015.老年急性髓系白血?。ǚ茿PL）中醫(yī)臨床路徑及中醫(yī)診療方案

老年急性髓系白血?。ǚ茿PL）中醫(yī)臨床路徑（2018年版）一、老年急性髓系白血?。ǚ茿PL）中醫(yī)臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為急性髓系白血?。ǚ茿PL）（ICD-10編碼：C92.004），年齡≥60歲。（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷西醫(yī)診斷標準：參照《血液病診斷及療效標準》第四版擬定。2.證候診斷參照中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的“老年急性髓系白血?。ǚ茿PL）中醫(yī)診療方案（2018年版）”。老年急性髓系白血?。ǚ茿PL）常見臨床證候：熱毒熾盛證毒瘀互結(jié)證氣陰兩虛證氣血兩虛證（三）治療方案的選擇參照中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的“老年急性髓系白血?。ǚ茿PL）中醫(yī)診療方案（2018年版）”。1.診斷明確，第一診斷為老年急性髓系白血?。ǚ茿PL）。2.患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標準住院日為≤14天（五）進入路徑標準1.第一診斷必須符合年齡≥60歲的急性髓系白血病（非APL）患者。2.患者如同時具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌脈特點，特別注意觀察發(fā)熱、疲乏、瘰疬等癥狀動態(tài)變化。（七）入院檢查項目1.必需的檢查項目血常規(guī)、網(wǎng)織紅細胞、血型、尿常規(guī)、糞便常規(guī)及隱血試驗、輸血前檢查、肝腎功能、凝血全套、D－二聚體、心肌酶譜、心肌損傷標志物、腦鈉肽，心電圖，腹部B超，骨髓細胞學檢查。2.可選擇的檢查項目骨髓流式、染色體、融合基因、胸部CT、頭顱CT/MR、心臟彩超、其他生化指標等。（八）治療方法1.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥（1）熱毒熾盛證:清熱解毒。（2）毒瘀互結(jié)證：活血解毒。（3）氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰。（4）氣血兩虛證：益氣養(yǎng)血。2.辨證選擇靜脈滴注中藥注射液。3.其它中醫(yī)特色治療（1）耳穴療法（2）灸法（3）穴位敷貼（4）熨燙治療4.西藥治療5.護理調(diào)攝（九）出院標準1.一般情況良好，病癥好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）變異及原因分析1.病情加重或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，可適當延長住院時間。2.治療過程中配合化療等治療方法者，退出本路徑。3.因患者及家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。二、老年急性髓系白血?。ǚ茿PL）中醫(yī)臨床路徑標準住院表單適用對象：第一診斷為老年急性髓系白血病（非APL）（ICD-10編碼：C92.004）患者姓名：性別：年齡：住院號：發(fā)病時間：年月日住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日≤14天實際住院日：天時間__年__月__日（入院第1天）目標初步診斷，評估病情，選擇治療方案主要診療工作□完成病史采集與體格檢查□采集中醫(yī)四診信息□西醫(yī)診斷□中醫(yī)診斷（病名和證型）□完成住院病歷和首次病程記錄□初步擬定診療方案□向患者家屬交代病情□輔助檢查項目□中醫(yī)治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑□內(nèi)科護理常規(guī)□I級護理□氧氣吸入□記24小時出入量，測體重□重癥監(jiān)護（心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□低鹽低脂飲食□中藥湯劑辨證論治□中藥靜脈注射劑□口服中成藥□其它中醫(yī)特色療法□耳穴療法□灸法□穴位敷貼□熨燙治療□飲食療法臨時醫(yī)囑□血常規(guī)+網(wǎng)織紅細胞+血型□尿常規(guī)□糞便常規(guī)及隱血試驗□感染標志物或輸血全套□肝腎功能□電解質(zhì)□血糖□血脂□凝血全套□D－二聚體□心肌酶譜□心肌損傷標志物□腦鈉肽□心電圖□彩超（肝、膽、胰、脾、雙腎）□骨髓細胞學檢查（外院未做檢查者需完善）□骨髓流式（外院未做檢查者需完善）□染色體（外院未做檢查者需完善）□融合基因（外院未做檢查者需完善）主要護理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護理評估飲食指導(dǎo)□宣教血液病知識口腔、肛周、皮膚護理□安排陪護工作病情變異記錄□無□有，原因：1.2．