14精選ppt第14頁(yè)耳毒性

大量靜脈注射時(shí)易發(fā)生；與內(nèi)耳淋巴電解質(zhì)成份變化有關(guān)，亦與耳蝸毛細(xì)胞損害有關(guān)；忌與氨基苷類(lèi)抗生素適用其他惡心、嘔吐、大劑量可引發(fā)胃腸出血；粒細(xì)胞減少，血小板減少，溶血性貧血；致畸furosemide15精選ppt第15頁(yè)依他尼酸(ethacrynicacid)構(gòu)造與呋塞米不一樣；作用、適用、不良反應(yīng)同呋塞米耳毒性強(qiáng)，現(xiàn)已少用消化道不良反應(yīng)多布美他尼(bumetanide)利尿作用最強(qiáng)作用方式及部位同呋塞米用于頑固性水腫及呋塞米無(wú)效者耳毒性小袢利尿劑16精選ppt第16頁(yè)類(lèi)噻嗪

(thiazides-likediuretics)中效利尿藥

效價(jià)：氫噻嗪<氫氯噻嗪<氫氟噻嗪<芐氟噻嗪<環(huán)戊甲噻嗪(最強(qiáng))氫氯噻嗪

(hydrochlorothiazide)氯噻嗪(chlorothiazide)BendroflumethiazideMethyclothiazidePolythiazideTrichlormethiazideHydroflumethiazide吲達(dá)帕胺(indapamide)氯噻酮(chlortalidone)美托拉宗(metolazone)喹乙宗(quinethazone)噻嗪(thiazides)

類(lèi)噻嗪

(thiazides-likediuretics)噻嗪(thiazides)

17精選ppt第17頁(yè)噻嗪和類(lèi)噻嗪(thiazides)間質(zhì)-血液管腔-尿液遠(yuǎn)曲小管作用機(jī)制：抑制NCC(Na+-Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)體)作用部位：遠(yuǎn)曲小管開(kāi)始部位效能：中效18精選ppt第18頁(yè)【臨床應(yīng)用】治療水腫輕，中度心源性水腫療效較好注意補(bǔ)K+和調(diào)整強(qiáng)心苷劑量，以防血K+過(guò)低而引發(fā)強(qiáng)心苷中毒腎性水腫腎功能損害程度輕者療效好，重者效差肝硬化腹水與螺內(nèi)酯適用，以防血K+過(guò)低誘發(fā)肝昏迷噻嗪19精選ppt第19頁(yè)高血壓

治療高血壓病基礎(chǔ)藥品之一，多與其他降壓藥適用，可減少后者劑量，增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)尿崩癥

對(duì)腎性尿崩癥和加壓素?zé)o效中樞性尿崩癥有效？減少尿量達(dá)50%排鈉致血漿滲入壓下降而減輕口渴感；血容量下降致近端小管水重吸取增加；遠(yuǎn)曲小管尿液稀釋功能下降致尿液滲入壓升高高尿鈣伴有腎結(jié)石噻嗪20精選ppt第20頁(yè)【不良反應(yīng)】噻嗪類(lèi)毒性較低,但長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)可引發(fā)下列反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂低血Na+，低血K+，血Mg2+，低血Cl-高尿酸血癥利尿→血容量、細(xì)胞外液

→近曲小管對(duì)尿酸再吸取

→誘發(fā)或加重痛風(fēng)發(fā)作，故痛風(fēng)病人慎用噻嗪21精選ppt第21頁(yè)高脂血癥，高血糖血清TG及LDL

，膽固醇，HDL

→高血脂癥者慎用血糖

→糖尿病患者及糖耐受測(cè)試異常者慎用其他胃腸道癥狀、過(guò)敏反應(yīng)、溶血性貧血、血小板減少、光敏性皮炎、急性腮腺炎22精選ppt第22頁(yè)保鉀利尿藥(K+-sparingdiuretics)上皮Na+離子通道阻斷劑氨苯喋啶(triamterene)

