建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的探索與實(shí)踐

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的探索與實(shí)踐

1997年4月，威海開(kāi)始了“兩江模式”的醫(yī)療試點(diǎn)。去年5月，根據(jù)國(guó)務(wù)院的《關(guān)于建立城鄉(xiāng)專業(yè)人員基本健康保險(xiǎn)制度的決定》，威海制定了《關(guān)于制定城鄉(xiāng)專業(yè)人員基本健康保險(xiǎn)制度的決定》并制定了新的健康保險(xiǎn)措施。經(jīng)省政府批準(zhǔn),去年5月1日啟動(dòng)實(shí)施。從一年來(lái)的運(yùn)行情況看,效果良好。(一)扭轉(zhuǎn)了醫(yī)?；鹗詹坏种У木置?。以前的試點(diǎn),由于管理方法等方面的原因,導(dǎo)致全市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收不抵支,統(tǒng)籌基金虧2900多萬(wàn)元,新辦法運(yùn)行一年來(lái),共收繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)12378萬(wàn)元,支出9957萬(wàn)元,結(jié)余1910萬(wàn)元,實(shí)現(xiàn)了收支平衡、略有結(jié)余。與1998年相比,收費(fèi)增加2043萬(wàn)元,增長(zhǎng)19.7%,醫(yī)療費(fèi)支出減少3462萬(wàn)元,減少25.7%。(二)職工基本醫(yī)療需求得到有效保障。全市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位3762個(gè),參保職工21.36萬(wàn)人,單位和職工參保率分別達(dá)到69%和68%。全市共有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)262個(gè),其中住院定點(diǎn)醫(yī)院86個(gè)。(三)醫(yī)療消費(fèi)支出趨于合理。據(jù)市直統(tǒng)計(jì),參保職工年人均醫(yī)療費(fèi)由1998年的713.7元降為492.2元,下降了31%。(四)體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)的共濟(jì)作用。參保人群中,45歲以下的人數(shù)占79.1%,醫(yī)療費(fèi)用僅占28.43%;45歲以上的人數(shù)占12.5%,醫(yī)療費(fèi)用占48.37%;退休人員人數(shù)僅占8.4%,而醫(yī)療費(fèi)用占23.2%,退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用占住院總費(fèi)用的29.5%。大病、長(zhǎng)期慢性病患者和退休人員的醫(yī)療費(fèi)用不再是單位和個(gè)人頭痛的難題。一年來(lái),市直對(duì)108名長(zhǎng)期慢性病患者補(bǔ)助門(mén)診費(fèi)14.64萬(wàn)元,最高的補(bǔ)助1.58萬(wàn)元,對(duì)醫(yī)療費(fèi)支出超3萬(wàn)元限額的21名重病患者救助醫(yī)療費(fèi)44.64萬(wàn)元,最高救助了10萬(wàn)元。(五)職工參保熱情高了。今年3月兌現(xiàn)大病救助以后,單位參保繳費(fèi)的積極性明顯提高。最近幾個(gè)月,中央、省屬單位都踴躍參保。今年4月份一個(gè)月收繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)1395.8萬(wàn)元,比去年同期增加385萬(wàn)元,增長(zhǎng)32%。(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)意識(shí)增強(qiáng),參保職工有了選擇定點(diǎn)醫(yī)療單位的自主權(quán),各醫(yī)療機(jī)構(gòu)都努力靠?jī)?yōu)質(zhì)服務(wù)贏得患者信任據(jù)調(diào)查,職工群眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度達(dá)到83.3%威海市的新醫(yī)保辦法能夠順利實(shí)施,關(guān)鍵是做到了“四個(gè)到位”。(一)領(lǐng)導(dǎo)的決心和信心到位。1997年威海率先試點(diǎn),這本身就體現(xiàn)了市委、市政府對(duì)創(chuàng)新社會(huì)保障制度的膽略和探索精神。當(dāng)1998年下半年醫(yī)改試點(diǎn)暴露出某些問(wèn)題時(shí),市委、市政府及時(shí)進(jìn)行了研究分析,認(rèn)為:醫(yī)改試點(diǎn)方向是正確的,成績(jī)是基本的,出現(xiàn)一點(diǎn)問(wèn)題是難免的,針對(duì)社會(huì)上的某些議論,市委書(shū)記孫守璞多次給主管部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的同志撐腰。