ICU病房?jī)?nèi)重癥感染及應(yīng)對(duì)策略1課件

ICU感染現(xiàn)狀及應(yīng)對(duì)策略鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青ICU感染現(xiàn)狀及應(yīng)對(duì)策略鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU1內(nèi)容臨床感染流行病學(xué)ICU感染的特點(diǎn)抗感染藥物介紹重癥感染臨床對(duì)策內(nèi)容臨床感染流行病學(xué)2EPIC研究

EuropeanPrevalenceofInfectioninIntensiveCare歐洲重癥監(jiān)護(hù)病房感染流行病研究西歐17個(gè)國家1417個(gè)成人ICU10,038例病人中同一天分離出的細(xì)菌調(diào)查的ICU患者中21%至少有一種在ICU中獲得的感染Spenceretal.ClinMicrobiolInf,1997,3:S21.EPIC研究

EuropeanPrevalenceof3近年全國致病菌分布革蘭陰性菌仍占主要地位革蘭陽性菌有增多趨勢(shì)：

1990-199525-27%1996年以來32-38%（以凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）和腸球菌增多為主）

近年全國致病菌分布革蘭陰性菌仍占主要地位4DLNosocomialInfection陽性球菌的耐藥性變遷金葡菌青霉素20世紀(jì)60年代耐青霉素的金葡菌甲氧青霉素萬古霉素耐藥的腸球菌(VRE)萬古霉素

[?]耐萬古霉素的金葡菌(VRS)20世紀(jì)80年代耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)20世紀(jì)90年代萬古霉素(氨基糖苷)中介耐藥的金葡菌1997年DLNosocomialInfection陽性球菌的耐藥性5美國革蘭陽性菌耐藥趨勢(shì)MMWRMorbMortalWklyRep.1997;46:624-636.PercentofPathogensResistanttoAntibiotics0102030405060708090100197519801985199019952000MRSEMRSAVREPRSP

萬古霉素耐藥的腸球菌美國革蘭陽性菌耐藥趨勢(shì)MMWRMorbMortalWk6EPIC調(diào)查總感染率 45%ICU獲得性感染 21%社區(qū)獲得性感染 14%其他醫(yī)院獲得性感染 10%EPIC調(diào)查總感染率 45%7EPIC:致病菌金黃色葡萄球菌

30.1%銅綠假單胞菌 28.7%凝固酶陰性葡萄球菌

19.1%大腸桿菌 12.7%腸球菌屬

11.7%不動(dòng)桿菌屬 9.3%克雷白菌屬 8.1%鏈球菌屬 7.1%EPIC:致病菌8美國醫(yī)院ICU的MRSA美國醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)：1992-1998年金葡菌是ICU病人肺炎的最常見病原菌：17%金葡菌是ICU血液感染第二位最常見的病原菌：12%1999年，ICU的MRSA分離率：53.5%與前5年的數(shù)據(jù)（1994-1998）相比，升高了40%RichardsM,etal.Epidemiology,prevalence,andsitesofinfectionsinintensivecareunits.SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine.2003;24(1):3-22美國醫(yī)院ICU的MRSA美國醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)：Rich9北京協(xié)和醫(yī)院細(xì)菌室報(bào)告革蘭陰性桿菌56%革蘭陽性球菌33%真菌11%厭氧菌0%致病菌分布

北京協(xié)和醫(yī)院ICU(2001年)北京協(xié)和醫(yī)院細(xì)菌室報(bào)告革蘭陰性桿菌56%革蘭陽性球菌33%真102005年1-6月年細(xì)菌總流行

鄭大一附院共1394株2005年1-6月年細(xì)菌總流行

鄭大一附院共1394株11中國醫(yī)院ICU的MRSA北京協(xié)和醫(yī)院1995-2000年ICU分離的208株金黃色葡萄球菌中，MRSA占87%李毅,等.ICU細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).北京醫(yī)學(xué),2002;24(1):3-5中國醫(yī)院ICU的MRSA北京協(xié)和醫(yī)院1995-2000年李毅12幾個(gè)主要的細(xì)菌耐藥問題MRSA：耐苯唑西林的金黃色葡萄球菌VISA(GISA)：萬古霉素敏感度降低的金葡菌HLAR：對(duì)高濃度氨基糖苷類耐藥的腸球菌VRE：耐萬古霉素的腸球菌PRP：耐青霉素和多重耐藥的肺炎鏈球菌ESBLs：產(chǎn)生超廣譜

