重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)血乳酸升高的危重病患者的預(yù)后評(píng)估

重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)血乳酸升高的危重病患者的預(yù)后評(píng)估

臨床上血乳液濃度是反映周圍組織是否存在于細(xì)胞中的敏感指標(biāo)。它的主要增加因素是缺乏組織的細(xì)胞。低葡萄糖濃度是由于減少葡萄糖和生成葡萄糖。同時(shí)，它也受到多種因素的影響，如運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)、癲癇發(fā)作、肝腎功能不全、藥物因素等。動(dòng)態(tài)的乳酸監(jiān)測(cè)能全面反映機(jī)體狀態(tài)、疾病嚴(yán)重性,對(duì)評(píng)估治療反映及評(píng)價(jià)預(yù)后有很大意義。本研究對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)血乳酸水平增高的危重患者的乳酸變化情況與7d、28d時(shí)的預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇及資料采集收集2011-05-2012-04收住我院ICU出現(xiàn)過動(dòng)脈血乳酸水平升高(>2.0mmol/L)的所有患者資料共計(jì)197例,再剔除以下病例:①住ICU時(shí)間<48h;②判斷腦死亡后乳酸升高者;③住院期間乳酸監(jiān)測(cè)資料不全(8h、24h各監(jiān)測(cè)乳酸1次)的患者。剔除66例后,符合條件的患者共計(jì)133例納入本研究,并追蹤7d、28d預(yù)后情況。133例患者中,男77例,女56例,平均年齡61.08歲。所有患者均經(jīng)過積極的原發(fā)病治療和對(duì)癥、支持治療。1.2儀器均采用GEM?Premier3000血?dú)夥治鰞x及配套試劑。1.3組和測(cè)試指標(biāo)1.3.1存活情況調(diào)查按乳酸升高后7d、28d是否存活分為存活組、死亡組,觀察7d、28d存活和死亡情況。比較7d、28d存活組和死亡組的一般資料、乳酸指標(biāo)(入ICU乳酸高值,8h、24h乳酸清除率)、住ICU天數(shù)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分。1.3.2般資料和api的比較按入ICU時(shí)血乳酸水平分為高乳酸血癥組(2.1～4.0mmol/L)、乳酸酸中毒組(4.1～10.0mmol/L)、嚴(yán)重乳酸酸中毒組(>10.0mmol/L),比較各組患者的一般資料、APACHEⅡ評(píng)分、7d和28d病死率。1.3.3般資料及營(yíng)造良好的自變量模型乳酸清除率=(入ICU乳酸值-后測(cè)乳酸值)/入ICU乳酸值×100%。按8h、24h時(shí)段分為低清除率組(清除率≤10%或負(fù)值)、中清除率組(10%<清除率≤30%)、高清除率組(清除率>30%),比較各組患者的一般資料、APACHEⅡ評(píng)分、7d和28d病死率。1.3.4般資料及營(yíng)造臨床資料,并注意一般資料高乳酸時(shí)間指乳酸>2.0mmol/L所持續(xù)的時(shí)間。以8h、24h血乳酸值為界,分別分為<8h組(在8h復(fù)查血乳酸值已恢復(fù)至正常水平)、>8h組(在8h復(fù)查血乳酸值未恢復(fù)至正常水平)、>24h組(在24h復(fù)查血乳酸值未恢復(fù)至正常水平),比較各組患者的一般資料、APACHEⅡ評(píng)分、7d和28d病死率。1.4統(tǒng)計(jì)處理使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料以ˉx±s表示,用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1最佳比例的變化住ICU乳酸升高患者28d總的病死率為33.08%(44/133),比7d病死率18.05%(24/133)明顯升高(P<0.01)。7d和28d死亡組與同期生存組相比,血乳酸水平顯著增高(P<0.05),APACHEⅡ評(píng)分顯著增高(P<0.01),乳酸8h清除率、24h清除率均顯著降低(P<0.01),而年齡、住ICU天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。2.2乳酸可致-1d,豬肉7d病死率,1.各組間乳酸值比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。嚴(yán)重乳酸酸中毒組與高乳酸血癥組相比,7d病死率明顯增高(P<0.01),28d病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,APACHEⅡ評(píng)分明顯升高(P<0.05);與乳酸酸中毒組相比,APACHEⅡ評(píng)分明顯升高(P<0.05),7d病死率、28d病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而高乳酸血癥組與乳酸酸中毒組之間7d病死率、28d病死率、APACHEⅡ評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組之間年齡、住ICU天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。7d與28d病死率之間比較,高乳酸血癥組28d病死率較7d病死率增高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。2.3組病死率比較各組之間年齡、住ICU天數(shù)、APACHEⅡ評(píng)分均無明顯差異。各高清除率組與低清除率組比較,7d、28d病死率均明顯降低(P<0.01);與中清除率組比較,8h高清除率組7d、28d病死率也明顯降低(P<0.01);中、低清除率組之間比較,僅24h中清除率組28d病死率較低清除率組明顯升高(P<0.01),其余各觀察值均無明顯差異。7d與28d病死率之間比較,24h高清除率組28d病死率較7d病死率增高有顯著差異(P<0.01)。見表3。2.4兩組病死率比較高乳酸時(shí)間>8h組、>24h組7d、28d病死率均較<8h組明顯升高(P<0.01),>24h組與>8h組之間病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;7d與28d病死率之間比較,>8h組及>24h組28d病死率均較7d病死率明顯升高(P<0.05)。