中醫(yī)辯證思維研究

中醫(yī)辯證思維研究

中醫(yī)辯證法思維的基本過(guò)程是四個(gè)診斷和八個(gè)總結(jié)。這就要求我們發(fā)現(xiàn)疾病的本質(zhì)，為治療提供基礎(chǔ)。然而,在每個(gè)環(huán)節(jié)中的思維正確與否,直接影響到對(duì)疾病本質(zhì)診斷的可靠性,影響治病的效果。為此,開展中醫(yī)辯證思維的研究十分必要。1辨證思維診斷準(zhǔn)繩包括中醫(yī)基礎(chǔ)理論和中醫(yī)臨床各科理論,并以此作為辯證思維診斷的準(zhǔn)繩,區(qū)別于現(xiàn)代西醫(yī);詮釋每一個(gè)癥狀或證候發(fā)生的本質(zhì)原因;或用論治效果反證理論的指導(dǎo)正確性。2資料收集和處理臨床診病,除了解一般情況外,首先確定病人主訴,明確病人當(dāng)前最痛苦的癥狀,為醫(yī)生治療掌握主要矛盾提供依據(jù)。當(dāng)病史與現(xiàn)在癥交織在一起時(shí),確定現(xiàn)在癥顯得更加重要。因現(xiàn)在癥是辨證的重要依據(jù),一直受到臨床醫(yī)生的高度重視,還被編寫成了“十問(wèn)歌”用之于臨床,便于詢問(wèn)。收集病情資料盡力做到詳細(xì)、準(zhǔn)確、客觀。詳細(xì),指四診資料完整、系統(tǒng)。充分發(fā)揮醫(yī)者的主導(dǎo)作用,既診察局部,也診察全身;既重視因人因時(shí)因地制宜,又發(fā)掘疾病深層次的社會(huì),心理因素。準(zhǔn)確、客觀,指主觀因素和客觀因素的準(zhǔn)確。主觀因素,指醫(yī)者要防止“問(wèn)其所需”或“錄其所需”的主觀性和片面性;善于引導(dǎo)病人由于受年齡、文化程度、表達(dá)能力、心理因素以及神志狀況等因素的影響,表達(dá)不準(zhǔn)、不全、不清、甚至隱諱、夸大等,能去偽存真、去粗取精?？陀^因素,指做體格檢查或?qū)？茩z查,或必要的現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室檢查,以彌補(bǔ)中醫(yī)望診、切診等只停留在外表之不足。3中醫(yī)辨證方法活用“寒病”和“熱”中醫(yī)常用辨證方法,有八綱辨證、病因辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證和三焦辨證等。臟腑辨證,主要適用于內(nèi)傷雜病辨證,而氣血津液辨證、經(jīng)絡(luò)辨證是臟腑辨證的補(bǔ)充,因人是以五臟為中心,通過(guò)經(jīng)絡(luò)聯(lián)系皮毛、肌肉、四肢百骸、五官九竅等形成的有機(jī)整體,而經(jīng)絡(luò)又是氣血運(yùn)行道路,故內(nèi)臟的生理病理可以通過(guò)經(jīng)絡(luò)反映于形體外表;反之,形體外表的生理病理也通過(guò)經(jīng)絡(luò)影響到內(nèi)臟,上下內(nèi)外相互交通,共同維持人體的生理活動(dòng),發(fā)生病理時(shí)又相互影響產(chǎn)生內(nèi)傷病。臟腑辨證,不僅用于內(nèi)傷病辨證,而且也是各種辨證的基礎(chǔ)。六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證主要適用于外感病辨證;外感病中,六經(jīng)辨證適用“傷寒病”辨證,衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證適用于“溫?zé)岵　北孀C。無(wú)論“傷寒病”辨證,還是“溫?zé)岵　北孀C,均反映邪氣由淺入深,由表入里,化寒、化熱,損傷正氣,由輕到重的過(guò)程。外感病、內(nèi)傷病是中醫(yī)臨床各科疾病的總概括,二者之間相互影響,外感病的中、后期階段屬里,必然影響內(nèi)臟;而內(nèi)傷病中內(nèi)臟損傷、內(nèi)邪發(fā)生又最容易感受外邪中的相關(guān)邪氣。因此,七種辨證方法不能截然分開。