-內(nèi)酰胺酶的腸桿菌科細(xì)菌AmpC：帶有染色體I型酶的陰溝、產(chǎn)氣腸桿菌和弗勞地枸櫞酸桿菌等多重耐藥的銅綠假單胞菌：幾個(gè)主要的細(xì)菌耐藥問題13MRSA的病死率MRSA菌血癥和MSSA菌血癥的病例對(duì)照研究薈萃分析9個(gè)研究中共包括778例MRSA菌血癥；1431例MSSA菌血癥其中8個(gè)研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)：MRSA菌血癥的病死率高于MSSA菌血癥，相對(duì)危險(xiǎn)性為2.12(95%CI:1.76-2.57)WhitbyM,etal.Riskofdeathfrommethicillin-resistantStaphylococcusaureusbacteremia:ameta-analysis.MedJAustral2001;175:264-267MRSA的病死率MRSA菌血癥和MSSA菌血癥的病例對(duì)照研究14內(nèi)容臨床感染流行病學(xué)ICU感染的特點(diǎn)抗感染藥物介紹重癥感染臨床對(duì)策內(nèi)容臨床感染流行病學(xué)15美國重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）感染ICU病床數(shù)占住院病人總病床數(shù)的8%但I(xiàn)CU獲得的感染占所有醫(yī)院獲得性感染的45%ICU病人的醫(yī)院感染率比一般病房高5-10倍ICU的耐藥菌分離率高，感染難治RichardsM,etal.Epidemiology,prevalence,andsitesofinfectionsinintensivecareunits.SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine.2003;24(1):3-22美國重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）感染ICU病床數(shù)占住院病人總病床數(shù)16ICU危險(xiǎn)因素疾病的嚴(yán)重程度基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)危重病治療的有創(chuàng)性特點(diǎn)機(jī)械通氣、監(jiān)測(cè)、營養(yǎng)支持、血液凈化等細(xì)菌的耐藥性廣譜抗生素患者的隔離繁雜的監(jiān)測(cè)治療項(xiàng)目、工作人員的攜帶ICU危險(xiǎn)因素疾病的嚴(yán)重程度17早期感染(≤4天)肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌腸桿菌科細(xì)菌MSSA其他鏈球菌/厭氧菌晚期感染(>4天)腸桿菌屬沙雷菌屬銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬M(fèi)RSA腸球菌真菌入住時(shí)間對(duì)分離病原菌種類的影響EPIC早期感染(≤4天)晚期感染(>4天)入住時(shí)間對(duì)分離病18

入住時(shí)間對(duì)感染危險(xiǎn)因素的影響3-4天與1-2天相比 升高3倍3-4天 升高6倍21天與1-2天相比 升高33倍EPIC入住時(shí)間對(duì)感染危險(xiǎn)因素的影響3-4天與1-2天相比 19ICU嚴(yán)重感染患者的死亡率*死亡率指粗死亡率或感染相關(guān)的死亡率Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.IbrahimEHetal.Chest2000;118L146-155.KollefMHetal.Chest1999;115:462-474KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespCritCareMed1997;156:196-200.0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996適當(dāng)?shù)某跏贾委煵贿m當(dāng)?shù)某跏贾委熕劳雎?ICU嚴(yán)重感染患者的死亡率*死亡率指粗死亡率或感染相關(guān)的死亡20經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素不正確經(jīng)驗(yàn)性用藥發(fā)生率%不正確經(jīng)驗(yàn)性用藥發(fā)生率CriticalCareMedicine2000;28:3456-3464經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素不正確經(jīng)驗(yàn)性用藥發(fā)生率%不正確經(jīng)驗(yàn)性用藥發(fā)生21內(nèi)容臨床感染流行病學(xué)ICU感染的特點(diǎn)抗感染藥物介紹重癥感染臨床對(duì)策內(nèi)容臨床感染流行病學(xué)22引起感染的病原體病毒厭氧菌

