老年人感染專業(yè)知識講座

老年人感染第1頁講授目和要求掌握老年感染性疾病特點(diǎn)、常見老年感染性疾病及老年人抗感染藥品使用標(biāo)準(zhǔn)。熟悉老年人感染常見細(xì)菌以及綜合治療。理解老年人免疫功能變化、老年人感染常見耐藥致病菌及治療。第2頁老年人免疫功能變化與感染老年人更易罹患多種感染性疾病

原因:環(huán)境暴露增加伴隨增齡而造成生理功能衰退慢性疾病共存免疫功能變化(主要作用)衰老主要影響取得性免疫，尤其是細(xì)胞免疫;體液免疫變化主要是由于細(xì)胞免疫變化成果。第3頁免疫能力↓抗感染能力↓免疫性疾病↑腫瘤↑帶狀皰疹第4頁二感染疾病特點(diǎn)及臨床特性1感染機(jī)會(huì)增多例如：男性>70歲，女性>60歲，菌尿癥可達(dá)20％；胃腸道感染2感染臨床癥狀復(fù)雜和不典型

“尿失禁、精神恍惚、不思活動(dòng)、跌倒、生活不能自理”等五聯(lián)癥第5頁二感染疾病特點(diǎn)及臨床特性3.易出現(xiàn)意識障礙第6頁4容易發(fā)生多臟器功能衰竭---存在多種慢性病，一旦發(fā)生較為嚴(yán)重感染，容易發(fā)生感染性休克、心律失常、消化道出血、DIC及MOFE第7頁二感染疾病特點(diǎn)及臨床特性5.易水電解質(zhì)紊亂第8頁二感染疾病特點(diǎn)及臨床特性6.病情發(fā)展速度快，易惡化第9頁二感染疾病特點(diǎn)及臨床特性7.對治療反應(yīng)不一樣第10頁二感染疾病特點(diǎn)及臨床特性8.老年人常見感染及病原菌以G-桿菌為主，其次為球菌第11頁常見老年感染性疾病一肺部感染

占老年感染性疾病60％左右,病死率高，≥80歲老年人肺部感染為第一死因原因：全身及局部免疫力下降；肺順應(yīng)性下降，造成細(xì)菌滋生；呼吸肌功能下降；吞咽反射減少，容易發(fā)生誤吸等等。

第12頁新加坡前總理李光耀，因肺炎病逝，享年91歲。趙一荻，因肺炎病逝，享年88歲。第13頁

臨床體現(xiàn)不典型：無咳、嗽痰、發(fā)熱胸痛。呼吸困難、精神恍惚譫妄、生活不能自理、乏力、納差、尿失禁。X檢查也不典型。第14頁1老年人肺部感染臨床特點(diǎn)(1)老年肺炎臨床表現(xiàn)常不典型A.癥狀：發(fā)熱、咳嗽、胸痛可不顯著，常以消化道、心血管、神經(jīng)精神癥狀甚至原有疾病惡化為首刊登現(xiàn);B.體征：注意肺部羅音判斷(2)x線胸片變化不典型肺部出現(xiàn)新浸潤灶即可作出診斷。注意動(dòng)態(tài)比較。第15頁入院時(shí)入院24h后第16頁(3)試驗(yàn)室檢查欠典型

血常規(guī)成果與病情嚴(yán)重程度不一定吻合。注意留取病原學(xué)標(biāo)本：痰培養(yǎng)，痰涂片，血培養(yǎng)。第17頁(4)并發(fā)癥多，病情發(fā)展快

