腰-背-痛-及-關(guān)-節(jié)-痛課件

腰背痛及關(guān)節(jié)痛

腰背痛及關(guān)節(jié)痛腰背痛

概述

腰背痛系腰部功能紊亂的臨床表現(xiàn)，而非單一的疾病。從某種意義上說可以認為是一種癥狀群，它由諸多病因所致。自人類有醫(yī)學(xué)史記載，腰背痛就是其中所涉及的內(nèi)容。據(jù)腰背痛流行病學(xué)調(diào)查，80%成人在一生中曾患過腰背痛，平時有10-20%的成人患有腰背痛。腰背痛的發(fā)病因年齡`性別`種族`職業(yè)，和生活習(xí)慣等因素而有差異。腰背痛發(fā)病率已列入三大慢性疾病的第三位，位于呼吸道疾病和冠心病發(fā)病率之后。

腰背痛概述解剖生理概要

一、脊柱腰段生理性前凸，而骶段則后凸。當直立活動時，各種負荷應(yīng)力均集中在腰骶段，尤其是兩個相反彎曲的交界處，故該處容易發(fā)生急`慢性損傷及退行性變化。二、脊柱依靠椎間盤`關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)`前后縱韌帶`黃韌帶`棘上，棘間韌帶`橫突間韌帶等講各脊柱連接而成。骶棘肌`腰背肌和腹肌等協(xié)助增強其穩(wěn)定性。以上任何一種結(jié)構(gòu)的病損。均會使脊柱的穩(wěn)定及平衡受到破壞而產(chǎn)生癥狀。三、椎間盤是由上`下軟骨板，中心的髓核及四周的纖維環(huán)構(gòu)成。

1、軟骨板是厚約1mm的透明軟骨，連接于椎體與椎間盤之間。有較多微孔，為椎間盤內(nèi)水分`營養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物的交換通道。解剖生理概要2、髓核為膠凍狀膠原物質(zhì)，包含軟骨細胞和膠原纖維網(wǎng)結(jié)構(gòu)。髓核含水量約80%，并有豐富的蛋白粘多糖，故具彈性和膨脹性。

3、纖維環(huán)由膠原纖維和纖維軟骨組成，橫斷面上呈環(huán)型層狀排列；前方兩側(cè)較厚，后外側(cè)薄，共約十二層；故承受縱向壓力的能力較強，但易受反復(fù)的扭轉(zhuǎn)應(yīng)力而撕裂；目前多數(shù)研究證實，僅纖維表層有細小血管供應(yīng)及竇椎神經(jīng)支配，而軟骨板及髓核無血管`神經(jīng)結(jié)構(gòu)，故椎間盤損傷后難以自行修復(fù)；

2、髓核為膠凍狀膠原物質(zhì)，包含軟骨細胞四、通過椎間盤測壓發(fā)現(xiàn)，站立位脊柱負荷如以100%計算，在坐位增加到150%，而戰(zhàn)立前屈位為210%，坐位前屈位達270%。當戰(zhàn)立持重20公斤時，腰椎負荷為210公斤，彎腰持同一重量，腰段脊柱負荷增加到340公斤。用腰圍后可減少負荷約30%。說明前屈位活動或負重是導(dǎo)致腰段脊柱退變或損傷的不良姿勢，故有相關(guān)職業(yè)勞動者如汽車駕駛員；鑄造工等易于發(fā)生腰背痛。五、脊髓在腰1椎管水平形成馬尾神經(jīng)，而腰神經(jīng)則呈一角度向下；后；外經(jīng)神經(jīng)根管出椎間孔。因此，腰段椎管狹窄或小關(guān)節(jié)退變`增生使神經(jīng)根管及椎間孔狹窄，均可刺激或壓迫馬尾神經(jīng)`腰神經(jīng)根而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。四、通過椎間盤測壓發(fā)現(xiàn)，站立位脊柱負荷如以100%計算，在坐腰背痛的病理基礎(chǔ)

腰背痛的病理改變，所涉及的組織包括穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)和動力性結(jié)構(gòu)，其結(jié)果導(dǎo)致腰背部功能的紊亂。一、組織機構(gòu)的病理改變；

1、滑膜關(guān)節(jié)：多年來關(guān)注腰椎間盤退變引起腰背痛的重要性。腰椎上下關(guān)節(jié)突和關(guān)節(jié)囊組成的后關(guān)節(jié)——滑膜關(guān)節(jié)退變也是不可忽略的因素：（1）軟骨：主要是軟骨細胞的再生和基質(zhì)合成代償能力減弱或喪失，關(guān)節(jié)軟骨則廣泛破壞。（2）滑膜：滑膜發(fā)生無菌性炎癥，充血`水腫增后影響滑膜血運，使滑膜的分泌功能減退和滑液減少。使關(guān)節(jié)出現(xiàn)鈣化現(xiàn)象，是構(gòu)成骨關(guān)節(jié)炎的一種原因。（3）關(guān)節(jié)囊：關(guān)節(jié)軟骨和骨退變增生明顯時，使關(guān)節(jié)囊纖維層膠原纖維斷裂，關(guān)節(jié)囊變薄擴大松弛，構(gòu)成腰椎不穩(wěn)的因素。

