通心絡(luò)防治豬急性心肌梗死再灌注后無(wú)再流作用研究

通心絡(luò)防治豬急性心肌梗死再灌注后無(wú)再流作用研究

緊急經(jīng)皮動(dòng)脈疾病（pci）和溶窒息治療已成為急性心臟?。╬mi）的主要再灌注治療方法。它的目標(biāo)是迅速重新連接由血栓堵塞的冠狀動(dòng)脈，并有效地再注射心肌組織。但I(xiàn)to等使用心肌聲學(xué)造影(MCE)研究發(fā)現(xiàn),AMI冠脈再通后,心肌組織再灌注并不完全,甚至出現(xiàn)無(wú)再灌注,稱為無(wú)再流現(xiàn)象,發(fā)生率高達(dá)37%。無(wú)再流常常與廣泛而嚴(yán)重的心肌損害、進(jìn)行性的左室擴(kuò)張以及充血性心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的增加相關(guān)。因此,心肌組織微血管灌注已成為當(dāng)代AMI再灌注治療的重要目標(biāo)以及評(píng)估其成功與否的主要指標(biāo)。由于內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能損傷致微血管痙攣、栓塞和完整性破壞是產(chǎn)生無(wú)再流的主要機(jī)制,因此防治無(wú)再流的關(guān)鍵在于保護(hù)心肌微血管結(jié)構(gòu)和功能完整性。通心絡(luò)膠囊是根據(jù)中醫(yī)絡(luò)病理論研制而成的復(fù)方制劑,對(duì)內(nèi)皮有保護(hù)作用,有可能對(duì)無(wú)再流有特效。本研究以豬為AMI再灌注模型,應(yīng)用MCE技術(shù)和病理學(xué)檢查評(píng)價(jià)通心絡(luò)對(duì)AMI再灌注后無(wú)再流的影響,為其在AMI治療中的應(yīng)用提供依據(jù)。ami及再灌注1.實(shí)驗(yàn)動(dòng)物與分組:選用中華小型豬40只(購(gòu)于農(nóng)業(yè)大學(xué)),雌雄不拘,體重30kg左右,按成組設(shè)計(jì)應(yīng)用隨機(jī)排列表,隨機(jī)分成AMI模型對(duì)照組(對(duì)照組)、通心絡(luò)小劑量治療組(0.05g·kg-1·d-1)、通心絡(luò)中劑量治療組(0.2g·kg-1·d-1)、通心絡(luò)大劑量治療組(0.5g·kg-1·d-1)和假手術(shù)組,每組8只。通心絡(luò)膠囊干粉(1.43g生藥/g干粉)混于飼料中,于AMI前3d開始每天喂食給藥1次,由河北以嶺藥業(yè)提供。2.豬AMI及再灌注模型的制備:參照Miura的方法加以改進(jìn)。于胸骨正中打開胸腔,縱行切開心包膜,暴露心臟,并將心包膜縫合于胸壁呈吊籃狀,于冠狀動(dòng)脈左前降支遠(yuǎn)端1/3~1/2處,將結(jié)扎線穿入一長(zhǎng)約3~4cm的硅膠管腔內(nèi)結(jié)扎180min,再松解60min建立AMI及再灌注模型。假手術(shù)組冠狀動(dòng)脈下只穿線,不結(jié)扎,無(wú)AMI,也無(wú)再灌注。3.血液動(dòng)力學(xué)和冠脈血流量(CBV)測(cè)定:各組于AMI前5min、對(duì)照和通心絡(luò)組于AMI后180min和再灌注后60min用導(dǎo)管法測(cè)定心率、左室收縮壓(LVSP)和左室舒張末壓(LVEDP)、左心室內(nèi)壓最大收縮和舒張變化速率(±dp/dtmax)及心排量。各組使用電磁流量計(jì)于AMI前5min、對(duì)照和通心絡(luò)組于再灌注后即刻和60min時(shí)記錄CBV。4.MCE檢查和圖像分析:對(duì)照和通心絡(luò)組均使用HP5500型超聲儀,置探頭于心臟表面的水囊中,取左心室短軸乳頭肌水平切面,于AMI前、AMI后180min、再灌注60min3個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)行MCE檢查,從右側(cè)股靜脈以彈丸注射方式推注0.05ml/kg聲學(xué)造影劑SONOVUE(瑞士Bracco公司),用錄像帶持續(xù)記錄自造影劑注射前30s至心肌顯影消失的MCE圖像。