根本原因分析報告法(RCA)在改進泵輸液流程中的應用課件

根本原因分析法（RCA）在改進微量泵注射流程中的應用根本原因分析法（RCA）1

根本原因分析法操作步驟4

根本原因分析法(RCA)概述1

護理安全（不良）事件概述2

案例匯報3根本原因分析法操作步驟4根本原因分析法(RC2

根本原因分析法(RCA)概述根本原因分析(RootCauseAnalysis；RCA)為一種回顧性的失誤原因分析,在工業(yè)界已運用20余年，特別是在高風險產(chǎn)業(yè)，如核電、航空界等；以往醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)更多運用流行病學調(diào)查；醫(yī)療界起步較晚，1997年美國JCAHO在醫(yī)院不良事件調(diào)查中引用RCA是回溯性醫(yī)療不良事件一種有效的分析工具，既可處理長期出現(xiàn)的異常狀態(tài)，也可處理突發(fā)的重大事故。

何為根本原因分析法（RCA）是一種醫(yī)療不良事件分析工具，當異常事件發(fā)生時，以系統(tǒng)性的分析技巧，了解潛在的原因及環(huán)境的因素，重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善，而非對個人的譴責。根本原因

導致事件執(zhí)行失效或結(jié)果不如預期的最基本原因，又稱遠端原因根本原因分析法(RCA)概述根本原因分3根本原因分析法的基本原理RCA基本原理——瑞士乳酪理論1990年J.Reason提出的瑞士乳酪理論(swisscheesemodel)，即以系統(tǒng)觀念來看待失誤的發(fā)生，失誤型態(tài)可分為：①活動性失誤：與第一線工作人員不安全行為如違反程序規(guī)定有關(guān)，其錯誤的效應是立即發(fā)生的。②潛在狀態(tài)失誤：與程序設計不良、管理決策錯誤及組織結(jié)構(gòu)不良等有關(guān)，易造成復雜系統(tǒng)在安全上的巨大威脅。

根本原因分析法(RCA)概述根本原因分析法的基本原理RCA基本原理——瑞士乳酪理論4根本原因分析法的基本原理

如圖，每片乳酪代表一個環(huán)節(jié)，亦可視為一道防線，乳酪上的空洞表示該環(huán)節(jié)中可能的失誤點，若乳酪上的空洞連成一線，光線即能穿過，亦代表事故或不良事件發(fā)生。

根本原因分析法(RCA)概述根本原因分析法的基本原理如圖，每片乳酪代表一個環(huán)5進行根本原因分析法（RCA）優(yōu)勢一是：改變過去只針對具體事件，治標不治本的缺點；二是：幫助找出操作流程和系統(tǒng)設計上的風險或缺陷，并采取正確行動；三是：通過護理人員間的資料分享和經(jīng)驗交流，可預防未來不安全事件的發(fā)生；四是：可完善工作流程與制度，從而幫助建立健全醫(yī)療護理不安全事件資料庫。進行RCA的主要目標是要發(fā)掘…發(fā)生了什么事?事情為什么會進行到此地步?如何阻止類似問題再次發(fā)生?

根本原因分析法(RCA)概述進行根本原因分析法（RCA）優(yōu)勢一是：改變過去只針對具體事件6需進行RCA分析的事件1.警告事件：（非預期死亡或非自然病程中永久性功能喪失）2.不良事件：（醫(yī)療處置而非原有疾病造成的傷害）

未造成后果事件：（雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害）

隱患事件：（因及時的介入而使傷害未真正發(fā)生）

而院部認為與流程、制度相關(guān)者需要進行全面調(diào)查謀求時。3.每月個人相同意外事件發(fā)生達2次以上者。4.病人發(fā)生意外事件嚴重度達2級以上者。

根本原因分析法(RCA)概述需進行RCA分析的事件1.警告事件：（非預期死亡或非自然病程7護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的對患者不安全的、增加痛苦和負擔的事件；護士不希望發(fā)生的、未預計到的事件；可能引發(fā)糾紛，造成事故的事件。包括給藥錯誤、治療不及時、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標本錯誤、手術(shù)患者、部位錯誤、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)等。