（4）關(guān)節(jié)突骨質(zhì)的變化：主要是鈣化從而增加了后關(guān)節(jié)面的面積。腰背痛的病理基礎(chǔ)

2、椎間盤：主要是髓核形成棕色退變并且軟骨終板退變失去正常有光澤和彈性的纖維軟骨形態(tài)；而纖維環(huán)在力的作用下纖維環(huán)各層之間膠原纖維發(fā)生斷裂。

3、韌帶：在退變過程中，膠原纖維增粗和韌帶層增厚（指前縱韌帶，后縱韌帶和黃韌帶）引起骨膜下出血新骨形成，而黃韌帶肥厚導(dǎo)致椎管容積減少。４、椎骨的變化：主要形成牽引性骨刺及骨橋的形成。５、肌肉：由于皮下組織和肌肉痙攣，纖維性變，形成條索狀或結(jié)節(jié)狀痛性結(jié)節(jié)，從而造成腰背痛。2、椎間盤：主要是髓核形成棕色退變并且軟骨腰背痛的分類：有關(guān)腰背痛分類方法尚未統(tǒng)一，現(xiàn)將腰背痛病因分類歸列如下：１、先天性異常、正常人中腰椎先天性變異占２５－３２％如脊柱裂移行椎、椎弓崩裂和第五腰椎橫突與骶椎不對稱性融合等。但先天性畸形不一定產(chǎn)生癥狀，故腰背痛歸因于腰椎先天性變異，必需預(yù)先排除其他原因。２、外傷外傷是腰背痛常見原因，其可為腰、骶椎骨或軟骨損傷，亦可為肌肉筋膜和韌帶等組織損傷，長期積累勞損較急性外傷更為多見。

腰背痛的分類：

３、退行性變腰背部組織的退行形變，是人體正常自然老化的結(jié)果。骨、軟骨和韌帶、椎間盤等組織退變時間各異、過度運動、強體力勞動和職業(yè)等外在因素可促使早期退變。此是引起腰背痛最常見的原因。

４、肌筋膜炎又稱纖維組織炎和非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病。其真實病因欠清５、膠原性疾?。喝鐝娭毙约怪缀皖愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等部導(dǎo)致腰背痛的原因發(fā)病約占人口的１％。

３、退行性變

６、代謝性疾?。河腥韮?nèi)分泌障礙在骨骼中的表現(xiàn)。如：甲狀旁腺機能亢進，老年雌激素缺乏和糖皮質(zhì)激素用量過多所致醫(yī)源性代謝紊亂，臨床上以老年性骨質(zhì)疏松癥所致腰背痛多見。７、感染性疾?。憾酁榧怪Y(jié)核和化膿性脊椎炎。８、腫瘤：脊椎腫瘤可分為原發(fā)性腫瘤和繼發(fā)性腫瘤兩類，其中繼發(fā)性腫瘤常見，多系乳腺、前列腺、肺和肝等惡性腫瘤所致，一般此類病人的癥狀早于其他癥狀出現(xiàn)早１-２個月。９、血液病血液病中白血病可在血象異常以前，骨骼中即有改變，其中包括椎骨的破壞。

６、代謝性疾?。河腥韮?nèi)分泌障礙在骨骼中

10、血管性疾病 腹主動脈瘤侵蝕腰椎椎體或附件刺激骨膜引起疼痛。

11、神經(jīng)精神性因素： 腰背痛的主訴和客觀檢查包括特殊檢查明顯不符合并伴有一定的精神因素。

12、脊髓及神經(jīng)疾?。?脊髓及神經(jīng)的炎癥可引起腰背痛。

13、臟器疾患： 胃、十二指腸潰瘍、胰腺癌、腎臟及腹膜后、婦科盆腔疾病如附件炎、盆腔腫瘤等均可引起腰背部牽涉痛。10、血管性疾病診斷及治療診斷及治療一、病史的采集

臨床上不少引起腰背痛的疾病，僅依靠病史和體征可做出初步診斷，因此，詳細采集病史對于找尋腰背痛的原因常提供重要的線索。１、年齡、性別、職業(yè)均有參考價值如：青壯年腰背痛應(yīng)注意強直性脊椎炎、脊椎殖性脊椎炎、脊椎骨質(zhì)疏松或脊椎轉(zhuǎn)移癌等；女性病人則應(yīng)考慮盆腔炎或子宮位置異常等。而某些工種由于工作時體位的關(guān)系可引起腰背痛。如長時間彎腰蹲位工作或工作時對腰部的重壓和劇烈的腰部轉(zhuǎn)動都可引起腰背痛。

一、病史的采集臨床上不少引起腰背痛的疾２、外傷史和過去史：外傷史對某些疾病如腰椎間脫出，脊椎骨折和腰肌勞損等的診斷有重要意義。此外應(yīng)詢問有無結(jié)核病史因脊椎結(jié)核、骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核和腎結(jié)核常是腰背痛的原因；年老者尤需注意有無惡性腫瘤，特別是易發(fā)生脊椎骨轉(zhuǎn)移的腫瘤。如前列腺癌、乳腺癌。３、腰背痛的特點：應(yīng)詢問腰背痛發(fā)病的急緩、疼痛性質(zhì)、部位、放射范圍與體位和運動、用力、咳嗽的關(guān)系２、外傷史和過去史：二、體格檢查

