體位性低血壓可增加老年患者跌倒、骨折和不良心血管事件及死亡

體位性低血壓可增加老年患者跌倒、骨折和不良心血管事件及死亡

站著高血壓（h）是一種臨床現(xiàn)象，而不是疾病。臨床上常見于自主神經(jīng)信息系統(tǒng)患者和老年人，以及社區(qū)研究中的發(fā)病率較低。近年研究顯示體位性低血壓可增加患者腦卒中、心肌梗死、死亡等不良事件。理論上高血壓及應(yīng)用抗高血壓藥物可增加OH發(fā)病的危險,因此,了解高血壓人群是否合并OH有助于指導(dǎo)高血壓藥物治療和判斷預(yù)后。本研究調(diào)查了河南信陽7個鄉(xiāng)鎮(zhèn)5101例中老年高血壓患者OH的發(fā)生率及相關(guān)危險因素,是國內(nèi)高血壓人群中第一個大樣本體位性低血壓的流行病研究。1對象和方法1.1高血壓篩查及隨訪以農(nóng)村社區(qū)為基礎(chǔ)的橫斷面調(diào)查,運用階段性隨機(jī)整群抽樣方法選擇河南信陽平橋區(qū),并從22個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中隨機(jī)入選7個鄉(xiāng)鎮(zhèn),180個村中隨機(jī)入選63個村,篩選當(dāng)?shù)貪h族、年齡40～75歲的農(nóng)村居民,每家只邀請1人參加。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為2月內(nèi)3次不同時間檢查收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg,或已診斷高血壓正在藥物治療者。通過詢問病史、查體、心電圖、超聲心動圖、血尿生化檢查等排除帕金森病、多系統(tǒng)萎縮、瓣膜病和心肌病、NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ級、繼發(fā)性高血壓及服用抗精神病藥物者。2004-10-2005-03通過3次篩查共調(diào)查13444人(應(yīng)答率84.9%),入選高血壓患者5421例,有臥立位血壓資料者5101例(部分患者因肢體活動不便未行臥立位血壓檢查)。該調(diào)查通過阜外心血管病醫(yī)院倫理委員會審查,所有調(diào)查對象都簽署了書面知情同意書。1.2方法1.2.1測量血壓的測量是選擇學(xué)習(xí)血壓后坐位血壓時科學(xué)測量的基礎(chǔ)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院建立調(diào)查點,經(jīng)過培訓(xùn)合格的醫(yī)務(wù)人員參與調(diào)查。調(diào)查表設(shè)計包括一般情況、病史、體格檢查和家族史。體格檢查包括身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、血壓、心電圖及超聲心動圖等。由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)血壓測量程序,采用立式水銀血壓計、并根據(jù)調(diào)查對象的右上臂圍選擇適當(dāng)?shù)男鋷?成人號、大號、特大號)測量血壓。血壓測量前休息至少5min后坐位測量3次血壓,每次測量間隔至少30s,取3次血壓平均值作為分析血壓值。測量臥立位血壓時平臥位休息至少5min后測量臥位血壓,站立后測量即刻(0min)血壓和站立位2min時血壓。采集受檢者空腹12h靜脈血在北京試驗中心統(tǒng)一檢測血糖、血脂、血肌酐、血尿酸等生化指標(biāo)。1.2.2收縮壓等位性高血壓oh-s采用美國自主神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(AAS)和美國神經(jīng)病學(xué)會(AAN)1996年診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為從臥位轉(zhuǎn)為站立位后3min內(nèi)出現(xiàn)收縮壓下降≥20mmHg和(或)舒張壓下降≥10mmHg。收縮壓體位性低血壓(OH-S)定義為站立后0min(OH-S0)或2min(OH-S2)收縮壓下降≥20mmHg;舒張壓體位性低血壓(OH-D)定義為站立后0min(OH-D0)或2min(OH-D2)舒張壓下降≥10mmHg。