核保原理及實務(wù)

《核保原理及實務(wù)》一、 課程的主旨核保是保險公司自我防范，化解風險，持續(xù)經(jīng)營的重要措施之一，也是保險公司在全體客戶中保持公平性的必不可少的條件之一。作為保險經(jīng)紀人/代理人，需要面對多家保險公司各不相同的核保規(guī)則，這就對經(jīng)紀人/代理人提出了更高的要求。因此，我們希望通過《核保原理及實務(wù)》，幫助我們的經(jīng)紀人/代理人伙伴對核保規(guī)則制定的原理及實務(wù)操作有一個較為深入的認識，從而使經(jīng)紀人/代理人伙伴了解各家保險公司不同的核保規(guī)則背后所隱藏的原理，從而更快更好的掌握這些投保規(guī)則，為業(yè)務(wù)開展提供方便。二、 課程的目標1、 幫助新人了解核?；A(chǔ)知識及基本概念；2、 幫助代理人了解核保規(guī)則背后隱藏的核保原理；3、 幫助代理人總結(jié)及回顧實務(wù)中常見的核保規(guī)則。三、 課程大綱（一） 核保概論（二） 與核保有關(guān)的幾個概念（三） 核?？紤]的風險因素（四） 核保決定的種類和依據(jù)正文：一、 核保概論1、核保的起源與發(fā)展過程：自1762年英國創(chuàng)辦世界上第一家人壽保險公司（Equitable）以來，核保從無到有，經(jīng)歷了不同的發(fā)展時期：經(jīng)驗主義時期、生物統(tǒng)計時期和臨床生物統(tǒng)計時期。在此之前，保險公司沒有正式的核保，采用年齡別保險費，由于當時的死亡率資料不全，醫(yī)療條件較差，惡性流行及傳染病為當時的主要死亡原因，而這一死亡原因與年齡并無密切關(guān)系。當時面晤是危險選擇的主要手段，隨人群數(shù)量增加轉(zhuǎn)為通過代理人進行面晤，無法面晤者需要提供書面告知或提供醫(yī)師報告。在18世紀中至19世紀末20世紀初，核保進入經(jīng)驗主義時期，采用經(jīng)驗危險選擇法，主要依賴于核保醫(yī)生的經(jīng)驗。健康方面的問題以書面形式存在，這是醫(yī)務(wù)危險選擇的雛形。健康檢查包括體溫、外形、身高、呼吸頻率、叩診、聽診、心臟檢查、尿液檢查等項目。紐約人壽醫(yī)學總監(jiān)羅杰斯和精算師漢特創(chuàng)造了“數(shù)量評估核保體系”，是核保的一個重要發(fā)展。生物統(tǒng)計時期從20世紀初開始至20世紀中。保險公司采用才目對死亡率，即對兩個群體的年齡進行加權(quán)平均后對每一年的死亡率進行比較，分子為所觀察人群，分母為可控制的標準人群。同時這一階段中還引入了體格與死亡率關(guān)系的研究，根據(jù)年齡和性別編制的職業(yè)加費表和體格加費表，以及對血壓的檢查與研究。臨床生物統(tǒng)計時期從20世紀70年代開始至今。隨著醫(yī)學水平的發(fā)展與研究的進步，保險公司的核保手段逐漸規(guī)范化與科學化。引入了額外變動死亡率的概念，即在病變的整個過程中，隨時間的推移額外死亡率是變化的，如腫瘤術(shù)后。同時，核保手冊的制定代表核保已經(jīng)成為一種制度并得到普及。2、 什么是核保：從直觀上說，核保就是決定前來投保的人能否如愿以償?shù)氐玫剿枰谋ｋU，以及以何種價格得到保險的過程。3、 為什么需要核保的過程：保險的基本職能在于分攤損失，而公平性是保險基本職能正常發(fā)揮的基石。公平性是指每一被保險人應(yīng)根據(jù)其轉(zhuǎn)移風險的大小支付保費。如集團內(nèi)的某些成員少繳保費，勢必造成其他成員需多支付保費以彌補風險基金的不足，導致公平性被破壞。而每一風險個體因先天與后天的因素，其所代表的風險大小是不同的。此外，逆選擇的存在也突出了核保的必要性。逆選擇是指投保人所為與保險人才目反之選擇，亦即身體情況較差者選擇購買保險或申請續(xù)保，而情況良好者則不欲購買保險或續(xù)保。保險人與被保險人對于危險之選擇觀點不同，保險人多選擇質(zhì)良量多，或無顯著不良危險之被保險人予以承保，而被保險人則每每選擇對本身有利之情況，這種選擇稱為逆選擇。逆選擇的存在是必須進行核保的另一重要原因。