右旋美托定在重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用

右旋美托定在重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用

所謂精神障礙，是指患者出現(xiàn)意識(shí)、思維、認(rèn)知能力和感知能力的短期神經(jīng)障礙。它的特點(diǎn)是急性發(fā)作，通常發(fā)生在幾小時(shí)或幾天。如果病情發(fā)生，癥狀在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，消失或惡化，并有明顯的起伏。譫妄在ICU患者中尤為多見。在外科患者中,譫妄最常發(fā)生于術(shù)后。1錯(cuò)誤的原因在實(shí)際工作中,譫妄的風(fēng)險(xiǎn)因素可以分為3類:1.1增加1歲使狂的風(fēng)險(xiǎn)(1)患者年齡:研究表明譫妄常見于65歲以上的患者,年齡大于65歲以后,每增加1歲使譫妄的風(fēng)險(xiǎn)增加2%。(2)基礎(chǔ)并發(fā)癥:存在各種疾病,包括糖尿病、高血壓、腦梗死等。(3)患者基礎(chǔ)認(rèn)知功能減退:癡呆患者在住院期間譫妄發(fā)生率高達(dá)40%,發(fā)生譫妄的老年患者近70%存在認(rèn)知功能障礙。1.2降低腦血流量,提高開腦藥物代謝功能(1)膿毒血癥;(2)低氧血癥:低氧血癥使腦血流量降低,葡萄糖代謝功能降低使腦組織對(duì)缺氧敏感性增高導(dǎo)致譫妄;(3)代謝紊亂:血漿蛋白降低及肌酐、尿素氮增高是譫妄的危險(xiǎn)因素。1.3術(shù)后狂的誘因(1)抗膽堿藥物和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物:阿片類,糖皮質(zhì)激素和苯二氮類是譫妄的主要危險(xiǎn)因素。抗膽堿能藥物是譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素且可以加重譫妄的嚴(yán)重性。(2)環(huán)境因素:老年人對(duì)住院后的生活環(huán)境改變一時(shí)難以適應(yīng),再加上術(shù)后的各項(xiàng)治療、夜間的護(hù)理操作、病房噪聲、燈光等影響均為引起譫妄的誘因。(3)手術(shù)因素:術(shù)后疼痛是術(shù)后患者譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,疼痛可嚴(yán)重影響術(shù)后患者的睡眠,致使患者睡眠-周期紊亂,能促使譫妄發(fā)生。另外手術(shù)時(shí)間的長短、手術(shù)類型和手術(shù)范圍與術(shù)后譫妄發(fā)生有一定的聯(lián)系。(4)術(shù)后睡眠紊亂:譫妄的發(fā)生率與睡眠功能紊亂有關(guān),睡眠剝奪可促使譫妄的發(fā)生。2右美托對(duì)錯(cuò)誤的影響2.1單次給藥后麻醉右美托嘧啶(dexmedetomidine)是一種新型的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑,受體選擇性α2∶α1為1620∶1。它可抑制交感神經(jīng)興奮性,增強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮性,使血壓下降,心率減慢,降低心肌氧耗;并具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、催眠遺忘和麻醉作用。其鎮(zhèn)靜催眠作用的特點(diǎn)為:患者可被喚醒并且可合作,可喚醒狀態(tài)類似自然睡眠,對(duì)呼吸無明顯抑制作用,且可能有神經(jīng)保護(hù)作用。術(shù)中用藥可以減輕麻醉插管、麻醉蘇醒拔管以及手術(shù)刺激的應(yīng)激反應(yīng),減少術(shù)中麻醉劑的用量,改善麻醉恢復(fù)過程等作用。術(shù)后短期給藥并不抑制患者皮質(zhì)激素和ACTH合成。有很多研究已經(jīng)表明右美托嘧啶可以有效用于SICU術(shù)后患者的短期輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,幫助機(jī)械通氣患者順利脫機(jī)。Martin等的研究結(jié)果顯示右美托嘧啶可減少對(duì)患者對(duì)丙泊酚和嗎啡的需求。Samia等的研究表明與丙泊酚相比,右美托嘧啶用于術(shù)后機(jī)械通氣的患者更有優(yōu)勢(shì):患者易于喚醒合作,并可減少鎮(zhèn)痛藥芬太尼的用量、減少血流動(dòng)力學(xué)紊亂和心肌缺血的發(fā)生,且沒有呼吸抑制的作用。