八綱辨證是綱領(lǐng)證,其內(nèi)容起于《黃帝內(nèi)經(jīng)》并有文字記載,中醫(yī)老前輩為了探索辨證簡(jiǎn)單化,經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的時(shí)間,終于在民國(guó)時(shí)期,由祝味菊正式提出,并在《中醫(yī)診斷學(xué)》第2版教材中見諸于世,他將各種辨證方法中帶有共性的證候抽出后,分為表、里、寒、熱、虛、實(shí)、陰、陽(yáng)八種綱領(lǐng)證候,并闡明疾病發(fā)生發(fā)展的變化規(guī)律,如相兼、錯(cuò)雜、轉(zhuǎn)化、真假,它既是辨證方法,更是闡明辨證的道理,這種道理應(yīng)貫穿于臨床課和臨床實(shí)踐的始終。所以在《中醫(yī)診斷學(xué)》教材中總將其置于辨證方法之首,以了解疾病的變化規(guī)律,而成為各種辨證的總綱。辨證方法由于歷史的階段性,并非盡善盡美,均存在不足。比如臟腑辨證,是臨床各科辨證的基礎(chǔ),應(yīng)該是比較全面的,如根據(jù)病位加病性的方法,可辨出諸如心血虛證、風(fēng)熱犯肺證、痰熱阻肺證、肝火上炎證、脾氣虛證、腎陰虛證、以及心肺氣虛證、心腎陽(yáng)虛證等。實(shí)際上,這些“證”離臨床實(shí)踐仍有差距,如脾氣虛證,實(shí)踐中不僅有單純的脾氣虛,而且因脾虛失運(yùn),?？苫蚣鎶A氣滯、或兼夾濕濁痰飲、或兼夾食積、或兼夾寒、或兼夾熱等,而這些兼夾癥又需病因辨證、氣血津液辨證、八綱辨證等才能辨出。不僅如此,有些疾病一定要落實(shí)到臟腑,一時(shí)也有困難,如氣虛證,既可見于心,亦可見于肺、脾、腎等,在臟腑常見癥不典型時(shí),單純氣虛證的診斷也是成立的。同樣道理,其他辨證方法亦是如此。因此,辨證方法必須綜合應(yīng)用,在具體應(yīng)用時(shí)還要針對(duì)不同病情確定某種辨證方法為主,其他辨證方法如八綱辨證,病因辨證、氣血津液辨證,臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證、背誦條文辨證、試探辨證、經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)辨證、鑒別辨證、以方測(cè)證辨證等加以補(bǔ)充,才能達(dá)到辯證準(zhǔn)確、完善。4中醫(yī)辨證與病因病位和病性是指用八綱內(nèi)容對(duì)四診資料進(jìn)行分組,以明確表、里、寒、熱、虛、實(shí),并在此基礎(chǔ)上劃分陰、陽(yáng)。由此初步明確病因、病位、病性、病勢(shì)。明確病因:病因包括發(fā)病學(xué)病因和辨證學(xué)病因。發(fā)病學(xué)病因指六淫、七情、飲食勞逸以及病理產(chǎn)物等。前者屬于誘發(fā)疾病的原因,但并不一定會(huì)致病,一旦致病,有原發(fā)性病因之說(shuō);后者是原發(fā)病因致病后的病理產(chǎn)物,如痰飲、瘀血、宿食等,又可成為新的致病因素,或稱二次病因。辨證學(xué)病因,指疾病在某一階段的病因、病位、病性、病勢(shì)的病理概括,是疾病當(dāng)前的本質(zhì)原因,或稱病機(jī),或稱中醫(yī)診斷結(jié)果,是指導(dǎo)論治的依據(jù)。二者相互影響,但不能等同。所以,辨證過(guò)程中落實(shí)的病因當(dāng)是發(fā)病學(xué)病因。明確病位:根據(jù)八綱辨證的內(nèi)容,病位有表里之分,而表證有其明顯特征,里證可用“非表即里”概括,故表、里病位不難區(qū)分。然而,里的范圍廣泛,具體而言可涉及臟腑、氣血、陰陽(yáng)、經(jīng)絡(luò)以及六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦等。由于臟腑辨證是臨床各科的基礎(chǔ),所以一般而言,均需落實(shí)臟腑病位。又如何落實(shí)呢?