中醫(yī)診斷學(xué)筆記詳細

【目的要求】“切脈、望色、聽聲、寫形”3、西漢淳如意創(chuàng)“診籍”4、東漢張仲景《傷寒論》5、東漢華佗《中藏經(jīng)》第二節(jié)中醫(yī)診斷學(xué)的范圍與原則(二)八綱“熟讀王叔和，不如臨證多”(1)光線〔2〕動作熟練、敏捷“一望而得”(3)有步驟、有重點先全身→分部；上→下，頭→足〔一〕望神的含意：神是人體生命活動的總稱廣義——指整個人體生命活動的外在表現(xiàn)：生命狹義——人體的精神活動：精神(二)望神的原理和意義●先天之精→神-滋養(yǎng)后天之精●精能生神，神能御精，精足則形健，形健神旺望神可以了解臟腑精氣的盛衰“得神者昌，失神者亡”(三)望神的要點●目光(重點)、神情、氣色●體態(tài)、言談舉止、應(yīng)答反響得神的臨床表現(xiàn)及臨床意義兩目：活動靈敏、精彩內(nèi)含、炯炯有神言語呼吸：言語正常、呼吸氣息平順形態(tài)：形體壯實、肌肉不削、形體活動正常精神：精神充分、神清、對外界反響合理臨床：正氣未傷，臟腑功能未衰，病輕預(yù)后好失神的臨床表現(xiàn)及臨床意義●失神：無神、精損氣虧神衰兩目：活動遲鈍、目無精采言語呼吸：言語失常、呼吸氣息低弱形態(tài)：形體瘦弱、大肉已脫、強迫體位、反應(yīng)遲鈍、煩躁不安、循衣摸床、攝空理線精神：神志不清，精神萎靡不振，對外界反臨床意義：正氣已傷，臟腑功能衰敗(虛)假神的臨床表現(xiàn)及臨床意義假神：垂危病人出現(xiàn)精神暫時好轉(zhuǎn)的假象，臨終前預(yù)兆〔回光反照，殘燈復(fù)明〕面色：突然顴紅如妝言語呼吸：突然言語不休、聲音轉(zhuǎn)亮精神：突然精神轉(zhuǎn)佳、意識似清飲食：突然思食、索食臨床意義：臟腑精氣耗竭，陰陽即將離決陰不斂陽，虛陽外越1、神氣缺乏：輕度失神癲--抑郁型〔濕痰蒙閉〕虛證患者狂--興奮型〔痰火擾心〕癇-—發(fā)作型〔肝風(fēng)挾痰上擾〕望神的本卷須知●1、重視診察病人時的第一印象●4、注意假神與重病好轉(zhuǎn)的區(qū)別●望色，又稱色診，是醫(yī)生通過觀察病人全身皮膚色澤變化來診察病情的方法。(一)面部色診原理面部色診原理：面部血脈分部豐富“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面而走空竅”(1)色澤是臟腑氣血之外榮〔2〕面色與臟腑有內(nèi)在聯(lián)系(二)面部色診的意義氣色正常：臟腑未傷，正氣未挫，預(yù)后較好，其病易治氣色不正常：臟腑已傷，正氣已虛，預(yù)后不佳，其病難治色與澤的關(guān)系色與澤，又稱“氣色”色屬陰，主血，反映血液的盈虧澤屬陽，主氣，反映臟腑精氣和津液盛衰《內(nèi)經(jīng)》記載望色的方法(1)按照五色與五臟對應(yīng)的關(guān)系按照顏面的臟腑分部位診圖(1)按照顏面的臟腑分部位診圖(2)(三)望色十法〔四〕常色與病色紅黃隱隱，明潤含蓄——有胃氣，有神氣虛證：脾虛——黃胖(黃而虛浮)血虛——萎黃(淡黃枯槁無光)恍白——陽虛水泛(五)色、脈、證合參“膝外翻”("X”型腿)(一)望頭面頸項與頭發(fā)邪熱擾心肺腎陰虛、感受風(fēng)火時毒項強——溫病火毒上攻，或太陽經(jīng)證項軟——腎氣虧虛、或病危安靜明顯：肝陽上亢(高血壓)、水腫病臥位怒張：哮喘、征忡〔心腎陽虛，水氣凌心〕“驚慌貌”——小兒驚風(fēng)、狂犬病“苦笑貌”——新生兒臍風(fēng)、破傷風(fēng)"獅面"——麻風(fēng)病(二)望目心——內(nèi)外眥的血絡(luò)——血輪肝——黑睛——風(fēng)輪目部色診毗赤：心火白睛赤：肺火全目赤腫：肝火、肝經(jīng)風(fēng)熱上攻眼胞紅腫濕爛：脾火白睛黃——黃疸(濕熱、寒濕)、脂肪沉著目眥淡白——血虛、失血目胞色黑晦暗——腎虛目胞浮腫——水腫老人下瞼虛腫：腎脾氣虛，失于約束目窠凹陷——傷津耗液，氣血缺乏眼球突出——癭瘤、肺脹、腫瘤(單側(cè))針眼、眼丹——風(fēng)熱邪毒或脾胃蘊熱上攻眼生翳膜(白內(nèi)障)、帑肉攀睛昏睡露晴——脾虛、痞積瞳孔縮小——肝膽火熾、中毒〔川烏、有機磷農(nóng)藥)瞳孔擴大——腎精耗竭、中風(fēng)、綠風(fēng)內(nèi)障目翻上視、瞪目直視、