難治性腎病綜合征

難治腎病綜合征治療中的一些問題中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科余學(xué)清

難治性腎綜的治療問題

難治性腎綜的定義

●激素治療8周無效

●8周治療有效，停藥復(fù)發(fā)，再治無效

●6月內(nèi)復(fù)發(fā)>2次，12月內(nèi)>3次

●加用免疫抑制劑治療無效難治性腎綜的原因

●感染

●高凝狀態(tài)

●嚴(yán)重低蛋白血癥

●腎臟病理類型的轉(zhuǎn)變

●病人未遵從醫(yī)矚

●用藥不正規(guī)

●其他如高脂血癥等●調(diào)整腎上腺皮質(zhì)激素的使用

●細(xì)胞毒藥物

●CsA的使用

●MMF的使用

●抗凝、抗血小板和纖溶藥物

●調(diào)脂藥的使用

●NSAIDs的使用難治性腎綜的治療影響預(yù)后的因素

●持續(xù)性血肌酐↑，Cr>4mg/dl

●高血壓，尤其是難于控制的

●持續(xù)性重度血尿

●大量蛋白尿

●年齡>45歲，病程長>6月

●尿FDP持續(xù)陽性重癥腎綜的臨床特點(diǎn)

●

全身性水腫；

●Ccr<50ml/min/1.73m2

●

尿蛋白>5g/24hr；

●

血清白蛋白<20g/L；

●

高脂血癥(正常值的2倍以上)

●

其它∶如高血壓、左心衰等重癥腎病綜合征重癥原發(fā)性腎小球疾病

微小病變腎病

●部分病人可出現(xiàn)自發(fā)緩解

●2/3成人MCD激素治療可完全緩解

●反復(fù)發(fā)作者可應(yīng)用CTX2mg/kg·d

或CsA3-5mg/kg·d●首始治療為60mg/m2(最大可達(dá)80mg/d)×4-6W

然后40mg/m2×4-6w,

●

復(fù)發(fā)病人60mg/m2(最大量80mg/d),直至尿蛋白

轉(zhuǎn)陰，然后再用40mg/m2×1月

●常復(fù)發(fā)的病人在使用激素的基礎(chǔ)上使用8周烴化物

長程，小劑量激素可減少NS復(fù)發(fā)

●激素抵抗病人CsA可能有效，并恢復(fù)Pre的反應(yīng)性微小病變腎病治療的建議方案Pre60mg/m2(最大80mg/m2)×4-6W

有效無效（兒童：腎活檢）

Pre40mg/m2,qod×4-6WMCD其它病理類型

不復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)激素抵抗

治愈CTX或CsA、Pre每日或隔日

Pre60mg/m2(最大80mg/m2)×4-6W

無尿蛋白時，改為40mg/m2×4W

頻繁復(fù)發(fā)激素依賴

CTX或Chl+Pre×8WCTX2mg/kg/d×8W

或長程隔日治療或CsA3-5mg/kgd×6-12M

局灶節(jié)段性腎小球硬化

●無癥狀蛋白尿及腎病綜合征各占50%

常伴有高血壓及腎功能不全

●1/3病人，伴有鏡下血尿

●治療后完全緩解者病情穩(wěn)定

●未緩解病人，腎功能?！?/p>

30-63%發(fā)展至腎功能衰竭

●治療無效病人與未經(jīng)治療病人結(jié)局相似

●未治療非腎病型患者預(yù)后較腎病型患者好

●不利預(yù)后指標(biāo)與其他腎小球疾病相似●約20%的FSGS可經(jīng)激素治療后緩解

●激素?zé)o效者應(yīng)用CTX或氮芥可↑20%

●2/3的病人應(yīng)用CsA蛋白尿減少但是腎功

能可出現(xiàn)進(jìn)行性損害

●CTX2.5mg/kg·d×8W的療效與CsA

5mg/kg·d×6M相似，前者腎功穩(wěn)定

●NSAIDs可使部分病人尿蛋白減少，但是，

部分病人出現(xiàn)腎功能損害

●ACEI目前尚未有肯定的依據(jù)有效還是無效●病人一般應(yīng)用強(qiáng)的松0.5-2mg/kg/d

●大劑量（>60mg/day）3月以上，

劑量可逐漸減至0.5mg/kg·day

●治療6月以上才可判斷是否激素抵抗

●CsA濃度150-300ng/ml可有效，停藥后復(fù)發(fā)

