甲流感診治方案

甲型H1N1流感診療方案

精選課件Inserttitletexthere2009年3月，墨西哥暴發(fā)“人感染豬流感”疫情，并迅速在全球范圍內蔓延。世界衛(wèi)生組織（WHO）初始將此型流感稱為“人感染豬流感”，后將其更名為“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布將甲型H1N1流感大流行警告級別提升為6級，全球進入流感大流行階段。此次流感為一種新型呼吸道傳染病，其病原為新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段。

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本診療方案是在《甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）》基礎上，結合近期國內外研究成果及我國甲型H1N1流感診療經驗，增加了有關兒童及孕產婦患者的臨床特點及治療原則修訂而成。由于這種甲型H1N1流感是一種新發(fā)疾病，其疾病規(guī)律仍待進一步觀察和研究。

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一、病原學

甲型H1N1流感病毒屬于正粘病毒科（0rthomyxoviridae），甲型流感病毒屬（InfluenzavirusA）。典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是紅細胞血凝素（HA）、神經氨酸酶（NA）和基質蛋白M2。

精選課件病毒顆粒內為核衣殼，呈螺旋狀對稱,直徑為10nm。為單股負鏈RNA病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個獨立片段組成。病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對熱敏感，56℃條件下30分可滅活。

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二、流行病學（一）傳染源。甲型H1N1流感病人為主要傳染源，無癥狀感染者也具有一定的傳染性。目前尚無動物傳染人類的證據。（二）傳播途徑。主要通過飛沫經呼吸道傳播，也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品也可能引起感染。通過氣溶膠經呼吸道傳播有待進一步確證。

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（三）易感人群。人群普遍易感。接種甲型H1N1流感疫苗可有效預防感染。（四）較易成為重癥病例的高人群。下列人群出現流感樣癥狀后，較易發(fā)展為重癥病例，應給予高度重視，盡早進行甲型H1N1流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。精選課件

1.妊娠期婦女；2.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經系統(tǒng)及神經肌肉疾病、代謝及內分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長期服用阿司匹林者；精選課件

3.肥胖者（體重指數大于30）；4.年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發(fā)生嚴重并發(fā)癥）；5.年齡≥65歲的老年人。潛伏期一般為1-7天，多為1-3天。精選課件

三、臨床表現和輔助檢查（一）臨床表現。通常表現為流感樣癥狀，包括發(fā)熱、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現嘔吐和/或腹瀉。少數病例僅有輕微的上呼吸道癥狀，無發(fā)熱。體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大。精選課件

可發(fā)生肺炎等并發(fā)癥。少數病例病情進展迅速，出現呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭。新生兒和小嬰兒流感樣癥狀常不典型，可表現為低熱、嗜睡、喂養(yǎng)困難、呼吸急促、呼吸暫停、紫紺和脫水。兒童病例易出現喘息，部分兒童病例出現中樞神經系統(tǒng)損害。精選課件

妊娠中晚期婦女感染甲型H1N1流感后較多表現為氣促，易發(fā)生肺炎、呼吸衰竭等。妊娠期婦女感染甲型H1N1流感后可能導致流產、早產、胎兒窘迫、胎死宮內等不良妊娠結局。可誘發(fā)原有基礎疾病的加重，呈現相應的臨床表現。病情嚴重者可以導致死亡。精選課件

（二）實驗室檢查。1.外周血象檢查：白細胞總數一般正常或降低。部分兒童重癥病例可出現白細胞總數升高。2.血生化檢查：部分病例出現低鉀血癥,少數病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶升高。精選課件

3.病原學檢查：（1）病毒核酸檢測：以RT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）法檢測呼吸道標本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，結果可呈陽性。（2）病毒分離：呼吸道標本中可分離出甲型H1N1流感病毒。（3）血清抗體檢查：動態(tài)檢測雙份血清甲型H1N1流感病毒特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。精選課件

（三）胸部影像學檢查。甲型H1N1流感肺炎在X線胸片和CT的基本影像表現為肺內片狀影，為肺實變或磨玻璃密度，可合并網、線狀和小結節(jié)影。片狀影為局限性或多發(fā)、彌漫性分布，較多為雙側病變?？珊喜⑿厍环e液。兒童病例肺內片狀影出現較早,多發(fā)及散在分布多見，易出現過度充氣，影像學表現變化快，病情進展時病灶擴大融合，可出現氣胸、縱膈氣腫等征象。孕婦行胸部影像學檢查時注意做好對胎兒的防護。精選課件

四、診斷診斷主要結合流行病學史、臨床表現和病原學檢查，早發(fā)現、早診斷是防控與有效治療的關鍵。（一）疑似病例。符合下列情況之一即可診斷為疑似病例：1.發(fā)病前7天內與傳染期甲型H1N1流感確診病例有密切接觸，并出現流感樣臨床表現。精選課件

密切接觸是指在未采取有效防護的情況下，診治、照看傳染期甲型H1N1流感患者；與患者共同生活；接觸過患者的呼吸道分泌物、體液等。2.出現流感樣臨床表現，甲型流感病毒檢測陽性，尚未進一步檢測病毒亞型。對上述2種情況，在條件允許的情況下，可安排甲型H1N1流感病原學檢查。精選課件

