腫瘤的多學(xué)科綜合治療課件

腫瘤的多學(xué)科綜合治療腫瘤的多學(xué)科綜合治療1腫瘤的多學(xué)科綜合治療術(shù)語:綜合治療（SyntheticTherapy）多手段治療（MultimodalityTherapy）腫瘤多學(xué)科綜合治療（MultidisciplinarySyntheticTherapy）腫瘤的多學(xué)科綜合治療術(shù)語:2腫瘤的多學(xué)科綜合治療

根據(jù)病人的身心狀況、腫瘤的具體部位、病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，結(jié)合細胞分子生物學(xué)的改變，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，以最適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟費用取得最好的治療效果，同時最大限度地改善病人的生活質(zhì)量。腫瘤的多學(xué)科綜合治療根據(jù)病人的身心狀況、3不同治療方法在腫瘤學(xué)中的地位外科手術(shù)和放射治療都為局部治療的方法治療的重點自然放在局部上，也即是控制局部生長和局部擴散特別是淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移上。藥物治療屬于全身效應(yīng)的方法。著眼點在惡性腫瘤的擴散和轉(zhuǎn)移上。對腫瘤治療的觀點為細胞指數(shù)殺滅的觀點，故強調(diào)了多療程、足劑量的用藥方法。不同治療方法在腫瘤學(xué)中的地位外科手術(shù)和放射治療都為局部治療的4不同治療方法在腫瘤學(xué)中的地位

腫瘤的生物治療:

免疫調(diào)節(jié)劑、細胞因子、過繼性免疫療法、單克隆抗體和特異性主動免疫治療為五大支柱。生物治療的治療效應(yīng)并不強求對腫瘤的完全殺滅，只要宿主與腫瘤之間形成了平衡，腫瘤不能繼續(xù)發(fā)展便達到了效應(yīng)。不同治療方法在腫瘤學(xué)中的地位腫瘤的生物治療:5目前腫瘤治療上的幾個特點在一段時間內(nèi)，對局限性實體瘤仍然必須采納以外科手術(shù)為主的治療方法。放射治療對局部腫瘤的效應(yīng)則為單位劑量的細胞指數(shù)殺滅.腫瘤化學(xué)治療，在治療局部性病灶上，化療有其不足的地方。但扮演著越來越重要的角色。腫瘤生物治療，“理論的巨人、效果的矮子”目前腫瘤治療上的幾個特點在一段時間內(nèi)，對局限性實體瘤仍然必須6局部與全身并重的原則乳腺癌的治療：局部治療：手術(shù)；縮小手術(shù)的基礎(chǔ)全身治療：化療或內(nèi)分泌治療惡性淋巴瘤的治療：全身治療為主局部治療：放射治療或手術(shù)治療局部與全身并重的原則乳腺癌的治療：7單一治療方法療效的比較

腫瘤外科放射治療化學(xué)治療（5年生存率%）（5年生存率%）（緩解期）支氣管腫瘤22.9~47.35~104~8月食管賁門癌24~444.3~16.87~9月胃癌30~50輔助性3~6月肝癌15~45輔助性12月大腸癌40~68直腸癌5-10輔助性乳腺癌64~8110~378~12月宮頸癌Ⅰ~Ⅱ期68.7~96.568.2~88.2輔助性鼻咽癌無42.5~49.5輔助性 單一治療方法療效的比較腫瘤外8惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療的基本原則多學(xué)科綜合治療方案的最終判定指標(biāo)必須是能夠延長病人的無瘤生存期和總的生存期必須是有盡量少的近遠期毒副作用，必須是能夠提高病人的生存質(zhì)量，也必須是符合成本效益的原則。惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療的基本原則多學(xué)科綜合治療方案的最終判定9局部與全身并重的原則

在設(shè)計惡性腫瘤的治療方案時，在以處理局部腫瘤為主的方案中，應(yīng)兼顧到全身治療的方法，而在以全身治療為主時，輔以局部治療，往往能收到事半功倍的效果。局部與全身并重的原則在設(shè)計惡性腫瘤的治療方案時，在10局部與全身并重的原則