G（+）菌細(xì)菌

需氧菌

G（-）菌肺炎球菌草綠色球鏈球菌葡萄球菌腸球菌表皮金黃色溶血性流感嗜血桿菌肺炎克雷伯桿菌大腸桿菌不動(dòng)桿菌硝酸鹽陰性桿菌假單胞菌軍團(tuán)菌卡他布蘭漢菌肺炎支原體、衣原體真菌：念珠菌、曲菌、隱球菌其他：阿米巴、卡氏肺孢子蟲引起感染的病原體病毒肺炎球菌表皮流感嗜血桿菌23抗感染藥物簡(jiǎn)介

β-內(nèi)酰胺類頭孢菌素類第一代第二代：第三代第四代：頭孢唑林(先鋒(V)頭孢拉啶(先鋒Ⅵ)頭孢呋肟頭孢哌酮（先鋒必）頭孢哌酮/舒巴坦(舒普深)頭孢噻肟、頭胞甲肟頭孢曲松（羅氏芬）頭孢噻甲羧肟（頭孢他啶、凱復(fù)啶）頭孢吡肟（馬斯平）抗感染藥物簡(jiǎn)介β-內(nèi)酰胺類頭孢菌素類第一代頭孢唑林(先鋒(24抗感染藥物簡(jiǎn)介

抗病毒藥維生素C病毒唑嗎啉呱更昔洛維中藥抗感染藥物簡(jiǎn)介抗病毒藥維生素C25抗感染藥物簡(jiǎn)介

抗真菌藥制霉菌素克霉唑二性霉素大蒜素唑類酮康唑氟康唑（大扶康）伏立康唑(Vfend)伊曲康唑抗感染藥物簡(jiǎn)介抗真菌藥制霉菌素唑類酮康唑26抗感染藥物簡(jiǎn)介糖肽類：萬古霉素其他抗生素潔霉素克林霉素氯霉素磺胺類：復(fù)方新諾明抗感染藥物簡(jiǎn)介糖肽類：萬古霉素其他抗生素潔霉素磺胺類：復(fù)方新27糖肽類抗生素快速殺菌劑，與粘肽側(cè)鏈形成復(fù)合物,抑制細(xì)胞壁的蛋白質(zhì)合成，同時(shí)也抑制胞漿中的ＲＮＡ合成。窄譜抗生素,對(duì)各種Ｇ+球/桿菌有強(qiáng)大的抗菌作用。去甲萬古霉素，萬古霉素，替考拉寧抗感染藥物簡(jiǎn)介糖肽類抗生素抗感染藥物簡(jiǎn)介28替考拉寧良好的體外抗菌活性類別MIC(mg/l)紙片法（mm)敏感≤8≥14中敏1611~13耐藥≥32≤10NCCLs推薦的藥敏試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)NCCLs（ICSL）2005JanuaryVol25.No.1替考拉寧良好的體外抗菌活性類別MIC(mg/l)紙片法（mm29替考拉寧

–抗菌譜替考拉寧–抗菌譜30替考拉寧

對(duì)葡萄球菌屬的抗菌活性細(xì)菌菌株數(shù)替考拉寧

MIC90萬古霉素

MIC90MSSA12500.52.0MRSA10830.52.0MSCNS8852.04.0MRCNS4284.04.0溶血葡萄球菌27916.04.0*替考拉寧對(duì)金葡菌的抗菌活性比萬古霉素強(qiáng)2～4倍*替考拉寧對(duì)凝固酶陰性葡萄球菌的抗菌活性與萬古霉素相似,但對(duì)溶血葡萄球菌的抗菌作用較萬古霉素差SpencerRC,GoeringR,IntJAntimicrobAgents1995;5:169-177替考拉寧

對(duì)葡萄球菌屬的抗菌活性細(xì)菌菌株數(shù)替考拉寧萬古霉素M31替考拉寧

對(duì)鏈球菌屬的抗菌活性細(xì)菌菌株數(shù)替考拉寧

MIC90萬古霉素

MIC90肺炎鏈球菌6500.1250.5化膿性鏈球菌3580.1250.5無乳鏈球菌2280.1251.0C組鏈球菌420.250.5F組鏈球菌190.50.5G組鏈球菌540.50.5α-溶血性鏈球菌1281.01.0*替考拉寧對(duì)肺炎鏈球菌和化膿性鏈球菌等的抗菌活性較萬古霉素稍強(qiáng)或相仿SpencerRC,GoeringR,IntJAntimicrobAgents1995;5:169-177替考拉寧