（二）臨床診斷病例。僅限于以下情況作出臨床診斷：同一起甲型H1N1流感暴發(fā)疫情中，未經實驗室確診的流感樣癥狀病例，在排除其他致流感樣癥狀疾病時，可診斷為臨床診斷病例。精選課件

甲型H1N1流感暴發(fā)是指一個地區(qū)或單位短時間出現異常增多的流感樣病例，經實驗室檢測確認為甲型H1N1流感疫情。在條件允許的情況下，臨床診斷病例可安排病原學檢查。精選課件

（三）確診病例出現流感樣臨床表現，同時有以下一種或幾種實驗室檢測結果：1.甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性（可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR方法）；2.分離到甲型H1N1流感病毒；3.雙份血清甲型H1N1流感病毒的特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。精選課件

五、重癥與危重病例（一）出現以下情況之一者為重癥病例1.持續(xù)高熱＞3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；2.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；3.神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；4.嚴重嘔吐、腹瀉，出現脫水表現；5.合并肺炎；6.原有基礎疾病明顯加重。精選課件

（二）出現以下情況之一者為危重病例1.呼吸衰竭；2.感染中毒性休克；3.多臟器功能不全；4.出現其他需進行監(jiān)護治療的嚴重臨床情況。精選課件

六、臨床分類處理原則（一）疑似病例在通風條件良好的房間單獨隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學檢查。（二）臨床診斷病例在通風條件良好的房間單獨隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學檢查。精選課件

（三）確診病例在通風條件良好的房間進行隔離。住院病例可多人同室。七、住院原則根據患者病情及當地醫(yī)療資源狀況，按照重癥優(yōu)先的原則安排住院治療。精選課件

（一）優(yōu)先收治重癥與危重病例入院。對危重病例，根據當地醫(yī)療設施條件，及時轉入具備防控條件的重癥醫(yī)學科（ICU）治療。（二）不具備重癥與危重病例救治條件的醫(yī)療機構，在

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保證醫(yī)療安全的前提下，要及時將病例轉運到具備條件的醫(yī)院；病情不適宜轉診時，當地衛(wèi)生行政部門或者上級衛(wèi)生行政部門要組織專家就地進行積極救治。（三）高危人群感染甲型H1N1流感較易成為重癥病例，宜安排住院診治。如實施居家隔離治療，應密切監(jiān)測病情，一旦出現病情惡化須及時安排住院診治。精選課件

妊娠中晚期婦女感染甲型H1N1流感應密切觀察病情變化，對患者的全身狀況以及胎兒宮內狀況進行綜合評估，及時住院診治。（四）輕癥病例可安排居家觀察與治療。精選課件

八、治療（一）一般治療休息，多飲水，密切觀察病情變化；對高熱病例可給予退熱治療。（二）抗病毒治療研究顯示，此種甲型H1N1流感病毒目前對神經氨酸酶抑制劑奧司他韋（oseltamivir）、扎那米韋（zanamivir）敏感，對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。也可考慮使用鹽酸阿比朵爾、牛黃清感膠囊等其他抗病毒藥物。精選課件

對于臨床癥狀較輕且無合并癥、病情趨于自限的甲型H1N1流感病例，無需積極應用神經氨酸酶抑制劑。感染甲型H1N1流感的高危人群應及時給予神經氨酸酶抑制劑進行抗病毒治療。開始給藥時間應盡可能在發(fā)病48小時以內（以36小時內為最佳）。不一定等待病毒核酸檢精選課件

測結果，即可開始抗病毒治療。孕婦在出現流感樣癥狀之后，宜盡早給予神經氨酸酶抑制劑治療。對于就診時病情嚴重、病情呈進行性加重的病例，須及時用藥，即使發(fā)病已超過48小時，也應使用。精選課件

奧司他韋：成人用量為75mg，一日兩次，療程為5天。對于危重或重癥病例，奧司他韋劑量可酌情加至150mg，一日兩次。對于病情遷延病例，可適當延長用藥時間。1歲及以上年齡的兒童患者應根據體重給藥：體重不足15kg者，予30mg，一日兩次；體重15-23kg者，予45mg，一日兩次；

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體重23-40kg者，予60mg，一日兩次；體重大于40kg者，予75mg，一日兩次。扎那米韋：用于成人及7歲以上兒童。成人用量為10mg吸入，一日兩次，療程為5天。7歲及以上兒童用法同成人。精選課件

（三）其他治療1.如出現低氧血癥或呼吸衰竭，應及時給予相應的治療措施，包括氧療或機械通氣等。2.合并休克時給予相應抗休克治療。3.出現其他臟器功能損害時，給予相應支持治療。4.出現繼發(fā)感染時，給予相應抗感染治療。精選課件

5.18歲以下患者避免應用阿司匹林類藥物退熱。6.妊娠期的甲型H1N1流感危重病例，應結合病人的病情嚴重程度、并發(fā)癥和合并癥發(fā)生情況、妊娠周數及病人和家屬的意愿等因素，考慮終止妊娠的時機和方式。7.對于重癥和危重病例，也可以考慮使用甲型H1N1流精選課件

