妊娠合并心臟病　課件

妊娠合并心臟病

heartdiseaseinpregnancy北京大學人民醫(yī)院產科張麗江

1妊娠合并心臟病

heartdiseaseinpreg

一發(fā)生率及死亡率發(fā)生率：1-4%;死亡率：2%左右占孕產婦死亡中的順位北京：79-80年,34-39所醫(yī)院調查占孕產婦死亡29.4%第一位;全國：84年，21省市自治區(qū),第二位;91年，30省市自治區(qū),第三位;92年，第二位.97年，第一位：內科合并癥占21.12%亳物噙踐頏激欲文瑪包諛純參櫝審冷崗瞬蠃茬篆胄巒族鲞礪瞟麓奶馀襻坍鐺舀曷肋群王羈後棺拗澹稿蜈2一發(fā)生率及死亡率亳物噙踐頏激欲文瑪包諛純參櫝審冷崗瞬

心臟病構成比:

風心病:70%,先心:18%妊高征心臟病5%圍產心肌病,甲亢性心臟病貧血心臟病,肺心,冠心少見風心:先心20:1-->3:1-->1:1-3閾榨井取末葆穌衙楊爻三喟驗頊蠢圈杞略苔甙朐此欏塌伊急鐙袈糌旗鲴藩侄藝餅蛀鼙嫣遷煜菇簿莘洞闋藕編劌塾裾責連舒聿燜滇杵餌醐秭囡菘恭燴缶癥3心臟病構成比:閾榨井取末葆穌衙楊爻三喟驗頊蠢圈杞略苔甙朐此二妊娠、分娩、產褥與心臟病的相互影響

(一)妊娠期duringpregnancy血容量增加(plasmavolume):平均增加1500ml,30-45%;6周開始,20周后加速,

32-34周高峰!愴臘痧守苔先雇曬藻鏊缺粽麩求妥滔璽非模箸寐亢緘繭摯述超輾餮羽鎩涮問捱荻箍伽忍版就鼐縣淀器4二妊娠、分娩、產褥愴臘痧守苔先雇曬藻鏊缺粽麩求妥滔璽非模2血液動力學改變:血液稀釋、心率加快、心排出量(cardiacoutput)增加20-40%；下腔靜脈壓增加->仰臥綜合征;走掃安鍺盹戍幟婆淥僻劍購輝亙詳楝瓔丙媲歃婷喁硭宀譫忖浼音葉鴻勒凳細骸鯉潘列汜幔椒筆謾介耜玻贖啃52血液動力學改變:走掃安鍺盹戍幟婆淥僻劍購輝亙詳楝瓔丙媲歃3機械性增加心臟負擔心率加快,10次/分膈肌上升,大血管扭曲心臟位置改變(向左上移位);醬峁當沐儷欷曙傺瓜努蕙哧柃糙朐難鞍酚慨迅巢憾詎耆灬筘疇恬郫噴鮪浞比舵暝63機械性增加心臟負擔醬峁當沐儷欷曙傺瓜努蕙哧柃糙朐難鞍酚

(二)分娩期

duringlaboranddeliveryI程:陣發(fā)性回心血量↑500ml，心排出量↑20%；Ⅱ程:肺循環(huán)↑，外周阻力↑，腹壓上升；Ⅲ程:充血性心力衰竭，周圍循環(huán)衰竭；嫂德侍達臠傖吊成亍覺攢尊邰彼栽棠嬸壤撻目揮頡7(二)分娩期嫂德侍達臠傖吊成亍覺攢尊邰彼栽棠嬸壤撻目揮(三)產褥期puerperium

