藥理學(xué)課件之2014五年制利尿藥

第二十四章

利尿藥及脫水藥1第二十四章1

第一節(jié)

利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)

2第一節(jié)利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)2

利尿藥是作用于腎臟,增加電解質(zhì)及水排泄,使尿量增多的藥物。主要用于治療水腫和非水腫性疾?。ǜ哐獕骸⒛虮腊Y、高鈣血癥）的治療。33一、尿液的形成及利尿藥的作用基礎(chǔ)（一）腎小球的濾過(guò)---------原尿形成

180升正常成人每日原尿量（二）腎小管的重吸收-------產(chǎn)生終尿

正常成人每日：1-2L

4一、尿液的形成及利尿藥的作用基礎(chǔ)（一）腎小球的濾二、利尿藥分類1．碳酸酐酶抑制藥主要作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，利尿作用弱，本類代表藥為乙酰唑胺。2．袢利尿藥又稱為高效利尿藥或Na+-K+-2C1-同向轉(zhuǎn)運(yùn)子抑制藥。主要作用于髓袢升支粗段，利尿作用強(qiáng)，代表藥為呋塞米。5二、利尿藥分類5藥理學(xué)課件之2014五年制利尿藥HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)HO2HO2降支髓袢升支粗段Na+Na+ClClCA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠(yuǎn)曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪類螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶髄質(zhì)高滲腎小管的重吸收與藥物作用部位7HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小機(jī)制藥物

主要作用部位分類

螺內(nèi)酯氨苯喋啶遠(yuǎn)曲小管末端及集合管競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體，間接地抑制Na+-K+交換直接抑制Na+-K+交換低效利尿藥

呋噻咪布美他尼依他尼酸髓袢升枝粗段皮質(zhì)和髓質(zhì)部抑制Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體，抑制NaCl的重吸收高效利尿藥乙酰唑胺近曲小管抑制碳酸酐酶留K+利尿藥抑制Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體噻嗪類氯塞酮遠(yuǎn)曲小管近段(皮質(zhì)部)中效利尿藥

排K+利尿藥排K+利尿藥8機(jī)制藥物

第二節(jié)常見(jiàn)利尿藥

9第二節(jié)常見(jiàn)利尿藥9(一)高效利尿藥呋塞米(呋喃苯胺酸,速尿）10(一)高效利尿藥呋塞米(呋喃苯胺酸,速【體內(nèi)過(guò)程】

口服迅速,生物利用度為50～70%,20～30min起效,2h達(dá)高峰,維持6-8h。靜脈注射5～10min起效。30min達(dá)高峰,維持2～3h,半衰期約為1.5h。11【體內(nèi)過(guò)程】11【藥理作用】1利尿作用

(1)利尿特點(diǎn):

①作用強(qiáng)大、迅速、短暫。②尿中排出大量的Cl-、Na+、K+、Ca2+、Mg2+，HCO3-排泄也增加。12【藥理作用】12

（2）利尿機(jī)制:

與髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體可逆性結(jié)合,使原尿中Na+、Cl-重吸收減少。2擴(kuò)張血管

擴(kuò)張腎血管血管,增加腎血流量；擴(kuò)張小靜脈，減輕肺水腫。擴(kuò)血管作用與促進(jìn)前列腺素合成有關(guān)。13（2）利尿機(jī)制:13

【臨床應(yīng)用】

1.急性肺水腫及腦水腫靜脈注射呋塞米等袢利尿藥可對(duì)此發(fā)揮良好效果。它們能使血容量及細(xì)胞外液明顯減少，進(jìn)而降低回心血量，減少左室充盈壓及降低肺楔壓。還可通過(guò)舒張血管、增加靜脈容量、降低左室舒張末壓而消除肺水腫。由于利尿，使血液濃縮，血漿滲透壓升高，也有利于消除腦水腫。

2.其它嚴(yán)重水腫可治療心、肝、腎性水腫等各類水腫，主要用于其它利尿藥無(wú)效的嚴(yán)重水腫病人。

14【臨床應(yīng)用】1.急性肺水腫及腦水腫靜脈注射呋塞米等3.急、慢性腎功能衰竭袢利尿藥可預(yù)防急性腎功能衰竭和治療急性腎衰早期的少尿，能增加尿量及尿流速度，防止腎小管萎縮、壞死及急性腎衰時(shí)的無(wú)尿。大劑量呋塞米還可治療慢性腎功能衰竭，用藥后可使尿量明顯增加。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率降至2ml/min時(shí)，或當(dāng)其他利尿藥無(wú)效時(shí)，仍可有效。4.高鈣血癥袢利尿藥可抑制髓袢升枝粗段對(duì)鈣的重吸收，增加鈣排出而降低血鈣。

153.急、慢性腎功能衰竭袢利尿藥可預(yù)防急性腎功能衰竭和治5.加速某些毒物的排泄當(dāng)某些藥物或毒物急性中毒時(shí)，可選用袢利尿藥利尿，同進(jìn)配合輸液，使尿量增加，可加速毒物排出，但這一作用僅對(duì)以原型自尿排出的藥物或毒物有效。165.加速某些毒物的排泄當(dāng)某些藥物或毒物急性中毒時(shí)【不良反應(yīng)】