市政府領(lǐng)導(dǎo)成員心往一處想,勁往一處使,大家一致認(rèn)為:進(jìn)行醫(yī)改試點(diǎn),是國(guó)務(wù)院和省政府對(duì)我們的信任。1998年12月國(guó)務(wù)院《決定》發(fā)布后,市委、市政府及時(shí)調(diào)整充實(shí)了市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)班子,市長(zhǎng)任組長(zhǎng),市委副書(shū)記、常務(wù)副市長(zhǎng)任副組長(zhǎng),組織得力的工作班子,負(fù)責(zé)政策調(diào)研和新辦法起草工作;及時(shí)調(diào)整部門(mén)職能,該劃轉(zhuǎn)的劃轉(zhuǎn),該歸并的歸并,醫(yī)保工作集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo),各級(jí)政府的主要領(lǐng)導(dǎo)都把醫(yī)改放在心上,協(xié)調(diào)解決重大問(wèn)題。新醫(yī)保辦法出臺(tái)時(shí),市政府召開(kāi)了市、區(qū)長(zhǎng)和有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人會(huì)議,提要求,立“軍令狀”。新辦法運(yùn)行過(guò)程中,市領(lǐng)導(dǎo)先后三次聽(tīng)取工作情況匯報(bào),幫助解決運(yùn)行過(guò)程中遇到的新情況、新問(wèn)題,從而有力地保證和推動(dòng)了醫(yī)改試點(diǎn)工作的順利進(jìn)行。(二)思想認(rèn)識(shí)到位。單位和職工肯不肯參保、愿不愿繳費(fèi),是推行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革必須解決的最現(xiàn)實(shí)的思想認(rèn)識(shí)問(wèn)題。一年來(lái),我們注意組織宣傳輿論攻勢(shì)。去年四、五月份新辦法出臺(tái)前后,運(yùn)用各種新聞媒體,持續(xù)不斷地刊登消息、解釋政策、專題訪談,形成了家喻戶曉的醫(yī)改輿論氛圍。一年來(lái),我們把解決思想認(rèn)識(shí)問(wèn)題貫穿于醫(yī)改工作的全過(guò)程:一是對(duì)企業(yè)負(fù)責(zé)人,重點(diǎn)解決好企業(yè)不想?yún)⒈?差企業(yè)不愿參保的錯(cuò)誤思想。二是對(duì)參保職工,重點(diǎn)解決過(guò)度依賴醫(yī)療保險(xiǎn),不想自己掏錢(qián)的思想。三是對(duì)勞動(dòng)保障部門(mén)重點(diǎn)解決畏難發(fā)愁的思想。我們注意把握宣傳導(dǎo)向,大力宣傳“基本”兩字的含義和企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)、個(gè)人儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用,爭(zhēng)取廣大職工的理解和支持。我們還舉辦了各種類型的培訓(xùn)班,教方法,引路子。一年來(lái),市、縣兩級(jí)先后舉辦基層干部培訓(xùn)班18次,培訓(xùn)業(yè)務(wù)技術(shù)骨干6700多人次。(三)管理措施到位。主要抓了三個(gè)方面的工作:一是加強(qiáng)基金監(jiān)管,落實(shí)了“收支兩條線”,建立健全了財(cái)務(wù)制度,基金實(shí)行財(cái)政專戶管理。二是強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)的監(jiān)督管理。住院病人一年內(nèi)固定一處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診;門(mén)診補(bǔ)助病種患者也必選定一處綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),并為其建立費(fèi)用臺(tái)賬;嚴(yán)格起付標(biāo)準(zhǔn)和自付比例制度;杜絕門(mén)診費(fèi)用違規(guī)進(jìn)統(tǒng)籌的現(xiàn)象。對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理,強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理、衛(wèi)生主管部門(mén)行業(yè)管理和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督。對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督主要靠服務(wù)合同約束、稽察信息員制度和季度綜合檢查。