戴眼反折——危重眼瞼下垂——脾腎雙虧、外傷(三)望耳正常人——耳廓紅潤，厚薄適中潤枯——潤：腎氣充足枯：先天腎陰缺乏淡白——氣血虧虛，白而薄腎敗(垂危)枯槁焦黑——腎精虧耗紅腫脹大——肝膽濕熱、熱毒上攻耳背絡(luò)紅、耳根發(fā)涼——小兒麻疹先兆肉厚潤澤——先天之腎精充足耳廓甲錯——久病瘀血、腸癰膿耳——耳內(nèi)流膿：肝膽濕熱，腎陰缺乏、虛火上炎鼻頭色青——腹中冷痛鼻頭色黃——里有濕熱鼻頭色赤——脾肺二經(jīng)有熱鼻頭色微黑——有水氣鼻頭色明潤——無病或病將愈〔四〕望鼻鼻端色紅生粉刺——酒糙鼻：肺胃蘊熱鼻柱塌陷，眉毛脫落——麻風(fēng)惡候鼻煽——肺熱、哮喘、肺氣將絕〔久病〕鼻流清涕——外感風(fēng)寒或陽氣虛弱鼻流濁涕——外感風(fēng)熱鼻衄——肺胃蘊熱、陰虛肺燥灼傷鼻絡(luò)(五)望口與唇唇色紅潤：胃氣充足，氣血調(diào)和淡白——血虛、氣血兩虛(血不上榮)深紅——實熱深紅而干——熱盛傷津赤腫而千——熱極紫暗或暗黑——瘀血(1)口唇干裂——熱盛傷津，陰虛火旺〔2〕口角流涎——小兒脾虛濕盛或成人中風(fēng)(3)口唇靡爛——色紅：脾胃積熱(4)口唇生瘡——療、瘡：火毒郁結(jié)(5)口腔粘膜斑點——麻疹粘膜斑口撮——上下口唇緊聚：小兒臍風(fēng)、破傷風(fēng)口角掣動——動風(fēng)之象〔六〕望齒與齦牙齒潔白潤澤——津液內(nèi)充，腎氣充足枯燥如枯骨——陰液已傷(胃陰或腎精)牙齒松動——腎虛咬牙嚙齒——動風(fēng)、小兒蟲積、胃有積滯正?！t而明潤：胃氣充足，氣血調(diào)勻(七)望咽喉——實熱(肺胃熱毒壅盛)——虛熱(腎水虧少，虛火上炎)(八)望下竅(二)后陰(二)潤枯(三)腫脹腫脹——近按之如泥：水腫(陽水、陰水)〔五〕斑疹痱子——濕郁濕出不徹(暑濕、濕溫)癰：紅腫高大，根盤緊縮(陽證)疽：漫腫無邊，皮色不變〔陰證〕療：形小根深，麻木癢痛癤：形小而圓，紅腫熱痛不甚色淺紅，紅黃相兼，隱隱于風(fēng)關(guān)之內(nèi)。其形態(tài)多為斜形、單支，粗細適中。淺浮——主表〔邪淺、病輕〕沉滯——主里〔邪深、病重〕(二)色澤辨寒熱紫熱紅傷寒，青驚白是瘤風(fēng)關(guān)——邪淺病輕氣關(guān)——邪深病重透關(guān)射甲——兇〔二〕望魚際絡(luò)脈(三)望指甲形色七、望排出物與分泌物(一)望痰涎涕唾痰黃粘稠成塊——熱痰痰白清稀，灰黑點——寒痰痰清稀而多泡沫——風(fēng)痰痰少而粘難略——燥痰痰白滑量多易略出——濕痰痰中帶血、鮮紅——熱傷肺絡(luò)膿血腥臭痰——肺痛咳吐涎沫，口張氣短——肺痿鼻流濁涕——外感風(fēng)熱鼻流清涕——外感風(fēng)寒久流濁涕——鼻淵口流清涎量多——脾胃虛寒(脾冷)口中時吐粘涎——脾胃濕熱(脾熱)不自主流涎——中風(fēng)后遺癥“滯頤”(小兒口角流涎)——脾虛、胃熱蟲積(二)望嘔吐物簡答：1、何謂“五輪學(xué)說”2、試述痰的性狀與病機3、試述小兒指紋色澤的臨床意義●概念：是通過觀察舌質(zhì)、舌苔的變化以診察疾病的方法*1、掌握舌色、苔色的主病及其機理*2、掌握舌態(tài)、苔質(zhì)的主病及其機理*3、了解相兼舌的分析方法(二)臟腑經(jīng)絡(luò)與舌象(二)臟腑經(jīng)絡(luò)與舌象形成的關(guān)系(二)舌與臟腑的關(guān)系(三)舌診的方法和本卷須知(一)望舌的體位和伸舌姿勢(二)望舌的方法干濕適中--為氣血充足，陽氣旺盛(二)舌象的生理差異(1)察舌神(二)望舌色(1)淡白舌(4)紫舌絳紫舌色紅，枯槁少津-—熱盛血瘀(3)望舌形(1)老嫩-一主實證(2)腫脹：舌體較正常大而厚紅腫而胖大-—心脾積熱；淡白有裂--陰血缺乏；舌尖-—心火亢盛(4)望舌態(tài)〔3〕震顫：氣血虧虛肝風(fēng)內(nèi)動(4)吐弄：心脾有熱動風(fēng)先兆(5)歪斜：肝風(fēng)內(nèi)動痰瘀阻絡(luò)(6)短縮：寒凝經(jīng)脈熱灼筋痿舌苔為胃氣上蒸所形成。舌苔的變化苔色的變化(1)白苔：主表證、寒證白而干裂如積粉——內(nèi)熱傷津，瘟疫暴起(2)黃苔：主里證、熱證黃色有淺黃與焦黃的不同黃色越深則表示熱越深(3)灰苔：主熱證、寒濕證灰而枯燥——熱甚傷津(4)黑苔：主里證(熱極或寒極)多由灰苔開展而來黑而枯燥--熱極津枯黑而滑潤-—寒濕內(nèi)盛〔2〕潤燥：反映津液狀況潤苔--為津液未傷，過潤則為水濕內(nèi)停；燥苔--為津液已傷，主熱盛；由潤變燥—-病情加重；由燥變潤——病情好轉(zhuǎn)；(3)腐膩：腐苔--如豆腐渣主胃氣衰??