護理安全（不良）事件概述

定義護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的對患者不8

護理不良事件分級標準

0級：事件在執(zhí)行前被制止。

Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。

Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理。

Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理。

Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。

Ⅴ級：永久性功能喪失。

Ⅵ級：死亡。

護理安全（不良）事件概述

護理不良事件分級標準

0級：事件在執(zhí)行前被制止。

Ⅰ級9

根據(jù)美國用藥差錯報告系統(tǒng)的分級方法，將用藥差錯按患者機體受損害程度分為9級(A～I),其中A級無損害，B～H級有損害，I級死亡。用藥差錯

護理安全（不良）事件概述根據(jù)美國用藥差錯報告系統(tǒng)的分級方法，將用藥差錯10美國用藥差錯的分級

護理安全（不良）事件概述A級差錯：環(huán)境或事件有可能造成差錯的發(fā)生。（無損害）B級差錯：差錯已發(fā)生，但未累及患者。（處方調(diào)配錯誤，發(fā)藥前審核時，發(fā)現(xiàn)錯誤，及時糾正）C級差錯：差錯已發(fā)生，未使患者受損。（發(fā)藥錯誤，但患者未使用該藥）D級差錯：未使患者受損，但需進行監(jiān)測。（患者使用了錯發(fā)的藥物，但暫時未發(fā)現(xiàn)毒性癥狀，需要進行檢測）E級差錯：造成患者短暫損害，需要治療或干預。F級差錯：造成患者短暫損害，需要住院或延長住院時間。G級差錯：造成患者永久損害。H級差錯：引起危及生命的事件，如過敏性休克、心律不齊。I級差錯：造成患者死亡。美國用藥差錯的分級護理安全（不良）事111、病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷等。2、診斷或治療失誤導致患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等醫(yī)療事件。3、嚴重藥物不良反應或輸血不良反應。4、因醫(yī)療器械或醫(yī)療設備的原因給患者或醫(yī)務人員帶來的損害。5、因工務人員或陪護人員的原因給患者帶來的損害。6、嚴重院內(nèi)感染。7、門急診、保衛(wèi)、信息等其他相關(guān)不良事件。常見不良事件類型

護理安全（不良）事件概述1、病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙12ENIM

護理安全（不良）事件概述我院常見護理不良事件的分類管路操作、滑脫輸液外滲針刺傷輸液反應用藥錯誤治療/手術(shù)操作標本病人墜落病人跌倒壓瘡儀器和設備知情同意病人財產(chǎn)病人出走輸血人際之間的沖突其它ENIM護理安全（不良）事件概述我院常見13事件發(fā)生后對病人健康的影響程度說明項目名稱說明有傷害死亡造成病人死亡極重度造成病人永久性殘障或永久性功能障礙。重度除需要額外的探視、評估或觀察外，還需住院或延長住院時間做特別的處理。中度除需要額外的探視、評估或觀察外，僅需要簡單的處理如抽血、驗尿檢查或包扎、止血治療。輕度事件雖然造成傷害，但不需要額外處理。無傷害事件發(fā)生在病人身上，但是沒有造成任何的傷害。幾近錯失由于不經(jīng)意或及時的介入，使可能發(fā)生的事件并示真正發(fā)生于病人身上。無法判定傷害程度無法判定傷害程度。事件發(fā)生后對病人健康的影響程度說明項目名稱說明有傷害死亡造成14

—異常事件嚴重度評估準則﹝SAC﹞嚴重程度死亡極嚴重重度中度輕度無傷害發(fā)生頻率數(shù)周112334一年數(shù)次1123441-2年一次1223442-5年一次1234445年以上233444

—異常15嚴重分析和對策行動表尺度風險行動1風險性極高需要立即采取行動必須著手「真因分析」〔RCA〕調(diào)查事故摘要報告要通報給衛(wèi)生行政部門2高風險需要上級的管理者關(guān)注需要資深的管理者決定是否通報給衛(wèi)生行政（或）可以部門或跨部門做RCA若不做RCA，應收集數(shù)據(jù)進行改善3中度風險管理責權(quán)要界定收集數(shù)據(jù)進行改善4低風險藉由例行性程序管理收集數(shù)據(jù)進行改善嚴重分析和對策行動表尺度風險行動1風險性極高需要立即采16

