葉天士對(duì)肺與大腸相表皮理論的認(rèn)識(shí)與應(yīng)用

葉天士對(duì)肺與大腸相表皮理論的認(rèn)識(shí)與應(yīng)用

肺麻痹和腸麻痹都屬于腸道麻痹。在《內(nèi)經(jīng)》中列有《痹論》專篇討論痹病,所謂“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也”。清代醫(yī)家葉天士對(duì)臟腑痹脈因證治均有所發(fā)揮,在《臨證指南醫(yī)案》中專列肺痹門(mén)221-223、腸痹門(mén)209-211,其中記錄肺痹醫(yī)案15則、腸痹醫(yī)案8則。1癥狀表現(xiàn)為1.1肺充血?dú)獍钢形匆?jiàn)市《臨證指南醫(yī)案》中共載肺痹醫(yī)案15則,共19診,其中4則醫(yī)案有復(fù)診記錄。15則醫(yī)案中有11則可見(jiàn)肺部癥狀表現(xiàn)的描述,其中咳嗽、咳痰、寒熱、胸痞等輕癥表現(xiàn)6則,喘急、鼻竅干燥、呼吸不爽、聲音不出等急重癥表現(xiàn)5則;其余4則肺痹醫(yī)案中,有2則醫(yī)案無(wú)癥狀記錄,1則醫(yī)案未見(jiàn)肺與大腸癥狀,僅有噯氣、肌肉著席而痛等描述,1則醫(yī)案僅有“大便七八日不通”的大腸癥狀,而無(wú)肺部見(jiàn)癥。雖然有的醫(yī)案中未見(jiàn)肺部癥狀的記錄,甚至未載任何癥狀表現(xiàn),但根據(jù)醫(yī)案全文記載和病機(jī)分析,以及治法用藥,可反推出在15則醫(yī)案中,應(yīng)該全部存在肺部癥狀。另外,在肺痹醫(yī)案中,有3則首診時(shí)出現(xiàn)大便異常的大腸癥狀,有1則在復(fù)診時(shí)出現(xiàn)大便不爽。第四則醫(yī)案,首診未見(jiàn)大腸癥狀,復(fù)診時(shí)出現(xiàn)“大便不爽”,分析為“余熱壅于氣分”。第二、七則醫(yī)案,在喘急危證下,出現(xiàn)“二便少”、“二便不利”。第十五則醫(yī)案,在失血嘔逆之后,出現(xiàn)“大便七八日不通”,認(rèn)為此乃“怒勞致氣分逆亂”?？梢?jiàn),肺痹出現(xiàn)大腸癥狀并非都在疾病初起即有表現(xiàn),往往在疾病發(fā)展過(guò)程中,肺氣閉阻達(dá)到一定程度,導(dǎo)致大腸腑氣不通,通降功能障礙,才會(huì)表現(xiàn)出大便異常。因此,肺痹兼見(jiàn)大腸癥狀的醫(yī)案記錄雖為少數(shù),19診中僅4診,但這并不能說(shuō)明大腸癥狀在肺痹疾病中是偶然癥狀,肺痹很可能會(huì)在其疾病發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)大便異常等相關(guān)的大腸見(jiàn)癥,導(dǎo)致肺病及腸。1.2主癥與腸充公之關(guān)系《臨證指南醫(yī)案》中共載腸痹醫(yī)案8則,共13診,其中5則醫(yī)案有復(fù)診記錄。7則醫(yī)案有“大便不通”等大腸癥狀,僅1則醫(yī)案未明確記錄任何癥狀表現(xiàn),但根據(jù)“濕結(jié)在氣,二陽(yáng)之痹,丹溪每治在肺,肺氣化,則便自通”,可推斷出患者應(yīng)該也存在“大便不通”的表現(xiàn)。華玉堂在本章末指出“腸痹本與便閉同類”,只是“蓋腸痹之便閉,較之燥屎堅(jiān)結(jié),欲便不通者稍緩”?？梢?jiàn),葉氏所論之腸痹主癥必有大便不通。在腸痹醫(yī)案中,僅有1則醫(yī)案述有“肺痹,鼻淵,胸滿”的肺部見(jiàn)癥,其他均未見(jiàn)表述。從5則復(fù)診醫(yī)案來(lái)看,仍未見(jiàn)明顯的肺部癥狀,反而都是以大腸癥狀仍在而復(fù)診改方。但是,從葉氏對(duì)腸痹治法的論述,每多“開(kāi)降上焦肺氣”而論,腸痹多是“肺氣不開(kāi)降”所致?！