非小細胞肺癌的不完全性切除例數(shù)5-年生存率P值單純手術(shù)11817.40.0094術(shù)后化療2312.40.0158術(shù)后放療7820.00.0262術(shù)后放化療2550.4局部與全身并重的原則非小細胞肺11分期治療的原則UICC的TNM分類法T:原發(fā)腫瘤N：局部淋巴結(jié)M:遠處轉(zhuǎn)移肺癌：T1N0M0,T2N0M0=Ⅰ期

T1N1M0,T2N1M0,T3N0M0=Ⅱ期分期治療的原則UICC的TNM分類法12分期治療的原則惡性腫瘤綜合治療方案設(shè)計和對照比較治療效果的基礎(chǔ)同一惡性腫瘤不同的TNM和不同的分期，有不同的綜合治療方案。分期的多樣性決定了綜合治療方案的多樣化。分期治療的原則惡性腫瘤綜合治療方案設(shè)計和對照比較治療效果的基13分期治療的原則非小細胞肺癌的分期治療Ⅰ-Ⅱ期：手術(shù)治療ⅢA期：以手術(shù)為主的綜合治療ⅢB期：以非手術(shù)為主的綜合治療Ⅳ期：以化療為主的治療分期治療的原則非小細胞肺癌的分期治療14個體化治療的原則具體的多學(xué)科綜合治療方案的設(shè)計病人的預(yù)期壽命治療耐受性期望的生活質(zhì)量病人自己的愿望腫瘤的異質(zhì)性個體化治療的原則具體的多學(xué)科綜合治療方案的設(shè)計15個體化治療的原則癌癥病人的預(yù)期壽命可由年齡、功能狀態(tài)和伴隨病來估計；治療的耐受性可由功能狀態(tài)、伴隨病情況、活動能力和社會支持的有效性來預(yù)測；生存質(zhì)量是針對特定癌腫用若干手段加以測量的；個人愿望則由病人自身來表達，當(dāng)表達有障礙則由病人的家屬或其他受委托的人來解釋個體化治療的原則癌癥病人的預(yù)期壽命可由年齡、功能狀態(tài)和伴隨病16治療前的評價體系年齡:大部份人的生理年齡和心理年齡的改變發(fā)生在70到75歲之間伴隨病:Charlson水平和累積疾病等級水平

冠心病、高血壓、糖尿病的嚴(yán)重性治療前的評價體系年齡:大部份人的生理年齡和心理年齡的改變發(fā)17治療前的評價體系活動能力:

基本的日常生活能力，如洗澡、穿衣、上廁所、自理、進食和走動。日常器械生活能力，如購物、駕車或使用交通工具、使用電話、家務(wù)、服藥、理財。高級活動能力，如社交、工作等。治療前的評價體系活動能力:18生存率與生活質(zhì)量并重的原則病人的預(yù)期壽命是否因癌癥的治療而得到延長？病人的生活質(zhì)量是否因癌癥治療而得到改善？病人生活的依賴性是否因癌癥治療而得到改變？生存率與生活質(zhì)量并重的原則病人的預(yù)期壽命是否因癌癥的治療而得19成本與效果并重的原則成本最低原則：假設(shè)有多種治療模式，其臨床效果基本是一樣的，那么，首選的是經(jīng)濟費用最低的方案。成本效果原則：其基本含義是單位時間內(nèi)付出的成本應(yīng)獲得一定量的健康效果。成本效用原則：在成本同樣的情況下，選擇在預(yù)算內(nèi)能達到最大質(zhì)量調(diào)整生存年的治療模式。成本效益原則：用貨幣為單位進行計算，效益大的首選。成本與效果并重的原則成本最低原則：假設(shè)有多種治療模式，其臨床20中西醫(yī)并重的原則

