中小學(xué)生常見(jiàn)心理障礙的診治

中小學(xué)生常見(jiàn)心理障礙的診治廣西龍泉山醫(yī)院陳秋明兒童多動(dòng)癥品行障礙中小學(xué)生常見(jiàn)心理障礙兒童學(xué)校恐懼癥精神發(fā)育遲滯第一節(jié)兒童多動(dòng)癥(注意缺陷與多動(dòng)障礙)是發(fā)生于兒童時(shí)期(多在3歲左右)，與同齡兒童相比，表現(xiàn)為同時(shí)有明顯注意集中困難、注意持續(xù)時(shí)間短暫，及活動(dòng)過(guò)度或沖動(dòng)的一組綜合征。癥狀發(fā)生在各種場(chǎng)合(如家里、學(xué)校和診室)，男童明顯多于女童。

[癥狀標(biāo)準(zhǔn)](1)注意障礙，至少有下列4項(xiàng)：①學(xué)習(xí)時(shí)容易分心，聽(tīng)見(jiàn)任何外界聲音都要去探望；②上課很不專(zhuān)心聽(tīng)講，常東張西望或發(fā)呆；③做作業(yè)拖拉，邊做邊玩，作業(yè)又臟又亂，常少做或做錯(cuò)；④不注意細(xì)節(jié)，在做作業(yè)或其他活動(dòng)中常常出現(xiàn)粗心大意的錯(cuò)誤；[癥狀標(biāo)準(zhǔn)]⑤丟失或特別不愛(ài)惜東西(如常把衣服、書(shū)本等弄得很臟很亂)；⑥難以始終遵守指令，完成家庭作業(yè)或家務(wù)勞動(dòng)等；⑦做事難于持久，常常一件事沒(méi)做完，又去干別的事；⑧與他說(shuō)話時(shí)，常常心不在焉，似聽(tīng)非聽(tīng)；⑨在日?；顒?dòng)中常常丟三拉四；[癥狀標(biāo)準(zhǔn)](2)多動(dòng)，至少有下列4項(xiàng)：①需要靜坐的場(chǎng)合難于靜坐或在座位上扭來(lái)扭去；②上課時(shí)常搞小動(dòng)作，或玩東西，或與同學(xué)講悄悄話；③話多，好插嘴，別人問(wèn)話未完就搶著回答；④十分喧鬧，不能安靜地玩耍；[癥狀標(biāo)準(zhǔn)]⑤難以遵守集體活動(dòng)的秩序和紀(jì)律，如游戲時(shí)搶著上場(chǎng)，不能等待；⑥干擾他人的活動(dòng)；⑦好與小朋友打逗，易與同學(xué)發(fā)生糾紛，不受同伴歡迎；⑧容易興奮和沖動(dòng)，有一些過(guò)火的行為；⑨在不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合奔跑或登高爬梯，好冒險(xiǎn)，易出事故。[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]對(duì)社會(huì)功能(如學(xué)業(yè)成績(jī)、人際關(guān)系等)產(chǎn)生不良影響。[病程標(biāo)準(zhǔn)]起病于7歲前(多在3歲左右)，符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已6個(gè)月。[排除標(biāo)準(zhǔn)]排除精神發(fā)育遲滯、廣泛發(fā)育障礙、情緒障礙。一、病因和發(fā)病機(jī)制(1)患兒的母親常在孕期或圍產(chǎn)期有較多并發(fā)癥，常有大量吸煙或酗酒史。(2)遺傳因素，如：患兒的親屬中有較多多動(dòng)或注意不集中表現(xiàn)；雙生子中單卵雙生子的患病率高達(dá)51％～64％；親屬中酒精中毒、反社會(huì)人格及癔癥者也較多。(3)社會(huì)、家庭、心理因素的影響，如不良的社會(huì)環(huán)境或家庭條件(破裂家庭、經(jīng)濟(jì)貧困、住房擁擠，父母性格不良、酗酒、吸毒、有精神病等)，均可成為發(fā)病的誘因，并影響病程的發(fā)展與預(yù)后。三、預(yù)防與治療1.應(yīng)從生物(應(yīng)用藥物改善癥狀)、社會(huì)(改善家庭、學(xué)校和社會(huì)的環(huán)境，以及不當(dāng)?shù)慕逃绞脚c態(tài)度)、心理(教育訓(xùn)練和行為矯正治療)三個(gè)方面進(jìn)行綜合性治療。2.因?yàn)槎鄤?dòng)癥兒童的治療過(guò)程主要在學(xué)校及家庭中，所以除了醫(yī)生之外，家長(zhǎng)和教師是治療取得成功的關(guān)鍵人物。