護士簽名時間醫(yī)師簽名時間 時間__年__月__日（第2－3天）__年__月__日（住院第4－7天）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□完成主治醫(yī)師查房記錄□確認檢查結(jié)果并制定相應(yīng)處理措施□輸血□輸血小板□中醫(yī)治療□上級醫(yī)師查房□完成主任醫(yī)師查房記錄□輸血□輸血小板□中醫(yī)治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑□內(nèi)科護理常規(guī)□I級護理□持續(xù)氧氣吸入□記24小時出入量，測體重□重癥監(jiān)護（心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□低鹽低脂飲食□中藥湯劑辨證論治□中藥靜脈注射劑□口服中成藥□其它中醫(yī)特色療法□耳穴療法□灸法□穴位敷貼□熨燙治療□其他□飲食療法□抗感染長期醫(yī)囑□內(nèi)科護理常規(guī)□I級護理□持續(xù)氧氣吸入□記24小時出入量，測體重□重癥監(jiān)護（心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□低鹽低脂飲食□中藥湯劑辨證論治□中藥靜脈注射劑□口服中成藥□其它中醫(yī)特色療法□耳穴療法□灸法□穴位敷貼□熨燙治療□其他□飲食療法□抗感染臨時醫(yī)囑□復(fù)查血常規(guī)□復(fù)查肝腎功能□復(fù)查電解質(zhì)□輸血□輸血小板主要護理工作□生命體征監(jiān)測、出入量記錄□根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查□生命體征監(jiān)測、出入量記錄□根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查病情變異記錄□無□有，原因：1.2．護士簽名時間醫(yī)師簽名時間

時間__年__月__日（住院第8－11天）__年__月__日（住院第12-14天，出院日）主要診療工作□住院醫(yī)師查房，上級醫(yī)師定期查房□書寫病程記錄□確認檢查結(jié)果并制定相應(yīng)處理措施□輸血□輸血小板□中醫(yī)治療□開具出院證明□指導(dǎo)出院后注意事項，制定隨診計劃□完成出院記錄□通知出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑□內(nèi)科護理常規(guī)□I級護理□持續(xù)氧氣吸入□記24小時出入量，測體重□重癥監(jiān)護（心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□低鹽低脂飲食□中藥湯劑辨證論治□中藥靜脈注射劑□口服中成藥□其它中醫(yī)特色療法□耳穴療法□灸法□穴位敷貼□熨燙治療□其他□飲食療法□抗感染臨時醫(yī)囑□復(fù)查血常規(guī)□復(fù)查肝腎功能□復(fù)查電解質(zhì)□輸血□輸血小板主要護理工作□生命體征監(jiān)測、出入量記錄□根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查□口腔、肛周、皮膚護理□心理護理□對病人進行心理疏導(dǎo)□交代出院后注意事項□協(xié)助辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因：1.2．護士簽名時間醫(yī)師簽名時間老年急性髓系白血病（非APL）中醫(yī)診療方案（2018年版）一、診斷（一）疾病診斷西醫(yī)診斷標準參考《血液病診斷與療效標準》（第四版）[1]擬定。診斷標準應(yīng)符合以下3條：1.年齡≥60歲；2.參照WHO（2016）造血和淋巴組織腫瘤分類標準，診斷AML的外周血或骨髓原始細胞比例下限為20%；證實有克隆性重現(xiàn)性細胞遺傳學異常t（8;21）（q22；q22）、inv（16）（p13q22）或t（16；16）（p13；q22）時，即使原始細胞<20%，也應(yīng)診斷為AML。3.