中醫(yī)藥的最大長處是在協(xié)助腫瘤患者的康復(fù)上，中醫(yī)的辯證施治對減少化療和放療的副作用均有相當(dāng)?shù)闹委熥饔?，這對鞏固和加強腫瘤的治療效果，延長患者的生命和保證生存質(zhì)量是相當(dāng)需要的。中西醫(yī)并重的原則中醫(yī)藥的最大長處是在協(xié)21惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療的生物學(xué)基礎(chǔ)生物學(xué)指標(biāo)的可靠性：levelⅠ：結(jié)論來自meta分析或大宗的、統(tǒng)計學(xué)有高度顯著性意義的、以評價生物學(xué)指標(biāo)作用為目的的同期對照研究。

levelⅡ：結(jié)論來自為驗證治療方法而設(shè)計的前瞻性臨床試驗，其中生物學(xué)指標(biāo)被列為第二位的研究對象惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療的生物學(xué)基礎(chǔ)生物學(xué)指標(biāo)的可靠性：22腫瘤的多學(xué)科綜合治療課件23惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療的生物學(xué)基礎(chǔ)levelⅢ：研究結(jié)論來自于大宗的回顧性分析（每個亞組病例數(shù)不少于200例）或結(jié)論是用多變量分析的。levelⅣ：結(jié)論來自于小樣本或沒有進行多變量分析的材料。levelⅤ：見于小樣本、回顧性和沒有同臨床結(jié)果相聯(lián)系的研究。惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療的生物學(xué)基礎(chǔ)levelⅢ：研究結(jié)論來24惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療的生物學(xué)基礎(chǔ)腫瘤標(biāo)記物AFP、HCG、CEA、ER、PRCA系列（CA19-9、CA15-3、CA125等）、DNA指數(shù)、S時相比率、Ki-67、PCNA、組織蛋白酶D等。癌基因和抑癌基因p53、ras、erbB、生長因子家族、MDR1/gp170

分子分期惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療的生物學(xué)基礎(chǔ)腫瘤標(biāo)記物25惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療的模式序貫療法（SequentialTherapy）同時療法（ConcurrentTherapy）交替療法（AlternatingTherapy）新輔助治療（Neoadjuvanttherapy）術(shù)后輔助性放、化療（AdjuvantChemotherapyorRadiotherapy）惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療的模式序貫療法（Sequential26臨床研究發(fā)現(xiàn)更好的治療方法發(fā)現(xiàn)治療手段（藥物、方法）毒性和副作用尋找更好的病人照顧計劃研究疾病的生物學(xué)本質(zhì)臨床研究發(fā)現(xiàn)更好的治療方法27獲得證據(jù)：臨床隨機對照研究對具體臨床問題的探討避免研究者與其他的誤差目的明確嚴(yán)密的設(shè)計入組標(biāo)準(zhǔn)與退出標(biāo)準(zhǔn)倫理學(xué)的考慮評價標(biāo)準(zhǔn)獲得證據(jù)：臨床隨機對照研究對具體臨床問題的探討28臨床隨機對照研究評價標(biāo)準(zhǔn)：金標(biāo)準(zhǔn)：生存期、死亡率、并發(fā)癥率中間指標(biāo)：血清學(xué)指標(biāo)、免疫學(xué)指標(biāo)臨床隨機對照研究評價標(biāo)準(zhǔn)：29術(shù)后放射治療的系統(tǒng)評估

--PORTMETA研究組，THELANCET1998；352：257-263資料來源：9個隨機研究，2128例比較：術(shù)后放療對單純手術(shù)結(jié)果：術(shù)后放療相對死亡危險增加21%2年生存率下降7%（55%48%）術(shù)后放射治療的系統(tǒng)評估

--PORTMETA研究組，THE30術(shù)后放射治療的系統(tǒng)評估

--PORTMETA研究組，THELANCET1998；352：257-263結(jié)果：危險最大在N0，N1的Ⅰ、Ⅱ期病人N2的Ⅲ期病人結(jié)論不清楚術(shù)后放射治療的系統(tǒng)評估

--PORTMETA研究組，TH31問題的提出--

乳腺癌術(shù)后放射治療的價值一般觀點:術(shù)后放療減少局部復(fù)發(fā)率，但不能提高生存率。---EBCTCG對接受保守治療的乳腺癌病人，內(nèi)乳淋巴結(jié)鏈放療并無好處。----IntJRadiatOncolBiolPhys1999;44:997問題的提出--

乳腺癌術(shù)后放射治療的價值一般觀32乳腺癌術(shù)后放療的系統(tǒng)研究PMRT可使局部復(fù)發(fā)率減少2/3;