對(duì)鏈球菌屬的抗菌活性細(xì)菌菌株數(shù)替考拉寧萬古霉素肺炎32替考拉寧

對(duì)腸球菌屬的抗菌活性細(xì)菌菌株數(shù)替考拉寧MIC90萬古霉素MIC90糞腸球菌21230.54.0屎腸球菌2471.02.0*替考拉寧對(duì)糞腸球菌的抗菌活性比萬古霉素高2～8倍SpencerRC,GoeringR,IntJAntimicrobAgents1995;5:169-177替考拉寧

對(duì)腸球菌屬的抗菌活性細(xì)菌菌株數(shù)替考拉寧萬古霉素糞腸33替考拉寧治療1431例病人的不良事件替考拉寧治療1431例病人的不良事件34替考拉寧與萬古霉素的對(duì)照試驗(yàn)大多數(shù)對(duì)比試驗(yàn)只有為數(shù)甚少的病人參與，因而不能得出統(tǒng)計(jì)學(xué)上有價(jià)值的結(jié)果共11項(xiàng)獨(dú)立的臨床試驗(yàn)，總病例數(shù)為1276，Wood對(duì)這些研究進(jìn)行了薈萃分析對(duì)這些結(jié)果的匯總分析更能得出有意義的結(jié)論治療的適應(yīng)證包括：中性粒細(xì)胞減少發(fā)熱/免疫缺陷/血液腫瘤科病人感染ICU的嚴(yán)重革蘭陽性菌感染導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥觀察指標(biāo)為臨床療效和細(xì)菌學(xué)療效安全性比較包括對(duì)血清肌酐的測(cè)定替考拉寧與萬古霉素的對(duì)照試驗(yàn)大多數(shù)對(duì)比試驗(yàn)只有為數(shù)甚少的病人35腎毒性比較的結(jié)論9項(xiàng)臨床對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析表明1：萬古霉素的腎毒性發(fā)生率10.7%(58/544)，明顯高于替考拉寧組的4.8%(28/585)替考拉寧標(biāo)準(zhǔn)治療方案（6mg/kg/d）與氨基糖苷類合用，腎毒性發(fā)生率明顯低于萬古霉素與氨基糖苷類合用21WoodMJ.JAC1996;37:209-222WilsonAPR.IntJAntimicrobAgents.1998;10:143-152腎毒性比較的結(jié)論9項(xiàng)臨床對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析表明1：萬古霉素的36對(duì)特殊病人的腎毒性ICU病人的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中，萬古霉素治療的病人血清肌酐升高的情況比較常見，明顯多于替考拉寧治療組2骨髓移植病人中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)中，萬古霉素聯(lián)合慶大霉素治療組出現(xiàn)環(huán)孢菌素誘發(fā)的腎毒性為24%(6/25)，替考拉寧聯(lián)合慶大霉素治療組無1例發(fā)生這種腎毒性(0/25)，兩者有顯著差異（p=0.02）11KureishiA,etal.AAC1991;35:2246-522CharbonneauP,etal.IntensiveCareMed1994;20(Suppl4):S35-S42對(duì)特殊病人的腎毒性ICU病人的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中，萬古霉素治37包括上半身的紅斑、瘙癢和潮紅；可發(fā)生低血壓和血管水腫與萬古霉素滴注過快(<1h)有關(guān)其他報(bào)道包括：突發(fā)性胸部疼痛和胸骨旁肌肉痙攣，心電圖正常高純度和口服萬古霉素也會(huì)發(fā)生，說明紅人綜合征與萬古霉素分子本身有關(guān)，而不是純度的關(guān)系腹腔內(nèi)用藥也會(huì)發(fā)生紅人綜合征是與組胺釋放有關(guān)的事件紅人綜合征

WilsonAP。Comparativesafetyofteicoplaninandvancomycin。IntJAntimicrobAgents.1998;10(2):143-52包括上半身的紅斑、瘙癢和潮紅；可發(fā)生低血壓和血管水腫紅人綜合38開始注射后的時(shí)間(h)Sahaletal,1990,AAC,34,765-769靜滴萬古霉素或替考拉寧后病人