4、 核保的概念：指在人身保險中，保險人對投保的保險標的（即人的生命或身體）風險加以審核、篩選、分類，以決定是否接受投保、承保的條件如何、采用何種費率，以使同風險類別的個體危險達到一致（同質(zhì)化），從而保持保險費的公平合理，這一危險選擇的過程。危險選擇過程包括：1、選擇：識別和評估投保個體的風險程度；2、分類：根據(jù)每一個體的損失機率將其歸入相應(yīng)的風險類別；3、決定：承保的價格、條件危險分類包括以下幾種：超優(yōu)體：經(jīng)核保選擇后認為被保人的預(yù)期死亡率明顯低于平均死亡率；標準體：預(yù)期死亡率符合平均死亡率；次標準體/缺陷體：預(yù)期死亡率高于平均死亡率；拒保體：額外死亡率過高不符合壽險公司的承保范圍。5、 核保的目的：公平性——維持差別費率的公平性，對客戶實現(xiàn)公平待遇安全性——將實際死亡率控制在精算師預(yù)定的死亡率范圍內(nèi)，產(chǎn)生合理的死差益，從而維持保險公司的健全經(jīng)營預(yù)防性——防止逆選擇可銷售性——公平的核保決定，滿足客戶受保障的需求6、 核保危險選擇程序：核保危險選擇程序是代理人危險選擇、調(diào)查人員危險選擇、體檢醫(yī)生危險選擇和核保人危險選擇之間的一個循環(huán)過程。代理人危險選擇通過面晤、觀察、詢問、解說的過程，獲取第一手客戶客觀資料，避免逆選擇和道德風險，并為客戶提供高效和品質(zhì)優(yōu)良的服務(wù)，從而提高信譽度和客戶忠誠度。體檢醫(yī)生危險選擇包括確認被檢者身份、詢問病史、體格檢查、書寫體檢報告等步驟，來獲取客戶身體健康狀況資料，避免逆選擇，以及提供優(yōu)質(zhì)客戶服務(wù)。調(diào)查人員危險選擇包括投保資料研讀、掌握調(diào)查重點、選擇調(diào)查方式、約見拜訪客戶、書寫調(diào)查報告等步驟，以獲取全面、客觀的客戶資料，避免道德風險和逆選擇，以及提供優(yōu)質(zhì)客戶服務(wù)。核保人危險選擇則是在代理人、體檢醫(yī)生、調(diào)查人員危險選擇的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的專業(yè)知識及過往經(jīng)驗，對客戶的情況進行判斷，并最終決定是否承保以及以何種條件承保的過程。二、與核保有關(guān)的幾個概念：1、 保險事故發(fā)生率：保險事故發(fā)生率是產(chǎn)品定價的基礎(chǔ)，不同保障類型的產(chǎn)品所考慮的保險事故發(fā)生率是不同的。核保的主要任務(wù)就是將保險事故的實際發(fā)生率控制在精算的范圍內(nèi)，那么理解保險事故發(fā)生率的概念對做好核保工作至關(guān)重要。2、 死亡率：對于壽險而言，保險事故的發(fā)生率指的是死亡率。預(yù)定死亡率是指根據(jù)以往的承保經(jīng)驗估算出未來的死亡率，作為保險公司厘定費率的基準，同時也依據(jù)日后的理賠經(jīng)驗予以修訂。性別與年齡是影響死亡率最基本的因素。3、 發(fā)病率對于重大疾病險而言，保險事故的發(fā)生率是指重大疾病的發(fā)生率，也就是發(fā)病率。發(fā)病率的數(shù)據(jù)有兩個來源，即保險公司既往的經(jīng)驗數(shù)據(jù)和醫(yī)學研究公布的數(shù)據(jù)。短期健康險的發(fā)生率是指住院率，同時還要考慮每次住院的平均費用及平均住院天數(shù)等因素。4、 意外事故發(fā)生率意外傷害險的事故發(fā)生率包括意外死亡率和意外殘疾率。該兩項指標與年齡、性別、職業(yè)、居住環(huán)境和地區(qū)有才目當?shù)年P(guān)系。值得注意的是，年齡方面的發(fā)生率主要體現(xiàn)在：過于年幼或過于年長的被保險人由于其身體原因，發(fā)生率要大大高于一般成年人，因此很多保險公司在年齡上最高承保至60歲至70歲，而在承保期間，因為發(fā)生率變化不大，因此保費常常是恒定的。5、 標準費率的意義標準費率是指以條款載明的費率、價格承保也就是經(jīng)核保評估無額外危險或額外危險程度極低，被劃分為標準體人群所采用的費率。劃分為標準費率集團的數(shù)量必須足夠大，國際經(jīng)驗為93%，其目的在于保持風險穩(wěn)定性、壽險公司經(jīng)營安全性以及減少經(jīng)營成本。