綜合全世界所有PMRT，生存率略有提高，但無統(tǒng)計學(xué)意義;

最近2項隨機研究，生存率中度改善，尤其在早期者（LN<3,T<5CM).---IntJRadiatOncolBiolPhys1999,44:989乳腺癌術(shù)后放療的系統(tǒng)研究PMRT可使局部復(fù)發(fā)率減少2/3;33問題的提出--

轉(zhuǎn)移性或高危原發(fā)性乳腺癌強化治療的價值80年代中期開始的治療方法：用較標(biāo)準(zhǔn)化療量達5-30倍的劑量加干細胞或骨髓移植高危概念：〉10個以上的LN轉(zhuǎn)移問題的提出--

轉(zhuǎn)移性或高危原發(fā)性乳腺癌強化治34有關(guān)乳腺癌強化治療的研究783例高危原發(fā)性乳腺癌患者，三年生存率：HDC/BMT（68%）：對照組（64%）---美國癌癥和白血病合作研究B組553例轉(zhuǎn)移性乳腺癌，三年生存率：HDC/干細胞（32%）：CMF（38%）----ECOG高危原發(fā)性，HDC/BMT未產(chǎn)生生存的有益效應(yīng)----斯堪的納維亞研究組HDC/BMT復(fù)發(fā)間期較長，生存率未提高----法國研究組有關(guān)乳腺癌強化治療的研究783例高危原發(fā)性乳腺癌患者，三年生35綜合治療方案的設(shè)計，必須考慮到惡性腫瘤治療失敗的原因惡性腫瘤治療失敗的三個原因：局部治療不徹底及局部復(fù)發(fā)；遠處轉(zhuǎn)移；機體免疫功能降低。綜合治療方案的設(shè)計，必須考慮到惡性腫瘤治療失敗的原因惡性腫瘤36根據(jù)腫瘤細胞生物學(xué)規(guī)律設(shè)計各種手段的使用順序

如果重點在于減少局部復(fù)發(fā)與局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則引流區(qū)及瘤床的放射治療不可少。如果腫瘤為容易擴散轉(zhuǎn)移的病理類型，分化程度差或是侵犯血管，屬于有遠處轉(zhuǎn)移傾向的，則手術(shù)前后輔助治療手段的使用必須針對減少轉(zhuǎn)移這一目的。另外，如何重視調(diào)動和保護機體的抗病能力，則是綜合治療方案自始至終需貫徹的基本原則根據(jù)腫瘤細胞生物學(xué)規(guī)律設(shè)計各種手段的使用順序37常見人類癌癥的播散模型癌腫血道轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移 局部浸潤

腺癌

乳腺 4 3 2

子宮內(nèi)膜 1 21

卵巢 2 34

胃 4 4 3

胰腺 4 43 說明：0：從不發(fā)生;1：<15%;2：15-30%;3：>30%;4：>50%.常見人類癌癥的播散模型癌腫血道轉(zhuǎn)移38常見人類癌癥的播散模型癌腫血道轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移 局部浸潤

腺癌 結(jié)腸 3 3 1

腎 222

前列腺 3 33

肝 1 14 說明：0：從不發(fā)生;1：<15%;2：15-30%;3：>30%;4：>50%.常見人類癌癥的播散模型癌腫血道轉(zhuǎn)移39常見人類癌癥的播散模型癌腫血道轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移 局部浸潤

鱗癌 肺 432

口咽1 3 3

喉 132

宮頸 1 4 3說明：0：從不發(fā)生;1：<15%;2：15-30%;3：>30%;4：>50%.常見人類癌癥的播散模型癌腫血道轉(zhuǎn)移40癌腫血道轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移 局部浸潤移行上皮癌 膀胱 2 3 4 皮膚腫瘤 鱗癌 12 1

