ards俯臥位通氣課件

ARDS俯臥位通氣廣東省重癥醫(yī)學(xué)年會2015

ARDS俯臥位通氣內(nèi)容提要一、嚴(yán)重ARDS的概述二、俯臥位通氣的肺保護機制三、俯臥位通氣的指證-相關(guān)臨床問題四、俯臥位通氣實踐-階段總結(jié)

內(nèi)容提要一、嚴(yán)重ARDS的概述主要病理特征-濕肺

肺微血管通透性增高

肺泡滲出富含蛋白質(zhì)的液體

肺水腫及透明膜形成

可伴有肺間質(zhì)纖維化主要病理特征-濕肺

肺微血管通透性增高

急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義時程·已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)胸部影像學(xué)雙肺斑片-不能完全用滲出、小葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)解釋。水腫起源水腫起源無法用心力衰竭或液體超負(fù)荷完全解釋的呼吸衰竭，如果不存在危險因素，則需要進行客觀評估，例如超聲心動圖以排除液體靜力型水腫。氧合輕度200mmHg＜PaO2/FiO2≤300mmHg伴PEEP或CPAP≥5cmH20中度100mmHg＜PaO2/FiO2≤200mmHg伴PEEP≥5cmH20重度PaO2/FiO2≤300mmHg伴PEEP或CPAP≥5cmH20急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義時程·已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀其他生理學(xué)指標(biāo)：

標(biāo)化的分鐘通氣量（VECORR=分鐘通氣量×PaCO2/40mmHg）作為代替重度ARDS包括:低呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性（＜40ml/cm），高VECORR（＞10L/min），或者兩者同時存在其他生理學(xué)指標(biāo)：標(biāo)化的分鐘通氣量（VECORR=ARDS影像學(xué)ARDS影像學(xué)ARDS影像學(xué)ARDS影像學(xué)將俯臥位通氣進行到底

將俯臥位通氣進行到底俯臥位通氣的肺保護機制增加功能殘氣量FRC改變膈肌的運動方式和位置有利于分泌物的引流肺應(yīng)力與應(yīng)變力分布更加均勻減少縱膈和心臟對肺的壓迫俯臥位通氣的肺保護機制增加功能殘氣量FRC俯臥位時正常肺的力學(xué)變化俯臥位時正常肺的力學(xué)變化俯臥位增加功能殘氣量

FRC的增加來自重力依賴區(qū)“萎陷肺泡”的重新復(fù)張

FRC的增加不能區(qū)分復(fù)張肺泡或過度膨脹肺泡，需結(jié)合其指標(biāo)共同判斷

FRC的增加起著未定菲奧氣體分壓的緩沖作用

FRC的增加使呼氣末期肺泡不完全陷閉，有利于防止剪切傷。

俯臥位增加功能殘氣量

FRC的增加來自重力依賴區(qū)“萎陷肺泡”俯臥位通氣使肺應(yīng)力與應(yīng)變分布更加均勻

俯臥位通氣使肺應(yīng)力與應(yīng)變分布更加均勻俯臥位與應(yīng)力應(yīng)變俯臥位與應(yīng)力應(yīng)變減少縱膈和心臟對肺的壓迫

仰臥位通氣時平均16-24%的肺組織收到心臟和縱膈的壓迫病理狀態(tài)下（心臟增大、增重、心臟病基礎(chǔ)）情況更加明顯

仰臥位通氣時平均1-4%的肺組織受到心臟和縱膈的壓迫減少縱膈和心臟對肺的壓迫

仰臥位通氣時平均1仰臥位通氣的指證-相關(guān)臨床問題

仰臥位通氣的指證-相關(guān)臨床問題

仰臥位通氣改善氧合，提高生存率

2013年ClaudeGuerin等的以466患者作為研究對象的多中心隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)對于重度的ARDS患者（PaO2：FiO2＜150mmHg，F(xiàn)iO2≥0.6，PEEPof≥5cmH2O），分組后1h你進行PPV，持續(xù)至少16小時有利于減少28天和90天的死亡率（差異有統(tǒng)計學(xué)意義）仰臥位通氣改善氧合，提高生存率

2013年Clau2013年RodrigoA.Cornejo等對24名ARDS患者研究發(fā)現(xiàn)PPV加上highPEEP有利于改善氧合和呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性，主要由于PP可以減輕PEEP的副作用如肺泡過度膨脹等。2013年RodrigoA.Cornejo等對24名AR2014年RaphaeleGirard等總結(jié)了一個納入了466例重癥ARDS的患者的資料多中心隨機對照資料得出：俯臥位通氣相對于仰臥位，壓瘡發(fā)生率明顯增加?？蓪?dǎo)致感染、疼痛等可能引起病人病情加重，不利于肺保護。2014年RaphaeleGirard等總結(jié)了一個納入了4俯臥位通氣實踐俯臥位通氣實踐PPV治療重癥H7N9并ARDS的多中心回顧

6例患者

死亡3例

首次開始PPV的OI為（69.85±14.43）mmHg

病毒核酸陽性持續(xù)時間中位數(shù)為14d；奧司他韋使用

實踐平均11.8天，聯(lián)合2種抗病毒藥物治療比率為70%。PPV治療重癥H7N9并ARDS的多中心回顧

6例患者結(jié)果

①平均每次PPV實踐（12.86±4.26）h。

②俯臥位通體后OI（104.17±55.9）mmHg與

俯臥位前2小時（h）（85.55±41.35）mmHg比較顯著升高（P＜0.05），恢復(fù)仰臥位2h后OI（98.69±57.25）mmHg與俯臥位前2h比較顯著升高（P＜0.050）

③循環(huán)動力學(xué)：仰臥位前、俯臥位后、恢復(fù)仰臥位2h的平均動脈壓、心排指數(shù)、中心靜脈壓、心率、血乳酸、去甲腎上腺素濃度均無明顯變化（P＞0.05）結(jié)果

①平均每次PPV實踐（12.86±4.26）h。

仰臥位通氣時對重癥人感染禽流感H7N9并發(fā)重度ARDS的患者來說，可以改善氧合，且恢復(fù)仰臥位后氧合改善持續(xù)存在，可能有助于改善CO2潴留估計以呼吸危重癥救治為基礎(chǔ)的綜合治療可使這類重癥患者粗略病死率不高仰臥位通氣時對重癥人感染禽流感H7N9并發(fā)重度ARDS的患者Takehomemessage

仰臥位通氣的適應(yīng)癥：

（1）原則上無論何種原因的肺水腫，合理使用PEEP仍不能將吸入氧濃度降至60%，即可以使用俯臥位通氣。

（2）但是不是所有患者對俯臥位通氣有反應(yīng)，首先要辨別出那種患者對俯臥位通氣反應(yīng)