；膩苔-—如油狀物主濕濁內(nèi)盛；(4)剝脫苔：主胃陰大傷、正氣受損全部脫落——鏡面舌、豬腰舌局部脫落--地圖舌●紅絳舌：主熱證(有實熱與虛熱之分)舌色的現(xiàn)代研究1、淡白舌：與紅細胞減少、白蛋白合成障礙、血漿蛋白偏低、組織水腫有關(guān)。A、高熱、脫水、維生素缺乏，電解平衡失調(diào)等造成體內(nèi)“陰”缺乏；可作為彌漫性血管內(nèi)凝血早期診斷B、慢性病出現(xiàn)的陰虛舌以舌紅少苔，舌體瘦薄，舌面枯燥是由于舌的粘膜及小唾液腺萎縮、變性所致；3、青紫舌：與靜脈瘀血、血流緩慢、血粘度增高、毛細血管扭曲畸形、微循環(huán)障礙因子有關(guān)。多見于肝膽系疾病和心臟病、癌腫患者。概念：聽聲音、嗅氣味【目的要求】1掌握呼吸、語言、咳嗽、發(fā)聲等變化及其臨床意義。2熟悉嘔吐、呃逆、噯氣、太息、腸鳴等變化的一般臨床意義，口氣、汗以及病室氣味等變化及其臨床意義。聲音的產(chǎn)生除了發(fā)音器官外，還與臟腑功能有關(guān)“言為心聲”“氣動則有聲”"音聲之器，在心為言，在肺主聲，然由腎間動氣上出于舌，而后能發(fā)其聲"“聽聲審音，可察盛衰之存亡”語聲變化與情志的關(guān)系喜——發(fā)聲快樂而和緩哀——發(fā)聲悲慘而斷續(xù)敬——發(fā)聲嚴(yán)肅愛——發(fā)聲溫柔而愉悅1、語聲重濁：外感風(fēng)寒，肺氣失宣失音——完全不能發(fā)音實證：肺氣不宣，清肅失職〔金實不鳴〕虛證：肺腎陰虛，虛火灼金(金破不鳴)妊娠：胞胎阻礙經(jīng)脈，腎精不能上榮結(jié)合姿態(tài)來判斷〔護處必痛〕小兒一驚風(fēng)、驚慌、疼痛、食積等成人一劇痛，病位在骨節(jié)、臟腑“喜驚呼者，骨節(jié)間病”(二)語言(1)譫語：神識不清，語無倫次，聲高有力---熱擾神明(實證)〔2〕鄭聲：神識不清，語言重復(fù)，時斷時續(xù)，聲音低弱一心氣大傷(虛證)(3)獨語：自言自語，喃喃不休，首尾不續(xù)，見人則止——氣郁痰結(jié)(癲癥)(4)錯語：語言錯亂，說后自知(5)狂言：語無倫次，罵詈不避親疏——痰火擾心〔6〕語言謇澀：吐字困難，思維正常“短氣者，氣短不能續(xù)息也；少氣者，氣少而不能稱形也”“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”“朝食暮吐”“暮食朝吐”腸鳴消失，腹脹痛拒按--腑氣不通(八)太息：又稱嘆息肝氣不舒(十一)腸鳴：(三)痰涕之氣〔四〕嘔吐物之氣〔五〕排泄物之氣臭氣觸人——多為瘟疫病尸臭味——臟腑敗壞血腥味——失血尿臊味——水腫晚期爛蘋果味——消渴病1、聞診包括聽聲音和嗅氣味兩方面2、“金實不鳴”"金破不鳴"3、語言病變多屬心，為神明失守所致實、熱：狂言、譜語虛、寒：鄭聲、獨語、錯語4、喘、哮、咳嗽與肺病有關(guān)5、嘔吐、呃逆、噯氣與胃氣上逆有關(guān)7、爛蘋果味(消渴病晚期)一、問診的意義：通過有目的地詢問，了解病情，協(xié)助診斷。二、方法：有目的，有步驟，重點突出，內(nèi)容全面，防止套問、暗示。要在安靜的環(huán)境下進展，態(tài)度要親切，少用醫(yī)學(xué)術(shù)語，盡量詢問其本人。例：①發(fā)熱、咳嗽三天。②發(fā)熱、咳嗽三月。③發(fā)熱、咽痛伴顏面浮腫一周?！惨弧嘲l(fā)病情況：時間、起因等(二)病變過程：病情演變情況(三)診治經(jīng)過：檢查與治療的情況一問寒熱二間汗，三問頭身四問便。五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨。九問舊病十問因，再兼服藥參機變。婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見。再添片語告兒科，天花麻疹全占驗?！皭汉奔右卤?