2.2maldondo的狂使用綜上所述,有很多原因可以導(dǎo)致譫妄?？刂七@些因素能幫助預(yù)防譫妄的發(fā)生。ICU的絕大部分患者,尤其是需要機(jī)械通氣的患者,需要一些鎮(zhèn)靜藥來減少焦慮,改善睡眠,增強(qiáng)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境的耐受力。鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥是ICU最常使用的藥物之一。為了預(yù)防譫妄的發(fā)生,Maldonado第一次報(bào)道了術(shù)后患者使用新型鎮(zhèn)靜劑替代藥物右美托嘧啶而避免使用苯二氮類和相關(guān)藥物(如咪唑安定,丙泊酚)來降低譫妄的發(fā)生。Maldonado比較了心臟手術(shù)患者術(shù)后使用三種鎮(zhèn)靜劑:右美托嘧啶,丙泊酚和咪唑安定,發(fā)現(xiàn)在術(shù)前和術(shù)中因素沒有顯著差異的情況下,右美托嘧啶組譫妄的發(fā)生率為3%(1/30),丙泊酚組譫妄的發(fā)生率為50%(15/30),咪唑安定組為50%(15/30)(P<0.01)。Riker等人研究右美托嘧啶和咪唑安定對(duì)重癥患者的鎮(zhèn)靜比較發(fā)現(xiàn):在鎮(zhèn)靜深度沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的情況下,右美托嘧啶組比咪唑安定組譫妄發(fā)生率低(右美托嘧啶組譫妄發(fā)生率54%(n=132/244)vs咪唑安定組76.6%(n=93/122,P<0.01),且右美托嘧啶組帶機(jī)時(shí)間比咪唑安定組短,不易發(fā)生心動(dòng)過速和高血壓。2.3右美托氧化酶的使用和狂的關(guān)系有兩個(gè)理論可以解釋右美托嘧啶組術(shù)后譫妄的發(fā)生率更低的原因。第一個(gè)理論依據(jù)是右美托嘧啶有內(nèi)在的“譫妄保護(hù)效應(yīng)”。這個(gè)藥物的特殊特性可能有這樣的效應(yīng)。(1)研究發(fā)現(xiàn)譫妄的多個(gè)神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)通路破壞增加。右美托嘧啶發(fā)揮其鎮(zhèn)靜作用是通過阻斷一個(gè)神經(jīng)遞質(zhì),去甲腎上腺素與α2B腎上腺素能受體結(jié)合。右美托嘧啶可與腦部、脊髓和全身的去甲腎上腺素受體結(jié)合。(2)右美托嘧啶的突觸前去甲腎上腺素能遞質(zhì)效應(yīng)。去甲腎上腺素能系統(tǒng)的改變是譫妄的可能原因。在一些譫妄狀態(tài)伴有游離MHPG的血漿濃度升高。(3)右美托嘧啶鎮(zhèn)靜時(shí)沒有呼吸抑制作用。研究表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)的低氧血癥和缺氧是導(dǎo)致譫妄的生物分子紊亂的關(guān)鍵事件。(4)右美托嘧啶沒有明顯的抗膽堿能效應(yīng),而有輕微的膽堿能效應(yīng)。而已經(jīng)證明了譫妄的形成和抗堿能藥物有很大的關(guān)系。(5)一些研究表明術(shù)后用右美托嘧啶鎮(zhèn)靜可以減少阿片類藥物的需求,平均降低40%。而研究表明阿片類藥物的使用和譫妄的發(fā)生有直接的關(guān)系。(6)在ICU右美托嘧啶可以促使產(chǎn)生一個(gè)更接近生理狀態(tài)的睡眠-覺醒周期。這很重要,因?yàn)樗邉儕Z和破壞可促使譫妄的發(fā)生。最后,在動(dòng)物缺血模型和人類心臟手術(shù)中顯示右美托嘧啶有神經(jīng)保護(hù)作用。第二個(gè)理論依據(jù)為右美托嘧啶組患者譫妄發(fā)生率明顯降低并不是因?yàn)槭褂糜颐劳朽奏け旧?而是這些患者沒有使用其它更易致譫妄的鎮(zhèn)靜藥。許多研究表明GABA類藥物(如異丙酚,咪唑安定)促使譫妄形成。實(shí)際上,GABA類藥物和阿片類藥物是譫妄發(fā)生和惡化的因素。3右美托啶的臨床研究譫妄的發(fā)生對(duì)患者預(yù)后有明顯危害。研究顯示,譫妄會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長、并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性升高、病死率增加、遠(yuǎn)期并發(fā)癥或后遺癥增加以及住院費(fèi)用提高等危害。雖然75%的研究得出了用右美托嘧啶可以降低譫妄的結(jié)論,彌補(bǔ)了ICU患者常規(guī)使用的可致譫妄的苯二氮類藥物的不足。但是RuokonenE.