黑色素瘤 33 2

基底細胞癌0 0 1 肉瘤 骨 4 1 1

軟組織413 腦腫瘤 00 4

說明：0：從不發(fā)生;1：<15%;2：15-30%;3：>30%;4：>50%.癌腫血道轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移 局部浸潤41惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療的存在問題盲目性較大，缺乏有說服力的研究結(jié)果綜合治療中各種手段的合理應(yīng)用尚有很大的困難作為綜合治療的組成部分，某些方法尚不夠成熟惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療的存在問題盲目性較大，缺乏有說服力的研42惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療的發(fā)展趨向加強了有關(guān)細胞分子生物學(xué)預(yù)測和預(yù)后因素的研究各學(xué)科自身研究的深化為綜合治療方案制定增添了更多的選擇強調(diào)證據(jù)的客觀性,用更多的統(tǒng)計學(xué)方法加入到臨床研究中惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療的發(fā)展趨向加強了有關(guān)細胞分子生物學(xué)預(yù)測43臨床研究的方式、方法、方向發(fā)現(xiàn)問題尋找最好的證據(jù)確定不確定批判性評估證據(jù)隨機對照研究專家組一致性意見新的最好證據(jù)臨床指引臨床研究的方式、方法、方向發(fā)現(xiàn)問題尋找最好的證據(jù)確定不確定批44腫瘤的多學(xué)科綜合治療課件4511醉翁亭記

1．反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語感。

2．結(jié)合注釋疏通文義，了解文本內(nèi)容，掌握文本寫作思路。

3．把握文章的藝術(shù)特色，理解虛詞在文中的作用。

4．體會作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導(dǎo)入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫下《岳陽樓記》，寄托自己“先天下之憂而憂，后天下之樂而樂”的政治理想。實際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者——北宋大文學(xué)家、史學(xué)家歐陽修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽修在滁州留下了不遜于《岳陽樓記》的千古名篇——《醉翁亭記》。接下來就讓我們一起來學(xué)習(xí)這篇課文吧！【教學(xué)提示】結(jié)合前文教學(xué)，有利于學(xué)生把握本文寫作背景，進而加深學(xué)生對作品含義的理解。二、教學(xué)新課目標(biāo)導(dǎo)學(xué)一：認識作者，了解作品背景作者簡介：歐陽修(1007—1072)，字永叔，自號醉翁，晚年又號“六一居士”。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬廬陵郡，因此他又以“廬陵歐陽修”自居。謚號文忠，世稱歐陽文忠公。北宋政治家、文學(xué)家、史學(xué)家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱“千古文章四大家”。

關(guān)于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號六一居士?？陀袉栐唬骸傲缓沃^也？”居士曰：“吾家藏書一萬卷，集錄三代以來金石遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺。”客曰：“是為五一爾，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離職，歐陽修上書替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內(nèi)心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡而不擾”的作風(fēng)，取得了某些政績?！蹲砦掏び洝肪褪窃谶@個時期寫就的。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)二：朗讀文章，通文順字1．初讀文章，結(jié)合工具書梳理文章字詞。2．朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標(biāo)出節(jié)奏劃分有疑難的語句。節(jié)奏劃分示例

環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。峰回/路轉(zhuǎn)，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰？太守/自謂也。太守與客來飲/于此，飲少/輒醉，而/年又最高，故/自號曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之間也。山水之樂，得之心/而寓之酒也。節(jié)奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？