，近火取暖，寒熱不減“畏寒”加衣被，近火取暖，寒熱緩解——陽氣缺乏，失去溫煦熱—發(fā)熱：病人體溫升高或體溫正常而全身或局部自覺發(fā)熱表證無汗--外感寒邪(傷寒證)“不通則痛”“不榮則痛”(二)胸悶：與心、肺有關(guān)(三)心悸：心悸一心中悸動不安(五)脘痞：脾胃病變(二)問目(一)口渴與飲水：渴欲飲但水入即吐：飲停于胃(二)食欲與食量：(三)問口味心腎不交，虛火上擾一煩躁多夢，難入睡心脾兩虛，血不養(yǎng)心—淺睡眠，早醒膽郁痰擾，神志不寧—易驚醒，口苦食滯胃脘，上干心神一腹脹，難入眠“胃不和則臥不安”(二)嗜睡：氣虛痰濕陽衰飯后易困一氣虛，陽虛易困倦，體胖脘痞—痰濕困脾精神極度疲乏，似睡非睡一心腎陽衰(1)便秘一秘結(jié)不通或排便時間延長熱秘：熱傷津液冷秘：陰寒凝滯氣秘：氣虛無力推動虛秘：血虛腸道失潤〔2〕泄瀉一脾失健運，水走腸間水樣泄：脾失健運五更泄：腎陽虧虛，命門火衰，脾土失溫濕熱泄：飲食不潔，濕熱內(nèi)蘊完谷不化——大便中有較多未消化的食物脾腎陽虛，不能腐熟水谷溏結(jié)不調(diào)——大便時干時稀，稠結(jié)不爽肝郁脾虛，肝脾不調(diào)膿血便——大便中夾有膿血粘液痢疾，濕熱交阻腸間，脈絡(luò)受損肛門灼熱一大腸濕熱里急后重一痢疾，濕熱內(nèi)阻腸道氣滯排便不爽一肝郁乘脾：腹痛作瀉，瀉后痛減傷食：酸腐臭穢，瀉后痛減濕熱蘊結(jié)：瀉下黃糜，粘滯不爽肛門氣墜：脾虛中氣下陷里熱證——熱盛傷津水腫病——肺、脾、腎功能失常(1)小便頻數(shù)下焦?jié)駸幔盒”泐l數(shù)，短赤而急腎氣缺乏：量多色清，夜間尤甚2)癃閉：點滴而出為癃；點滴不出為閉虛證：陽虛氣化無力，開合失司實證：瘀血、結(jié)石阻塞(1)小便澀痛：濕熱蘊結(jié)，膀胱氣化不利(2)余瀝不盡：腎氣不固，膀胱失約(4)遺尿：腎氣不固，膀胱氣化失約4、王叔和；著《脈經(jīng)》,記載24種脈象“氣為血帥，血為氣母”"氣行則血行"“脈不自行，隨氣而至，氣動脈應(yīng)”“脈以胃氣為本”(一)脈診的部位“獨取寸口，以決五臟六腑死生吉兇之法，何謂也”“氣口何以獨為五臟主”肺(金)脾(土)腎(相火)“脈弱以滑是有胃氣”“按指下之有條理，先后秩然不亂者，此有神之至。”“寸關(guān)雖無，尺猶不絕，如此之流，何憂殞滅?！薄睹}經(jīng)》“脈位：不浮不沉，中取即得脈律：均勻無歌止脈位分類浮脈1)主表證--外邪侵襲，人體正氣趨向于表，故脈浮“三秋得之應(yīng)無恙，久病逢之確可驚”脈位分類沉脈脈率分類數(shù)脈1〕主熱證--因熱迫血妄行，故脈數(shù)2〕主虛證--精血耗損，元氣虧虛，脈來虛數(shù)。多見于虛勞日久之人脈力度分類虛證脈力分類實脈脈流利度分類滑脈脈流利度分類滑脈1)主婦人的孕脈：氣血充盛脈流利度分類澀脈1)澀而無力——傷精、血少脈流利度分類澀脈2)澀而有力--實證〔痰食積滯、瘀血〕脈長度分類長脈脈長而洪數(shù)--陽毒內(nèi)蘊；為熱深、癲狂；氣郁不能展，氣虛不能煽動故脈短“咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之”“瘧脈自弦”脈的緊張度分類緊脈“緊脈，頭痛風(fēng)寒，腹中有宿食不化也”脈的緊張度分類革脈脈力分類弱脈脈的均勻度促脈“驚則氣亂”促結(jié)代脈的鑒別三種脈均為節(jié)律異常的脈象，但1、促脈和結(jié)脈是無規(guī)律的歇止；代脈是有規(guī)律的歇止2、結(jié)脈和代脈是緩而有歇止；促脈是數(shù)而有歇止第六節(jié)脈象類比、相兼脈和真臟脈一、相類脈對比浮——浮、芄、虛、濡、洪沉-—沉、伏、牢、弱遲-—遲、緩、澀、結(jié)數(shù)-—數(shù)、洪、滑、促脈象類比、相兼脈和真臟脈大(粗)--大、虛、洪、抗、實小(細)——細、弱、濡、弦虛-—虛、弱、濡、微實-一實、弦、緊·概念：兩種以上的脈同時出現(xiàn)稱為相兼脈(1)正氣有盛衰，邪氣常兼夾(2)脈的位、數(shù)、形、勢、律浮數(shù)脈=浮〔表〕+數(shù)〔熱〕表熱證沉數(shù)=里熱；弦數(shù)=肝郁化火；滑數(shù)=痰熱病情深重，胃氣衰敗，真臟脈現(xiàn)1、無胃之脈：弦硬不柔，如循刀刃偃刀脈、彈石脈2、無根之脈：浮大無根，按之消失釜沸脈、魚翔脈、蝦游脈3、無神之脈：脈率無序，脈形散亂雀啄脈、屋漏脈、解索脈實證，新病，暴病-陽脈，實脈虛證，久病，緩病-陰脈，虛脈(1)癥真脈假-舍脈從癥腹痛，