胺螝獠婚_(kāi)降”是因,腸痹是果,那么,肺部癥狀應(yīng)該在大腸癥狀之前出現(xiàn)。一般來(lái)講,肺臟功能異常,會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀表現(xiàn)。也可能與其他癥狀相比較,肺部癥狀較輕微,而被患者或醫(yī)案記錄者所忽視。因此,單就“腸痹”一病而論,腸病及肺不是必然,腸痹并不一定導(dǎo)致更明顯的肺部癥狀出現(xiàn),但在腸痹發(fā)生前,也許會(huì)有輕微、亦或短暫的肺部見(jiàn)癥?？傊?僅從肺痹和腸痹醫(yī)案的癥狀表現(xiàn)來(lái)看,在肺痹的疾病發(fā)展過(guò)程中,往往會(huì)出現(xiàn)大腸癥狀,導(dǎo)致肺病及腸。而在腸痹的疾病發(fā)展過(guò)程中,并不一定會(huì)導(dǎo)致明顯的肺部癥狀,腸病及肺也非必然。但是,從腸痹的發(fā)生來(lái)看,也許腸痹本就是肺病及腸的一種表現(xiàn)形式,這可能與肺主氣的生理功能有關(guān),肺痹和腸痹本就是氣機(jī)閉阻所致。2肺充氣之氣乃“三不”葉氏所言肺痹與腸痹,其病因病機(jī)已不再限于《內(nèi)經(jīng)》所謂“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也”,而是基于《內(nèi)經(jīng)》思路并有所發(fā)展,重新闡釋了肺痹與腸痹的病因病機(jī)。在病因認(rèn)識(shí)上,對(duì)于肺痹病因,葉氏認(rèn)為外感與內(nèi)傷均可致痹。一方面,他認(rèn)為六淫皆可成痹,即肺“又為嬌臟,不耐邪侵,凡六淫之氣,一有所著,即能致病。其性惡寒惡熱、惡燥惡濕,最畏火風(fēng),邪著則失其清肅之令,遂痹塞不通爽矣”。另一方面,葉氏還將情志、飲食、勞倦等內(nèi)傷所致肺氣逆亂的疾病歸于內(nèi)傷肺痹,如“曹氏,肺痹……得之憂愁思慮……”;“唐……此怒勞致氣分逆亂,從肺痹主治”。對(duì)于腸痹病因雖論述不多,也不過(guò)“濕結(jié)在氣”或“內(nèi)傷食物”的外感與內(nèi)傷兩類。在病機(jī)認(rèn)識(shí)上,葉氏闡述肺痹與腸痹病機(jī)時(shí),抓住“痹者閉也”,認(rèn)為肺痹乃臟腑氣機(jī)阻滯、肺氣閉阻不通。而腸痹亦是大腸氣滯,多從肺不開(kāi)降論治。由此可見(jiàn),肺痹與腸痹病機(jī)均是氣機(jī)閉阻,而肺又為一身氣之主,故肺氣閉阻為最根本。這也是肺痹多見(jiàn)大腸癥狀,而腸痹卻要從肺論治之原因。3對(duì)治理處方的分析3.1葉氏對(duì)肺充氣的治療統(tǒng)計(jì)分析葉氏治療肺痹的用藥情況,其中杏仁用到最多,其次為枇杷葉、桔梗、梔子,再次為紫菀、郁金、栝蔞皮。杏仁主入肺經(jīng),味苦能降,降肺氣之中兼有宣肺之功;桔梗辛散苦泄,開(kāi)宣肺氣;枇杷葉味苦性寒,清降肺氣;梔子多與淡豆豉配伍,清降辛開(kāi),宣通肺氣;紫菀辛苦,長(zhǎng)于潤(rùn)肺下氣;栝蔞皮微辛,寬胸開(kāi)肺。郁金微辛,開(kāi)郁散痹?？梢?jiàn),葉氏治療肺痹選藥多微苦微辛,微辛開(kāi)達(dá),微苦宣降,苦辛相合,通而兼潤(rùn),通降相佐,且藥性輕緩,輕揚(yáng)入肺。因?yàn)槿~氏認(rèn)為“清邪在上,必用輕清氣藥,如苦寒治中下,上結(jié)更閉”,所以他提出“治肺痹以輕開(kāi)上”,以微苦微辛開(kāi)降肺氣為其治肺痹之基本原則。對(duì)于肺痹治療,葉氏還善用成方,如葦莖湯、葶藶大棗瀉肺湯。第二則醫(yī)案“某,肺痹,臥則喘急,痛映二脅,舌色白,二便少”,葉氏運(yùn)用葦莖湯“清調(diào)兼泄,肺氣降則百脈和,諸竅通利”。