明確：“山行”意指“沿著山路走”，“山行”是個狀中短語，不能將其割裂。“望之/蔚然而深秀者”為什么不能劃分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語，故應(yīng)從其后斷句?！窘虒W(xué)提示】引導(dǎo)學(xué)生在反復(fù)朗讀的過程中劃分朗讀節(jié)奏，在劃分節(jié)奏的過程中感知文意。對于部分結(jié)構(gòu)復(fù)雜的句子，教師可做適當(dāng)?shù)闹v解引導(dǎo)。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)三：結(jié)合注釋，翻譯訓(xùn)練1．學(xué)生結(jié)合課下注釋和工具書自行疏通文義，并畫出不解之處?！窘虒W(xué)提示】節(jié)奏劃分與明確文意相輔相成，若能以節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生明確文意最好；若學(xué)生理解有限，亦可在解讀文意后把握節(jié)奏劃分。2．以四人小組為單位，組內(nèi)互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯讀文章。3．教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請學(xué)生用兩種翻譯方法進行翻譯。翻譯示例：若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝，晦明變化者，山間之朝暮也。野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰，風(fēng)霜高潔，水落而石出者，山間之四時也。直譯法：那太陽一出來，樹林里的霧氣散開，云霧聚攏，山谷就顯得昏暗了，朝則自暗而明，暮則自明而暗，或暗或明，變化不一，這是山間早晚的景色。野花開放，有一股清幽的香味，好的樹木枝葉繁茂，形成濃郁的綠蔭。天高氣爽，霜色潔白，泉水淺了，石底露出水面，這是山中四季的景色。意譯法：太陽升起，山林里霧氣開始消散，煙云聚攏，山谷又開始顯得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明變化的，就是山中的朝暮。春天野花綻開并散發(fā)出陣陣幽香，夏日佳樹繁茂并形成一片濃蔭，秋天風(fēng)高氣爽，霜色潔白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季?！窘虒W(xué)提示】翻譯有直譯與意譯兩種方式，直譯鍛煉學(xué)生用語的準(zhǔn)確性，但可能會降低譯文的美感；意譯可加強譯文的美感，培養(yǎng)學(xué)生的翻譯興趣，但可能會降低譯文的準(zhǔn)確性。因此，需兩種翻譯方式都做必要引導(dǎo)。全文直譯內(nèi)容見《我的積累本》。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)四：解讀文段，把握文本內(nèi)容1．賞析第一段，說說本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此運用了怎樣的藝術(shù)手法。

明確：首先以“環(huán)滁皆山也”五字領(lǐng)起，將滁州的地理環(huán)境一筆勾出，點出醉翁亭坐落在群山之中，并縱觀滁州全貌，鳥瞰群山環(huán)抱之景。接著作者將“鏡頭”全景移向局部，先寫“西南諸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南諸峰之中，視野集中到最佳處。再寫瑯琊山“蔚然而深秀”，點山“秀”，照應(yīng)上文的“美”。又寫釀泉，其名字透出了泉與酒的關(guān)系，好泉釀好酒，好酒叫人醉?！白砦掏ぁ钡拿直惆抵型赋?，然后引出“醉翁亭”來。作者利用空間變幻的手法，移步換景，由遠及近，為我們描繪了一幅幅山水特寫。2．第二段主要寫了什么？它和第一段有什么聯(lián)系？明確：第二段利用時間推移，抓住朝暮及四季特點，描繪了對比鮮明的晦明變化圖及四季風(fēng)光圖，寫出了其中的“樂亦無窮”。第二段是第一段“山水之樂”的具體化。3．第三段同樣是寫“樂”，但卻是寫的游人之樂，作者是如何寫游人之樂的？明確：“滁人游”，前呼后應(yīng)，扶老攜幼，自由自在，熱鬧非凡；“太守宴”，溪深魚肥，泉香酒洌，美味佳肴，應(yīng)有盡有；“眾賓歡”，投壺下棋，觥籌交錯，說說笑笑，無拘無束。如此勾畫了游人之樂。4．作者為什么要在第三段寫游人之樂？明確：寫滁人之游，描繪出一幅太平祥和的百姓游樂圖。游樂場景映在太守的眼里，便多了一層政治清明的意味。太守在游人之樂中酒酣而醉，此醉是為山水之樂而醉，更是為能與百姓同樂而醉。體現(xiàn)太守與百姓關(guān)系融洽，“政通人和”才能有這樣的樂。5．第四段主要寫了什么？明確：寫宴會散、眾人歸的情景。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)五：深入解讀，把握作者思想感情思考探究：作者以一個“樂”字貫穿全篇，卻有兩個句子別出深意，不單單是在寫樂，而是另有所指，表達出另外一種情緒，請你找出這兩個句子，說說這種情緒是什么。明確：醉翁之意不在酒，在乎山水之間也。醉能同其樂，醒能述以文者，太守也。這種情緒是作者遭貶謫后的抑郁，作者并未在文中袒露胸懷，只含蓄地說：“醉能同其樂，醒能述以文者，太守也?！贝司渑c醉翁亭的名稱、“醉翁之意不在酒，在乎山水之間也”前后呼應(yīng)，并與“滁人游”“太守宴”“眾賓歡”“太守醉”連成一條抒情的線索，曲折地表達了作者內(nèi)心復(fù)雜的思想感情。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)六：賞析文本，感受文本藝術(shù)特色1．在把握作者復(fù)雜感情的基礎(chǔ)上朗讀文本。2．反復(fù)朗讀，請同學(xué)說說本文讀來有哪些特點，為什么會有這些特點。(1)句法上大量運用駢偶句，并夾有散句，既整齊又富有變化，使文章越發(fā)顯得音調(diào)鏗鏘，形成一種駢散結(jié)合的獨特風(fēng)格。如“野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰”“朝而往，暮而歸，四時之景不同，而樂亦無窮也”。(2)文章多用判斷句，層次極其分明，抒情淋漓盡致，“也”“而”的反復(fù)運用，形成回環(huán)往復(fù)的韻律，使讀者在誦讀中獲得美的享受。(3)文章寫景優(yōu)美，又多韻律，使人讀來不僅能感受到繪畫美，也能感受到韻律美。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)七：探索文本虛詞，把握文言現(xiàn)象虛詞“而”的用法用法