見表4。3乳酸清除率對(duì)患者預(yù)后的影響ICU收治的患者常合并多種基礎(chǔ)疾病,病情復(fù)雜,相互影響,常伴有各種原因的休克、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重的心肺功能衰竭及內(nèi)環(huán)境紊亂,已不是單純的膿毒性休克或呼吸功能衰竭等某一單一性疾病。高乳酸血癥在ICU危重患者中十分常見,而且有研究表明血乳酸升高與APACHEⅡ評(píng)分密切相關(guān)。如同APACHEⅡ評(píng)分對(duì)某一單病種或個(gè)體患者的病情、預(yù)后評(píng)價(jià)效果不滿意,僅適合ICU大群體患者一樣,在綜合ICU也應(yīng)將血乳酸水平用于所有患者整體情況的評(píng)價(jià),故本研究納入了ICU內(nèi)所有血乳酸升高患者。本研究中,APACHEⅡ分值也與血乳酸值升高相對(duì)應(yīng),死亡組的血乳酸水平較存活組明顯升高,APACHEⅡ評(píng)分同樣也明顯升高,故認(rèn)為APACHEⅡ評(píng)分與血乳酸水平同樣可以用于評(píng)價(jià)ICU病房危重患者的預(yù)后。本研究中,血乳酸水平增高的危重患者7d、28d之間總的病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。各分組中,高乳酸血癥組28d病死率較7d病死率明顯增高,但乳酸酸中毒組、嚴(yán)重乳酸酸中毒組28d與7d病死率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,分析原因,這兩組患者因乳酸水平本已較高,病情更為嚴(yán)重,7d內(nèi)病死率已經(jīng)較高,故28d病死率與之相比差異不是十分明顯,這也說明乳酸增高是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。同樣,24h高清除率組28d病死率較7d明顯增高原因也是如此。本研究中同時(shí)發(fā)現(xiàn),高乳酸時(shí)間>8h以上組28d病死率較<8h組明顯升高,說明高乳酸時(shí)間越長(zhǎng),28d病死率較7d越高。28d病死率比7d增高較多的系統(tǒng)疾病主要是呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及重型顱腦損傷,這類患者經(jīng)過積極治療,可以在一定時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定基本生命體征,爭(zhēng)取得到進(jìn)一步的救治,但多病情較重,危險(xiǎn)因素不易有效去除或反復(fù)存在,致病情易反復(fù)惡化,易引發(fā)重要臟器功能不全,從而預(yù)后惡化,增加中期病死率。Nichol等報(bào)道,無論何種原因入住ICU患者,乳酸水平≤2mmol/L者病死率為18.07%,而乳酸>6.1mmol/L者病死率達(dá)58.82%。王昊等報(bào)道,高乳酸血癥組、乳酸酸中毒組、嚴(yán)重乳酸酸中毒組的病死率分別為20.0%、48.6%、77.8%,乳酸≥10mmol/L時(shí)患者預(yù)后顯著惡化。李海玲等也證實(shí)乳酸水平越高,病死率越高。本研究中也發(fā)現(xiàn),乳酸峰值越高,7d、28d的病死率也都越高,但7d、28d的病死率之間比較無明顯差異。本研究中,乳酸值>10mmol/L的患者病死率為57.14%,同時(shí)也發(fā)現(xiàn),數(shù)名患者乳酸值>10mmol/L,但在數(shù)小時(shí)內(nèi)很快死亡,因生存時(shí)間不足48h而被剔除出本研究資料中,如經(jīng)過積極治療乳酸值迅速下降,患者預(yù)后則相對(duì)較好,也從另一方面說明乳酸清除率對(duì)患者預(yù)后的意義?，F(xiàn)在更多學(xué)者認(rèn)為動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸水平,尤其是乳酸清除率對(duì)于疾病預(yù)后的評(píng)價(jià)更有價(jià)值。楊從山等報(bào)道,存活組6h和24h乳酸清除率明顯高于死亡組,而72h乳酸清除率存活組與死亡組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,故提出6h乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)之一。王昊等認(rèn)為,12h乳酸清除率<10%預(yù)后較差(病死率70.6%,明顯高于高清除率組病死率40.3%)。田煥煥等的研究則發(fā)現(xiàn),各清除率組較對(duì)照組7d病死率無明顯差異,但30%乳酸清除率組患者28d病死率較對(duì)照組明顯降低,認(rèn)為30%乳酸清除率組改善患者預(yù)后更為明顯。本研究中,各時(shí)段的中低清除率組之間的病死率比較基本無明顯差異,而高清除率組(清除率>30%)病死率與低清除率組病死率比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。按存活死亡分組也發(fā)現(xiàn),7d、28d死亡組乳酸8h清除率、24h清除率均顯著低于存活組(P<0.01),說明乳酸清除率對(duì)危重病患者的預(yù)后有評(píng)估價(jià)值。Abramson等報(bào)道,ICU多發(fā)傷患者乳酸水平在24h內(nèi)降至正常者的生存率為100%,在24～48h內(nèi)降至正常者的病死率為75.0%,>48h者生存率僅為13.6%。McNelis等報(bào)道,外科ICU患者乳酸在24h內(nèi)恢復(fù)到正常水平的病死率為3.9%,在24～48h恢復(fù)到正常水平的病死率為13.3%,在48～96h恢復(fù)到正常水平的病死率為42.5%,而住院期間未達(dá)到正常水平的患者病死率達(dá)100%。故有學(xué)者提出高乳酸時(shí)間的概念。本研究結(jié)果中,血乳酸水平在8h內(nèi)降至正常者7d、28d的病死率分別為6.1%、16.7%,而高乳酸時(shí)間>8h組、>24h組患者的7d、28d病死率與之相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),證實(shí)隨著高乳酸時(shí)間的延長(zhǎng),病死率顯著上升。本研究也發(fā)現(xiàn),高乳酸時(shí)間>8h組、>24h組的28d病死率與7d病