主要以臟腑的常見癥狀為依據(jù),比如心病的常見癥狀是心悸怔忡、心痛、心煩、失眠多夢(mèng)、健忘、譫語(yǔ)等,它們均是心的功能異常的反映,如果病人反映出有上述常見癥狀,則該病人即有心的病變。其余臟腑,或其余為主的辨證方法,均可仿此而落實(shí)病位。明確病性:病性,指疾病病理改變的性質(zhì),主要有寒、熱、虛、實(shí)、陰、陽(yáng)等。分別來(lái)源于八綱辨證、病因辨證、氣血津液辨證、陰陽(yáng)虛損辨證、情志辨證等的辨證。諸如寒:有表寒、里寒、虛寒(陽(yáng)虛)、實(shí)寒;熱:有表熱、里熱、虛熱(陰虛)、實(shí)熱;虛:有氣虛、氣陷、氣不固、氣脫、血虛、血脫、久病體弱、年老體衰等;實(shí):有濕濁痰飲、瘀血、宿食、結(jié)石、蟲積、便秘、溲短、脹滿疼痛、新病體壯等,以及彼此之間的關(guān)系,即是病性的具體化。這些病性即成為辨證方法體系中的基礎(chǔ)。明確病勢(shì):病勢(shì)指疾病發(fā)展的趨勢(shì)。比如由表入里、由寒化熱,由實(shí)轉(zhuǎn)虛,或反之轉(zhuǎn)化,以及病理產(chǎn)物的內(nèi)生,并由此宿食化熱或化寒、痰濕化熱或化寒、瘀血化熱等,充分體現(xiàn)疾病不可能一成不變,始終處于變化之中,辨證體系的方法,就應(yīng)該辨出上述趨勢(shì),并為“急則治標(biāo),緩則治本”提供依據(jù)。5證名的確定,更符合論治要求中醫(yī)的一大特色是辨證論治,所以用辨證方法診斷的病、證是指導(dǎo)當(dāng)前治療的依據(jù)。雖然病反映疾病的根本矛盾,證反應(yīng)疾病當(dāng)前的矛盾,提倡病證結(jié)合較為全面,但是,當(dāng)前矛盾的解決是消除根本矛盾的關(guān)鍵和步驟,而且直接指導(dǎo)具體論治,因此,病、證之間,證更顯得符合論治要求。診斷結(jié)果除病名外,證名必須用分析、歸納得出的病因、病位、病性、病勢(shì)進(jìn)行病理概括,一般可用臟腑證名,若臟腑證候不明顯或較少,而是以病因證候,或氣血津液證候,或陰陽(yáng)虛損證候,或外感病辨證癥候明顯者,也可確定為證名。一旦證名確定,都屬疾病當(dāng)前本質(zhì),都是指導(dǎo)臨床論治的依據(jù)。中醫(yī)證名的確定,原則上要求簡(jiǎn)明扼要,或用四個(gè)字排列,比如心腎不交、肝火犯肺、寒濕困脾、風(fēng)熱犯肺、心火亢盛等,但絕不可能拘泥于四個(gè)字或臟腑證名,必須以符合病人實(shí)際情況,病機(jī)完整為標(biāo)準(zhǔn),比如前面所及脾氣虛證,可夾氣滯、濕濁痰飲、食積、寒、熱等,如果是脾氣虛證夾濕濁及寒,則證名可確定為脾氣虛弱,寒濕內(nèi)生,虛證夾實(shí)等。6臨診中重視且病料處理,根據(jù)病位落實(shí)患者,男,42歲,時(shí)值盛夏,昨日應(yīng)邀恣食,復(fù)又納涼飲冷,夜半即感腹痛欲便,大便稀溏,反復(fù)迭作。今晨復(fù)加惡寒發(fā)熱。就診時(shí),患者惡寒發(fā)熱,無(wú)汗身痛,頭痛且重,脘腹痞脹,時(shí)覺腹痛,痛即欲便,便后痛減,大便溏薄,臭如敗卵,納呆乏味,噫氣酸腐,時(shí)有腸鳴,脈弦有力,舌苔白厚而膩。根據(jù)上述介紹的辨證方法,該病人就診的主要痛苦是痛和瀉?，F(xiàn)在癥是惡寒發(fā)熱,無(wú)汗身痛,頭痛且重,脘腹痞脹,時(shí)覺腹痛,痛即欲便,便后痛減,大便溏薄,臭如敗卵,納呆乏味,噫氣酸腐,時(shí)有腸鳴,脈弦有力,舌苔白厚而膩。用八綱分組,惡寒發(fā)熱,無(wú)汗身痛病在表;脘腹痞脹,時(shí)覺腹痛,痛即欲便等病在里;落實(shí)臟腑病位,可根據(jù)臟腑常見癥,如納呆,噫氣,脘腹痞脹,腹痛,腸鳴、大便溏薄等,具體病位在胃腸。至于其他伴隨癥,如頭重,舌苔厚膩等屬濕;恣食,納呆,噫氣酸腐,便臭如敗卵等屬傷食;惡寒無(wú)汗,苔白,大便溏薄等屬寒;發(fā)病較急,病程短,有感寒、傷食史等屬實(shí)。概括起來(lái),病因:寒、食、濕;病位:表、里(胃腸);病性:寒、實(shí);病勢(shì):恣食貪涼,食、濕留滯。最后證名診斷為:食滯胃腸,表里同