便秘，舌紅苔黃-胃腸燥熱脈沉遲-熱結(jié)胃腸，脈道不通(2)癥假脈真-舍癥從脈四肢厥冷伴身熱煩渴舌紅-假寒脈洪數(shù)-熱閉于內(nèi)，格陰于外-真熱1、主寒-—遲、緊、弱2、主熱——數(shù)、洪、滑、促4、主實-—實、弦、緊5、主痛-—弦、緊、代、促(動、伏)7、主痰飲-—滑、澀、弦、促、結(jié)8、主虛主濕-一細、緩、濡9、主食積--滑、促、澀、緊(短)一、按診的方法與意義(一)按診的方法：觸、摸、按、叩(二)本卷須知態(tài)度認真、舉止大方，遵守醫(yī)德手法輕柔、熟練敏捷，防止刺激先輕后重、由淺入深，密切觀察(一)按胸脅1、按胸部：虛里(心尖搏動處)正?！獎佣痪o，緩而不急異常——微弱：宗氣虛(二)按脘腹〔胃脘、腹部〕按之充實，痛而拒按，叩之濁音-實證按之空虛，痛而喜按，叩之空聲-實證辨腫脹有波動感-水臌；無波動感-氣腳肌膚熱而喜冷-陽證、熱證肌膚冷而喜溫-陰證、寒證肌膚濕潤-汗出或津液未傷肌膚枯燥-無汗或津液已傷水腫-按之凹陷不起氣腫-按之凹陷，隨之而起者陰證-按之腫硬不熱，根盤平塌漫腫陽證-按之高腫灼手，根盤緊縮診“尺膚”:肘部內(nèi)側(cè)至掌后橫紋處的一段皮膚尺膚緩〔松弛〕--主熱尺膚熱甚尺膚涼尺膚柔潤溫和尺膚干澀——氣血調(diào)和——津枯，氣血虛俱冷-陽虛或陰盛俱熱-陰虛或陽盛肺病：中府、肺俞、太淵●肝?。浩陂T、肝俞、太沖●腸癰：右下腹壓痛，闌尾穴壓痛冒詞解：水腫、氣腫、按尺膚若何鑒別水臌與氣臌、水腫與氣腫1、掌握八綱基本證候的要領(lǐng)及臨床表現(xiàn)2、掌握八類證侯的鑒別要點3、熟悉八綱證侯間的關(guān)系1、八類證候的主要臨床表現(xiàn)2、八類證候產(chǎn)生的機理2、證候的真假及其鑒別要點概念：是指表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八個辨證的綱領(lǐng)寒熱——區(qū)分疾病的性質(zhì)虛實——判斷邪正的盛衰陰陽——劃分疾病的類別1、《內(nèi)經(jīng)》:“善診者，察色按脈，先別陰陽”是區(qū)分病位外內(nèi)淺深的一對綱領(lǐng)表--軀殼、腑、經(jīng)絡(luò)表--身體的皮毛、肌腠、經(jīng)絡(luò)表里辨證在外感病中有重要意義表證：邪淺病輕表證入里病進里證：邪盛病重里證出表病退概念：表證是指六淫邪氣經(jīng)皮毛、口鼻侵入時所產(chǎn)生的證候。屬外感病的初期階段。發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，舌苔薄白，脈浮?；虮侨?、流清涕、咽喉癢痛，咳嗽1、表寒證；2、傷風(fēng)表證；3、表熱證；概念：里證是泛指病變部位在內(nèi)，由臟腑、氣血、骨髓等受病所反映的證候。1、表邪失治，內(nèi)傳入里2、外邪直中，侵犯臟腑3、七情、飲食、勞倦等臨床表現(xiàn)：〔病癥多種多樣，取其1,以與表證相鑒別〕壯熱或潮熱，不惡寒反惡熱，口渴煩躁，腹脹腹痛，嘔惡，大便干結(jié)，小便短赤，或神昏譫語，舌紅苔黃厚，脈洪數(shù)或沉數(shù)有力特點：1、病位深在2、有內(nèi)臟各系統(tǒng)的功能障礙是指病邪在由表入里過程中的一個階段又稱為“少陽病”往來寒熱，胸脅苦滿或疼痛，心煩欲嘔，不欲食，口苦咽干，目眩，脈弦(四)表里證的鑒別要點主要是審察其寒熱、舌象、脈象等變化1、發(fā)熱惡寒屬表，但熱不寒屬里2、表證小便清利，飲食如故3、里證有內(nèi)臟系統(tǒng)的機能障礙4、有一分惡寒，就有一分表證(一)表里同病表證和里證同一時期出現(xiàn)。(二)表里出入寒熱是區(qū)分疾病性質(zhì)的一對綱領(lǐng)《景岳全書》"寒熱者，陰陽之化也"“陽盛則熱，陰盛則寒”“陽虛生外寒，陰虛生內(nèi)熱”是疾病的本質(zhì)屬于寒性的證候自身陽虛--——虛寒(一)寒熱錯雜：是指在同一病人身上存在著不同性(三)寒熱真假：是指疾病在危重階段，可以出現(xiàn)一些病癥與本質(zhì)相反的“假象”產(chǎn)生機理：陰寒內(nèi)盛，格陽于外(陰盛格陽)言)(一)表寒證(二)表熱證(三)里寒證附病案1:1、張某，男，54歲，1995年8月12日就診?；颊哂?