阿米洛利(amiloride)醛固酮受體阻斷劑螺內(nèi)酯（安體舒通,antisterone）

尿Na+，Cl-排出增加；H+，K+排出減少共同副作用是高血鉀癥23精選ppt第23頁(yè)保鉀利尿藥I(K+-sparingdiuretics)氨苯喋啶(triamterene)阿米洛利(amiloride)作用機(jī)制：抑制ENaC（上皮Na+離子通道）作用部位：遠(yuǎn)曲小管末端及集合管效能：低效24精選ppt第24頁(yè)保鉀利尿藥II(K+-sparingdiuretics)螺內(nèi)酯(spironolactone)Eplerenone作用機(jī)制：抑制醛固酮受體作用部位：遠(yuǎn)曲小管末端及集合管效能：低效25精選ppt第25頁(yè)保鉀利尿藥(K+-sparingdiuretics)螺內(nèi)酯(spironolactone)與醛固酮升高有關(guān)頑固性水腫如肝硬化，腎病綜合征充血性心力衰竭阿米洛利(amiloride)&氨苯喋啶(triamterene)頑固性水腫26精選ppt第26頁(yè)管腔-尿液間質(zhì)-血液近曲小管碳酸酐酶抑制劑(CAinhibitor)作用部位：近曲小管及腎外作用機(jī)制：抑制碳酸酐酶效能：低效乙酰唑胺(acetazolamide)

布林唑胺(brinzolamide)dorzolamide27精選ppt第27頁(yè)常用利尿藥碳酸酐酶抑制藥(carbonicanhydraseinhibitor)【臨床應(yīng)用】較少作為利尿藥，但有特殊用途青光眼：減少房水生成，減少眼內(nèi)壓急性高山病堿化尿液：尿酸(pH6.0-6.5)；胱氨酸(7.0-7.5)

糾正代謝性堿中毒：心衰病人使用利尿劑過(guò)多所致【不良反應(yīng)】過(guò)敏反應(yīng)；代謝性酸中毒；尿結(jié)石；低鉀28精選ppt第28頁(yè)滲入性利尿藥

(Osmoticdiuretics)

特點(diǎn):

不易被代謝不易通過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入組織易經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，不易被腎小管再吸取作用：脫水、利尿常用利尿藥甘露醇(mannitol)山梨醇(sorbitol)高滲葡萄糖(glucose)脫水藥(Dehydrants)=29精選ppt第29頁(yè)【藥理作用】脫水

口服不吸??；靜脈注射不易通過(guò)毛細(xì)血管壁，血漿滲入壓↑，組織水向血漿轉(zhuǎn)移，顱內(nèi)壓眼內(nèi)壓↓利尿滲入性利尿藥循環(huán)血量↑→

腎血流量↑→濾過(guò)↑（不吸?。」軆?nèi)滲入壓↑→尿量↑

抗利尿激素、醛固酮↓→尿量↑血漿滲入壓↑→

→30精選ppt第30頁(yè)【臨床應(yīng)用】

腦水腫（首選）青光眼術(shù)前或青光眼急性發(fā)作預(yù)防急性腎衰通過(guò)脫水減輕腎間質(zhì)水腫；維持尿量而稀釋腎小管內(nèi)有毒物質(zhì)【不良反應(yīng)】

靜脈注射過(guò)快，出現(xiàn)眩暈、頭痛、視力含糊心功不全，活動(dòng)性顱內(nèi)出血滲入性利尿藥31精選ppt第31頁(yè)低滲高滲常用利尿藥滲入性利尿藥作用部位32精選ppt第32頁(yè)利尿藥種類(lèi)及作用部位33精選ppt第33頁(yè)各類(lèi)利尿藥作用部位？試述高效利尿藥作用及作用機(jī)制螺內(nèi)酯與氨苯蝶啶作用異同點(diǎn)是什么？如何合理應(yīng)用利尿藥品理解脫水藥臨床應(yīng)用學(xué)習(xí)重點(diǎn)Thankyou!34精選ppt第34頁(yè)35精選ppt第35頁(yè)36精選ppt第36頁(yè)ADH受體引發(fā)效應(yīng)37精選ppt第37頁(yè)38精選ppt第38頁(yè)39精選ppt第39頁(yè)40精選ppt第40頁(yè)近曲小管管腔-尿液間質(zhì)-血液管腔側(cè)基底側(cè)41精選ppt第41頁(yè)