6、 額外死亡率一些具有某種缺陷因素的群體其死亡率會超出生命表中的死亡率，這部分危險稱為額外危險，其大小可以用額外死亡率來表示：額外死亡率（EM）=（缺陷體人群死亡率/生命表預(yù)定死亡率-1）X100%舉例：計算40歲男性有中度高血壓人群的額外死亡率人群類別人數(shù)15年后死亡人數(shù)死亡率EM生命表人群1000939.3%0中度高血壓人群100018618.6%?40歲男性中度高血壓人群額外死亡率：EM=[（中度高血壓人群死亡率/生命表人群死亡率）-1]X100%=〔（18.6%/9.3%）-1〕X100%=100%7、額外危險的類型遞增型——隨著年齡的增長，危險程度會逐漸增加，如患有糖尿病、慢性支氣管炎引發(fā)肺氣腫等；遞減型隨著年齡的增加，保險年期的延長，危險程度會逐漸減少；或危險程度在最初數(shù)年很高，此后逐漸減少，經(jīng)過若干年后可漸漸消失，如某些疾病經(jīng)手術(shù)完全治愈的，其復(fù)發(fā)的風險迅速下降；固定型——又稱為恒常型危險，危險程度不隨被保險人年齡的增加發(fā)生變化，如耳聾、半瞎、危險性職業(yè)。8、危險保額與保單責任準備金危險保額不等于身故給付金額，而是身故給付金額與保單責任準備金之間的差額。保單責任準備金是指對未來應(yīng)付保險金的一種估計，是保險人的一種負債。在保單初年度危險保額最高，而隨著保單年度的增加，保單累積責任準備金不斷增加，危險保額逐漸下降。產(chǎn)品類型不同，保單責任準備金的積累快慢不同，危險保額的變化也不同。三、核保考慮的風險因素：（一）核?？紤]的一般風險因素：1、 性別性別是影響壽險產(chǎn)品定價的基本因素。在各年齡段，女性死亡率低于男性，而發(fā)病率較男性為高。性別對壽險的影響已在基本費率中體現(xiàn)，因此在核保評估時，性別很少單獨作為一項風險因素而影響決定。2、 年齡是影響產(chǎn)品定價的基本因素，一般而言，死亡率隨年齡增長逐漸上升，大多數(shù)疾病的發(fā)病率隨著年齡增長而增加。同性別一樣，年齡對壽險的影響已在基本費率中體現(xiàn)，但在進行額外風險評估時，年齡是一項重要的風險因素，年齡輕者與意外死亡風險（駕駛、愛好、飲酒或藥物）關(guān)系密切，年齡長者或老者更多的是健康風險。3、 職業(yè)某些職業(yè)可能導致死亡率及罹病率高于精算假定。如意外風險，會和工作性質(zhì)本身的危險程度息息相關(guān)，如高空作業(yè)、海上工作人員、伐木工、礦業(yè)工人、特技演員；而疾病風險則受到生產(chǎn)性危害因素的影響，如有毒化學物質(zhì)、放射性物質(zhì)、工作環(huán)境會造成某些職業(yè)病，如矽肺、塵肺、石棉肺等。4、 居住環(huán)境核?？紤]的居住環(huán)境因素主要包括：居住地區(qū)的經(jīng)濟狀況及醫(yī)療衛(wèi)生水平；居住地區(qū)的死亡率、發(fā)病率情況；居住地區(qū)的政治穩(wěn)定性；外籍人士及短期出國人員。5、嗜好飲酒——少量飲酒是有益健康，但大量飲酒將導致兩種風險：意外風險(如：酒后駕車、吸入性窒息)，以及疾病風險(如：肝臟疾病、酒精性心肌病、酒精依賴)。吸煙——評估吸煙的指標：包年=(每日吸煙支數(shù)/20)X吸煙年數(shù)。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，吸煙大于25包年，慢性阻塞性肺病、肺癌、冠心病、外周血管疾病的發(fā)病率顯著增加。危險運動——潛水、攀巖、登山、蹦極、賽車、越野、滑雪等高風險運動項目的參加人數(shù)不斷上升。危險運動的核保需要考慮運動風險性、被保人的資格、經(jīng)驗：包括職業(yè)或業(yè)余、接受的訓練、資格證書、從事年限、平均每年從事的頻度以及既往有無事故發(fā)生等，并考慮是否合并健康風險6、藥物濫用藥物濫用指對麻醉劑、幻覺劑、興奮劑、鎮(zhèn)靜劑等藥物的過渡使用。濫用藥物可能造成精神損害、身體器官損害以及身體對藥物的依賴或個性紊亂。核?？紤]的健康風險因素：體格體格包含身高、體重、體重指數(shù)BMI等指標。其中BMI二體重(KG)/身高的平方(M2)，亞洲成年人BMI正常范圍為18.5-22.9。