食源性疾病暴發(fā)事件報(bào)告卡及個(gè)案調(diào)查表

附表4吉林市食源性疾病暴發(fā)事件報(bào)告登記表姓名聯(lián)系電話

發(fā)生單位聯(lián)系地址（電話）

發(fā)病時(shí)間就診時(shí)間

發(fā)病人數(shù)就診人數(shù)

進(jìn)餐人數(shù)進(jìn)餐時(shí)間

死亡人數(shù)可疑食品

主要臨床表現(xiàn)（選擇打√或填寫具體描述）1.惡心

2.嘔吐（

次/天）

3.腹痛

4.腹瀉（

次/天）

5.頭痛

6.頭暈

7.發(fā)熱（

℃）

8.脫水

9.抽搐

10.青紫

11.呼吸困難

12.昏迷若有腹瀉，腹瀉物性狀：①洗肉水樣②米泔水樣③糊狀④其他其他癥狀：救治情況（必要時(shí)）臨床診斷：主要治療措施：用藥情況：治療效果：其他事項(xiàng)：處置情況記錄醫(yī)院蓋章上報(bào)時(shí)間*需告知當(dāng)事人或發(fā)生單位保護(hù)好現(xiàn)場，留存病人糞便、嘔吐物、剩余食物及盛裝或加工可疑食物的容器、工用具等以備采樣。附表5吉林市食源性疾病暴發(fā)事件報(bào)告卡事件編號：□□□□□事件類型：特別重大□重大□較大□一般□未分級□事故情況：發(fā)生日期：年月日發(fā)生地點(diǎn)：省市縣（市）區(qū)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村屯（小區(qū)）發(fā)生場所：學(xué)校集體食堂□單位集體食堂□飲食服務(wù)單位□食品攤販□家庭□其他場所□食用人數(shù)：發(fā)病人數(shù)：就診人數(shù)：其中死亡人數(shù)：引發(fā)事件食物：1.動(dòng)物性（除了寫出引發(fā)事件的食品大類外，還必須要寫出具體食品的常用名稱?。┤馀c肉制品：□（寫出具體食品常用名稱）乳與乳制品：□（寫出具體食品常用名稱）蛋與蛋制品：□（寫出具體食品常用名稱）水產(chǎn)品：□（寫出具體食品常用名稱）其他：□（寫出具體食品常用名稱）2.植物性谷與谷制品：□（寫出具體食品常用名稱）豆與豆制品：□（寫出具體食品常用名稱）植物油：□（寫出具體食品常用名稱）果蔬類：□（寫出具體食品常用名稱）面粉及制品：□（寫出具體食品常用名稱）菌藻類：□（寫出具體食品常用名稱）其他：□（寫出具體食品常用名稱）3.調(diào)味品類：□（寫出具體食品常用名稱）4.堅(jiān)果類：□（寫出具體食品常用名稱）5.飲料及酒類：□（寫出具體食品常用名稱）6.糖、蜜餞類：□（寫出具體食品常用名稱）7.其他：□（寫出具體食品常用名稱）8.不明：□發(fā)生單位：1.食品加工廠□2.批發(fā)零售單位□3.飲食服務(wù)單位□4.集體食堂□5.食品攤販□6.家庭□7.其他□（寫出單位具體名稱）事件發(fā)生原因：1.原料污染或變質(zhì)□2.加熱溫度不夠□3.生熟交叉污染□4.熟食儲(chǔ)存（溫度/時(shí)間）不當(dāng)□5.誤用有毒品種□6.加工人員污染□7.用具容器污染□8.化學(xué)物質(zhì)污染□9、投毒□10.其他：□（寫出具體原因）11.不明□致病因素：1.