如果問題較簡單

如果問題較復雜收集數(shù)據(jù)分析控制根本原因測試“5個為什么”分析“影響力”分析畫魚骨圖確定問題

根本原因分析法(RCA)流程圖控制根本原因測試確定問題“5個為什么”分析如果問題較17第四階段制定和執(zhí)行改進計劃提出改善行動/措施

根本原因分析法操作步驟第三階段確定根本原因找出涉及到哪些系統(tǒng)將根本原因列成表問：為什么/如何引起第二階段找到近端原因?qū)ふ宜泻褪录赡艿脑驕y量收集時間流程確認獲得最可能的影響因素的證據(jù)第一階段RCA前的準備證實發(fā)生了不良事件組織RCA小組定義要解決的問題資料收集根本原因分析法操作步驟第三階段確定根本原因第一階段18

第一階段：進行RCA前的準備步驟一:組織一個小組(Organizeateam）相關(guān)流程之一線工作人員審慎考慮是否納入與事件最直接的關(guān)系人最好不超過十人，必要時可多加開放成員的特質(zhì)－具批判性觀點，并有優(yōu)秀的分析技巧Facilitator:RCA運作的主要負責人Teamleader:具與事件相關(guān)之專業(yè)知識且能主導團隊運作步驟二：情境簡述好的定義問題是要呈現(xiàn)「做錯了什么事」及「造成的結(jié)果」，而不是直接放在「為什么會發(fā)生」。步驟三：事件相關(guān)信息收集作為之后分析的左證。事件相關(guān)信息最好是能盡快收集，以免重要的細節(jié)隨著時間就淡忘了。信息收集包括目擊者說明與觀察資料、物證及書面文件證明三大部分。第一階段：進行RCA19步驟四：以更細節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生始末（包括人、時、地、如何發(fā)生），并確認事件發(fā)生的順序先后?？蛇\用時間線、時間人物表格、記事法或流程圖等進行，來確認事件發(fā)生的先后順序，協(xié)助小組成員將焦點放在事件的事實上，而不是一下子就跳到結(jié)論。

第二階段：找出近端原因步驟五：列出可能造成事件的病人護理程序比較執(zhí)行過程是否符合規(guī)范,醫(yī)院也許有制訂執(zhí)行與此事件相關(guān)護理技術(shù)的流程。步驟六：針對近端原因做及時的介入措施即使是在分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因快速或，馬上地做一些處理及反應，減少事件造成的影響。步驟四：以更細節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生始末20頭腦風暴法010203異常事件判定樹（IDT）04

第二階段：找出近端原因如何尋找近端原因與根本原因－RCA工具WHY-WHY分析法因果關(guān)系圖（魚骨圖）頭腦風暴法010203異常事件判定樹0421頭腦風暴一群人圍繞一個特定的興趣領域產(chǎn)生新觀點，發(fā)散性地思考問題的時候，這種情境就叫做頭腦風暴；頭腦風暴是一種運用創(chuàng)造性思維解決困難問題的小組活動，其目的是誘發(fā)一些新奇的想法，從中找出解決問題的寶貴思想或創(chuàng)意；頭腦風暴的核心是發(fā)揮人的創(chuàng)造性思維能力；

第二階段：找出近端原因收集盡可能多的主意、不批評、不討論、基于其他主意—發(fā)散性思維、記錄主意、按順序依次進行—機會均等、順利通過。明確地定義問題、排列優(yōu)先次序（確定最佳的能滿足需要的主意）頭腦風暴一群人圍繞一個特定的興趣領域產(chǎn)生新觀點，發(fā)散性地思考22

第二階段：找出近端原因第二階段：找出23魚骨圖分析方法繪制時，重點應放在為什么會有這樣的原因，并依照5W1H的方法。

1.WHAT做什么去除不必要部門和動作,改善對象是什么？改善目的是什么？是否無其他可做？應該做些什么？2.WHERE何地改變場所或場所的組合，作業(yè)或作業(yè)者的方向是否在正確狀態(tài)？為什么在那地方做？在何處做才是效率最高？3.WHEN何時改變發(fā)生的時間、時期或順序。為何在那時做？是否在別的時間做更有利？4.WHO何人人的組合或工作的分擔，重新加以檢查討論。為何要這個人做？是否有可以做的更好的人？5.HOW如何做改變方法或步驟，使所需人力更減少，熟練度較低，使用費用更低的方法。為何要這么做？有無其他可替代的更好的方法？6.WHY為何將所有的事情懷疑一次，把上面的5個質(zhì)問,均用WHY來商討，并找出最好的改善方案。為何要照目前的工作方式進行？有無其他任何補充和改變可以更好？