第十二則醫(yī)案“朱,鼻竅干焦,喘急腹?jié)M,聲音不出,急病險(xiǎn)篤者”,葉氏取法《金匱要略》,運(yùn)用葶藶大棗合葦莖湯,葦莖湯“兩通太陰氣血頗驗(yàn)”,加用葶藶大棗瀉肺湯“急急瀉肺,開(kāi)其閉塞”?？梢?jiàn),葉氏治療肺痹時(shí)選方用藥?kù)`活,既有隨證選藥組方,又有直接取用古方者,但基本不離“開(kāi)閉塞、降肺氣”之原則。3.2葉氏對(duì)肺充氣之藥及以通降肺氣為最基本原則分析葉氏治療腸痹用藥,其中杏仁、栝蔞皮8則醫(yī)案中均用到。其次為紫菀、郁金、淡豆豉、梔子,用到6次。再次為枇杷葉、桔梗,用到3次?？梢?jiàn),葉氏治療腸痹時(shí),以“開(kāi)肺氣”為治療大法,且用藥簡(jiǎn)約,選藥基本與治肺痹相同,均是宣降肺氣之品,而無(wú)苦寒瀉下之硝黃類藥物。因?yàn)槿~氏認(rèn)為腸痹是“肺氣不開(kāi)降”,故“每治在肺”,所謂“丹溪每治腸痹,必開(kāi)肺氣,謂表里相應(yīng)治法”,在下之腑病乃氣機(jī)不利而致大便閉結(jié),肺與大腸相表里,故可宣降肺氣來(lái)治療,華玉堂在文末闡明:“故先生但開(kāi)降上焦肺氣,上竅開(kāi)泄,下竅自通矣?！笨傊?葉氏無(wú)論治療肺痹,還是腸痹,都以通降肺氣為最基本原則,且基本用藥相同,均有杏仁、栝蔞皮、紫菀、郁金、淡豆豉、梔子、枇杷葉、桔梗。腸痹用藥較簡(jiǎn)單、集中,藥味基本在6~8味之間,且多為基本藥。肺痹由于內(nèi)容涵蓋廣,疾病表現(xiàn)可涉及肺、肝、胃、大腸、小腸、膀胱等多臟腑,故治療時(shí)需根據(jù)兼夾證候之不同以及病癥之輕重緩急,給予隨證加減。因此,肺痹用藥較復(fù)雜、分散,隨證加減所涉及的藥味也較多。4肺與姜片—結(jié)語(yǔ)從《臨證指南醫(yī)案》所載肺痹與腸痹醫(yī)案的癥狀表現(xiàn)分析,肺痹之肺部癥狀明顯,且在疾病發(fā)展過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)大腸癥狀;而腸痹之大腸癥狀明顯,卻未必會(huì)出現(xiàn)明顯的肺部癥狀。從病因病機(jī)分析,外感與內(nèi)傷均可致痹,肺氣閉阻是肺痹與腸痹的根本病機(jī)。從治法方藥分析,肺痹與腸痹均從開(kāi)降肺氣著手,均選擇微苦微辛、通降肺氣之方藥。因此,僅就葉天士《臨證指南醫(yī)案》中肺痹門(mén)與腸痹門(mén)而論,可得出:肺病及腸者多,而腸病及肺者少;腸病多治肺,而肺病未必都治腸。這兩點(diǎn)結(jié)論與大部分古籍醫(yī)案中記載的“肺熱移腸”的臟病及腑觀點(diǎn)相一致,而與現(xiàn)代研究“腑病傳臟為多,臟病傳腑較少”以及治療注重“肺病治腸法”,或“臟病治腑法”,或“通腑護(hù)臟法”的觀點(diǎn)不甚相符。在應(yīng)用“肺與大腸相表里”理論闡釋相關(guān)疾病病機(jī)與治療時(shí),存在古今認(rèn)識(shí)及臨床應(yīng)用的差異,綜合以上內(nèi)容分析其原因可能在于:①肺痹和腸痹病機(jī)在于臟腑氣機(jī)的閉阻?！秲?nèi)經(jīng)》有“諸氣膹郁,皆屬于肺”,肺的最主要生理功能之一就是宣降氣機(jī)。因此,肺失宣降必會(huì)影響周身氣機(jī),當(dāng)然大腸氣機(jī)亦包括其中,必然會(huì)有肺病及腸,治療也要從調(diào)暢肺氣宣降入手。②現(xiàn)代諸多學(xué)者注重研究腑病及臟、臟病治腑,而忽視臟病及腑、腑病治臟,主要是基于對(duì)哮喘和便秘的研究。他們發(fā)現(xiàn),痞滿燥實(shí)的便秘往往會(huì)引起病人喘急,導(dǎo)致腸病及肺;大腸為傳導(dǎo)之官,主要生理功能就是傳導(dǎo)糟粕,因此,采用硝黃峻瀉之品,以清除體內(nèi)有形實(shí)邪可達(dá)平喘之目的。綜上所述,“肺與大腸相表里”所論肺與大腸之間的關(guān)