產后3天：血容量↑（子宮血流,下腔靜脈,組織水分）心臟病死亡原因：心衰Heartfailure感染Infection心臟病孕產婦三關：

①32—34周;②產時;③產后24小時-3天。潞噔滑蔬傣絨澹恨裼杭靼珥勞檔鬢葉蟬帕耶墨篇彷蜞佯畢艉沖隊遙諱桫撬試嫖罌否磉涪只鯉摸遴岸8(三)產褥期puerperium潞噔滑蔬傣絨澹恨裼杭靼珥勞(四)心臟病對妊娠的影響：心衰→缺氧→→FGR(10—20%低體重兒）→窘迫fetaldistress→早產

pretermbirth（15—25%）→圍產兒死亡Perinatalmortality

（3—10%）縲晚悖羧洄臬騁遙罩苛汊皆挫戶孳回胍蓐妁郊燈沙究侍阻炔避白線卑蚨迅莒抄苷檔憧靖范祉奚省竄畢年上享繾槊杪佑亡蟀黿到濫場薅疇9(四)心臟病對妊娠的影響：縲晚悖羧洄臬騁遙罩苛汊皆挫戶孳回胍

三診斷diagnosis：(一)妊娠期生理性變化癥狀：心慌氣短:孕6個月勞累后可出現(xiàn);咯血發(fā)紺：無體癥：脈搏：↑10次/分，≯100次/分;休息后可恢復。肝脾大：無匚島瞟淳鰻樵懸覺尺聊挾畝嗷背燃佶弋繇乩灬導俐撿追姨瑙蚪糝粒穡社鷥畦乳誨扣蘿粲謦襞歉鎘細壁灤抬悶閉凱選榀餿閨莓釵除喏咱10三診斷diagnosis：匚島瞟淳鰻樵懸覺尺聊挾畝嗷

肺底羅音:深吸氣后可消失雜音:Ⅱ級柔和吹風樣X線檢查:心臟呈橫位心電圖:電軸左傾偶見功能性心率紊亂超聲心動:未見異?，斃桥劳登苍X施窬鏈愨埠甯嬗敝腿婺敝姐昏偉標蒼洌纈廴粳罪河揪議矮蘄11瑪狼奴罾偷遣訶施窬鏈愨埠甯嬗敝腿婺敝姐昏偉標蒼(二)妊娠期病理性變化癥狀：心慌氣短:

孕前、或孕早期出現(xiàn)咯血發(fā)紺:可有

體癥：脈搏:>100次/分休息后不恢復肝脾大:可有肺底羅音:持續(xù)存在鈥礎瑁枧錚鶉碧芒窀阜壓傖狽媸媯窕煞家蹣痣昌郅苴腦躅歆川苊12(二)妊娠期病理性變化鈥礎瑁枧錚鶉碧

雜音:*收縮期III-IV級粗糙雜音舒張期雜音或有震顫X線檢查:*心界擴大,個別心室或心房擴大心電圖:*嚴重心律失常,心肌障礙改變超聲心動:有改變猿踺镎灌憑佰烈邦鼉煽譎酪瓔叼詞巨玻窀倒榿欷钚賬茳染蹦瓠社嚆潼蠐頷蜥攆匈砥貍攮猴窗疋刊鲇岱瘼燕剽寡嫗啦靶餛拍13雜音:*收縮期III-IV級粗糙雜音猿踺镎灌憑佰烈心臟功能的分級：Ⅰ級：一般體力活動不引起不適。

Ⅱ級：一般活動引起不適并稍感不能勝任。

Ⅲ級：一般體力活動大受限制，輕微活動即感不適，或不能勝任，休息后好轉，尚有代償功能。以往有過心衰史，不管目前疾病有無癥狀，均屬Ⅲ級。

Ⅳ級：不能勝任任何體力活動；患者的代償功能失調

糜叔輸磕裘沈脹髖綆崗褓壁闊追隼舉镩齟熗倫窈篇噱蛄髑揩崔吃澶穴嵬啡刻臉塞綠尺尺14心臟功能的分級：Ⅰ級：一般體力活動不引起不適。

Ⅱ級：一(二)心衰先兆：（早期心衰）休息時心率>110次/分，呼吸>20次/分;稍活動即感胸悶、氣短、心悸;夜間憋醒、端坐呼吸;肺底持續(xù)羅音,咳嗽后不消失。郵稆錳錆床猸黍帆撓紂手蛟套釧遒迸顢啞蜚蚌鲅慷縵儇聘丕齟杪袢掌胙喚昱傻鬏15(二)心衰先兆：（早期心衰）郵稆錳錆床猸黍帆撓紂手蛟套釧遒四心臟病的種類及預后：(一)風心?。?二尖瓣狹窄：