教師的作用:教師講課要生動(dòng)，充分利用現(xiàn)代的教學(xué)手段(如多媒體教學(xué)法)吸引學(xué)生注意力和增加學(xué)習(xí)興趣，使輕度的多動(dòng)癥兒童坐得住，延長(zhǎng)注意時(shí)間。將多動(dòng)癥兒童安排在普通學(xué)校與同等智力水平的兒童同班學(xué)習(xí)，同時(shí)還要進(jìn)行特殊心理輔導(dǎo)。對(duì)這類(lèi)兒童不歧視、不諷刺、不放棄管理和教育。最好安排孩子在教師能照顧得較多的座位上聽(tīng)講，并與其他有行為問(wèn)題的孩子隔離開(kāi)。上課時(shí)，可有意識(shí)地讓其每隔8～10分鐘回答問(wèn)題、到黑板上演算、到講臺(tái)前朗讀、講解，以促進(jìn)其注意力集中，并及時(shí)予以表?yè)P(yáng)、鼓勵(lì)。當(dāng)患兒多動(dòng)表現(xiàn)及不適宜行為出現(xiàn)時(shí)，可采取冷處理或正性轉(zhuǎn)移(指派做些力所能及的事情)等方法，促進(jìn)其進(jìn)入良性循環(huán)。課下多組織患兒參加各種體育活動(dòng)，通過(guò)有組織的活動(dòng)，使他們過(guò)多的精力得以疏泄，注意力集中，運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性和視覺(jué)空間定向能力也能得到發(fā)展與提高。行為矯正所需時(shí)間較長(zhǎng)，一般2—3個(gè)月。因此，不要操之過(guò)急，即使用藥物治療時(shí)，也不可能很快奏效。教師應(yīng)該經(jīng)常針對(duì)患兒的變化，和家長(zhǎng)保持密切的聯(lián)系，取得心理教育的一致性，共同爭(zhēng)取最佳療效。家長(zhǎng)的作用:在醫(yī)生的指導(dǎo)下，進(jìn)行綜合治療。多動(dòng)癥需要醫(yī)生、學(xué)校及家庭互相配合進(jìn)行藥物的、教育的、環(huán)境的綜合性治療，才能收到滿意療效。必須克服單純依靠藥物治療的觀點(diǎn)，不能忽略心理教育和提供適當(dāng)環(huán)境。營(yíng)造一個(gè)溫馨、和睦、民主的家庭，家庭成員在教育上的指導(dǎo)思想要統(tǒng)一。家庭氣氛要輕松愉快。父母關(guān)系緊張、吵架打架、離異分居、過(guò)分擁擠等情況均不利于治療。注意孩子的社會(huì)功能訓(xùn)練，培養(yǎng)孩子獨(dú)立生活能力，針對(duì)不同年齡安排力所能及的家務(wù)勞動(dòng)。增加體育鍛煉及手指技巧訓(xùn)練內(nèi)容。治療者的作用：①當(dāng)好醫(yī)務(wù)人員、家長(zhǎng)、教師三者組成的診治團(tuán)隊(duì)的組織者和治療者。②支持性心理治療與行為矯正。支持性心理治療是指在藥物治療的基礎(chǔ)上，再給患兒樹(shù)立自信心，逐步以安慰、解釋、鼓勵(lì)、指導(dǎo)、疏通感情、調(diào)整環(huán)境等處理，幫助患兒樹(shù)立自信心，逐步克服不良行為。③正確應(yīng)用藥物治療。以中樞興奮劑為首選藥物，目的在于幫助患兒延長(zhǎng)注意力集中時(shí)間，能保持安靜，專(zhuān)心聽(tīng)講。藥物治療：多動(dòng)或注意集中困難的患兒可首選中樞神經(jīng)興奮劑利他林、匹莫林等藥物；合并有情緒障礙者可采用抗焦慮藥、抗抑郁藥等。第二節(jié)品行障礙品行障礙的特征是反復(fù)而持久的反社會(huì)性、攻擊性或?qū)α⑿云沸小．?dāng)發(fā)展到極端時(shí)，這種行為可嚴(yán)重違反相應(yīng)年齡的社會(huì)規(guī)范，較之兒童普通的調(diào)皮搗蛋或少年的逆反行為更嚴(yán)重。如過(guò)分好斗或霸道；殘忍地對(duì)待動(dòng)物或他人；嚴(yán)重破壞財(cái)物；縱火；偷竊；反復(fù)說(shuō)謊；逃學(xué)或離家出走；過(guò)分頻繁地大發(fā)雷霆；對(duì)抗性挑釁行為；長(zhǎng)期地嚴(yán)重違拗。明確存在上述任何一項(xiàng)表現(xiàn)，均可作出診斷，但單純的反社會(huì)性或犯罪行為本身不能作為診斷依據(jù)，因?yàn)楸驹\斷所指的是某種持久的行為模式。