直立后即刻體位性低血壓(OH-0)定義為OH-S0和(或)OH-D0,站立2min后體位性低血壓(OH-2)定義為OH-S2和(或)OH-D2。1.2.3未治療患者的確定根據(jù)患者自己報告所用藥物、并要求帶藥品包裝說明到現(xiàn)場確定患者用藥情況,從未用藥和近8周未用藥者確定為未治療患者。冠心病依據(jù)住院醫(yī)師診斷或血運重建病史或心電超聲異常。糖尿病依據(jù)空腹血糖≥7.0mmol/L或先前診為糖尿病服藥治療者。腦卒中依據(jù)住院影像學(xué)診斷和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。血脂異常采用中國血脂異常防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.3數(shù)據(jù)分析方法數(shù)據(jù)采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計處理。正態(tài)分布的連續(xù)變量采用t檢驗或單因素ANOVA分析,非正態(tài)分布變量采用非參數(shù)檢驗,分類變量應(yīng)用χ2檢驗,各年齡組OH患病率趨勢分析采用卡方趨勢檢驗,年齡、性別對臥立位血壓變化的影響采用重復(fù)測量資料方差分析[調(diào)整協(xié)變量體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和心室率],危險因素分析采用Logistic逐步回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1性別、年齡及腦卒中史所有高血壓患者(5421例)中有完整臥立位血壓資料者5101例(94%),年齡(59.1±8.8)歲,收縮壓(165.8±23.7)mmHg,舒張壓(97.9±12.4)mmHg。其中男性1731例(33.9%),女性3370例(66.1%);年齡≥60歲者2236例(43.9%),合并冠心病479例(9.4%),糖尿病490例(9.6%),腦卒中病史554例(10.9%)。有抗高血壓藥物治療史1463例(28.7%),其中利尿劑治療組59.7%,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)組23%,鈣拮抗劑組16.5%,未治療高血壓患者3638例(71.3%)。2.2收縮壓下降值高血壓患者臥立位血壓及體位性血壓變化值見表1。與臥位血壓比較,站立后收縮壓輕度下降,舒張壓輕度升高,站立后即刻收縮壓下降值大于站立后2min收縮壓,站立后2min舒張壓代償性升高值稍有下降。調(diào)整年齡、BMI和心室率后發(fā)現(xiàn)臥立位收縮壓變化在男女性別間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.208),但在年齡≥60歲和年齡<60歲兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。臥立位舒張壓變化在男、女性別間和年齡分組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。2.3各類抗高血壓藥物對oh-0、oh-0發(fā)生率的影響OH-0發(fā)生率略高于OH-2,年齡≥60歲高血壓患者OH發(fā)生率顯著高于年齡<60歲者(均P<0.05),這種差異主要來自于OH-S的差異,而OH-D在年齡組間無統(tǒng)計學(xué)差異。男、女性別間OH發(fā)生率以及OH-S和OH-D發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但女性O(shè)H發(fā)生率隨年齡增長顯著升高(P=0.004,圖1)。應(yīng)用抗高血壓藥物治療患者與未治療患者比較,OH發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),按抗高血壓藥物類別分組后發(fā)現(xiàn)利尿劑組、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)組和鈣拮抗劑組的OH發(fā)生率與未治療組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。