月9日晚間起，感周身疼痛，發(fā)燒，咳嗽，10日早晨體溫高達39.9℃,經(jīng)某醫(yī)院診為上呼吸道感初診(8月12日):發(fā)熱，頭痛，咳嗽，吐白粘痰，咽痛而干，流涕，胸悶，納差，四肢酸痛無力。舌淡紅，附病案1:處方：銀花12連翹12葛根15菊花12板藍根15竹葉6蘆根15桔梗12荊芥12神曲12藿香6甘草6附病案22、丁某，女14個月。于1972年11月8日入院。附病案2:處方：杏仁3桔梗3前胡6牛勞子3黃芩6木通1青皮1桑白皮6浙貝母4銀花12連翹10甘草3附病案3:劉某，男，33歲，農(nóng)民，1997年12月2日就診附病案3:附病案3:“邪氣盛則實，精氣奪則虛”(三)虛實真假“至虛有盛候”“大實有贏狀”(二)表實證：發(fā)熱，惡寒，無汗(四)里實證：(實熱、痰飲、瘀血、水腫)(一)陰陽是類證的綱領(lǐng)陽證-—表、熱、實陰證--里、寒、虛“善診者，察色按脈，先別陰陽”(二)陽證表寒證-—辛溫解表表熱證-—辛涼解表里虛證-—補虛里實證--攻下寒寒熱虛實寒熱虛實虛寒證-—溫陽益氣實寒證--散寒虛熱證--滋陰清熱實熱證-—泄熱三類證候的相兼(三維描述)表“疾病”里表寒證表熱證表虛證里寒證+〔臟腑辨證〕饑飽勞倦法、破氣耗氣中藥法等，實證如用艾葉注射制成肝氣郁結(jié)模型等。1、寒證與熱證的鑒別2、表證與里證發(fā)熱病癥有何不同其機理若何4、何謂“大實有羸狀”“至虛有盛候”5、亡陰與亡陽證臨床表現(xiàn)與鑒別要點第一節(jié)病因辨證病因辨證，是運用病因?qū)W的基本理論，綜合分析各種病因侵入人體所致疾病各種證候的辨證方法本節(jié)內(nèi)容：重點闡述外因致病的臨床特征六淫證候疫毒要點：外感六淫的致病特點及常見臨床表現(xiàn)第一節(jié)外感病因辨證●外感病是指感受六淫、癘氣等外邪引起的疾病風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火●概念：外感風(fēng)邪引起的證候。又稱外風(fēng)證1、風(fēng)邪侵表：發(fā)熱惡寒、汗出、鼻塞或噴嚏，咳嗽，咽喉癢或痛，苔薄白，脈浮緩2、風(fēng)客肌膚：皮膚瘙癢，或起丘疹，或起風(fēng)團，此起彼伏，游走不定3、風(fēng)襲經(jīng)絡(luò)：顏面麻木仁，口眼歪斜，頸項拘急，四肢抽搐4、風(fēng)襲關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)疼痛，游走不定5、風(fēng)水相搏：顏面先腫，繼則全身(二)寒淫證候●概念：外感寒邪引起的證候，又稱外寒證1、傷寒證：寒邪傷于肌表發(fā)熱惡寒，無汗，頭身疼痛，舌苔白，脈浮緊2、中寒證：寒邪直中臟腑〔寒邪客肺、寒滯胃腸、寒滯肝脈、寒滯心脈、寒凝胞宮證等臨床表現(xiàn)：腹部冷痛，喜溫，口淡不渴，小便清長或咳喘，或泄瀉，或手足拘攣，或囊縮等，舌淡苔白，脈沉緊3、寒凝經(jīng)脈：關(guān)節(jié)冷痛，痛有定處，喜溫(三)暑淫證候1、傷暑：惡熱、汗出、口渴、疲乏、尿黃、舌紅，苔白或黃，脈虛無氣炎熱，汗出過多，氣陰兩傷2、中暑：發(fā)熱，卒然昏倒，汗不出，煩悶，氣急，甚或昏迷驚厥，舌絳枯燥，脈濡數(shù)暴曬于烈日之下，體熱難散程鐘齡認為辨暑方法：以自汗、口渴、煩心、溺赤、身熱、脈虛為要點盛夏時，豐赴西鄉(xiāng)療病，路過石梁村口，見一人奄然昏倒于道旁，遂停與診。脈之兩手洪大，其為暑熱所中者昭然。即以通關(guān)散吹鼻，似欲噴嚏而不得，令人揪之，又令人入村采蒜取汁，頻頻灌之，連得噴嚏，少時蘇醒。求賜一方，遂用六和湯去參、術(shù)、厚樸、加滑石、通草、屬服三帖，數(shù)日后，登門致謝?！稌r病論》1、濕邪傷表：頭重如裹，身熱無汗，關(guān)節(jié)疼痛，四肢倦怠2、濕侵皮膚：皮膚起泡，破流黃水(黃水瘡),或足趾奇癢，皮破流水3、濕流關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)重著酸痛，肌膚麻木，疼痛固定，脈潘緩，舌苔膩(五)燥淫證候1、涼燥：頭微痛，惡寒，無汗，咳嗽，喉癢，鼻塞，舌白而干，脈浮秋深初涼，西風(fēng)肅殺，感之而成涼燥2、溫燥：身熱有汗，口渴，咽干，咳嗽，胸痛，甚者痰中帶血，以及上氣鼻干，舌干苔黃，脈象浮數(shù)久睛無雨，秋陽暴曬，感之而成溫燥(六)火淫證候火灼氣分一壯熱口渴，面紅目赤熱入營血，迫血妄行一吐血、衄血、發(fā)疹熱擾神明一發(fā)狂熱灼肌膚一皮膚生癰癤熱傷津液一便秘，尿黃舌一紅絳脈一數(shù)而有力熱與暑的異同月流火"暑一以汗出過多，氣陰兩傷為損害的一組病癥，治以清暑益氣〔清暑益氣湯〕火一以火毒內(nèi)侵，或灼傷肌膚為損害的一組病癥，治以清熱解毒(五味消毒飲)〔七〕疫癘辨證概念：是中醫(yī)對急性、烈性傳染病的總稱。