最新人衛(wèi)版第九版內(nèi)科學(xué)第十章肺血栓栓塞癥課件

第十章

肺血栓(xuèshuān)栓塞癥第一頁，共三十五頁。第一節(jié)基本概念第二節(jié)流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)第三節(jié)危險(wēixiǎn)因素第四節(jié)病理和病理生理第五節(jié)臨床表現(xiàn)和診斷第六節(jié)治療第七節(jié)預(yù)防第二頁，共三十五頁。重點難點熟悉了解掌握肺血栓栓塞癥的定義，臨床表現(xiàn)、實驗室檢查肺血栓栓塞癥的診斷與鑒別診斷肺血栓栓塞癥治療(zhìliáo)原則，溶栓、抗凝治療(zhìliáo)的適應(yīng)證及禁忌證肺血栓栓塞癥的危險因素(yīnsù)肺血栓栓塞癥的發(fā)病機制，預(yù)防肺血栓栓塞癥的流行病學(xué)肺血栓栓塞癥的病理和病理生理內(nèi)科學(xué)（第9版）第三頁，共三十五頁。基本概念第一節(jié)第四頁，共三十五頁。肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）肺梗死(pulmonaryinfarction,PI)——發(fā)生率低深靜脈(jìngmài)血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（Chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH）

內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）相關(guān)概念第五頁，共三十五頁。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)第二節(jié)第六頁，共三十五頁。高發(fā)病率高病死率“多發(fā)(duōfā)而少見”

——根源：高漏診率+高誤診率內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）流行病學(xué)特點第七頁，共三十五頁。危險(wēixiǎn)因素第三節(jié)第八頁，共三十五頁。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）危險(wēixiǎn)因素制動/長期臥床妊娠/產(chǎn)褥期血液粘滯度增高心力衰竭長途航空或乘車旅行慢性靜脈疾病……Virchow三要素血液淤滯血液高凝血管壁損傷抗凝血酶缺乏血栓調(diào)節(jié)因子異常高同型半胱氨酸血癥抗心脂抗體綜合征蛋白S缺乏血液粘滯度增高血小板異常惡性腫瘤……創(chuàng)傷/骨折外科手術(shù)后中心靜脈插管腫瘤靜脈內(nèi)化療植入人工假體吸煙腦卒中……第九頁，共三十五頁。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）危險(wēixiǎn)因素（肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南2018）第十頁，共三十五頁。病理(bìnglǐ)和病理(bìnglǐ)生理第四節(jié)第十一頁，共三十五頁。PTE的病理(bìnglǐ)特點肺動脈血栓栓塞的栓子來源下肢(xiàzhī)和盆腔靜脈系統(tǒng)其他體靜脈系統(tǒng)右心房/右心室栓子的分布多發(fā)多于單發(fā)雙側(cè)多于單側(cè)右肺多于左肺下肺多于上肺內(nèi)科學(xué)（第9版）肺梗死——緣何少見？肺動脈+支氣管動脈供血側(cè)支循環(huán)肺泡氧直接彌散肺靜脈血逆行滋養(yǎng)第十二頁，共三十五頁。病理(bìnglǐ)生理學(xué)改變內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）支氣管痙攣肺泡表面活性物質(zhì)減少氣道阻力↑肺萎陷肺水腫死腔通氣分流增加肺內(nèi)分流功能性分流通氣/血流比例失調(diào)低氧血癥呼吸生理的變化第十三頁，共三十五頁。病理(bìnglǐ)生理學(xué)改變內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）機械性堵塞神經(jīng)體液因素低氧PVR↑PAP↑右心功能障礙室間隔左移左心功能障礙低血壓休克血流動力學(xué)改變第十四頁，共三十五頁。臨床表現(xiàn)和診斷(zhěnduàn)第五節(jié)第十五頁，共三十五頁。呼吸困難及氣促特點：活動后出現(xiàn)或加重(jiāzhòng)以胸憋悶為主訴的呼吸困難需與勞力性心絞痛相鑒別胸痛胸膜炎性胸痛心絞痛樣胸痛癥狀(zhèngzhuàng)——缺乏特異性，需提高警惕臨床表現(xiàn)暈厥可為首發(fā)癥狀急、慢性肺栓塞均可發(fā)生——為PTE或重癥肺動脈高壓引起的一過性腦缺血造成咯血煩躁不安、驚恐、瀕死感咳嗽腹痛其他，深靜脈血栓表現(xiàn)等內(nèi)科學(xué)（第9版）第十六頁，共三十五頁。體征——非特異性呼吸系統(tǒng)體征呼吸急促發(fā)紺細(xì)濕羅音、哮鳴音、肺野血管雜音(záyīn)肺不張/胸腔積液的體征臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)體征竇性心動過速、心律失常肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進（P2＞A2）或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音頸靜脈充盈或異常(yìcháng)搏動；右心衰竭體征血壓變化內(nèi)科學(xué)（第9版）第十七頁，共三十五頁。DVT的癥狀與體征:DVT是PTE的提示標(biāo)志1/2到2/3的DVT無癥狀水腫(shuǐzhǒng)——雙下肢非對稱性水腫DVT堵塞部位腘靜脈：小腿腫脹髂外或髂總靜脈：全下肢腫脹急性期患肢疼痛或壓痛慢性期皮膚色素沉著、潰爛50%以上的下肢DVT病人物理檢查正常臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）第十八頁，共三十五頁。血漿D-二聚體動脈血氣分析心電圖胸部(xiōnɡbù)X線平片超聲心動圖核素V/Q顯像CTPA磁共振MRPA肺動脈造影(PAA)確診(quèzhěn)手段輔助檢查內(nèi)科學(xué)（第9版）第十九頁，共三十五頁。診斷(zhěnduàn)策略根據(jù)臨床情況疑診PTE危險因素、臨床征象(zhēngxiàng)、ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測