血清組織胺水平的變化1.210.80.60.40.20組織胺(ng/ml)用藥萬古霉素替考拉寧-1-0.500.51.5122.5324萬古霉素安慰劑替考拉寧

39替考拉寧的紅人綜合征替考拉寧治療的6696例中僅發(fā)生3

例(0.04%)WilsonAP.ComparativesafetyofteicoplaninandVancomycin.IntJAntimicrobAgents.1998;10(2):143-52替考拉寧的紅人綜合征替考拉寧治療的6696例中僅發(fā)生3例40替考拉寧(他格適)的消除替考拉寧(他格適)主要經(jīng)腎臟以原形排出放射學(xué)研究，超過80%所給予的量在16天內(nèi)以原型從尿液中排出替考拉寧(他格適)的消除替考拉寧(他格適)主要經(jīng)腎臟以原形排41內(nèi)容臨床感染流行病學(xué)ICU感染的特點(diǎn)抗感染藥物介紹重癥感染臨床對(duì)策內(nèi)容臨床感染流行病學(xué)42基本思路病原不明者，按經(jīng)驗(yàn)療法給藥發(fā)揮中、重度細(xì)菌感染盡力明確病原菌每個(gè)品種最突出的藥理特點(diǎn)菌藥確定病原體經(jīng)驗(yàn)性用藥基本思路病原不明者，按經(jīng)驗(yàn)療法給藥菌藥確定病原體43病原體檢查涂片定性培養(yǎng)（痰）培養(yǎng)定量培養(yǎng)（痰）直接采集下呼吸道標(biāo)本免疫學(xué)檢查分子生物學(xué)工程細(xì)菌濃度>107cfu/ml為致病菌細(xì)菌濃度<105cfu/ml為污染細(xì)菌濃度>105~107cfu/ml為可疑經(jīng)纖支鏡防污染標(biāo)本刷>103cfu/ml為致病菌BALF>104cfu/ml為致病菌抗原物檢測(cè)抗體檢測(cè)PCR核苷酸堿基序列分析分子克隆病原體檢查涂片定性培養(yǎng)細(xì)菌濃度>107cfu/44藥物選擇肺炎球菌：青霉素，耐藥者用環(huán)丙沙星、羅氏芬、泰能、舒普深、萬古霉素葡萄球菌：新青Ⅱ、紅霉素、一、二代頭孢、氨基甙類、三代喹喏酮類、萬古霉素，MRSA及MRSE用萬古霉素藥物選擇肺炎球菌：青霉素，耐藥者用環(huán)丙沙星、羅氏芬、泰能、舒45藥物選擇

G(-)桿菌氨基糖甙類：半合成青霉素：三代喹喏酮類三代頭孢菌素四代頭孢菌素：碳青酶烯類：頭酶素類：丁胺卡那霉素、依替米星替卡西林、特美汀、美洛西林舒普深頭孢甲肟、頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶頭孢吡肟泰能先鋒美他醇藥物選擇G(-)桿菌氨基糖甙類：丁胺卡那霉素、替卡西林、特46藥物選擇◆綠膿桿菌：氨基甙類：丁胺卡那霉素、依替米星半合成青霉素：替卡西林、特美汀三代喹喏酮類三、四代頭孢：頭孢他啶、舒普深、頭孢吡肟碳青酶烯類：泰能藥物選擇◆綠膿桿菌：氨基甙類：丁胺卡那霉素、依替米星47藥物選擇