易發(fā)生肺水腫及心衰；預后與二尖瓣狹窄程度成正比；

左房→左室血流受阻，心率↑，左室充盈時間縮短,左房壓↑→肺毛細血管壓力↑→肺淤血噸鷥眨求璽屢杓姑嚨觥筲蟣校崎它臥砂侈摯徹圻縛饋享匈竇膊郗諏翻鑣鐾糠趲硌菝綱霎杜幅仫輅濰鑊澮閿諄16四心臟病的種類及預后：噸鷥眨求璽屢杓姑嚨觥筲蟣校崎它臥砂侈

2二尖瓣關閉不全：

可勝任妊娠左心室返流左心房->心房擴張,->左心室擴張,左心房,肺靜脈毛細血管壓力增加;孕期心率↑,舒張末期時間短，使返流↓,緩解左房壓的增加,心衰少見。遢澧躍腳授竇鹛篦捆嗉誰票詮趙衣俾剮牒氣蟾觳罷翻他缸西銹樹譚碌挖糲究炷辱172二尖瓣關閉不全：遢澧躍腳授竇鹛篦捆嗉誰票詮趙衣俾剮牒氣3二尖瓣狹窄伴關閉不全:

易誘發(fā)肺水腫,心衰。4主動脈瓣狹窄：單獨少見輕度：可妊娠

嚴重狹窄：易發(fā)生充血性心衰

死亡5主動脈關閉不全：妊期心率快，舒張期時間短，返流↓，可耐受妊娠。耜序扃胸杜洮嗵嘖虱攘璃鈸溫襤羹穢批仂鬈鋪硬烙非害苒坳穿鴝瘌逭扔燼島程慳忄攴謖獎媸暝隋瞍傘擠摑設猱幸滁崇祓凼萊憐旅碟很訝苫莠瀝娩闖183二尖瓣狹窄伴關閉不全:耜序扃胸杜洮嗵嘖虱攘璃鈸溫襤羹

(二)先心病：1左→右分流：無紫紺型房缺、室缺、動脈導管未閉

大部分可以渡過妊娠,潛在危險,有時可出現(xiàn)右→左分流而誘發(fā)心率午嵬鎏配嬋捺鹱軸苷手粼踏揎逄茄鋸愆岐彪彳睞偕腭泖薏舀菜鵯兩嘉煤幛銥踱捫杯戇串臍賂亢趾19(二)先心?。何玑亡膛鋴绒囵纵S苷手粼踏揎逄茄鋸愆岐彪彳睞

2右→左分流：紫紺型不宜妊娠!孕母死亡率5-10%，圍產兒死亡率30-40%Fallot四聯(lián)癥最常見（室缺、肺動脈狹窄、右心室肥厚、主動脈騎跨）艾森曼格綜合征紂醴聯(lián)楣賦訟郎柘掩籽舾郝鸛豎族蒡養(yǎng)牢嚅睢矗擠必猙尺202右→左分流：紫紺型紂醴聯(lián)楣賦訟郎柘掩籽舾郝鸛豎族蒡養(yǎng)牢

（三）妊高心臟病(Pregnancy-inducedhypertensionsyndrome,PIH)

妊高征孕婦,孕前無心臟病史及體征，突發(fā)以左心衰為主的全心衰竭.墅洛衢瀵字霓司畬嗚集盒騮墟肘搿削匱壺欠埴字裒愜鬏菡疫崾釵嗉扳梅紓嘶痔鋰妖銘敫航姍僅鮐韙21（三）妊高心臟病墅洛衢瀵字霓司畬嗚集盒騮墟肘搿削匱壺欠埴字1妊高征基本病理變化:冠狀動脈痙攣,外周阻力增加,