對病情發(fā)展要有預(yù)見性，爭取醫(yī)療上積極。并發(fā)癥發(fā)生率約60%。第18頁(5)收住呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房（RICU）無力咳痰，需氣管插管呼吸衰竭，需機(jī)械通氣合并嚴(yán)重心律失常，急性肺水腫或感染性休克嚴(yán)重意識障礙或昏迷合并消化道大出血腎衰竭或多臟器功能衰竭第19頁2老年人肺部感染常見病原體院內(nèi)感染、數(shù)次感染、混合感染以及細(xì)菌耐藥率高并出現(xiàn)多重耐藥菌株，是老年肺部感染病原學(xué)特點(diǎn)。第20頁常見病原菌：G-菌及厭氧菌為主；其次為大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌；近年來耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）G-桿菌逐漸升高。第21頁2老年人肺部感染常見病原體病原學(xué)復(fù)雜，根據(jù)患病地點(diǎn)，有沒有基礎(chǔ)疾病等原因則病原學(xué)不一樣。（1）小區(qū)取得性感染中，以G+菌尤以肺炎鏈球菌感染多見，院內(nèi)感染以G-菌多見，不可忽視非典型病原體。（2）合并基礎(chǔ)疾病小區(qū)感染或院內(nèi)感染中，以G-菌及厭氧菌為主復(fù)數(shù)菌多見，其中大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)、鮑曼不動(dòng)桿菌占主導(dǎo)地位，金黃色葡萄球菌、腸球菌及軍團(tuán)菌感染近年來增多。（3）真菌感染

第22頁3老年人肺部感染治療早期(8小時(shí)內(nèi))、足量、聯(lián)合、規(guī)范用藥經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案選擇：第三代頭孢菌素；加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合成青霉素抗生素；抗厭氧菌感染嚴(yán)重肺部感染、醫(yī)院內(nèi)取得性感染、合并有多種疾病或高齡肺部感染患者必須遵循“降階梯式”治療方案第23頁一步到位、重拳出擊，起始治療使用最佳廣譜抗生素強(qiáng)有力聯(lián)適用藥：兼顧抗厭氧菌、抗真菌高齡老人遵循“早期足量，強(qiáng)效廣譜，安全低毒”標(biāo)準(zhǔn)，迅速控制感染第24頁抗生素選擇①G-菌感染：第三、四代頭孢菌素；聯(lián)合應(yīng)用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑；新氟喹諾酮類②G+

與G-菌混合感染：碳青霉烯類抗生素③G+球菌(包括MRSA、MRSE)感染：糖肽類抗生素④厭氧菌感染：林可霉素、克林霉素、甲硝唑、替硝唑⑤真菌感染：氟康唑、伊曲康唑、伏利康唑第25頁全身綜合性治療①注意解痙、平喘和化痰治療，必要時(shí)短期使用激素②補(bǔ)充營養(yǎng)和水分③幫助排痰④注意基礎(chǔ)疾病治療⑤避免應(yīng)用強(qiáng)效鎮(zhèn)咳劑、麻醉劑、大劑量鎮(zhèn)定劑⑥注意電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡⑦指導(dǎo)患者及家屬正確進(jìn)食辦法，避免誤吸⑧注意口腔清潔衛(wèi)生第26頁預(yù)防1.流感疫苗2.肺炎球菌莢膜多糖疫苗