厭氧菌青霉素氨芐青霉素甲硝唑舒普深泰能卡他布蘭漢菌丁胺卡那霉素二代頭孢菌素半合成青霉素+酶抑制劑嗜麥芽窄食單胞菌：特美汀、磺胺、舒普深藥物選擇厭氧菌青霉素卡他布蘭漢菌丁胺48藥物選擇軍團(tuán)菌：紅霉素、環(huán)丙沙星支原體：紅霉素、環(huán)丙沙星衣原體：紅霉素、環(huán)丙沙星藥物選擇軍團(tuán)菌：紅霉素、環(huán)丙沙星49藥物選擇阿米巴：甲硝唑卡氏肺孢子蟲：復(fù)方新諾明、氨苯砜念珠菌：大扶康、酮康唑、伏立康唑隱球菌：大扶康曲菌：二性霉素、伏立康唑藥物選擇阿米巴：甲硝唑50投藥間隔時(shí)間：時(shí)間依賴性：β-內(nèi)酰胺類、阿奇霉素、糖肽類一日劑量分2~3次給予濃度依賴性：氨基糖苷類，喹喏酮類一日劑量一次給予注意事項(xiàng)投藥間隔時(shí)間：注意事項(xiàng)51合理應(yīng)用抗生素經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用目標(biāo)性應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用對(duì)感染部位的判斷抗生素的體內(nèi)分布可能的致病菌致病菌的耐藥性不了解本單位的致病菌耐藥性流行情況經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用=亂用NNIS注意事項(xiàng)合理應(yīng)用抗生素經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用目標(biāo)性52經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素留取可能感染部位的標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查首先選用的抗生素應(yīng)足夠強(qiáng)效最大程度上覆蓋可能的致病菌足夠的劑量必要時(shí)聯(lián)合用藥注意事項(xiàng)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素留取可能感染部位的標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查注意事項(xiàng)53合理應(yīng)用抗生素經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用目標(biāo)性應(yīng)用目標(biāo)性應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性向目標(biāo)性的轉(zhuǎn)變難以完成培養(yǎng)無菌生長、多種菌生長定居與感染體外與體內(nèi)多重耐藥菌合理應(yīng)用抗生素經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用目標(biāo)性54死亡率%APACHEⅡ評(píng)分經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素CriticalCareMedicine2000;28:3456-3464死亡率%APACHEⅡ評(píng)分經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素Critical55有計(jì)劃地更換抗生素的主要種類有助于減少不正確的經(jīng)驗(yàn)性用藥有助于減少細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性有助于減少多重耐藥菌株的出現(xiàn)可能降低危重患者的住院死亡率經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素CriticalCareMedicine2000;28:3456-3464有計(jì)劃地更換抗生素的主要種類經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素Critical56計(jì)劃性輪換應(yīng)用抗生素ICU,醫(yī)學(xué)中心,Virginia大學(xué)一項(xiàng)為期2年的研究(1997年11月1日-1999年10月31日)第一年沒有計(jì)劃性用藥第二年計(jì)劃性輪換應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗生素連續(xù)入住ICU的1456名患者，其中540例感染患者接受治療CritCareMed2001;29:1101-1108計(jì)劃性輪換應(yīng)用抗生素ICU,醫(yī)學(xué)中心,Virginia大57

時(shí)間 肺炎 腹膜炎或膿血癥1月-3月 環(huán)丙沙星克林霉素 碳青霉烯4月-6月哌拉西林/他唑巴坦馬斯平(頭孢吡肟)+甲硝唑7月-9月 碳青霉烯 環(huán)丙沙星+克林霉素10月-12月 馬斯平(頭孢吡肟)哌拉西林/他唑巴坦克林霉素

計(jì)劃性輪換應(yīng)用抗生素CritCareMed2001;29:1101-1108時(shí)間 肺炎 腹膜炎或膿血癥計(jì)劃性輪換應(yīng)用抗生素58

感染例數(shù)

——計(jì)劃性輪換應(yīng)用抗生素

CritCareMed2001;29:1101-1108感染例數(shù)感染例數(shù)

——計(jì)劃性輪換應(yīng)用抗生素Cr59死亡率

——計(jì)劃性輪換應(yīng)用抗生素

CritCareMed2001;29:1101-1108死亡率(%)死亡率

——計(jì)劃性輪換應(yīng)用抗生素Cr60輪換策略存在的問題耐藥基因突變的減少，交叉耐藥的控制，耐藥菌株重復(fù)出現(xiàn)的頻率減少是否與干預(yù)措施相關(guān)？是否與特殊抗生素的選擇有關(guān)？微生態(tài)是否發(fā)生相應(yīng)改變？輪換的時(shí)間、間隔？選擇抗生素的依據(jù)？輪換策略存在的問題耐藥基因突變的減少，交叉耐藥的控制，61細(xì)菌的耐藥天然耐藥：獲得性耐藥：質(zhì)粒或染色體被修飾后發(fā)生的耐藥。交叉耐藥：菌株對(duì)同類抗生素的多種藥物耐藥。多重耐藥：耐藥機(jī)理互不聯(lián)系的兩類以上多種抗生素出現(xiàn)耐藥。協(xié)同耐藥：不同耐藥機(jī)制具有協(xié)同作用。助長耐藥：使用單一抗生素進(jìn)行治療時(shí)對(duì)一些細(xì)菌有引起第二次突變的危險(xiǎn)。細(xì)菌的耐藥天然耐藥：62耐藥菌株發(fā)展趨勢(shì)※敏感-耐藥※低濃度耐藥-高濃度耐藥※單一耐藥-多重耐藥(不動(dòng)桿菌、