１、背部望診：首先需觀察病人的脊柱有無側(cè)彎，生理彎曲是存在，有無前凸或后凸有無旋轉(zhuǎn)畸形；背部軟組織有無腫脹、充血、皮下血腫、肌肉痙孿和肌肉萎縮，有無冷性膿腫或流膿竇道、后者多為腰椎結(jié)核所致。還要觀察骨盆是不是傾斜，走路步態(tài)有無異常等。

2、背部的觸診和叩診；檢查背部時依次從頸椎、腰椎至骶髂關(guān)節(jié)，逐步按壓與輕叩棘突、關(guān)節(jié)、橫突、骶髂肌、骶髂關(guān)節(jié)、臀肌及坐骨神經(jīng)干等，某處壓痛或叩痛越顯著即提示病變的部位。縱軸叩擊痛檢查也為檢查脊柱疼痛的方法之一：囑病人坐位，醫(yī)生用一手掌放置于病人頭頂，用另一手輕捶之，如發(fā)生背痛，說明脊柱疾病的可能性較大。疼痛部位常是病變部位。二、體格檢查１、背部望診：首先需觀察病人的脊柱有三、全身系統(tǒng)的檢查

不少內(nèi)臟疾病可導(dǎo)致腰背痛，因此進一步作全身系統(tǒng)的檢查是不可缺少的步驟。通過心、肺、腹部檢查可明確是不是胸腔或腹腔的某些疾病引起的放射性疼痛。三、全身系統(tǒng)的檢查不少內(nèi)臟疾病可導(dǎo)致腰背痛，因四、化驗檢查

對腰背痛的鑒別診斷有一定幫助。如血沉測定有助于區(qū)別炎癥性或非炎癥性病變，小便常規(guī)檢查對腎臟疾病的診斷有幫助，尿蛋白檢查對診斷多發(fā)性骨髓瘤較有意義。四、化驗檢查對腰背痛的鑒別診斷有一定幫助。如五、器械檢查

Ｘ線平片檢查可明確脊柱病變的準確部位和病變性質(zhì)，對脊柱疾病的診斷有重要價值。如需要協(xié)助診斷胃腸或腎臟病變，可作胃腸鋇透或腎盂造影，懷疑為脊髓壓迫癥狀引起的腰背痛，可進行腰椎穿刺作脊髓碘油造影。 Ｂ超與ＣＴ對腹腔及腹膜后占位病變有重要幫助。五、器械檢查Ｘ線平片檢查可明確脊柱病變的準確六、治療１、病因的治療。２、對癥處理：主要說一下肌肉韌帶損傷的處理；（１）水針、針灸、中藥內(nèi)服加外敷、正紅花油外搽。（２）理療。（３）局部或穴位部按摩療法。（４）局部封閉。（５）牽引。（６）外傷手術(shù)治療。六、治療１、病因的治療。關(guān)節(jié)痛

一、概述

關(guān)節(jié)痛系指除關(guān)節(jié)本身病變以外，亦可因關(guān)節(jié)周圍病變引起。前者多屬于自身免疫性、感染性、代謝性、功能性病變所致。后者多見肌纖維組織炎、韌帶損傷、腱鞘炎、滑囊炎、肩關(guān)節(jié)炎及其他原因所致的關(guān)節(jié)痛。關(guān)節(jié)痛一、概述二、臨床表現(xiàn)

就臨床表現(xiàn)大致分為多關(guān)節(jié)痛和單關(guān)節(jié)痛兩個方面。二、臨床表現(xiàn)（一）多關(guān)節(jié)痛：常見為風(fēng)濕性及風(fēng)濕樣關(guān)節(jié)炎，少見于膠原疾病如播散性紅斑狼瘡等。

1、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：以大關(guān)節(jié)為主，呈游走性疼痛，多為急性發(fā)作（關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛或伴全身發(fā)熱），并伴有心臟瓣膜病變，對水楊酸類藥物及強的松有明顯療效?；顒悠谘良翱筄滴度增高，不產(chǎn)生關(guān)節(jié)畸形及強直。

2、風(fēng)濕樣關(guān)節(jié)炎：以風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)為主，常有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形或強直及附近軟組織萎縮，極少伴有心臟瓣膜病變，對水楊酸類藥物及強的松療效較差?；顒悠谘良翱埂癘”亦增高。

3、功能性關(guān)節(jié)痛：呈非固定性多發(fā)性關(guān)節(jié)痛，可持續(xù)長時期而無進行性加重。局部無異常體征，活動亦不受限制，常有情緒因素或伴其他神經(jīng)功能紊亂癥狀，但并無器質(zhì)性關(guān)節(jié)病變的臨床指征。（一）多關(guān)節(jié)痛：常見為風(fēng)濕性及風(fēng)濕樣關(guān)節(jié)炎，少見于膠原疾病如（二）單關(guān)節(jié)痛：常見的有化膿性關(guān)節(jié)炎、肺炎球菌性關(guān)節(jié)炎。本病一般為急性重癥，甚至危及生命，嬰幼兒死亡率高。