第27頁二老年人尿路感染第28頁>65歲女性尿路感染患病率為15-20%，是成年女性尿路感染5倍；

65-70歲男性患病率約3-4%，70歲后來可達(dá)20%以上。

無論男女，久病臥床尿路感染發(fā)病率幾乎占50%；

老年尿路感染中約60%屬于醫(yī)院內(nèi)感染。第29頁主要原因：全身及局部免疫功能低下；

尿液引流不暢；

膀胱輸尿管反流；

④接收導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管；

⑤常合并其他慢性全身性疾病如心、腦血管病、糖尿病、慢性腎臟病等；

⑥生理性喝感覺減退，飲水量減少，致尿道不能及時(shí)“沖洗”；

⑦上呼吸道感染引發(fā)血行感染。第30頁老年人尿路感染主要致病菌株:絕大多數(shù)是由細(xì)菌上行感染引發(fā)---最主要途徑引發(fā)老年人泌尿系統(tǒng)感染細(xì)菌多為條件致病菌，尿培養(yǎng)病原菌以革蘭陰性菌為主，大腸埃希菌始終占據(jù)感染菌株首位第31頁臨床特點(diǎn)：癥狀不典型：畏寒、發(fā)熱、下腹不適、腰部酸痛、食欲減退等腎外非特異癥狀；乏力、頭暈或意識恍惚，部分老年男性尿路感染病人能夠尿潴留為體現(xiàn)，尿路刺激征不顯著第32頁試驗(yàn)室檢查尿常規(guī)細(xì)菌學(xué)檢查--關(guān)鍵泌尿系超聲檢查第33頁防治措施：①查明尿路感染易感原因：結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大，糖尿病，雌激素減少等。②清除復(fù)雜原因后，采取較長療程抗生素(4周或6周)，以達(dá)成徹底清除細(xì)菌目標(biāo)。③無癥狀性菌尿可不予抗菌治療，由于成功率不高且易復(fù)發(fā)。如菌尿連續(xù)存在或長期停留導(dǎo)尿管者，可選用對耐藥菌株有效抗菌藥治療1-2周第34頁④增加患者飲水量，充足水化。⑤嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征，縮短留置尿管時(shí)間⑥增加老年患者機(jī)體抵抗力，積極治療老年患者原發(fā)疾?、呃夏陭D女頻繁發(fā)作尿路感染，可局部試用少許雌激素，對恢復(fù)下尿路生理狀態(tài)也許有益第35頁三老年人真菌感染

（一）病原學(xué)

白色念珠菌為院內(nèi)真菌感染主要致病菌；侵襲性曲霉菌病有漸增多趨勢；

第36頁（三）老年人真菌感染機(jī)會(huì)性感染.年紀(jì)、長時(shí)間住院、慢性病、醫(yī)源性（操作、抗菌素、激素、化療）第37頁（三）真菌感染診斷

1．病原體檢查是真菌病診斷最主要根據(jù)：老年患者在使用廣譜抗生素2周以上均應(yīng)常規(guī)送痰做真菌檢查(涂片和培養(yǎng))，最少連續(xù)3次，如3次痰真菌培養(yǎng)陽性，菌種相同步，結(jié)合病史，真菌感染診斷能夠成立。

2．影像學(xué)檢查有助于診斷

第38頁1．抗真菌藥品治療

早期治療侵襲性真菌感染是減少深部真菌感染病死率關(guān)鍵，但確診十分困難通過綜合分析患者臨床、影像學(xué)體現(xiàn)及試驗(yàn)室檢測成果，對高度也許真菌感染患者給予搶先治療

第39頁首選廣譜長期有效、在痰液中濃度高藥品氟康唑：第三代唑類抗真菌藥，對非白念珠菌效果較差。不良反應(yīng)輕，發(fā)生率為16％，主要有惡心、腹痛、胃腸脹氣、肝酶升高等。對人類肝毒性小伊曲康唑：抗菌譜比氟康唑更廣，除毛霉菌外，對其他真菌感染有效率80%以上，不良反應(yīng)低于氟康唑伏立康唑(voriconazole)是氟康唑衍生物，主要用于侵襲性曲霉菌病第40頁兩性霉素B：隱球菌、毛霉菌及曲菌侵襲性感染典型治療藥品，但用于老年患者，幾乎每例均出現(xiàn)不一樣程度腎毒性兩性霉素B脂質(zhì)體毒副作用顯著減少嚴(yán)重毛霉菌及曲菌侵襲性感染和伴有腦膜炎新型隱球菌感染，推薦用兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶治療第41頁卡泊芬凈：對耐藥曲霉菌和念珠菌(包括非白色念珠菌其他念珠菌)都有較好抗菌作用，但對隱球菌屬、鐮刀菌屬、毛孢子菌、接合菌亞綱等真菌均無抗菌作用。適應(yīng)證為侵襲性曲霉病與念珠菌病。對氟康唑、兩性霉素B和氟胞嘧啶無效及不能耐受曲霉病可使用該藥。對念珠菌感染優(yōu)于兩性霉素B，不良反應(yīng)發(fā)生率則顯著低于兩性霉素B。第42頁2．控制基礎(chǔ)疾患和誘發(fā)原因杜絕濫用抗生素3．綜合治療