1、傳染性強，流行面廣2、發(fā)病急驟，病情危重4、其產(chǎn)生有一定的條件疫癘的臨床表現(xiàn)1、大熱、大渴、頭痛如劈2、絞腸痛絕，或抽搐強直3、狂躁昏譫，吐衄發(fā)斑，咽痛喉爛4、憎寒壯熱，痰喘腫脹5、舌質(zhì)紅絳，苔厚濁膩或白厚如積粉(三)房室所傷(一)氣虛證(二)氣陷證“非溫補不能收”(三)氣滯證實證-—氣滯證氣逆證(一)血虛證1、失血過多(急慢性失血)2、生血缺乏(脾虛生化足)頭暈?zāi)垦?，心悸失?-血不養(yǎng)心手足麻木-一經(jīng)脈失養(yǎng)月經(jīng)量少、色淡--化源缺乏舌淡、脈細無力--脈道不充(三)血熱證感受外邪—-外來之火澀(五)氣隨血脫證陽虛氣化失司(1)痰證痰(2)飲證水腫(陰水、陽水)1、正確理解臟腑辨證的含義及與其它辨證方法的關(guān)系2、掌握臟腑各種證候的臨床表現(xiàn)及其證候分析3、掌握臟腑兼病辨證的各種證候之臨床表現(xiàn)及其證候分析1、縱：熟記臟腑的生理功能2、橫：聯(lián)系八綱、氣血津液內(nèi)容來分析3其華在面、開竅于舌4小腸主受盛、化物和分清泌濁心病的主要病癥●心區(qū)：心痛、胸悶、心悸、怔忡·主神明：心煩、失眠、多夢●移熱于小腸：小便赤澀灼痛、尿血(一)心氣虛證、心陽虛與心陽暴脫證1、心氣虛概念：是心氣缺乏，煽動無力表現(xiàn)的證候臨床表現(xiàn)：氣虛證+心動無力癥氣虛一氣短懶言，神疲乏力，自汗心一胸悶、心悸、怔忡、失眠、多夢舌脈一舌淡、苔白，脈弱概念：是心陽虛，溫運無力，虛寒內(nèi)生所成因：心氣虛進一步開展而成臨床表現(xiàn)：陽虛+心失溫養(yǎng)陽虛一形寒肢冷，面色恍白或面唇青紫心一心悸怔忡，心胸憋悶舌脈一舌質(zhì)淡胖，脈弱概念：是心陽衰極，陽氣暴脫所表現(xiàn)的亡成因：本證在心陽虛衰的根基上開展而來臨床表現(xiàn)：亡陽證+心衰亡陽一冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱心一胸痛暴作，面唇青灰，甚或神志模舌脈一舌淡或淡紫，脈微細欲絕心氣虛、心陽虛、心陽暴脫三證的關(guān)系(見書第142頁)三證同屬心的功能減弱，但程度不同(二)心血虛證與心陰虛證陽證候糊，昏迷概念：是心血缺乏，心失濡所表現(xiàn)的證候成因：久病耗傷陰血勞神過度，心血暗耗臨床表現(xiàn)：血虛證+心失潘養(yǎng)血虛一面白無華或萎黃，唇淡白，頭暈?zāi)垦＃}細無力心一心悸，失眠，多夢概念：是心陰虧虛，虛熱內(nèi)擾表現(xiàn)的證候。成因：勞神太過，心陰暗耗熱病傷及心陰臨床表現(xiàn)：陰虛證+心失所養(yǎng)陰虛一潮熱，盜汗，兩顴發(fā)紅，舌紅少心一心悸、失眠、多夢(三)心火亢盛證概念：是指心火內(nèi)熾表現(xiàn)的實熱證侯成因：外邪入里化火；情志抑郁化火臨床表現(xiàn)：熾熱證+心與小腸病癥實火一面赤口渴，身熱，便秘溲赤，心一心煩，失眠，甚則狂躁譫語，口舌生瘡，或舌尖紅赤生芒刺移熱于小腸一小便赤、澀、灼、痛〔四〕心脈痹阻證概念：是多種因素導(dǎo)致心脈閉塞不通所表現(xiàn)的證候成因：年高體弱；久病正虛心悸怔忡，心胸憋悶作痛，痛引肩背或內(nèi)臂，時作時止臨床根據(jù)成因不同，可分為四型心脈痹阻的分型瘀血內(nèi)阻一痛如針剌，舌紫暗或有瘀點，痰濁停聚一悶痛甚，體胖痰多，身重困倦，舌苔白膩，脈沉滑陰寒凝滯一突發(fā)劇痛，得溫痛減，畏寒肢冷，舌淡苔白，脈沉遲或沉緊氣機郁滯一脹痛，發(fā)作常與精神因素有關(guān)，舌淡紅，苔薄白，脈弦〔五〕痰迷心竅證概念：是指痰濁蒙閉心神所致的以神志失常為主的證候成因：情志不遂，氣郁生痰；濕濁釀痰臨床表現(xiàn)：濕痰證+精神異常〔癲、狂〕濕痰一面色晦滯，脘悶惡心，舌苔白膩癲證一