BMI數(shù)據(jù)是健康風險評估最基本的因素，超重及體重不足均會對死亡率、罹病率產(chǎn)生影響。體重過重——BMI：23-24.9為超重，25-29.9為I度肥胖，30以上為U度肥胖。體重過重具有家族聚集傾向，父母之一或均為肥胖者的子女肥胖幾率分別增加50和80%。體重過重可能引起的疾病，包括高血壓、高血脂、冠心病、腦梗塞、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸困難。另外，肥胖人群的死亡率會增高。體重過輕——BMI：V19為過輕。數(shù)據(jù)表明，輕度低于正常體重且體重變化小者的死亡率優(yōu)于正常體重人群；另外體重過輕與某些疾病有關(guān)，如甲亢、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。另外也需要注意近期急劇的體重減輕，表明身體存在不良狀況。既往癥既往癥指過去曾患的疾病或外傷史。既往癥對核保的影響主要體現(xiàn)在以下幾方面：既往癥復(fù)發(fā)的風險，如結(jié)石、消化道潰瘍、腫瘤未治愈的慢性病，如高血壓、糖尿病、慢性肝炎后遺癥，腦外傷后遺留癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)障礙保障單個被保險人的普通型，也有同時為兩個人提供保障的連生險?，F(xiàn)癥現(xiàn)癥指投保時的健康異常狀態(tài)，包括已診斷的疾病、癥狀、體征等。很多時候與既往癥無明確的區(qū)分。家族史家庭成員中有某種特定疾病明顯聚集的傾向，共同患有某一特定疾病。包含兩種情況：遺傳因素起主導作用，如血友??；遺傳因素與環(huán)境因素共同致病，如高血壓。核?？紤]的非健康風險因素：道德風險道德風險指投保人知道風險或損失會發(fā)生而購買保險的行為，是無規(guī)律的人為風險，無法用大數(shù)法則預(yù)測其發(fā)生率，不屬于可保風險范疇。道德風險表現(xiàn)于道德風險、保險欺詐、逆選擇及保險投機等方面。財務(wù)情況保險利益(可保利益)——為防止賭博式合同，英國議會于1774年通過一項法律規(guī)定保險合同的合法訂立的條件是一旦保險事故發(fā)生時，保單所有人或受益人需存在可以預(yù)見的經(jīng)濟損失。保險利益是指投保人對保險標的具有法律上認可的、經(jīng)濟上利益，當被保險人與投保人/受益人存在血緣、婚姻、供養(yǎng)關(guān)系時，通常被視為保險利益存在。我國保險法第五十二條規(guī)定，無保險利益存在，則合同無效；收入來源與金額，是確定未來所發(fā)生的經(jīng)濟損失大小的給付和保費支付能力，包括因工作所賺取的收入和非工作所賺取的收入；凈資產(chǎn)狀況：是對生命經(jīng)濟價值的估計；保障需求：包括個人保障(如個人/家庭保障、非商業(yè)借貸抵押/償還債務(wù)、投資/儲蓄、遺產(chǎn)稅)和商業(yè)保障(如企業(yè)重要雇員、商業(yè)借貸抵押/償還債務(wù)、合伙人保障、股份收購)。四、核保決定的種類和依據(jù)：核保的資料來源：1、 投保書2、 代理人報告書3、 體檢報告4、 就診醫(yī)院的病歷5、 特別補充告知問卷6、 調(diào)查報告7、 財務(wù)資信證明資——財務(wù)報表、納稅表、審計報告等核保決定的種類：1、 標準體承?！敢詷藴时ｋU費率承保的被保險人群體2、 附加條件承?！ㄟ^各種附加條件，降低保險人風險。附加條件包括：額外加費/固定加費法——加費是最常見的次標準體承保條件，在額外風險驟增前的保險期間內(nèi)增收一定數(shù)額的保費。額外加費理論上是該性別、年齡、該額外死亡率特殊群體的純保費與制定費率時的預(yù)定死亡率的生命表群體的純保費的差值，用于遞增型額外危險者；固定加費適用于固定型或遞減型風險，加費金額在保險期間內(nèi)固定不變(職業(yè)或業(yè)余愛好)或暫時性(正在康復(fù)的疾病)；減少次標準體加費——已承保的次標準體因自身一些健康或身體危險因素改善或消失，在經(jīng)過觀察期后(6-24個月)，可以減少加費或按標準費率；加齡法——按額外危險程度換算增加一定年數(shù)后的年齡收取保費，性別、年齡、險種、保險期間是計算基礎(chǔ)，適用于遞減