1、化膿性關(guān)節(jié)炎：其共同特征為：（1）任何年齡均可發(fā)生本病。發(fā)病部位多為膝、踝、腕、肘、肩及髖等大關(guān)節(jié)。（2）以急劇單關(guān)節(jié)痛為典型癥狀，常伴發(fā)熱及全身感染中毒癥狀。（3）常先有局部關(guān)節(jié)外傷史，1~2天后急劇發(fā)作，局部紅、腫、熱、痛、關(guān)節(jié)活動受限。該區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)腫大伴觸痛。

2、各部關(guān)節(jié)炎癥：如結(jié)核性關(guān)節(jié)炎多屬于慢性，亦有急性活動期，但常伴有結(jié)核病史；其他各部如手指、腕、肘、肩、髖、膝、足趾、脊椎等關(guān)節(jié)炎。

3、其他：如外傷與外傷相關(guān)病變；關(guān)節(jié)及附近腫瘤等所致疼痛等。（二）單關(guān)節(jié)痛：常見的有化膿性關(guān)節(jié)炎、肺炎球菌性關(guān)節(jié)炎。本病關(guān)節(jié)痛分為急性關(guān)節(jié)痛慢性關(guān)節(jié)痛

關(guān)節(jié)痛分為一、慢性關(guān)節(jié)痛；

此病變的病程常遷延數(shù)月、數(shù)年、甚至數(shù)十年。臨床表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)腫痛、畸形、不同程度的關(guān)節(jié)功能障礙，部分病人終致殘廢。一、慢性關(guān)節(jié)痛；此病變的病程常遷延數(shù)月、數(shù)慢性關(guān)節(jié)痛的分類：（一）慢性關(guān)節(jié)炎與關(guān)節(jié)病A、自身免疫性慢性關(guān)節(jié)炎1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（1）幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；（2）晚發(fā)型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；2、強直性脊椎炎；3、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；4、結(jié)節(jié)性多動脈炎；5、硬皮??；慢性關(guān)節(jié)痛的分類：（一）慢性關(guān)節(jié)炎與關(guān)節(jié)病B、代謝障礙性關(guān)節(jié)??；

1、增殖性關(guān)節(jié)炎；

2、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；

3、褐黃病C、慢性感染性關(guān)節(jié)炎

1、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎

2、梅毒性關(guān)節(jié)炎D、血液病所致的關(guān)節(jié)病

1、血友病性關(guān)節(jié)病

2、其他血液病所致的關(guān)節(jié)病變E、神經(jīng)原性關(guān)節(jié)病F、外傷性關(guān)節(jié)炎G、其他原因或原因不明的關(guān)節(jié)病

1、大骨節(jié)??；2、慢性肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病3、白塞氏病B、代謝障礙性關(guān)節(jié)?。唬ǘ┞躁P(guān)節(jié)周圍疾病A、肩痛癥

1、崗上肌腱炎；

2、肩關(guān)節(jié)周圍炎；

3、肩手綜合征；B、橈宏滑囊炎；C、原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥等。（二）慢性關(guān)節(jié)周圍疾病二、急性關(guān)節(jié)痛

是急性關(guān)節(jié)病變的主要癥狀。在急性炎癥時局部皮膚還常有腫脹、潮紅、發(fā)熱和運動受限制等病征。急性關(guān)節(jié)痛除由于關(guān)節(jié)急性病變所致外，也可由于關(guān)節(jié)組織急性發(fā)炎（如滑囊炎、腱鞘炎、肌纖維組織炎）所致。

二、急性關(guān)節(jié)痛是急性關(guān)節(jié)病變的主要癥狀。在急性急性關(guān)節(jié)痛分類

（一）急性感染性關(guān)節(jié)炎與感染變應(yīng)性關(guān)節(jié)炎；

1、金黃色葡萄球菌性關(guān)節(jié)炎

2、鏈球菌性關(guān)節(jié)炎；

3、腦膜炎雙球菌性關(guān)節(jié)炎；

4、淋球菌性關(guān)節(jié)炎

5、布魯氏菌性關(guān)節(jié)炎；

6、細菌性痢疾后關(guān)節(jié)炎；

7、病毒性關(guān)節(jié)炎；

8、結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎；

急性關(guān)節(jié)痛分類（一）急性感染性關(guān)節(jié)炎與感染變應(yīng)性關(guān)節(jié)炎；（二）自身免疫性與變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎；

1、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；

2、急性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；

3、關(guān)節(jié)型過敏性紫癜；

4、血清病性關(guān)節(jié)炎；

5、藥物變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。（二）自身免疫性與變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎；（三）代謝障礙性急性關(guān)節(jié)炎。如急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。 （四）原因不明的急性關(guān)節(jié)炎。如松毛蟲病性關(guān)節(jié)炎。（三）代謝障礙性急性關(guān)節(jié)炎。如急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。 三、診斷方法