[癥狀標(biāo)準(zhǔn)](1)至少有下列3項(xiàng)：①經(jīng)常說(shuō)謊(不是為了逃避懲罰)；②經(jīng)常暴怒，好發(fā)脾氣；③常怨恨他人，懷恨在心，或心存報(bào)復(fù)；④常拒絕或不理睬成人的要求或規(guī)定，長(zhǎng)期嚴(yán)重的不服從；⑤常因自己的過(guò)失或不當(dāng)行為而責(zé)怪他人；⑥常與成人爭(zhēng)吵，常與父母或老師對(duì)抗；⑦經(jīng)常故意干擾別人。[癥狀標(biāo)準(zhǔn)](2)至少有下列2項(xiàng)：①在小學(xué)時(shí)期即經(jīng)常逃學(xué)(1學(xué)期達(dá)3次以上)；②擅自離家出走或逃跑至少2次(不包括為避免責(zé)打或性虐待而出走)；③不顧父母的禁令，常在外過(guò)夜(開(kāi)始于13歲前)；④參與社會(huì)上的不良團(tuán)伙，一起干壞事；⑤故意損壞他人財(cái)產(chǎn)，或公共財(cái)物；⑥常常虐待動(dòng)物；⑦常挑起或參與斗毆(不包括兄弟姐妹打架)；⑧反復(fù)欺負(fù)他人(包括采用打罵、折磨、騷擾及長(zhǎng)期威脅等手段)。[癥狀標(biāo)準(zhǔn)](3)至少有下列1項(xiàng)：①多次在家中或在外面偷竊貴重物品或大量錢(qián)財(cái)；②勒索或搶劫他人錢(qián)財(cái)，或入室搶劫；③強(qiáng)迫與他人發(fā)生性關(guān)系，或有猥褻行為；④對(duì)他人進(jìn)行軀體虐待(如捆綁，刀割，針刺、燒燙等)；⑤持兇器(如刀、棍棒、磚、碎玻璃等)故意傷害他人；⑥故意縱火。[癥狀標(biāo)準(zhǔn)](4)必須同時(shí)符合以上第(1)、(2)、(3)項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]日常生活和社會(huì)功能(如社交、學(xué)習(xí)，或職業(yè)功能)明顯受損。[病程標(biāo)準(zhǔn)]符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已6個(gè)月。[排除標(biāo)準(zhǔn)]排除躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作、廣泛發(fā)育障礙，或注意缺陷與多動(dòng)障礙等。一、病因和發(fā)病機(jī)制1．社會(huì)因素(1)隨著社會(huì)變遷，價(jià)值觀念的改變，不良因素對(duì)青少年犯罪心理形成起著重要作用，如盲目追求“高消費(fèi)”、“性解放”等，為了滿足這種欲望而不顧社會(huì)規(guī)范和道德標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行盜竊、淫亂是青少年違法犯罪率急劇上升的主要原因。(2)沉重的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，長(zhǎng)期緊張、單調(diào)的生活，容易產(chǎn)生厭煩情緒。學(xué)業(yè)失敗、情緒沮喪、意志消沉，也影響心身發(fā)育。有時(shí)患兒不能通過(guò)合法途徑達(dá)到自己的目的時(shí)，鋌而走險(xiǎn)采取暴力行為，導(dǎo)致犯罪。(3)教育是發(fā)展智能和提高文化水平的手段。過(guò)早失去學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)必然影響文化水平和心理素質(zhì)的提高。青少年心理發(fā)育不成熟，缺乏約束能力，追求效仿不良刊物和媒體描述的暴力或色情場(chǎng)面，就會(huì)導(dǎo)致走向違法犯罪道路。2．家庭因素(1)父母角色不良，缺乏權(quán)威意識(shí)和責(zé)任感。(2)親子間缺乏正常的情感交流，子女多自卑、退縮，適應(yīng)社會(huì)能力差。(3)家庭教育方式不當(dāng)，過(guò)分溺愛(ài)和遷就，或過(guò)分嚴(yán)格、虐待或粗暴。(4)家庭成員道德水平低，缺乏良好的行為榜樣，如酗酒、性犯罪等。3．