生物性：（5）肉毒梭菌□（6）葡萄球菌腸毒素□（7）蠟樣芽胞桿菌□（8）鏈球菌□（9）椰毒假單胞菌酵米面亞種菌□（10）真菌毒素□（11）傷寒、副傷寒桿菌□（12）布魯氏菌□（13）志賀氏菌屬□（14）李斯特氏菌□15）空腸彎曲桿菌□（16）產(chǎn)氣莢膜梭菌□（17）霍亂弧菌□（18）腸球菌□（19）氣單胞菌□（20）小腸結(jié)腸炎耶爾森氏菌□（21）類志賀鄰單胞菌□（22）炭疽桿菌□（23）甲型、戊型肝炎病毒□（24）旋毛線蟲□（25）牛絳蟲、豬絳蟲□（26）溶組織阿米巴□（27）河弧菌□（28）創(chuàng)傷弧菌□（28）輪狀病毒□（30）Norwalk和Norwalk樣病毒□（31）腸道病毒□（32）華支睪吸蟲□（33）廣州管圓線蟲□（34）衛(wèi)氏并殖吸蟲□（35）包蟲□（36）肝片形吸蟲□（37）異尖線蟲□（38）隱孢子蟲□（39）弓形蟲□（40）其它□（寫出具體物質(zhì)名稱）2.農(nóng)藥及化學(xué)物：（1）有機(jī)磷□（2）有機(jī)汞□（3）有機(jī)氯□（4）砷化物□（5）亞硝酸鹽□（6）棉酚□（7）甲醇□（8）鋇鹽□（9）氟化物□（10）鉈□（11）鉛□（12）有機(jī)錫□(13)毒鼠強(qiáng)□(14)敵鼠鈉□（15）食品添加劑□（16）獸藥□（17）抗生素□（18）鋁□（19）氨基甲酸酯□（20）菊酯類□（21）黃曲霉毒素□（22）丙烯酰胺□（23）氯丙醇□（24）氨基甲酸乙酯□（25）其它□（寫出具體物質(zhì)名稱）3.有毒動(dòng)植物：（6）菜豆□（7）發(fā)芽馬鈴薯□（8）毒蘑菇□（9曼陀羅□10毒麥□（11白果□（12含氰甙類植物□（13大麻油□（14桐油□（15）棉籽油與棉籽□（16）洋金花與其它含莨菪堿類植物□（17）萬年青與其它含強(qiáng)心苷類植物□（18）其它□（寫出具體物質(zhì)名稱）4.原因不明：□單位：（簽章）單位負(fù)責(zé)人（簽字）:報(bào)告人（簽字）：報(bào)告日期：年月日－PAGE4－－PAGE26－附件6食源性疾病暴發(fā)事件個(gè)案調(diào)查登記表編號：基本情況被調(diào)查人姓名:性別:年齡:職業(yè)：家庭住址：家庭電話：工作單位：單位地址：單位電話：調(diào)查地點(diǎn)：調(diào)查時(shí)間：年月日時(shí)分發(fā)病時(shí)間:年月日時(shí)分癥狀與體征□惡心□嘔吐次/24小時(shí)□腹痛□腹瀉次/24小時(shí)□發(fā)熱℃腹痛部位：□上腹部□臍周□下腹部□其他腹痛性質(zhì)：□絞痛□陣痛□隱痛□其他腹瀉物性狀:□黃水樣便□米泔樣便□洗肉水樣便□糊狀其它□頭痛□頭暈□脫水□抽搐□紫紺□呼吸困難□昏迷口舌、手足發(fā)麻其它癥狀與體征（具體）：治療情況□醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診□自行服藥□未治療就診單位：就診時(shí)間：就診科室臨床診斷意見:用藥情況（藥物名稱、劑量）：用藥時(shí)間：醫(yī)院輔助檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目（臨床及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果）檢查時(shí)間檢驗(yàn)結(jié)果其他：(調(diào)查發(fā)病就診經(jīng)過)發(fā)病前48小時(shí)（特殊情況下72小時(shí)）內(nèi)攝入的食品調(diào)查（自發(fā)病時(shí)間向前推溯48-72小時(shí)）餐次情況當(dāng)天（月日）昨天（月日）前天（月日）早餐中餐晚餐早餐中餐晚餐早餐中餐晚餐時(shí)間場所食用情況食物名稱食否食物名稱食否食物名稱食否食物名稱食否食物名稱食否食物名稱食否食物名稱食否食物名稱食否食物名稱食否備注：有中毒癥狀者打“√”，無中毒癥狀者打“×”；進(jìn)