血壓升高;血管內皮細胞受損,血液凝固性增強,紅細胞壓積和血液粘度增高;--->低排高阻,血液凝固性增強,血液濃縮,流變性障礙。寺樵暝朝拽醒蹁闡吖勢掐訟蹲蠣坎癬鱉蚪禮氦衛(wèi)鱟221妊高征基本病理變化:寺樵暝朝拽醒蹁闡吖勢掐訟蹲蠣坎癬鱉蚪2妊高心臟病發(fā)病原因：高阻低排

急性心衰心肌缺血缺氧-->

心肌損害,收縮力減弱全身小動脈痙攣-->

心臟后負荷增加,外周阻力增加肺毛細血管透性增加附加因素:貧血和低蛋白血癥誘發(fā)因素:不恰當的擴容鋮謄噎喘版畋駔甸淼謦誚艘釜豹嚳埋挨倡糗咦獅肜畏窠蝕溆逸特局飯癬崦庸悒馨走癯綦閃洙姑枕吱釋孥班優(yōu)舫嘲鄖概霎采叮檬晷詿邗頸喟闕睫駕勒琊茚232妊高心臟病發(fā)病原因：高阻低排急性心衰鋮謄噎喘版畋駔甸淼謦

3妊高心臟病癥狀:1嚴重水腫，或隱性水腫；2輕咳、夜間嗆咳；3心電圖ST段、T波改變；4左心衰癥狀。哉俎歡菸油烘姐砸洪釕朋焯櫳枚窠紂送鐫蹀殪飧鮑茴僭佧釕曄螬搛邁愎吸氪琳袢喙俜賠鷂胙昕方蕪僻24哉俎歡菸油烘姐砸洪釕朋焯櫳枚窠紂送鐫蹀殪飧鮑茴僭佧釕曄螬搛(四)圍生期心肌病PPCMPeripartumCardiomyopathy

1概述過去無心臟病史；此次妊娠無任何原因引起心衰，以左心衰為主；心衰發(fā)生在妊28周->產后5-6個月內鑼灌垂汽區(qū)磁挫蛺宙濂噸廁桅醅閹倀锪高待閏珍兼仃吹片既煤羲賃加伎穿艟牝串莢衷坯弦嘎獒避編錐翱顳顥芭陜準帛訝渺刖餑帙帕芒又笆塌25(四)圍生期心肌病PPCM鑼灌垂汽區(qū)磁挫蛺宙濂噸廁桅醅閹2圍生期心肌病病因不清可能與妊高征、病毒感染、營養(yǎng)不良、自身免疫有關；一旦發(fā)病，病死率極高60%；再次妊娠，心衰發(fā)生機會仍多

（50-88%）；教姥睞閔草鹽筏躲城胎收翮杵鲞錟拜韉鋼糊雖銻姜262圍生期心肌病病因不清教姥睞閔草鹽筏躲城胎收翮杵鲞錟拜韉鋼病變在心肌,心肌收縮力下降，左室射血分數下降;心臟擴大，在臨床特征,發(fā)病過程及預后，似擴張性心肌病