第二階段：找出近端原因魚骨圖分析方法繪制時，重點應放在為什么會有這樣的原因，并依照245W分析法

第二階段：找出近端原因5W分析法第二25Why-why法（5why法）特點：簡單的分析方法不需要復雜的統(tǒng)計學知識著眼于整個系統(tǒng)和過程，而非個人執(zhí)行上的究責Why-why法步驟：發(fā)生了什么問題（定義和描述問題）為什么發(fā)生（問5次為什么）措施（什么辦法能夠阻止再次發(fā)生）

第二階段：找出近端原因Why-why法（5why法）特點：26異常事件判定樹（IDT）

第二階段：找出近端原因異常事件判定樹（IDT）27

第三階段：確認根本原因列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類人力資源系統(tǒng)信息管理系統(tǒng)環(huán)境設備管理系統(tǒng)組織領導及溝通系統(tǒng)其他列出事件的流程需評估：當時執(zhí)行的步驟跟流程一樣么？當時執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣么？確認操作程序是否有問題步驟七第三階段：確認根本28步驟八：從系統(tǒng)因素中篩選出根本原因篩選標準：可問以下問題，辨別是根本原因還是近端原因：

第三階段：確認根本原因步驟八：從系統(tǒng)因素中篩選出根本原因29

第四階段：設計執(zhí)行行動計劃步驟九：針對真因制定改善計劃及行動步驟十：監(jiān)測活動流程標準化第四階段：設計執(zhí)行30三級綜合醫(yī)院評審標準理論依據(jù)

遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進Ｐ：planＤ：doＣ：checkＡ：actionＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無評審表述方式與判斷原則評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式Ａ-優(yōu)秀、Ｂ-良好、Ｃ-合格、Ｄ-不合格Ｅ-不適用要達到“Ｂ”檔者，必須先符合“Ｃ”檔的要求要到“Ａ”，必須先符合“Ｂ”檔的要求三級綜合醫(yī)院評審標準理論依據(jù)遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理，通過質(zhì)量315.4.3.1有針對護理安全(不良)事件案例成因分析及討論記錄【C】1.護理安全（不良）事件有成因分析和討論。2.定期對護理人員進行安全警示教育?！綛】符合中“C”，并應用護理安全（不良）事件案例成因分析結(jié)果，修訂護理工作制度或完善工作流程并落實培訓?！続】符合中“B”，并1.修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2.對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進。有護理安全(不良)事件成因分析及改進機制5.4.3.1有【C】【B】符合中“C”，并【A】32

護理不良事件案例匯報What：發(fā)生了什么？護理不良事件案例匯報What：發(fā)生了什么？33微量注射泵給藥錯誤案例泵入藥物錯誤事件類別：3月16日上午9點時間：XXX科報告科室XX病房發(fā)生地點：護士將生長抑素泵錯執(zhí)行為胰島素泵事件描述：

護理不良事件案例匯報微量注射泵給藥錯誤案例泵入藥物錯誤事件類別：3月16日上午934三級

護理不良事件案例匯報事件定性：中度缺陷

更換泵入藥物錯誤，導致患者血糖降低，影響治療結(jié)果為（三級）中度缺陷。三級護理不良事件案例匯報事件定性：中度缺陷35

護理不良事件案例匯報嚴重度分析（SAC）1.除需要額外的探視評估觀察外，僅需簡單的處理如測血糖。2.仍有再發(fā)生的可能3.嚴重度級數(shù)：SAC=3級4.進行RCA分析護理不良事件案例匯報嚴重度分析（SAC）1.除需要額外的36

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Why:為什么會發(fā)生？37RootCauseAnalysis?