臨床分型除外M3。（二）證候診斷參考《實用中醫(yī)血液病治療學》（王啟政主編，中國中醫(yī)藥出版社1994年出版）[2]、《常見血液病中醫(yī)診療范例》（陳信義主編，科技文獻出版社2005年出版）[3]。1.熱毒熾盛證壯熱煩渴，皮膚紫斑，尿赤便秘，或有齒衄、鼻衄，血色鮮紅，或有口舌生瘡，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。2.毒瘀互結(jié)證面色晦暗或淡暗，皮膚甲錯，痛有定處，胸脅脹滿，按之堅硬，時有脹痛，舌質(zhì)黯紫或有瘀斑瘀點，苔薄白，脈弦或弦數(shù)。3.氣陰兩虛證神疲乏力，面色少華，五心煩熱，心悸，失眠，自汗，盜汗，咽痛，口糜。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細數(shù)。4.氣血兩虛證面色萎黃，頭目眩暈，心悸氣短，語言低微，納差食少，失眠多夢，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細弱。二、治療方法（一）辨證論治1.熱毒熾盛證治法：清熱解毒。推薦方藥：清瘟敗毒飲加減。生石膏、小生地、烏犀角（水牛角代）、生梔子、桔梗、黃芩、知母、赤芍、玄參、連翹、竹葉、甘草、丹皮、黃連?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。2.毒瘀互結(jié)證治法：活血解毒。推薦方藥：仙方活命飲加減。白芷、貝母、防風、赤芍藥、當歸尾、甘草節(jié)、皂角刺(炒)、穿山甲(炙)、天花粉、乳香、沒藥、金銀花、陳皮?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。3.氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰。推薦方藥：生脈散合四君子湯加減。人參、茯苓、白術(shù)、甘草、麥冬、五味子。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。4.氣血兩虛證治法：益氣養(yǎng)血。推薦方藥：歸脾湯加減。白術(shù)、人參、黃芪、當歸、甘草、茯苓、遠志、酸棗仁、木香、龍眼肉、生姜、大棗?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭＃ǘ┢渌嗅t(yī)特色療法1.耳穴療法選取胃、大腸、腎、脾、心、三焦等耳穴隨證加減，可使用王不留行籽和磁珠。每日定時按揉3-5次，2-4日更換一次，兩耳交替。2.灸法選取氣海、關(guān)元、神闕、足三里、腎俞、三陰交等穴位隨證加減，可使用艾灸盒，每次約20-30分鐘，日一次。3.穴位敷貼以黃芪、補骨脂、小茴香、丁香等為基礎(chǔ)方打粉為散劑，放于專用粘敷膜上，選取相應(yīng)穴位，局部常規(guī)消毒后，取藥貼于相應(yīng)穴位上，4-6小時后取下。辨證選穴如下：①失眠：涌泉、神闕、內(nèi)關(guān)、三陰交、脾俞、足三里。②納差：中脘、足三里、膻中、神闕、脾俞。③便秘：天樞、關(guān)元、氣海、大腸俞。④貧血：腎俞、脾俞、足三里、三陰交、陰陵泉。4.熨燙治療小茴香、枳殼、青皮、肉桂、丁香、吳茱萸等隨證選2-3味藥熱敷腹部。（三）西藥治療可參照《成人急性髓系白血?。ǚ茿PL）中國診療指南》（2017年版）[4]，對癥支持治療，包括輸血、抗感染等對癥支持治療。（四）護理調(diào)攝要點1.飲食護理宜清潔、軟質(zhì)和富有營養(yǎng)的飲食，忌食辛辣、油膩、生冷食物。2.生活護理避風寒，慎起居，適勞逸。必要時保護性隔離。3.情志護理保持心情舒暢，避免煩躁、焦慮等不良情緒。4.?？谱o理保持口腔、肛周、皮膚清潔。三、療效評價參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002版）》[4]擬定。1.痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。2.顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。3.有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。4.無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，證候積分減少不足30%。注：計算公式為：[（治療前積分－治療后積分）／治療前積分]×100%。參考文獻[1]沈悌，趙永強.血液病診斷與療效標準[M](第四版).北京:科學出版社,2018（4）:97-109.[2]王啟政.實