文本舉例表并列 1.蔚然而深秀者；2.溪深而魚肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧嘩者表遞進 1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接 1.漸聞水聲潺潺，而瀉出于兩峰之間者；2.若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝；3.野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰；4.水落而石出者；5.臨溪而漁；6.太守歸而賓客從也；7.人知從太守游而樂表修飾 1.朝而往，暮而歸；2.雜然而前陳者表轉(zhuǎn)折 1.而不知人之樂；2.而不知太守之樂其樂也虛詞“之”的用法用法

文本舉例表助詞“的” 1.瀉出于兩峰之間者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之樂；4.山間之朝暮也；5.宴酣之樂位于主謂之間，取消句子獨立性

而不知太守之樂其樂也表代詞 1.望之蔚然而深秀者；2.名之者誰(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之樂)【教學(xué)提示】

更多文言現(xiàn)象請參見《我的積累本》。三、板書設(shè)計路線：環(huán)滁——瑯琊山——釀泉——醉翁亭風(fēng)景：朝暮之景——四時之景山水之樂(醉景)風(fēng)俗：滁人游——太守宴——眾賓歡——太守醉宴游之樂(醉人)

心情：禽鳥樂——人之樂——樂其樂與民同樂(醉情)

可取之處

重視朗讀，有利于培養(yǎng)學(xué)生的文言語感，并通過節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生理解文意，突破了僅按注釋疏通文義的桎梏，有利于引導(dǎo)學(xué)生自主思考；不單純關(guān)注“直譯”原則，同時培養(yǎng)學(xué)生的“意譯”能力，引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注文言文的美感，在一定程度上有助于培養(yǎng)學(xué)生的核心素養(yǎng)。