護理不良事件案例匯報37Why:為什么會發(fā)生？37RootCa37

護理不良事件案例匯報護理不良事件案例匯報38第一階段：問題描述

護理不良事件案例匯報第一階段：問題描述護理不良事件案例匯報39為什么藥會放置在治療車上提前備藥→病人快泵完→為什么備藥不準備泵入標簽→標簽臨時打印→泵打印核對流程不規(guī)范01為什么會打錯標簽病人泵入雙泵→為什么選擇標簽錯誤→未看清即將泵完標簽內(nèi)容→標簽內(nèi)容被遮擋→標簽太大，未規(guī)范粘貼方法02為什么更換時未發(fā)現(xiàn)錯誤無輸液卡與泵標簽核對→泵輸液卡無法打印→更換時按照泵標簽內(nèi)容手抄輸液卡→①手抄輸液卡與醫(yī)囑未核對②手抄卡內(nèi)容不清晰、不規(guī)范、雙泵醫(yī)囑內(nèi)容交叉，混淆不清03為什么多次交接班未發(fā)現(xiàn)①病區(qū)病人多，工作繁忙②病人病情重、治療復雜③交接班時外出檢查→交接班重點不清04為什么血糖降低未能查出錯誤?？浦R培訓不到位→未對特殊藥物培訓核查方法→無本?？铺厥馑幬锸褂糜^察制度和觀察方法05

護理不良事件案例匯報第二階段Why-W分析法為什么藥會放置在治療車上提前備藥→病人快泵完→為什么備藥不準40護士料手抄泵輸液卡機打印機無法打印泵輸液卡血糖降低未查找原因雙泵無警示標識PDA停止使用泵入藥物錯誤的原因分析三查七對未落實環(huán)境交接班疏漏標簽未規(guī)定位置放置病情重治療復雜輸液泵標簽太大床與患者的匹配<第三階段

找真因:運用魚骨圖雙泵輸液卡未分開寫

護理不良事件案例匯報培訓問題無更換泵入操作流程薄弱環(huán)節(jié)督導不到位制度流程重點不清打印后的標簽未核對護士料手抄機打印機無法打印血糖降低雙泵無PDA停止泵入藥物錯41無微量泵注射操作流程交接班重點不清培訓問題<第三階段確定根因微量泵標簽太大，粘貼位置未統(tǒng)一；無規(guī)范格式微量泵輸液卡未打印核對備用次日標簽

護理不良事件案例匯報無微量泵注射操作流程交接班重點不清培訓問題<第三階段確定42第四階段設計微量泵輸液卡格式統(tǒng)一待用泵輸液標簽存放位置

護理不良事件案例匯報第四階段設計微量泵輸液卡格式護理不良事件案例43規(guī)范泵輸液標簽粘貼方法第四階段

護理不良事件案例匯報×第四階段護理不良事件案例匯報×44

護士打印輸液泵標簽轉(zhuǎn)抄泵輸液卡并雙人核對醫(yī)囑查核點2第四階段：制作標準作業(yè)流程圖

護理不良事件案例匯報微量注射泵標準操作流程醫(yī)生開出醫(yī)囑護士核對發(fā)送查核點1執(zhí)行醫(yī)囑醫(yī)生確認診斷。醫(yī)生評估病情及檢驗數(shù)值，開出泵入治療醫(yī)囑。護士雙人核對醫(yī)囑與標簽及泵注射卡：病人床號、姓名、藥物、劑量、泵速及時間正確。攜泵輸液標簽取藥查核點3備藥配置藥液排氣備用查核點4

根據(jù)輸液泵標簽取藥，雙人核對藥名、劑量、濃度、途徑、時間護士進行配藥，配藥過程中嚴格落實《無菌原則》與《查對制度》以確保安全用藥。

護士核對病人、泵輸液卡及藥物查核點5給藥

病人自報姓名，護士向病人解釋藥物作用、副作用進行雙向溝通。由兩位護士共同核對病人床頭、腕帶上床號、姓名、住院號分別與輸液卡、泵輸液標簽相符，輸液卡與泵輸液標簽藥名、濃度、劑量、途徑、時間相符。更換后確認泵速相符。

護士核對病人、泵輸液卡及藥物查核點6交接班交班與接班護士共同核對輸液泵標簽與泵輸液卡藥名相符，泵速與剩余藥液相符，靜脈通路通暢，觀察用藥