（—）、病史的采集：起病急、緩，多發(fā)性或單發(fā)性，疼痛程度、部位、性質(zhì)（放射性或轉(zhuǎn)移性、游走性）以及影響疼痛的各種原因（氣候、活動與靜止、白天與黑夜）。是否有伴隨癥狀，如發(fā)燒、扁桃體炎、淋巴結(jié)腫大及全身情況。三、診斷方法（—）、病史的采集：起病急、緩，多發(fā)性或單發(fā)性（二）體格檢查1、全身體查：其目的是為了查找病灶。（1）是否有毒性癥候，如發(fā)熱波動大、面色蒼白、消瘦、衰弱、惡病體質(zhì)、中毒休克等。（2）內(nèi)臟檢查：有些內(nèi)臟疾患，常有疼痛反射至關(guān)節(jié)，如肝膽疾患有疼痛常反射至肩部。（3）肢體、脊柱是否有畸形等。（二）體格檢查2、局部檢查：一般應(yīng)注意以下幾點；（1）兩側(cè)關(guān)節(jié)外形是否對稱；（2）肢體的放置姿勢；（3）關(guān)節(jié)是否紅腫，局部皮膚溫度、顏色等；（4）關(guān)節(jié)的壓痛：彌漫性劇痛多見急性化膿性炎癥；輕度壓痛多見類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎；局限性劇痛多見于骨折、急性韌帶撕裂、膝關(guān)節(jié)半月板破裂等；輕度壓痛多為陳舊性外傷。2、局部檢查：一般應(yīng)注意以下幾點；（三）實驗室檢查：除血、尿常規(guī)檢查外，可根據(jù)病情選用，協(xié)助鑒別診斷。1、血沉測定：有助于區(qū)別關(guān)節(jié)病變是炎癥或非炎癥性?；撔躁P(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎等血沉增快；增殖性（肥大性）關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)血腫、神經(jīng)原性關(guān)節(jié)病則血沉正常。此外血沉還可以反映關(guān)節(jié)炎癥為活動性或非活動性，血沉持續(xù)增高說明關(guān)節(jié)炎癥仍有活動性，血沉趨于正常反映關(guān)節(jié)炎癥趨于非活動性，但不少并存疾病可引起血沉增高，因而須除外這些情況方有診斷參考價值。（三）實驗室檢查：除血、尿常規(guī)檢查外，可根據(jù)病情選用，協(xié)助鑒2、血尿酸測定：增高對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的確診有重要意義。3、血清康華氏反應(yīng)：以排除梅毒性關(guān)節(jié)炎。4、抗鏈球菌溶血素“O”實驗：陽性反應(yīng)者對風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有診斷價值。5、血清類風(fēng)濕因子測定對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷較有特異性。2、血尿酸測定：增高對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的確診有重要意義。6、關(guān)節(jié)腔穿刺液的檢查：積液的顏色、蛋白含量、紅細胞數(shù)、白細胞數(shù)和分類、涂片有無細菌、細菌培養(yǎng)以及動物接種等，對各種類型關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷有一定意義。關(guān)節(jié)穿刺術(shù)或關(guān)節(jié)滑膜活檢要嚴格遵守?zé)o菌操作常規(guī)，以免引起關(guān)節(jié)附加感染。6、關(guān)節(jié)腔穿刺液的檢查：積液的顏色、蛋白含量、紅細胞數(shù)、白細7、器械檢查：主要采取X線檢查，可以觀察關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)周圍軟組織和骨質(zhì)等變化，急性關(guān)節(jié)疾病的X線檢查常無明顯改變，故X線檢查對慢性關(guān)節(jié)病的診斷意義較大。慢性關(guān)節(jié)疾病在X線平片上的表現(xiàn)有以下幾種：（1）由于關(guān)節(jié)周圍組織增厚與關(guān)節(jié)腔積液所致的軟組織腫脹；（2）、由于軟組織破壞所致的關(guān)節(jié)腔變窄；（3）骨質(zhì)普遍脫鈣表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松；（4）以骨贅或骨刺為表現(xiàn)的骨質(zhì)增生；（5）韌帶的骨化；（6）骨質(zhì)缺損以及其他特殊骨變化，如壞死、轉(zhuǎn)移灶等。7、器械檢查：主要采取X線檢查，可以觀察關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)（三）急診處理1病因治療：2對癥治療：一般主張綜合性治療挫施：1）針灸療法：按各關(guān)節(jié)痛的部位循經(jīng)取穴，配合手法按摩手法或拔火罐療法。（2）中成藥：一般以祛風(fēng)散寒、除濕化瘀為治則。選用舒筋活血片、參麝活絡(luò)丸、風(fēng)濕骨痛膏等成藥以散痛。（3）西藥：安乃近、保泰松、布洛芬、雙氯滅痛等以緩解疼痛。（4）理療：超短波、音頻、寬頻譜治療等。（5）封閉療法：如壓痛局限的單關(guān)節(jié)病，可用醋酸氫化考的松12．5-25mg+2%普魯卡因2ml，局部封閉為首選，每周2次。（三）急診處理1病因治療：謝謝！謝謝！腰-背-痛-及-關(guān)-節(jié)-痛課件11醉翁亭記