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),事先在雙方簽訂的合同里約定,并以此作為檢查考核的依據(jù)。三是加強(qiáng)定量限額管理,主要是每月給定點(diǎn)醫(yī)院下達(dá)住院人次、床日和費(fèi)用定量指標(biāo),對(duì)超過(guò)限額指標(biāo)的,進(jìn)行嚴(yán)格審核,逐人逐處方查閱,凡發(fā)現(xiàn)有不規(guī)范醫(yī)療行為的,對(duì)超定量的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院自己負(fù)擔(dān)。四是加強(qiáng)對(duì)費(fèi)用結(jié)算的監(jiān)督管理。重點(diǎn)是抓好住院費(fèi)用和統(tǒng)籌基金支付范圍費(fèi)用的結(jié)算管理,把好住院關(guān)、用藥關(guān)、大型檢查關(guān)、出院標(biāo)準(zhǔn)關(guān)、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)外就醫(yī)關(guān)、質(zhì)量保證金兌現(xiàn)關(guān)等6個(gè)關(guān)口。(四)部門(mén)配合和政策配套到位。市委、市政府從宏觀上進(jìn)行運(yùn)籌,綜合發(fā)揮各級(jí)各部門(mén)的職能作用。抓聯(lián)動(dòng),主要是搞好勞動(dòng)保障、衛(wèi)生、財(cái)政、藥品監(jiān)督管理、物價(jià)、新聞宣傳、工商及企業(yè)主管部門(mén)的協(xié)調(diào)一致、配合行動(dòng)。首先,抓了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的配合。其次,抓了藥品市場(chǎng)的整頓。第三,財(cái)政部門(mén)加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的資金扶持力度。今年機(jī)關(guān)和全額撥款事業(yè)單位社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)由財(cái)政部門(mén)代扣代繳。抓配套,新辦法出臺(tái)后,我們及時(shí)制定了醫(yī)療管理辦法、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法、醫(yī)保基金監(jiān)督管理辦法、門(mén)診病種補(bǔ)助辦法、超限額醫(yī)療費(fèi)救助辦法等相關(guān)配套政策,目前正在制定的還有公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法、醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理辦法、離休人員和特殊困難人群醫(yī)療管理辦法、遠(yuǎn)程會(huì)診技術(shù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法等。我市新醫(yī)保辦法運(yùn)行的一年,也是在探索中前進(jìn)的一年。目前,醫(yī)改中仍存在一些亟需解決的矛盾和問(wèn)題,主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:一是覆蓋面不廣,機(jī)關(guān)事業(yè)達(dá)到了90%以上,而城鎮(zhèn)企業(yè)的覆蓋面不足70%,特別是一些困難企業(yè)因無(wú)力繳費(fèi),遲遲不能參加醫(yī)療保險(xiǎn),困難企業(yè)職工和退休人員恰恰是最需要醫(yī)療保障的人群。二是還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)真正意義的市級(jí)統(tǒng)籌。我市盡管實(shí)行了“一套方案、一張網(wǎng)”(一個(gè)制度、一個(gè)計(jì)算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò))。但在基金管理上仍暫由市區(qū)“自求平衡”。三是住院費(fèi)用呈增加趨勢(shì)。四是有關(guān)特殊人群的配套政策還需要抓緊建立健全。今后,我們將重點(diǎn)在以下幾個(gè)方面下功夫:一、進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍,重點(diǎn)抓好中央、省屬單位參保和各市區(qū)企業(yè)的參保工作,盡快實(shí)現(xiàn)全覆蓋;二、積極創(chuàng)造條件,向市級(jí)統(tǒng)籌過(guò)渡,在全市范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一、規(guī)范、完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度;三、加快醫(yī)療衛(wèi)生體制綜合配套改革和藥品管理體制改革,發(fā)