感近期康復者恢復期血漿或疫苗接種者免疫血漿進行治療。對發(fā)病1周內的重癥和危重病例，在保證醫(yī)療安全的前提下，宜早期使用。推薦用法：成人100-200ml，兒童酌情減量，靜脈輸入。必要時可重復使用。使用過程中，注意過敏反應。精選課件

（四）中醫(yī)辨證治療1.輕癥辨證治療方案（1）風熱犯衛(wèi)。主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，無汗。舌脈：舌質紅，苔薄或薄膩，脈浮數。治法：疏風清熱精選課件

基本方藥：銀花15g連翹15g桑葉10g菊花10g桔梗10g牛蒡子15g竹葉6g蘆根30g薄荷（后下）3g生甘草3g精選課件

煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次;必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。加減：苔厚膩加藿香10g、佩蘭10g；咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷葉10g；精選課件

腹瀉加黃連6g、木香3g；咽痛重加錦燈籠9g。若嘔吐可先用黃連6g，蘇葉10g水煎頻服。常用中成藥：疏風清熱類中成藥如疏風解毒膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類、雙黃連類口服制劑，藿香正氣類、葛根芩連類制劑等。精選課件

兒童可選兒童抗感顆粒、小兒豉翹清熱顆粒、銀翹解毒顆粒、小兒感冒顆粒、小兒退熱顆粒。（2）熱毒襲肺主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。舌脈：舌質紅，苔黃或膩，脈滑數。精選課件

治法：清肺解毒基本方藥：炙麻黃5g杏仁10g生石膏（先煎）35g知母10g浙貝母10g桔梗10g黃芩15g柴胡15g生甘草10g煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。精選課件

加減：便秘加生大黃（后下）6g；持續(xù)高熱加青蒿15g、丹皮10g。常用中成藥：清肺解毒類如連花清瘟膠囊、銀黃類制劑、蓮花清熱類制劑等。兒童可選小兒肺熱咳喘顆粒（口服液）、小兒咳喘靈顆粒（口服液）、羚羊角粉沖服。精選課件

2.重癥辨證治療方案（1）毒熱壅肺主癥：高熱不退，咳嗽重，少痰或無痰，喘促短氣，頭身痛；或伴心悸，躁擾不安。舌脈：舌質紅，苔薄黃或膩，脈弦數。治法：解毒清熱，瀉肺活絡精選課件

基本方藥：炙麻黃6g生石膏(先煎)45g杏仁9g知母10g魚腥草15g葶藶子10g黃芩10g浙貝母10g生大黃（后下）6g青蒿15g赤芍10g生甘草3g煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫精選課件

升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。也可鼻飼或結腸滴注。加減：持續(xù)高熱加羚羊角粉0.6g（分沖）；腹脹便秘加枳實9g、元明粉6g（分沖）。精選課件

中藥注射劑：喜炎平500mg/日或熱毒寧注射劑20ml/日，丹參注射液20ml/日。（2）毒熱閉肺。主癥：壯熱，煩躁，喘憋短氣，咳嗽劇烈，痰不易咯出，或伴咯血或痰中帶血，咯粉紅色血水，或心悸。舌脈：舌紅或紫暗，苔黃膩，脈弦細數。治法：解毒開肺，涼血散瘀精選課件

基本方藥：炙麻黃6g生石膏(先煎)45g桑白皮15g黃芩10g葶藶子20g馬鞭草30g大青葉10g生茜草15g丹皮10g生大黃（后下）6g西洋參10g生甘草3g煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。也可鼻飼或結腸滴注。精選課件

加減：咯血或痰中帶血加生側柏葉30g、仙鶴草30g、白茅根30g；痰多而粘加金蕎麥20g、膽南星6g、蘆根30g。中藥注射劑：喜炎平500mg/日或熱毒寧注射劑20ml/日，丹參注射液20ml/日?？杉佑脜Ⅺ溩⑸湟?0ml/日。精選課件

3.危重癥辨證治療方案（1）氣營兩燔主癥：高熱難退，咳嗽有痰，喘憋氣短，煩躁不安，甚至神識昏蒙，乏力困倦，唇甲色紫。舌脈：舌質紅絳或暗淡，苔黃或厚膩，脈細數。治法：清氣涼營，固護氣陰精選課件

基本方藥：羚羊角粉1.2g（分沖）生地15g元參15g黃連6g生石膏（先煎）30g梔子12g赤芍10g紫草10g丹參12g西洋參15g麥冬10g竹葉6g煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫

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升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。也可鼻飼或結腸滴注。加減：痰多加天竺黃10g；神識昏蒙加服安宮牛黃丸；大便秘結加生大黃（后下）10g；痰中帶血加生側柏葉15g、生藕節(jié)15g、白茅根30g。精選課件

中藥注射劑：喜炎平500mg/日或熱毒寧注射劑20ml/日，丹參注射液20ml/日，參麥注射液40ml/日。（2）毒熱內陷，內閉外脫主癥：神識昏蒙、