1．反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語感。

2．結(jié)合注釋疏通文義，了解文本內(nèi)容，掌握文本寫作思路。

3．把握文章的藝術(shù)特色，理解虛詞在文中的作用。

4．體會作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導(dǎo)入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫下《岳陽樓記》，寄托自己“先天下之憂而憂，后天下之樂而樂”的政治理想。實際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者——北宋大文學(xué)家、史學(xué)家歐陽修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽修在滁州留下了不遜于《岳陽樓記》的千古名篇——《醉翁亭記》。接下來就讓我們一起來學(xué)習(xí)這篇課文吧！【教學(xué)提示】結(jié)合前文教學(xué)，有利于學(xué)生把握本文寫作背景，進而加深學(xué)生對作品含義的理解。二、教學(xué)新課目標導(dǎo)學(xué)一：認識作者，了解作品背景作者簡介：歐陽修(1007—1072)，字永叔，自號醉翁，晚年又號“六一居士”。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬廬陵郡，因此他又以“廬陵歐陽修”自居。謚號文忠，世稱歐陽文忠公。北宋政治家、文學(xué)家、史學(xué)家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱“千古文章四大家”。

關(guān)于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號六一居士。客有問曰：“六一何謂也？”居士曰：“吾家藏書一萬卷，集錄三代以來金石遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺。”客曰：“是為五一爾，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離職，歐陽修上書替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內(nèi)心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡而不擾”的作風(fēng)，取得了某些政績?！蹲砦掏び洝肪褪窃谶@個時期寫就的。目標導(dǎo)學(xué)二：朗讀文章，通文順字1．初讀文章，結(jié)合工具書梳理文章字詞。2．朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標出節(jié)奏劃分有疑難的語句。節(jié)奏劃分示例

環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。峰回/路轉(zhuǎn)，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰？太守/自謂也。太守與客來飲/于此，飲少/輒醉，而/年又最高，故/自號曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之間也。山水之樂，得之心/而寓之酒也。節(jié)奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？

明確：“山行”意指“沿著山路走”，“山行”是個狀中短語，不能將其割裂?！巴?蔚然而深秀者”為什么不能劃分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語，故應(yīng)從其后斷句?！窘虒W(xué)提示】引導(dǎo)學(xué)生在反復(fù)朗讀的過程中劃分朗讀節(jié)奏，在劃分節(jié)奏的過程中感知文意。對于部分結(jié)構(gòu)復(fù)雜的句子，教師可做適當?shù)闹v解引導(dǎo)。目標導(dǎo)學(xué)三：結(jié)合注釋，翻譯訓(xùn)練1．學(xué)生結(jié)合課下注釋和工具書自行疏通文義，并畫出不解之處?！窘虒W(xué)提示】節(jié)奏劃分與明確文意相輔相成，若能以節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生明確文意最好；若學(xué)生理解有限，亦可在解讀文意后把握節(jié)奏劃分。2．以四人小組為單位，組內(nèi)互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯讀文章。3．教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請學(xué)生用兩種翻譯方法進行翻譯。翻譯示例：若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝，晦明變化者，山間之朝暮也。野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰，風(fēng)霜高潔，水落而石出者，山間之四時也。直譯法：那太陽一出來，樹林里的霧氣散開，云霧聚攏，山谷就顯得昏暗了，朝則自暗而明，暮則自明而暗，或暗或明，變化不一，這是山間早晚的景色。野花開放，有一股清幽的香味，好的樹木枝葉繁茂，形成濃郁的綠蔭。天高氣爽，霜色潔白，泉水淺了，石底露出水面，這是山中四季的景色。意譯法：太陽升起，山林里霧氣開始消散，煙云聚攏，山谷又開始顯得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明變化的，就是山中的朝暮。春天野花綻開并散發(fā)出陣陣幽香，夏日佳樹繁茂并形成一片濃蔭，秋天風(fēng)高氣爽，霜色潔白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教學(xué)提示】翻譯有直譯與意譯兩種方式，直譯鍛煉學(xué)生用語的準確性，但可能會降低譯文的美感；意譯可加強譯文的美感，培養(yǎng)學(xué)生的翻譯興趣，但可能會降低譯文的準確性。因此，需兩種翻譯方式都做必要引導(dǎo)。全文直譯內(nèi)容見《我的積累本》。目標導(dǎo)學(xué)四：解讀文段，把握文本內(nèi)容1．賞析第一段，說說本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此運用了怎樣的藝術(shù)手法。