1．水與電解質(zhì)紊亂常為過(guò)度利尿所引起，表現(xiàn)為低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯堿血癥等。低血鉀癥的癥狀為惡心、嘔吐、腹脹、肌無(wú)力及心律失常等，故應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽，加服留鉀利尿藥可避免或減少低血鉀的發(fā)生。長(zhǎng)期應(yīng)用還可引起低血鎂，如不糾正低血Mg2+，即使補(bǔ)充K+也不易糾正低血鉀。17【不良反應(yīng)】172．耳毒性表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力減退或暫時(shí)性耳聾，呈劑量依賴性。可能與耳蝸毛細(xì)胞受損傷和內(nèi)耳淋巴電解質(zhì)成分改變有關(guān)。布美他尼的耳毒性最小，為呋塞米的1/6，對(duì)聽力有缺陷及急性腎衰者宜選用布美他尼。182．耳毒性表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力減退或暫時(shí)性耳聾，呈劑

3．高尿酸血癥主要由利尿后血容量降低、細(xì)胞外液濃縮，使尿酸經(jīng)近曲小管的重吸收增加所致。另一原因是利尿藥和尿酸經(jīng)有機(jī)酸分泌途徑排出時(shí)相互競(jìng)爭(zhēng)，長(zhǎng)期用藥時(shí)多數(shù)病人可出現(xiàn)高尿酸血癥，但臨床痛風(fēng)的發(fā)生率較低。4．其它可引起高血糖（但很少促成糖尿病）；升高LDH膽固醇和甘油三酯、降低HDL膽固醇；可引起惡心、嘔吐、上腹部不適，長(zhǎng)期使用可致胃及十二指腸潰瘍；極少數(shù)病例可發(fā)生胰腺炎、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少性紫癜、皮癥、多形性紅斑、肝功能障礙而出現(xiàn)黃疸。193．高尿酸血癥主要由利尿后血容量降低、細(xì)胞外液濃縮，(二)中效利尿藥

噻嗪類及類噻嗪類

氫氯噻嗪

吲達(dá)帕胺

20(二)中效利尿藥20【藥理作用】

1.利尿作用噻嗪類藥物作用于遠(yuǎn)曲小管近端抑制NaCl的重吸收，此段排Na+量達(dá)原尿Na+的10%～15%，尿中除含較多的Cl-及Na+外，K+排出較多，長(zhǎng)期服用可致低血鉀。此外可增加Mg2+的排泄，減少Ca2+和尿酸的排泄。本類藥物對(duì)碳酸酐酶有輕度抑制作用，所以也略增加HCO3-的排泄。

21212.

抗利尿作用噻嗪類利尿藥能明顯減少尿崩癥患者的尿量及口渴癥狀，其作用機(jī)制不明。3．降壓作用噻嗪類藥物是常見(jiàn)的抗高血壓藥物，用藥早期通過(guò)利尿、血容量減少而降壓，長(zhǎng)期用藥則通過(guò)擴(kuò)張外周血管而產(chǎn)生降壓作用。

222.抗利尿作用噻嗪類利尿藥能明顯減少尿崩癥患者的尿量【臨床應(yīng)用】

1.水腫可用于各種原因引起的水腫。對(duì)于輕、中度心源性水腫療效較好，是慢性心力衰竭的主要藥物之一。

2.高血壓本類藥物是治療高血壓的常見(jiàn)藥物之一，多和其它降壓藥合用。

3.其它可用于腎性尿崩癥及加壓素?zé)o效的垂體性尿崩癥，也可用于高尿鈣伴有腎結(jié)石者。

23【臨床應(yīng)用】23【不良反應(yīng)】

1電解質(zhì)紊亂：低血K+，血Mg2+，低血Na+;2高尿酸血癥：原因同高效利尿藥

3代謝障礙

高血糖癥:→糖尿病人慎用。高脂血癥:→高血脂癥者慎用。

4變態(tài)反應(yīng)24【不良反應(yīng)】24

(三)低效利尿藥（

弱,慢,久）

螺內(nèi)酯（安體舒通）

螺內(nèi)酯醛固酮25(三)低效利尿藥（弱,慢,久）螺內(nèi)酯醛固酮25

利尿機(jī)制：

競(jìng)爭(zhēng)遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)段和集合管醛固酮受體,拮抗醛固酮的作用，表現(xiàn)出排鈉保鉀的作用。

26利尿機(jī)制：26

用途：

螺內(nèi)酯的利尿作用弱，起效緩慢而持久。其利尿作用與體內(nèi)醛固酮的濃度有關(guān)，僅在體內(nèi)有醛固酮存在時(shí)才發(fā)揮作用，對(duì)切除腎上腺的動(dòng)物則無(wú)利尿作用。

治療與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫對(duì)肝硬化、充血性心力衰竭水腫患者較為有效，常與其他利尿藥合用。

27用途：27不良反應(yīng)：

其不良反應(yīng)較輕，少數(shù)患者可引起頭痛、困倦與精神紊亂等。久用可引起高血鉀。還有性激素樣副作用，可引起男子乳房女性化和性功能障礙，致婦女多毛癥等。此外，可見(jiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等胃腸道反應(yīng)，以及粒細(xì)胞缺乏癥。28不良反應(yīng)：28

氨苯喋啶

29氨苯喋啶29

1、利尿機(jī)制：直接作用遠(yuǎn)曲小管和集合管,抑制K+-Na+交換。

2、排鈉、保鉀、利尿。

3、應(yīng)用：與中效、強(qiáng)效利尿藥合用用于頑固性水腫。4、禁用于高血鉀。3030

(四)脫水藥（滲透性利尿藥）

①易經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)；②不易被腎小管重吸收；③在體內(nèi)不被代謝；④對(duì)機(jī)體無(wú)明顯毒性反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)；不易從血管透入組織液中。根據(jù)上述特性，這類藥物在大量