單純收縮期高血壓患者與其他類型高血壓患者比較,OH-0發(fā)生率顯著升高(P<0.01)。高血壓患者合并3個危險因素以上者OH發(fā)生率顯著高于無或1～2個危險因素者(P<0.01)。2.4高血壓患者oh發(fā)病危險因素分析應(yīng)用Logistic逐步回歸分析校正了年齡、性別、BMI、臥位心室率、坐位血壓值、臥位血壓、抗高血壓藥物治療及合并危險因素等發(fā)現(xiàn),冠心病和腦卒中是增加高血壓患者OH發(fā)病危險的獨立危險因素。臥位血壓水平升高增加OH發(fā)病危險,而坐位血壓水平和臥位心室率則與OH發(fā)病危險呈負(fù)相關(guān)(表3)。3oh-0的發(fā)生率流行病研究發(fā)現(xiàn),高齡、低BMI、帕金森病、高血壓等增加OH的發(fā)病危險。高血壓可能導(dǎo)致壓力感受器敏感性下降,體位改變時代償性心率增加不足;損害自主神經(jīng)系統(tǒng),以及動脈粥樣硬化、心室順應(yīng)性下降等導(dǎo)致OH危險增加;另外抗高血壓藥物個體反應(yīng)不同,部分患者由于藥物代謝和藥效差異容易出現(xiàn)低血壓反應(yīng),因此高血壓患者是OH的高危險人群。OH可增加老年患者摔傷、骨折和不良心腦血管事件及死亡,造成抗高血壓藥物治療進(jìn)退兩難,需謹(jǐn)慎用藥,檢測高血壓人群是否合并OH有助于指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。本研究入選農(nóng)村高血壓人群,因近年農(nóng)村男性青壯年多外出打工,女性比例高于男性,入選人群性別比例與當(dāng)?shù)厝丝谫Y料報道一致。與先前的研究結(jié)果一致,臥位轉(zhuǎn)為立位后收縮壓輕度下降、舒張壓輕度升高,OH-0發(fā)生率略高于OH-2,OH-S隨著年齡增加而顯著升高,ISH患者較其他類型高血壓更容易發(fā)生OH-S,合并冠心病的高血壓患者發(fā)生OH危險顯著增加。先前多數(shù)流行病學(xué)研究人群是普通社區(qū)人群,少數(shù)研究報道了60歲以上ISH患者的OH發(fā)生率在11.0%～17.3%。本研究人群入選了<60歲的中年高血壓患者,OH發(fā)生率雖然低于60歲以上老年患者,但14.5%發(fā)生OH,提示中年高血壓患者同樣是OH的高危人群。本研究中坐位血壓水平與OH發(fā)病危險呈負(fù)相關(guān),提示單純血壓升高并不是導(dǎo)致OH危險的直接影響因素。臥位血壓水平與OH發(fā)病危險密切相關(guān)。臥位高血壓和心室率減慢均與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān),自主神經(jīng)功能不全、高血壓、低血容量以及血壓調(diào)節(jié)效應(yīng)器官功能障礙等與臥位高血壓及OH的發(fā)生密切有關(guān)。本研究中合并多于3個危險因素者OH發(fā)生增加,合并冠心病和腦卒中病史者OH發(fā)生危險顯著增加,提示高血壓、衰老、合并心腦血管病及危險因素相互作用,增加OH發(fā)生危險。衰老可誘發(fā)壓力感受器敏感性下降,循環(huán)血漿去甲腎上腺素水平代償性增高可損傷體位改變時正常交感興奮增加外周血管收縮的反應(yīng)。高血壓合并心血管疾病者可導(dǎo)致并加重動脈粥樣硬化,降低血管和心室順應(yīng)性,在體位改變時可導(dǎo)致外周血管反應(yīng)性收縮能力下降,影響心率與心肌收縮力對體位變化的反應(yīng)?？垢哐獕核幬锢碚撋峡梢哉T發(fā)或加重OH。但本研究中未發(fā)現(xiàn)抗高血壓藥物治療顯著增加OH發(fā)生率。亞組分析發(fā)現(xiàn)不同抗高血壓藥物類別對OH發(fā)生率無明顯影響。許多流行病調(diào)查也未發(fā)現(xiàn)降壓治療增加OH發(fā)生率。先前有前瞻性隨機(jī)藥物臨床試驗證實抗高血壓藥物治療可改善OH發(fā)病危險,可能與血壓控制后血管功能及壓力反射調(diào)節(jié)功能得到改善有關(guān)。但本研究中年患者為主,農(nóng)村患者降壓治療達(dá)標(biāo)率也較低,對于老年高血壓患者抗高血壓藥物仍可能增加OH發(fā)生危險,因