超聲心動圖，下肢深靜脈超聲檢查(高危人群中出現(xiàn)相關(guān)癥狀,經(jīng)初步檢查提示PTE)合理安排進一步檢查確診PTEV/Q，CTPA，MRPA，肺動脈造影尋找VTE的成因和危險因素——求因內(nèi)科學(xué)（第9版）第二十頁，共三十五頁。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）高危肺血栓栓塞(shuānsè)癥的診斷策略（肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南2018）第二十一頁，共三十五頁。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）非高危肺血栓栓塞(shuānsè)癥的診斷策略（肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南2018）第二十二頁，共三十五頁。內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）急性肺血栓(xuèshuān)栓塞的危險分層（肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南2018）第二十三頁，共三十五頁。急性(jíxìng)PTE的鑒別診斷胸痛的鑒別急性冠狀綜合征主動脈夾層呼吸困難的鑒別支氣管哮喘肺炎、胸膜炎暈厥(yūnjué)的鑒別休克的鑒別肺血管腔內(nèi)占位內(nèi)科學(xué)（第9版）第二十四頁，共三十五頁。治療(zhìliáo)第六節(jié)第二十五頁，共三十五頁。肺栓塞危險分層和治療(zhìliáo)策略急性高危當(dāng)機立斷、準(zhǔn)備溶栓、權(quán)衡風(fēng)險急性中危

抗凝在先、動態(tài)觀察(guānchá)、密切監(jiān)測急性低危

規(guī)范抗凝、早期出院、規(guī)律隨訪內(nèi)科學(xué)（第9版）第二十六頁，共三十五頁。急性(jíxìng)PTE的治療一般處理監(jiān)測，鎮(zhèn)靜，通便，對癥，抗感染絕對臥床呼吸循環(huán)支持(zhīchí)治療吸氧呼吸支持：無創(chuàng)通氣；勿做氣管切開血管活性藥物：多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥胺液體負(fù)荷療法內(nèi)科學(xué)（第9版）第二十七頁，共三十五頁?？鼓委?zhìliáo)PTE與DVT的基礎(chǔ)治療手段目的：防止血栓再形成和復(fù)發(fā)藥物：普通肝素，低分子(fēnzǐ)肝素，華法林、新型抗凝藥物治療時機：臨床疑診PTE時即開始使用禁忌證活動性出血凝血功能障礙未控制的嚴(yán)重高血壓內(nèi)科學(xué)（第9版）第二十八頁，共三十五頁。溶栓治療(zhìliáo)適應(yīng)證高危

中危

作用血液動力學(xué)和氣體(qìtǐ)交換迅速改善清除靜脈血栓，減少復(fù)發(fā)防止肺動脈高壓的發(fā)生減少不良體液反應(yīng)對肺血管和氣道的作用內(nèi)科學(xué)（第9版）第二十九頁，共三十五頁。介入治療肺動脈導(dǎo)管吸栓碎栓術(shù)腔靜脈濾器植入術(shù)阻止脫落的血栓上行，防止PTE發(fā)生手術(shù)(shǒushù)治療急診手術(shù)：血栓摘除術(shù)CTEPH治療:肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)其他治療(zhìliáo)方法內(nèi)科學(xué)（第9版）第三十頁，共三十五頁。預(yù)防(yùfáng)第七節(jié)第三十一頁，共三十五頁。一般措施藥物預(yù)防(yùfáng)機械預(yù)防——預(yù)防策略的實施是降低VTE發(fā)病率的關(guān)鍵VTE的預(yù)防(yùfáng)內(nèi)科學(xué)（第9版）第三十二頁，共三十五頁。肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征肺血栓栓塞癥（PTE）和深靜脈血栓形成（DVT）共同稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE），發(fā)病率高，病死率高任何可以(kěyǐ)導(dǎo)致靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素（Virchow三要素）均為VTE(DVT和PTE)的危險因素，包括遺傳性和獲得性兩類PTE栓子的來源廣泛，其中大部分來源于下肢深靜脈PTE癥狀缺乏特異性，臨床上有時出現(xiàn)所謂“三聯(lián)征”即同時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血，但僅見于約20％的病人內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）第三十三頁，共三十五頁。診斷PTE的關(guān)鍵是提高意識，其診斷策略包括疑診、確診、求因和危險分層。根據(jù)(gēnjù)血流動力學(xué)的改變，將急性肺血栓栓塞癥分為高危（大面積）、中危（次大面積）、低危（非大面積）三種臨床類型急性肺栓塞的處理原則是早期診斷，早期干預(yù)，根據(jù)病人的危險度分層選擇合適的治療方案和治療療程急性肺栓塞包括一般處理與呼吸循環(huán)支持治療、抗凝治療、溶栓治療、肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓、肺動脈血栓摘除術(shù)、放置腔靜脈濾器等早期識別高危病人并及時進行預(yù)防，可以明顯降低醫(yī)院內(nèi)VTE的發(fā)生率內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第9版）第三十四頁，共三十五頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)