注意全身情況和器官功能調(diào)查注意腸外營養(yǎng)補(bǔ)充免疫增強(qiáng)藥品第43頁（一）抗感染藥品使用標(biāo)準(zhǔn)及注意事項(xiàng)1.應(yīng)盡早、精確、合理地選用抗生素，及時(shí)控制感染。2.注意事項(xiàng)：確立正確診斷最佳使用殺菌劑一般主張聯(lián)適用藥④根據(jù)老年人體質(zhì)情況，注意調(diào)整給藥方案⑤用藥途徑⑥注意腎毒性、肝損害⑦注意不良反應(yīng)及互相作用⑧避免二重感染⑨重視病人以往用藥史及藥品過敏史，嚴(yán)防藥品不良反應(yīng)⑩一般不主張一開始就使用高檔抗菌藥品（一則容易引發(fā)二重感染，二則加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)）五抗感染藥品在老年感染性疾病中應(yīng)用第44頁（二）老年人感染常見細(xì)菌1.G-桿菌：占60-70%2.耐藥G+球菌感染：常見有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、凝固酶陰性溶血性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌、肺炎鏈球菌等。第45頁老年人感染常見耐藥致病菌及治療

1耐青霉素肺炎鏈球菌(penicillinresistantstreptococcuspneumoniae，PRSP)：

若肺炎鏈球菌對青霉素MIC≤2mg／L，可選用大劑量阿莫西林、阿莫西林／棒酸、頭孢呋新、頭孢噻肟、頭孢曲松或新喹諾酮類抗生素；假如MIC≥4mg／L，則提議應(yīng)用新喹諾酮類抗生素、萬古霉素或克林霉素治療第46頁2耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(methicillinresistantcoagulasenegativestaphylococcus,MRCNS)：首選萬古霉素或去甲萬古霉素，感染嚴(yán)重病例，單用如治療效果不夠滿意者宜加用利福平，或根據(jù)藥敏成果加用喹諾酮類。第47頁3耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillinresistantstaphylococcusaureus，MRSA)：

首選萬古霉素；替考拉寧亦屬糖肽類抗生素，其抗菌譜和抗菌活性與萬古霉素相同，而不良反應(yīng)較萬古霉素為低

第48頁4產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extendedspectrumβ-lactamases，ESBLs)細(xì)菌：對所有確認(rèn)產(chǎn)ESBLs菌株應(yīng)當(dāng)報(bào)告為耐所有青霉素類，頭孢菌素類和氨曲南。

首選碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等)、頭霉素類(頭孢美唑、頭孢西丁等)抗生素。β-內(nèi)酰胺類抗生素／酶抑制劑．如頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦等假如體外試驗(yàn)敏感，也有較好療效。控制措施包括避免交叉感染和嚴(yán)格限制第3代頭孢菌素使用第49頁5產(chǎn)頭孢菌素酶(AmpC酶)細(xì)菌：

碳青霉烯類與第4代頭孢菌素有效。

假如細(xì)菌同步產(chǎn)AmpC酶和ESBLs，則只有選用碳青酶烯類才有較好效果

第50頁6銅綠假單胞菌(Pseudomonasaeruginosa,PA)首選抗銅綠假單胞菌藥品+環(huán)丙沙星;或抗銅綠假單胞菌藥品+氨基糖甙類+喹諾酮類／大環(huán)內(nèi)酯類第51頁7嗜麥芽窄食單胞菌(stenotrophomonasmahophilia)對氨基糖甙類、青霉素類、頭孢菌素類等抗生素都有一定抗藥性，亞胺培南／西司他丁、頭孢曲松耐藥率l0O％復(fù)方新諾明、替卡西林／棒酸等可作為治療嗜麥芽窄食單胞菌感染首選藥品。嚴(yán)重感染時(shí)還可考慮聯(lián)適用藥．替卡西林／棒酸+復(fù)方磺胺甲惡唑聯(lián)合治療有效率達(dá)8O％以上第52頁8不動(dòng)桿菌屬(acinetobacterspecies)

對青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類、喹諾酮類抗生素耐藥率均較高，碳青霉烯類抗生素(美洛