要保持緩解須長期治療

●細(xì)胞毒藥物（CTX，苯丁酸氮芥，硫唑嘌呤）

●血漿置換或免疫吸附可用于腎移植病人復(fù)發(fā)FSGS一些治療原則

FSGS的分類原發(fā)性或特發(fā)性FSGS

●經(jīng)典型FSGS●周緣型FSGS●頂端病變型FSGS●系膜增生型FSGS●細(xì)胞型FSGS●塌陷型FSGS

FSGS的臨床病理聯(lián)系●多數(shù)有大量蛋白尿或腎病綜合征●常有鏡下血尿,高血壓和腎功能損傷●細(xì)胞性FSGS蛋白尿尤為嚴(yán)重,黑人多見●腎間質(zhì)纖維化是預(yù)后不良的病理指征●病理類型與預(yù)后關(guān)系的排序頂部病變＜經(jīng)典型＜周緣型＜系膜增生型＜細(xì)胞型和塌陷型膜性腎病

10-20%的病人出現(xiàn)重癥NS

膜性腎病的一般情況

●是成人NS的常見病因

●1/3的患者將發(fā)展成終末期腎病

●大劑量激素既不能使腎綜持久緩解也不能

保護(hù)腎功能，因而不能單獨(dú)使用

●環(huán)磷酰胺和苯丁酸氮芥治療膜性腎病均有效

●高危進(jìn)展患者或烷化劑無效可用環(huán)孢素

●10年存活率達(dá)83%

●腎靜脈血栓形成的發(fā)生率達(dá)5-16%影響膜性腎病預(yù)后的因素●遺傳因素●年齡●腎組織學(xué)改變●蛋白尿●腎功能●高血壓持續(xù)性大量蛋白尿是影響MGN病人預(yù)后最重要因素MGN進(jìn)展危險的評價指標(biāo)●輕度進(jìn)展危險尿檢異常腎功能正常尿蛋白<4g/d●中度進(jìn)展危險腎功能正常持續(xù)性蛋白尿4～8g/d●高度進(jìn)展危險腎功能異常和/或持續(xù)性蛋白尿≥8g/d

膜性腎病治療的一些爭議●是否需要免疫抑制治療？●免疫抑制治療的指征？●合理的治療方案？MGN的治療措施和策略低度進(jìn)展危險病人只有5%左右的病人進(jìn)展至腎衰竭1.減少蛋白尿2.將血壓控制至靶目標(biāo)值3.使用ACEI或ARB4.密切追蹤觀察

中度進(jìn)展危險●單用皮質(zhì)激素治療無效●激素+細(xì)胞素藥物有效●環(huán)孢素有效

高度進(jìn)展危險的病人（10%～15%）●蛋白尿單用皮質(zhì)激素治療無效●延緩慢性腎臟疾病進(jìn)展環(huán)孢素A有效激素+細(xì)胞毒藥物有效

膜增生性腎炎

是最少見的腎綜類型，預(yù)后較差

膜增生性腎小球腎炎的處理原則

●MPGN）是腎小球腎炎中最少見的類型之一

●腎功能正常而無大量蛋白尿者，無需治療

●隨訪3-4個月，監(jiān)測腎功能、蛋白尿及血壓

●NS和/或腎功能↓，可試用類固醇藥物

Pre40mg/m2，qod×6-12月。無效則停用

隨訪和對癥處理如控制血壓、降低蛋白尿等

●成人有腎功能受損和蛋白尿，推薦使用：

阿斯匹林（325g/d）、潘生?。?0-100mgtid）

或兩者合用，療程12個月，無效則停用

腎綜合并急性腎衰竭

●多見于成人MCD或輕度MesPGN

●年齡大、NS重、血壓高者易發(fā)生●發(fā)生率約4.1%MCD占25%，MepGN占9%

腎綜合并ARF的發(fā)生機(jī)制●血漿膠體滲透壓↓，容量不足

●腎間質(zhì)水腫

●蛋白管型堵塞●嚴(yán)重感染●間質(zhì)性腎炎，如利尿劑●ACEI的使用●疾病進(jìn)展或病理類型改變●腎靜脈血栓形成

常無典型的ATN改變治療

●有效循環(huán)血容量的補(bǔ)充

●加強(qiáng)利尿治療

●皮質(zhì)激素治療

●慎用膠體擴(kuò)容

腎病綜合征水腫形成機(jī)理及其治療Underfillmechanism大量尿蛋白→低蛋白血癥 ↓膠體滲透壓↓↓

有效動脈血容量↓ ↓RAAS，交感N激活A(yù)NP分泌↓AVP↑ ↓Na+及水潴留 ↓

Overfillmechamism腎臟潴Na+*↓血漿容量↑

*腎功能正常病人R.W.Schrier2003低蛋白血癥

滲透壓↓水腫形成水腫形成對傳統(tǒng)低容量學(xué)說的質(zhì)疑？●NS病人血漿容量并不一定下降●一些NS病人呈高血壓、低PRA