嗜麥芽窄食單胞菌)耐藥菌株發(fā)展趨勢(shì)63AmpC酶的特點(diǎn)●至少13種以上變異型，如ACT，CMY●基因源于腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌和假單胞菌等●染色體介導(dǎo)，也可為獲得性質(zhì)粒介導(dǎo)●多在抗生素治療中產(chǎn)生●三代頭孢具有選擇去阻遏突變株作用，無論體外是否敏感，均要慎用●亞胺培南不易產(chǎn)生選擇去阻遏突變株●AmpC對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑不敏感AmpC酶的特點(diǎn)●至少13種以上變異型，如ACT，CMY64SSBL的特點(diǎn)●SSBL（SuperSpectrumBetaLactamases）

超超廣譜β-內(nèi)酰胺酶●既產(chǎn)ESBL，又產(chǎn)AmpC，如陰溝腸桿菌●SSBL代表了目前細(xì)菌耐藥的新趨勢(shì)——多重耐藥菌的出現(xiàn)，一株耐藥菌既能產(chǎn)多種β-內(nèi)酰胺酶如SSBL造成廣泛的耐藥，又能出現(xiàn)多種耐藥機(jī)制如既產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶又有膜通道蛋白丟失的問題而造成廣泛耐藥?！裉记嗝瓜╊惪股厝缣┠苁菍?duì)付SSBL唯一的也是最可靠的武器。SSBL的特點(diǎn)●SSBL（SuperSpectrumBe65

抗生素/耐藥機(jī)制ESBLAmpCSSBL經(jīng)驗(yàn)治療第三代頭孢菌素第四代頭孢菌素酶抑制劑復(fù)合抗生素碳青霉烯類抗生素

××√√×√×√××××××√√××××××√√抗生素/耐藥機(jī)制ESBLAmpCSSBL經(jīng)驗(yàn)治療第三代頭孢66“‘附加損害’指的是抗生素治療造成的生態(tài)學(xué)負(fù)面作用，即選擇出耐藥菌以及發(fā)生多重耐藥細(xì)菌的感染或定殖。”抗生素治療的計(jì)劃外結(jié)果PatersonDL.ClinInfectDis2004;38(Suppl4):S341-S345“‘附加損害’指的是抗生素治療造成的生態(tài)學(xué)負(fù)面作用，即選67高選擇—產(chǎn)生耐藥菌的

主要原因藥物選擇出耐藥株并使其大量傳播耐藥株病原菌藥物殺滅了敏感菌，選擇出了耐藥株耐藥株大量繁殖并傳播高選擇—產(chǎn)生耐藥菌的

主要原因藥物選擇出耐藥株并使其大量傳播68ESBLs簡(jiǎn)介

ESBLs（Extended-spectrumβ-lactamases）指主要由質(zhì)粒介導(dǎo)的能賦予細(xì)菌對(duì)頭孢菌素類（頭孢三嗪、頭孢噻肟和頭孢他啶等）和單酰氨類抗生素氨曲南以及青霉素類耐藥的一類酶。臨床上主要存在于肺炎克雷伯菌、大腸桿菌和其他陰性桿菌內(nèi)。ESBLs簡(jiǎn)介ESBLs（Extended-s69肺克大腸桿菌其他克雷伯菌拘櫞酸桿菌,腸桿菌屬M(fèi).morganii,變形桿菌,沙門菌粘質(zhì)沙雷菌,志賀菌綠膿桿菌,鮑曼不動(dòng)桿菌,洋蔥博克菌,霍亂弧菌,

C.ochracea,副流感嗜血桿菌產(chǎn)ESBL的細(xì)菌肺克產(chǎn)ESBL的細(xì)菌70ESBL治療原則避免用：青霉素、頭孢菌素和氨曲南可以用：碳青酶烯類抗生素（IMP，MEM）β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑（CSL，PTA）頭霉素類抗生素（FOX）氨基糖苷類抗生素（AMK）ESBL治療原則避免用：青霉素、頭孢菌素和氨曲南71AmpC酶的耐藥表型對(duì)青霉素類抗生素（除替莫西林和amdinocillin）外均耐藥。