明確：首先以“環(huán)滁皆山也”五字領(lǐng)起，將滁州的地理環(huán)境一筆勾出，點出醉翁亭坐落在群山之中，并縱觀滁州全貌，鳥瞰群山環(huán)抱之景。接著作者將“鏡頭”全景移向局部，先寫“西南諸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南諸峰之中，視野集中到最佳處。再寫瑯琊山“蔚然而深秀”，點山“秀”，照應(yīng)上文的“美”。又寫釀泉，其名字透出了泉與酒的關(guān)系，好泉釀好酒，好酒叫人醉?！白砦掏ぁ钡拿直惆抵型赋?，然后引出“醉翁亭”來。作者利用空間變幻的手法，移步換景，由遠及近，為我們描繪了一幅幅山水特寫。2．第二段主要寫了什么？它和第一段有什么聯(lián)系？明確：第二段利用時間推移，抓住朝暮及四季特點，描繪了對比鮮明的晦明變化圖及四季風(fēng)光圖，寫出了其中的“樂亦無窮”。第二段是第一段“山水之樂”的具體化。3．第三段同樣是寫“樂”，但卻是寫的游人之樂，作者是如何寫游人之樂的？明確：“滁人游”，前呼后應(yīng)，扶老攜幼，自由自在，熱鬧非凡；“太守宴”，溪深魚肥，泉香酒洌，美味佳肴，應(yīng)有盡有；“眾賓歡”，投壺下棋，觥籌交錯，說說笑笑，無拘無束。如此勾畫了游人之樂。4．作者為什么要在第三段寫游人之樂？明確：寫滁人之游，描繪出一幅太平祥和的百姓游樂圖。游樂場景映在太守的眼里，便多了一層政治清明的意味。太守在游人之樂中酒酣而醉，此醉是為山水之樂而醉，更是為能與百姓同樂而醉。體現(xiàn)太守與百姓關(guān)系融洽，“政通人和”才能有這樣的樂。5．第四段主要寫了什么？明確：寫宴會散、眾人歸的情景。目標導(dǎo)學(xué)五：深入解讀，把握作者思想感情思考探究：作者以一個“樂”字貫穿全篇，卻有兩個句子別出深意，不單單是在寫樂，而是另有所指，表達出另外一種情緒，請你找出這兩個句子，說說這種情緒是什么。明確：醉翁之意不在酒，在乎山水之間也。醉能同其樂，醒能述以文者，太守也。這種情緒是作者遭貶謫后的抑郁，作者并未在文中袒露胸懷，只含蓄地說：“醉能同其樂，醒能述以文者，太守也?！贝司渑c醉翁亭的名稱、“醉翁之意不在酒，在乎山水之間也”前后呼應(yīng)，并與“滁人游”“太守宴”“眾賓歡”“太守醉”連成一條抒情的線索，曲折地表達了作者內(nèi)心復(fù)雜的思想感情。目標導(dǎo)學(xué)六：賞析文本，感受文本藝術(shù)特色1．在把握作者復(fù)雜感情的基礎(chǔ)上朗讀文本。2．反復(fù)朗讀，請同學(xué)說說本文讀來有哪些特點，為什么會有這些特點。(1)句法上大量運用駢偶句，并夾有散句，既整齊又富有變化，使文章越發(fā)顯得音調(diào)鏗鏘，形成一種駢散結(jié)合的獨特風(fēng)格。如“野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰”“朝而往，暮而歸，四時之景不同，而樂亦無窮也”。(2)文章多用判斷句，層次極其分明，抒情淋漓盡致，“也”“而”的反復(fù)運用，形成回環(huán)往復(fù)的韻律，使讀者在誦讀中獲得美的享受。(3)文章寫景優(yōu)美，又多韻律，使人讀來不僅能感受到繪畫美，也能感受到韻律美。目標導(dǎo)學(xué)七：探索文本虛詞，把握文言現(xiàn)象虛詞“而”的用法用法

文本舉例表并列 1.蔚然而深秀者；2.溪深而魚肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧嘩者表遞進 1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接 1.漸聞水聲潺潺，而瀉出于兩峰之間者；2.若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝；3.野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰；4.水落而石出者；5.臨溪而漁；6.太守歸而賓客從也；7.人知從太守游而樂表修飾 1.朝而往，暮而歸；2.雜然而前陳者表轉(zhuǎn)折 1.而不知人之樂；2.而不知太守之樂其樂也虛詞“之”的用法用法

文本舉例表助詞“的” 1.瀉出于兩峰之間者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之樂；4.山間之朝暮也；5.宴酣之樂位于主謂之間，取消句子獨立性

而不知太守之樂其樂也表代詞 1.望之蔚然而深秀者；2.名之者誰(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之樂)【教學(xué)提示】

更多文言現(xiàn)象請參見《我的積累本》。三、板書設(shè)計路線：環(huán)滁——瑯琊山——釀泉——醉翁亭風(fēng)景：朝暮之景——四時之景山水之樂(醉景)風(fēng)俗：滁人游——太守宴——眾賓歡——太守醉宴游之樂(醉人)

心情：禽鳥樂——人之樂——樂其樂與民同樂(醉情)

可取之處

重視朗讀，有利于培養(yǎng)學(xué)生的文言語感，并通過節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生理解文意，突破了僅按注釋疏通文義的桎梏，有利于引導(dǎo)學(xué)生自主思考；不單純關(guān)注“直譯”原則，同時培養(yǎng)學(xué)生的“意譯”能力，引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注文言文的美感，在一定程度上有助于培養(yǎng)學(xué)生的核心素養(yǎng)。