生物學(xué)因素(1)遺傳因素：反社會(huì)行為傾向可能與遺傳有關(guān)。(2)個(gè)體素質(zhì)：在違法少年中，素質(zhì)類(lèi)型大致有：好交際、渴望刺激、冒險(xiǎn)和情感易沖動(dòng)的外向型個(gè)性特點(diǎn)；神經(jīng)質(zhì)、焦慮、不安、擔(dān)憂、易激惹等情緒反應(yīng)；孤僻、不關(guān)心他人，難以適應(yīng)環(huán)境傾向。(3)智能因素：智能落后者的分析、判斷、理解能力和自控能力均低，容易出現(xiàn)興奮和情緒不穩(wěn)，為了滿足個(gè)人欲望可以發(fā)生離家、逃學(xué)、縱火等行為，并容易受人教唆而犯罪。二、治療與預(yù)防(1)基本治療行為療法：通過(guò)應(yīng)用日常經(jīng)驗(yàn)原則、學(xué)習(xí)原則及行為規(guī)范等方法，矯正不良行為。(2)實(shí)施要點(diǎn)：社會(huì)化：是指一個(gè)嬰幼兒、兒童或少年隨著發(fā)育成長(zhǎng)，通過(guò)社會(huì)學(xué)習(xí)由自然屬性的人，逐漸發(fā)展成符合社會(huì)要求、具有社會(huì)屬性的人的整個(gè)過(guò)程。兒童習(xí)得守法行為與其生理特點(diǎn)和早期家庭訓(xùn)練的相互作用有關(guān)，通過(guò)進(jìn)行社會(huì)學(xué)習(xí)，使兒童不斷社會(huì)化。如果在整個(gè)社會(huì)化學(xué)習(xí)、成長(zhǎng)過(guò)程中，缺乏守法行為的學(xué)習(xí)，則社會(huì)化是不完善的，會(huì)導(dǎo)致個(gè)人產(chǎn)生反社會(huì)行為。要使孩子有效地習(xí)得文明的社會(huì)化行為需具備以下條件：一種是責(zé)難因素，典型的是家庭內(nèi)部教訓(xùn)、指責(zé)等；一種是適宜的恐懼反應(yīng)，適當(dāng)力度的處罰。要使孩子獲得在非社會(huì)化行為前呈現(xiàn)已經(jīng)習(xí)得的預(yù)期性恐懼反應(yīng)的能力及能夠迅速消除恐懼反應(yīng)，呈現(xiàn)強(qiáng)化抑制反應(yīng)的能力。認(rèn)識(shí)到嬰幼兒的行為是一種不文明的即刻需要和情緒占優(yōu)勢(shì)的本能行為。如想社會(huì)化，就需要學(xué)會(huì)自我控制某些需要和情緒，即人們?cè)谥饾u完善自己的社會(huì)化過(guò)程中，應(yīng)逐步擺脫固有的自然劣根性，增強(qiáng)自我約束和自控能力，克服不良情緒和欲望，使自己的行為模式為社會(huì)所接受。研究表明，罪犯和人格障礙者都具有回避學(xué)習(xí)的不良基礎(chǔ)，他們?cè)谟啄?、少年、青年階段的社會(huì)化過(guò)程中，缺乏培養(yǎng)守法行為的習(xí)慣，如果因?yàn)橐淮畏巧鐣?huì)行為受到處罰后，當(dāng)再次出現(xiàn)非社會(huì)行為的環(huán)境時(shí)，還是不能自控和不能吸取教訓(xùn)，結(jié)果使以前曾受處罰的行為再現(xiàn)，即不能習(xí)得回避反應(yīng)。實(shí)際上，在現(xiàn)實(shí)環(huán)境中存在著許多誘惑，可產(chǎn)生各種非社會(huì)化行為方式的機(jī)會(huì)，但絕大多數(shù)人們都可以主動(dòng)回避犯罪，因?yàn)橐话闳硕枷Ｍ荛_(kāi)處罰或者因害怕處罰而控制自己的非社會(huì)化行為。兒童、青少年期是社會(huì)化發(fā)展的最關(guān)鍵階段，在這期間家庭教育、學(xué)校教育、家長(zhǎng)教師的模范作用至關(guān)重要。第三節(jié)、兒童學(xué)?？謶职Y兒童學(xué)校恐懼癥是指兒童對(duì)學(xué)校環(huán)境或到學(xué)校上學(xué)產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒和回避行為，而在與上學(xué)無(wú)關(guān)或非學(xué)校環(huán)境(如家中)言談自如。[癥狀標(biāo)準(zhǔn)](1)對(duì)到學(xué)校上學(xué)存在持久的恐懼、焦慮情緒和回避行為。