圖像分析時(shí),在超聲儀上回放MCE錄像,用描跡方法分別測(cè)量AMI180min的左心室室壁心肌面積(LVWA)和無(wú)心肌顯影的灌注缺損區(qū)面積即結(jié)扎區(qū)心肌面積(LS),LS/LVWA為結(jié)扎區(qū)心肌范圍(LA)。同樣,測(cè)量再灌注60min的無(wú)心肌顯影灌注缺損區(qū)面積,即無(wú)再流區(qū)面積(SNR),SNR/LS為無(wú)再流范圍(ANR)。5.病理下無(wú)再流及心肌梗死面積的測(cè)定:再灌注60min后,從左心室注入1ml/kg4%的硫磺素,使再灌注區(qū)著色,無(wú)再流區(qū)不著色;再于原位重新結(jié)扎前降支,從左心室再注入Evan′s藍(lán),使結(jié)扎區(qū)外著藍(lán)色,結(jié)扎區(qū)不著藍(lán)色。立即取出心臟,并沿心臟長(zhǎng)軸分為5~6心肌短軸切片,結(jié)果非結(jié)扎區(qū)心肌呈藍(lán)色,結(jié)扎區(qū)在熒光下無(wú)再流區(qū)不顯色,有再流處顯色,用300萬(wàn)像素的數(shù)碼相機(jī)對(duì)切片進(jìn)行拍照。計(jì)算出LVWA、LS(無(wú)藍(lán)色)及SNR(熒光下不顯色);同樣計(jì)算出LA和ANR。最后,將整個(gè)心肌切片放入1%四氮唑紅(TTC)溶液(pH7.4)中,37℃孵箱中孵化15min,梗死心肌不著色,非梗死部位心肌呈磚紅色,計(jì)算出梗死心肌面積(NS),以NR與LS之比作為壞死心肌范圍(NA)。6.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。資料以ˉx±s表示,同組間比較用配對(duì)t檢驗(yàn),多組間比較用方差分析及q檢驗(yàn)。結(jié)果1.各心功能指標(biāo)比較與假手術(shù)組比較,對(duì)照組及通心絡(luò)各組AMI前各指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。與AMI前相比較,對(duì)照組AMI后180min和再灌注后60min一樣,LVSP、心排量和±dp/dtmax均顯著下降(P<0.05或P<0.01),LVEDP均顯著升高(均P<0.01);僅再灌注后LVSP比AMI后180min有顯著恢復(fù)(P<0.05),±dp/dtmax則繼續(xù)顯著降低(P<0.05)。與對(duì)照組相比,小、中和大劑量通心絡(luò)組AMI后180min各項(xiàng)指標(biāo)變化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);但再灌注后60min僅大劑量通心絡(luò)組LVEDP、±dp/dtmax和心排量有更顯著恢復(fù)(均P<0.05),也比AMI后180min顯著恢復(fù)(均P<0.05)(表1)。2.各組大鼠心肌anr比較AMI時(shí),對(duì)照組MCE與病理染色測(cè)定的LA相當(dāng)(P>0.05);兩方法所測(cè)定的ANR分別高達(dá)78.5%和82.3%,兩者也顯著相關(guān)(r=0.99);NA為98.5%。提示AMI再灌注后ANR大,且結(jié)扎區(qū)心肌幾乎全部壞死。與對(duì)照組相比,通心絡(luò)小、中和大劑量通心絡(luò)組LA差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),但兩方法所測(cè)ANR在中、大劑量組均顯著降低(P<0.01),也均顯著低于小劑量組(P<0.01),且通心絡(luò)大劑量組也低于中劑量組(P<0.05);NA在中、大劑量組也顯著降低(P<0.05),后者顯著低于前者(P<0.05)。提示通心絡(luò)能顯著縮小AMI再灌注后SNR和梗死范圍,且呈量效關(guān)系(表2,圖1,2)。