不足之處

文章難度相對較高，基礎(chǔ)能力低的學(xué)生難以適應(yīng)該教學(xué)。

11醉翁亭記

1．反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語感。

11醉翁亭記

1．反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語感。2．結(jié)合注釋疏通文義，了解文本內(nèi)容，掌握文本寫作思路。3．把握文章的藝術(shù)特色，理解虛詞在文中的作用。4．體會作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導(dǎo)入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫下《岳陽樓記》，寄托自己“先天下之憂而憂，后天下之樂而樂”的政治理想。實際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者——北宋大文學(xué)家、史學(xué)家歐陽修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽修在滁州留下了不遜于《岳陽樓記》的千古名篇——《醉翁亭記》。接下來就讓我們一起來學(xué)習(xí)這篇課文吧！【教學(xué)提示】結(jié)合前文教學(xué)，有利于學(xué)生把握本文寫作背景，進而加深學(xué)生對作品含義的理解。二、教學(xué)新課目標導(dǎo)學(xué)一：認識作者，了解作品背景作者簡介：歐陽修(1007—1072)，字永叔，自號醉翁，晚年又號“六一居士”。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬廬陵郡，因此他又以“廬陵歐陽修”自居。謚號文忠，世稱歐陽文忠公。北宋政治家、文學(xué)家、史學(xué)家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱“千古文章四大家”。關(guān)于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號六一居士?？陀袉栐唬骸傲缓沃^也？”居士曰：“吾家藏書一萬卷，集錄三代以來金石遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺。”客曰：“是為五一爾，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離職，歐陽修上書替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內(nèi)心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡而不擾”的作風(fēng)，取得了某些政績?！蹲砦掏び洝肪褪窃谶@個時期寫就的。目標導(dǎo)學(xué)二：朗讀文章，通文順字1．初讀文章，結(jié)合工具書梳理文章字詞。2．朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標出節(jié)奏劃分有疑難的語句。節(jié)奏劃分示例環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。峰回/路轉(zhuǎn)，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰？太守/自謂也。太守與客來飲/于此，飲少/輒醉，而/年又最高，故/自號曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之間也。山水之樂，得之心/而寓之酒也。節(jié)奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？明確：“山行”意指“沿著山路走”，“山行”是個狀中短語，不能將其割裂?！巴?蔚然而深秀者”為什么不能劃分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語，故應(yīng)從其后斷句。【教學(xué)提示】引導(dǎo)學(xué)生在反復(fù)朗讀的過程中劃分朗讀節(jié)奏，在劃分節(jié)奏的過程中感知文意。對于部分結(jié)構(gòu)復(fù)雜的句子，教師可做適當?shù)闹v解引導(dǎo)。目標導(dǎo)學(xué)三：結(jié)合注釋，翻譯訓(xùn)練1．學(xué)生結(jié)合課下注釋和工具書自行疏通文義，并畫出不解之處?！窘虒W(xué)提示】節(jié)奏劃分與明確文意相輔相成，若能以節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生明確文意最好；若學(xué)生理解有限，亦可在解讀文意后把握節(jié)奏劃分。2．以四人小組為單位，組內(nèi)互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯讀文章。3．教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請學(xué)生用兩種翻譯方法進行翻譯。翻譯示例：若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝，晦明變化者，山間之朝暮也。野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰，風(fēng)霜高潔，水落而石出者，山間之四時也。直譯法：那太陽一出來，樹林里的霧氣散開，云霧聚攏，山谷就顯得昏暗了，朝則自暗而明，暮則自明而暗，或暗或明，變化不一，這是山間早晚的景色。野花開放，有一股清幽的香味，好的樹木枝葉繁茂，形成濃郁的綠蔭。天高氣爽，霜色潔白，泉水淺了，石底露出水面，這是山中四季的景色。意譯法：太陽升起，山林里霧氣開始消散，煙云聚攏，山谷又開始顯得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明變化的，就是山中的朝暮。春天野花綻開并散發(fā)出陣陣幽香，夏日佳樹繁茂并形成一片濃蔭，秋天風(fēng)高氣爽，霜色潔白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季?！窘虒W(xué)提示】翻譯有直譯與意譯兩種方式，直譯鍛煉學(xué)生用語的準確性，但可能會降低譯文的美感；意譯可加強譯文的美感，培養(yǎng)學(xué)生的翻譯興趣，但可能會降低譯文的準確性。因此，需兩種翻譯方式都做必要引導(dǎo)。全文直譯內(nèi)容見《我的積累本》。目標導(dǎo)學(xué)四：解讀文段，把握文本內(nèi)容1．賞析第一段，說說本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此運用了怎樣的藝術(shù)手法。明確：首先以“環(huán)滁皆山也”五字領(lǐng)起，將滁州的地理環(huán)境一筆勾出，點出醉翁亭坐落在群山之中，并縱觀滁州全貌，鳥瞰群山環(huán)抱之景。接著作者將“鏡頭”全景移向局部，先寫“西南諸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南諸峰之中，視野集中到最佳處。再寫瑯琊山“蔚然而深秀”，點山“秀”，照應(yīng)上文的“美”。又寫釀泉，其名字透出了泉與酒的關(guān)系，好泉釀好酒，好酒叫人醉?！白砦掏ぁ钡拿直惆抵型赋?，然后引出“醉翁亭”來。作者利用空間變幻的手法，移步換景，由遠及近，為我們描繪了一幅幅山水特寫。2．第二段主要寫了什么？它和第一段有什么聯(lián)系？明確：第二段利用時間推移，抓住朝暮及四季特點，描繪了對比鮮明的晦明變化圖及四季風(fēng)光圖，寫出了其中的“樂亦無窮”。第二段是第一段“山水之樂”的具體化。3