(2)對(duì)學(xué)校環(huán)境感到痛苦、不適、哭鬧、不語(yǔ)或退出。(3)患兒對(duì)其行為有自我意識(shí)，表現(xiàn)過(guò)分關(guān)注。(4)不在學(xué)校環(huán)境或不上學(xué)，并與家人或熟悉的人在一起時(shí)，表現(xiàn)正常。[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]社會(huì)功能受損。[病程標(biāo)準(zhǔn)]符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已1個(gè)月(不包括最初入學(xué)的第1個(gè)月)。[排除標(biāo)準(zhǔn)]不是由于精神分裂癥、廣泛性發(fā)育障礙、情感性精神障礙、癲癇性精神障礙、廣泛性焦慮癥等所致。一、病因與發(fā)病機(jī)制：可能誘因：教師過(guò)分嚴(yán)厲，對(duì)學(xué)生態(tài)度簡(jiǎn)單粗暴，甚至實(shí)施體罰或變相體罰；兒童學(xué)習(xí)成績(jī)差；兒童在學(xué)校遭到某些挫折或侮辱；師生關(guān)系、伙伴關(guān)系緊張；家庭發(fā)生某些變故、父母生病、親人死亡等。主要表現(xiàn):患兒上學(xué)前訴說(shuō)自己有頭痛、腹痛等不適，不愿上學(xué)，并伴有焦慮或抑郁情緒。兒童學(xué)?？謶职Y是一種心理適應(yīng)不良的表現(xiàn)，女孩較男孩多見(jiàn)。二、治療與預(yù)防(1)家庭調(diào)整：在治療過(guò)程中需要父母共同參與，調(diào)整家庭教養(yǎng)方式，改善家庭氣氛和環(huán)境，幫助家長(zhǎng)分析自己的個(gè)性特征、行為方式和情緒反應(yīng)對(duì)患兒可能產(chǎn)生的影響及程度，促進(jìn)家長(zhǎng)與學(xué)校溝通，讓孩子盡快重返校園，適應(yīng)學(xué)校環(huán)境。(2)學(xué)校調(diào)整：調(diào)整學(xué)校環(huán)境，詳細(xì)了解患兒在校學(xué)習(xí)時(shí)的困難是學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)過(guò)重還是人際關(guān)系緊張，然后根據(jù)具體情況做適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)，也可以考慮換班和轉(zhuǎn)學(xué)，使患兒盡快建立自信心，接受返校學(xué)習(xí)。(3)醫(yī)生治療：運(yùn)用系統(tǒng)脫敏療法、操作性學(xué)習(xí)治療和暗示治療，均可達(dá)到滿意療效。醫(yī)生在詳細(xì)了解發(fā)病經(jīng)過(guò)、發(fā)病原因，患兒客觀存在的困難和問(wèn)題，學(xué)校及家庭中的不利因素之后，要幫助家長(zhǎng)和學(xué)校設(shè)計(jì)返校計(jì)劃。要關(guān)心患兒，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，取得患兒的信任，鼓勵(lì)患兒重新返校。(4)對(duì)伴有明顯焦慮、恐懼的患兒，可給予抗焦慮藥(如阿普唑侖)或抗抑郁藥物(如氟西汀)，以減輕患兒的癥狀，達(dá)到綜合治療的目的。第四節(jié)精神發(fā)育遲滯精神發(fā)育遲滯指一組精神發(fā)育不全或受阻的綜合征，特征為智力低下和社會(huì)適應(yīng)困難，起病于發(fā)育成熟以前(18歲以前)。本癥可單獨(dú)出現(xiàn)，也可同時(shí)伴有其他精神障礙或軀體疾病。其智力水平低于正常。智商在70—86為邊緣智力。精神發(fā)育遲滯如能查明病因，則應(yīng)與原發(fā)疾病的診斷并列。輕度精神發(fā)育遲滯[診斷標(biāo)準(zhǔn)](1)智商在50-69之間，心理年齡約9-12歲；(2)學(xué)習(xí)成績(jī)差(在普通學(xué)校中學(xué)習(xí)時(shí)常不及格或留級(jí))或工作能力差(只能完成較簡(jiǎn)單的手工勞動(dòng))；(3)能自理生活；