3.各組cbv的比較與假手術(shù)組相比,對(duì)照組和通心絡(luò)各組AMI前的CBV差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);對(duì)照組再灌注即刻和60min時(shí)CBV比AMI前均顯著下降(均P<0.01),而中、大劑量通心絡(luò)組CBV雖也均比AMI前顯著降低(均P<0.05或P<0.01),但均高于對(duì)照組(均P<0.05或P<0.01),提示通心絡(luò)能增加AMI再灌注后CBV(表3)。功能完整性AMI再灌注后無(wú)再流現(xiàn)象產(chǎn)生的核心機(jī)制是由于微血管結(jié)構(gòu)和功能的完整性損傷或破壞。由于心肌微血管主要是由內(nèi)皮細(xì)胞和基膜組成,故保護(hù)心肌微血管結(jié)構(gòu)和功能完整性的關(guān)鍵在于保護(hù)微血管內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能完整性。通心絡(luò)是中醫(yī)絡(luò)病理論指導(dǎo)下的通絡(luò)方劑,主要成分為人參、水蛭、全蝎、士鱉蟲、蜈蚣、蟬蛻、赤勺、冰片等,具有益氣活血,通絡(luò)止痛之功效,臨床研究顯示有解除冠脈痙攣、保護(hù)和改善內(nèi)皮功能的療效,我們以豬AMI再灌注為模型,通過(guò)MCE(評(píng)價(jià)微血管、心肌灌注或無(wú)再流的金標(biāo)準(zhǔn))和病理染色兩種方法來(lái)評(píng)價(jià)通心絡(luò)小、中(相當(dāng)于人的常規(guī)劑量)和大劑量對(duì)AMI再灌注后無(wú)再流的影響,獲得了肯定結(jié)果。一、灌注前后各心功能指標(biāo)的變化本組豬AMI180min的收縮壓、舒張壓、LVSP、心排量和±dp/dtmax均下降,LVEDP均升高;再灌注后60min時(shí)上述指標(biāo)變化不大,而且±dp/dtmax繼續(xù)下降。顯示大劑量通心絡(luò)能改善AMI再灌注后的心功能,尚未見到類似的以大動(dòng)物為模型的實(shí)驗(yàn)報(bào)道,僅有以大鼠為模型的實(shí)驗(yàn)結(jié)果與本結(jié)果一致。通心絡(luò)促使心梗再灌注后心功能的恢復(fù)的機(jī)制尚不清楚,可能與通心絡(luò)保護(hù)微血管完整性,保證心肌再灌注,從而減少心肌冬眠、頓抑和壞死有關(guān)。二、豬心梗再灌注前后anr比較本組活體MCE和病理染色兩種方法均一致顯示,豬AMI180min再灌注60min后出現(xiàn)了明顯無(wú)再流;重要的是,通心絡(luò)中劑量能使ANR分別降至41.1%和42.4%,比對(duì)照組低約49%,大劑量使ANR降至24.1%和25.0%,比對(duì)照組低約68%,又比中劑量組低約40%,提示通心絡(luò)確實(shí)能顯著減少豬心梗再灌注后ANR,且呈明顯的量效關(guān)系。本組豬AMI再灌注即刻和再灌注后60minCBV降低至AMI前的45%~54%,這與Babbitt等的報(bào)道一致,而中劑量和大劑量通心絡(luò)分別可增加CBV至AMI前的61%和75%左右,這也與MCE和病理上ANR的明顯縮少相吻合。通心絡(luò)能有效防治無(wú)再流的機(jī)制尚不清楚,可能與通心絡(luò)能保護(hù)微血管內(nèi)皮的結(jié)構(gòu)和功能完整性有關(guān)。三、通心絡(luò)的應(yīng)用應(yīng)注意縮小溶栓的作用,并注意控制心肌梗死再灌注后兩本組豬AMI180min再灌注60min后梗死面積達(dá)冠脈結(jié)扎區(qū)面積的99%;中劑量和大劑量通心絡(luò)使豬心梗再灌注后梗死面積分別減少至90.2%和80.2%,分別縮小了10%和20%,也具有重要的臨床意義。僅有1篇應(yīng)用犬為模型在結(jié)扎冠脈30min再灌注后能縮小梗死面積與本研究結(jié)果相符,提示通心絡(luò)在縮小SNR、增加CBV的同時(shí)