不足之處

文章難度相對較高，基礎(chǔ)能力低的學(xué)生難以適應(yīng)該教學(xué)。

11醉翁亭記

1．反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語感。

4611醉翁亭記

1．反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語感。2．結(jié)合注釋疏通文義，了解文本內(nèi)容，掌握文本寫作思路。3．把握文章的藝術(shù)特色，理解虛詞在文中的作用。4．體會作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導(dǎo)入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫下《岳陽樓記》，寄托自己“先天下之憂而憂，后天下之樂而樂”的政治理想。實際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者——北宋大文學(xué)家、史學(xué)家歐陽修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽修在滁州留下了不遜于《岳陽樓記》的千古名篇——《醉翁亭記》。接下來就讓我們一起來學(xué)習(xí)這篇課文吧！【教學(xué)提示】結(jié)合前文教學(xué)，有利于學(xué)生把握本文寫作背景，進而加深學(xué)生對作品含義的理解。二、教學(xué)新課目標(biāo)導(dǎo)學(xué)一：認識作者，了解作品背景作者簡介：歐陽修(1007—1072)，字永叔，自號醉翁，晚年又號“六一居士”。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬廬陵郡，因此他又以“廬陵歐陽修”自居。謚號文忠，世稱歐陽文忠公。北宋政治家、文學(xué)家、史學(xué)家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱“千古文章四大家”。關(guān)于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號六一居士?？陀袉栐唬骸傲缓沃^也？”居士曰：“吾家藏書一萬卷，集錄三代以來金石遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺?！笨驮唬骸笆菫槲逡粻?，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離職，歐陽修上書替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內(nèi)心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡而不擾”的作風(fēng)，取得了某些政績?！蹲砦掏び洝肪褪窃谶@個時期寫就的。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)二：朗讀文章，通文順字1．初讀文章，結(jié)合工具書梳理文章字詞。2．朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標(biāo)出節(jié)奏劃分有疑難的語句。節(jié)奏劃分示例環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。峰回/路轉(zhuǎn)，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰？太守/自謂也。太守與客來飲/于此，飲少/輒醉，而/年又最高，故/自號曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之間也。山水之樂，得之心/而寓之酒也。節(jié)奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？明確：“山行”意指“沿著山路走”，“山行”是個狀中短語，不能將其割裂?！巴?蔚然而深秀者”為什么不能劃分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語，故應(yīng)從其后斷句?！窘虒W(xué)提示】引導(dǎo)學(xué)生在反復(fù)朗讀的過程中劃分朗讀節(jié)奏，在劃分節(jié)奏的過程中感知文意。對于部分結(jié)構(gòu)復(fù)雜的句子，教師可做適當(dāng)?shù)闹v解引導(dǎo)。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)三：結(jié)合注釋，翻譯訓(xùn)練1．學(xué)生結(jié)合課下注釋和工具書自行疏通文義，并畫出不解之處。【教學(xué)提示】節(jié)奏劃分與明確文意相輔相成，若能以節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生明確文意最好；若學(xué)生理解有限，亦可在解讀文意后把握節(jié)奏劃分。2．以四人小組為單位，組內(nèi)互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯讀文章。3．教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請學(xué)生用兩種翻譯方法進行翻譯。翻譯示例：若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝，晦明變化者，山間之朝暮也。野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰，風(fēng)霜高潔，水落而石出者，山間之四時也。直譯法：那太陽一出來，樹林里的霧氣散開，云霧聚攏，山谷就顯得昏暗了，朝則自暗而明，暮則自明而暗，或暗或明，變化不一，這是山間早晚的景色。野花開放，有一股清幽的香味，好的樹木枝葉繁茂，形成濃郁的綠蔭。天高氣爽，霜色潔白，泉水淺了，石底露出水面，這是山中四季的景色。意譯法：太陽升起，山林里霧氣開始消散，煙云聚攏，山谷又開始顯得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明變化的，就是山中的朝暮。春天野花綻開并散發(fā)出陣陣幽香，夏日佳樹繁茂并形成一片濃蔭，秋天風(fēng)高氣爽，霜色潔白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教學(xué)提示】翻譯有直譯與意譯兩種方式，直譯鍛煉學(xué)生用語的準(zhǔn)確性，但可能會降低譯文的美感；意譯可加強譯文的美感，培養(yǎng)學(xué)生的翻譯興趣，但可能會降低譯文的準(zhǔn)確性。因此，需兩種翻譯方式都做必要引導(dǎo)。全文直譯內(nèi)容見《我的積累本》。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)四：解讀文段，把握文本內(nèi)容1．賞析第一段，說說本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此運用了怎樣的藝術(shù)手法。明確：首先以“環(huán)滁皆山也”五字領(lǐng)起，將滁州的地理環(huán)境一筆勾出，點出醉翁亭坐落在群山之中，并縱觀滁州全貌，鳥瞰群山環(huán)抱之景。接著作者將“鏡頭”全景移向局部，先寫“西南諸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南諸峰之中，視野集中到最佳處。再寫瑯琊山“蔚然而深秀”，點山“秀”，照應(yīng)上文的“美”。又寫釀泉，其名字透出了泉與酒的關(guān)系，好泉釀好酒，好酒叫人醉?！白砦掏ぁ钡拿直惆抵型赋?，然后引出“醉翁亭”來。作者利用空間變幻的手法，移步換景，由遠及近，為我們描繪了一幅幅山水特寫。2．第二段主要寫了什么？它和第一段有什么聯(lián)系？明確：第二段利用時間推移，抓住朝暮及四季特點，描繪了對比鮮明的晦明變化圖及四季風(fēng)光圖，寫出了其中的“樂亦無窮”。第二段是第一段“山水之樂”的具體化。