精神抑郁，喃喃自語癇證一突然昏仆，口吐涎沫，喉中痰鳴〔六〕痰火擾心證概念：指痰火內(nèi)盛，擾亂心神的證候成因：七情郁結(jié)，氣郁化火臨床表現(xiàn)：痰火證+狂證痰火一發(fā)熱氣粗，面紅目赤，喉間痰鳴痰黃稠，舌苔黃膩，脈滑數(shù)狂證一躁動，打人毀物，力逾常人(七)小腸實熱證概念：是指小腸經(jīng)的實火證“肺朝百脈”(一)肺氣虛證(二)肺陰虛證(三)風(fēng)寒束肺證(六)風(fēng)熱犯肺證(七)熱邪壅肺證表邪不解，入里(肺)化熱(八)燥邪犯肺證(十)大腸液虧證(一)脾氣虛證(二)脾陽虛證(三)中氣下陷證舌脈一舌淡，脈細無力(見書147頁)脾陽虛證：溫煦功能下降脾氣虛證脾虛氣陷證：升舉功能下降脾不統(tǒng)血證：固攝功能下降(五)脾陰虛證概念：是指脾陰缺乏，健運失調(diào)所表現(xiàn)的證候。成因：過食辛辣；熱病傷陰；臨床表現(xiàn)：陰虛證+脾失運化陰虛一五心煩熱，口燥唇干脾失運化一脾脹，不思食，大便千結(jié)舌脈一舌紅少苔，脈細數(shù)或細澀〔六〕寒濕困脾證概念：是寒濕內(nèi)盛，中陽受困表現(xiàn)的證候成因：過食生冷；久居潮濕，寒濕內(nèi)生嗜食肥甘，濕濁內(nèi)生臨床表現(xiàn)：寒濕證+脾失健運寒濕一頭身困重，面色晦暗，泛惡欲吐脾一脘腹脹痞悶脹痛，食少便溏舌脈一舌淡，苔白膩，脈濡緩(七)濕熱蘊脾證概念：是濕熱內(nèi)蘊中焦，脾主運化功能受困所表現(xiàn)的證候臨床表現(xiàn)：濕熱證+脾運受困濕熱一身熱不揚，汗出不暢，身目鮮黃，脾一脘腹痞悶，納呆嘔惡，大便不爽，舌脈一〔八〕胃陰虛證概念：是指胃陰缺乏，胃失濡養(yǎng)所表現(xiàn)的證候●熱病后期，胃陰劫傷陰虛一口燥咽干，大便干結(jié)，小便缺少〔九〕食滯胃脘證概念：指飲食停滯胃腸所表現(xiàn)的證侯成因：飲食不節(jié)，暴飲暴食臨床表現(xiàn)：胃脘痛+食滯證食滯一噯腐吞酸，厭食，瀉下不爽，便如敗卵，或大便秘結(jié)(十一)胃熱證(二)肝火上炎證概念：是指肝經(jīng)氣為上逆所表現(xiàn)的證候情志不遂，氣郁化火熾熱之邪內(nèi)侵累及于肝實火一面紅目赤，口苦口干，吐血、衄血，大便秘結(jié)，小便短黃肝一急躁易怒，頭暈脹痛，痛勢劇，肋脅灼痛，耳鳴如潮舌脈一舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)(三)肝血虛證概念：是因肝血虧虛而相關(guān)組織器官失養(yǎng)所表現(xiàn)的證候臨床表現(xiàn)：血虛證+筋脈失養(yǎng)癥血虛一面白無華，頭暈?zāi)垦?，爪甲不榮；視物模糊，夜盲；經(jīng)量少，色淡筋脈失養(yǎng)一肢體麻木，關(guān)節(jié)拘急，手足震顫，肌肉瞬動舌脈一舌淡，脈細〔四〕肝陰虛證概念：是肝之陰液虧虛，虛熱內(nèi)擾所表現(xiàn)的證候臨床表現(xiàn)：陰虛證+肝失所養(yǎng)陰虛一潮熱盜汗，五心煩熱，面部烘熱，或顴紅，口咽枯燥肝失養(yǎng)一兩目干澀，視力減退；手足蠕動，胸脅隱隱灼痛舌脈一舌紅少津，脈弦細而數(shù)(五)肝陽上亢證概念：是指肝腎陰虧，肝陽偏亢所表現(xiàn)的證候臨床表現(xiàn)：本虛標(biāo)實標(biāo)實一頭目脹痛，眩暈耳鳴，面紅目赤，急躁易怒本虛一腰膝酸軟，頭重腳輕，失眠多夢舌脈一舌紅少津，脈弦勁附：肝陽上亢與肝火上炎的區(qū)別(七)肝風(fēng)內(nèi)動證是指肝陰虧虛，肝陽亢動而出現(xiàn)的眩暈、抽搐、顫抖等動搖特點的證候(一)肝陽化風(fēng)證(三)陰虛動風(fēng)證〔見書第139頁〕舌脈--舌苔白潤，脈沉弦或遲(十)膽郁痰擾證病案1:分析(摘自黃一峰醫(yī)案醫(yī)話集)枸杞子病案3李某，31歲2、水腫(陰水)臨床表現(xiàn)：陽虛證+腎虧陽虛一面色恍白或黛黑，形寒肢冷，夜尿多，小便清長，五更泄瀉女子：宮寒不孕舌脈一舌淡苔白，脈沉細無力，尺部尤甚(二)腎陰虛證概念：是腎陰虧虛，虛火內(nèi)生表現(xiàn)的證候成因：久病傷腎；熱病后期傷陰臨床表現(xiàn)：陰虛證+腎虛陰虛一五心煩熱，潮熱盜汗，或骨蒸發(fā)熱，口咽枯燥，形體消瘦腎虛一腰膝酸軟，耳鳴男子遺精早泄，女子閉經(jīng)或崩漏舌脈一舌紅