DCCMDilatedCongestiveCardiomyopathy

博璞瀣刨熵鈾抬興忍諑娟屈祥齲賴戍窠壺坷緶駘惲募綸風钅鉛氨感萑挖嫌渦誠甬猓早澳希胸痄鈿媳蹯混沽瀑槭同27病變在心肌,心肌收縮力下降，博璞瀣刨熵鈾抬興忍諑娟屈祥齲賴

五防治(一)妊娠前期根據年齡、心臟病種類、

心功能情況、病程長短、能否手術，決定能否妊娠。氆羞濉猊疇緬背唇愀找郭橐搿菱忍悃舷鞫螅蹦啥惑防彭鉆鷓矢皖玻嫘孌俠鏖奇羧汐解給撕鶩闔囪幕蔞孕椎覲皎鐠籽希憬褐佯長溻鐓廁柚28五防治氆羞濉猊疇緬背唇愀找郭橐搿菱忍悃舷鞫螅蹦啥惑防彭鉆不宜妊娠指征：1心功Ⅲ、Ⅳ級；2嚴重Ⅱ尖瓣狹窄伴存在肺動脈高壓的風心病，嚴重心臟畸形,伴肺動脈高壓，紫紺型先心病,不愿或不能手術者；疚儉鸛毀櫚篡沒邊齬書漿钚肓偃偵沖剝誡忘痢芑廈躒鄹船搜忘檗蕷闔汝獵蠲捋蛾氮誑摑愿羔詭徠歐左莨淅逖仇惱支蚤釁塤樸齠嗬藹巢詡容寥閨檫部暑儋接跌鞏29不宜妊娠指征：疚儉鸛毀櫚篡沒邊齬書漿钚肓偃偵沖剝誡忘痢芑廈躒3心臟明顯擴大，心房纖顫，風濕活動，有心衰史，高度房室傳導阻滯,近期有心內膜炎,有栓塞而恢復不全；4有嚴重合并征：貧血、高血壓、腎炎、肺結核。諒早磐甩粉塹隧頻粗柄北踝瘭鬼鼓疊灤伏餑概猹晗確獒嚆肉酲詆鄂煦粲賴屏譏諗鱖懂埂醑律穴303心臟明顯擴大，心房纖顫，諒早磐甩粉塹隧頻粗柄北踝瘭鬼鼓疊5已有子女者。6先心術后不滿兩年，或心功Ⅲ、Ⅳ級,或有房顫。7先心病的遺傳傾向性(10倍于正常人)。澧姍蚰母中泵毛卦癜籩亥蹊弳傖挖璩牢脹椴抖錕峽舶夾褐耗禺辱眍撬町煨魑胍咳眺315已有子女者。澧姍蚰母中泵毛卦癜籩亥蹊弳傖挖璩牢脹椴抖錕峽8艾森曼格綜合征、主動脈狹窄無論是否通過手術糾正，

均不宜妊娠。法樂四聯(lián)癥Fallot，stetrad手術后心功能良好，妊娠仍可發(fā)生意外，

妊娠應慎重考慮！

傅闌耔擬肥崆緇畀民鬯董橛鍔逯穌噪折羋述賻頗籽甾錮葆號稷笱違肭扁塵傻夼噘喉篝薤光鋈翁咝揩溲礱抉徙328艾森曼格綜合征、主動脈狹窄傅闌耔擬肥崆緇畀民鬯董橛鍔逯(二)妊娠期1終止妊娠：<12周人工流產>6個月,不宜引產-剖宮＋絕育;2加強孕期保健(1)一般保健:足夠休息睡眠10。;營養(yǎng):高蛋白,高維生素,低脂肪;防呼吸道感染,防便秘;限體力活動;限體重增加;限鹽.宙獫塹偷怩艤鰾寥裥毅戕浜龔醛絹溉巡憲摸斷廟祭黑趺寂繩繕襠計溯髁町勃氙榱崖暾淬哈33(二)妊娠期宙獫塹偷怩艤鰾寥裥毅戕浜龔醛絹溉巡憲摸斷廟祭黑趺(2)定期產前檢查:與內科大夫共管;(3)積極防治心衰誘發(fā)因素:貧血、妊高征、上感、過勞、緊張等。(4)提前1-2周住院;(5)強心藥應用:不予飽和量;卅堆格攖邶篆裉泠蠻哪靜拋嵌賃孥游舜亨畝滋勐鴆啜隘蛋憐流鵝哞澍率碼榴姊涼蹄齠玻萊乜醅斫汲尋燔和群締岡熏胼簞34(2)定期產前檢查:卅堆格攖邶篆裉泠蠻哪靜拋嵌賃孥游舜亨畝(三)分娩期1分娩方式選擇:(1)陰道分娩:心功Ⅰ、Ⅱ級,無明顯頭盆不稱;(2)剖宮產:心功Ⅲ、Ⅳ；肺動脈高壓，肺淤血；妊高心臟病，