Integral Theory 盆底動(dòng)力解剖與盆底重建手術(shù)-課件幻燈

IntegralTheory

盆底動(dòng)力解剖與盆底重建手術(shù)

羅來敏上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院2010年4月IntegralT1整體理論的解剖觀點(diǎn)

盆底存在肌性－彈力系統(tǒng)

筋膜－－加強(qiáng)和支持器官韌帶－－懸吊器官、錨定肌肉肌力－－牽拉使器官獲得形狀、形態(tài)和強(qiáng)度

盆底動(dòng)力和功能形成的機(jī)制整體理論的解剖觀點(diǎn)盆底存在肌性－彈力系統(tǒng)2肌性－彈力系統(tǒng)中涉及的主要結(jié)締組織結(jié)構(gòu)1、尿道外韌帶（EUL）2、尿道下陰道（吊床）3、恥骨尿道韌帶（PUL）4、盆腱弓筋膜（ATFP）5、恥骨宮頸筋膜（PCF）6、子宮頸環(huán)（cervicalring）

關(guān)鍵彈性區(qū)（ZCE）:

膀胱頸部7、子宮骶骨韌帶（USL）8、直腸陰道筋膜（RVF）9、會(huì)陰體（PB）結(jié)締組織最易損傷肌性－彈力系統(tǒng)中涉及的主要結(jié)締組織結(jié)構(gòu)結(jié)締組織最易損傷3恥骨尿道韌帶（PUL）－懸吊結(jié)構(gòu)起源于恥骨聯(lián)合背面的下端，呈扇形下降，其中間部分附著在尿道中段，側(cè)方與恥骨尾骨肌和陰道壁附著與壓力性尿失禁最相關(guān)的結(jié)構(gòu)恥骨尿道韌帶（PUL）－懸吊結(jié)構(gòu)起源于恥骨聯(lián)合背面的下端4盆腱弓筋膜（ATFP）－懸吊結(jié)構(gòu)陰道側(cè)方缺陷將陰道懸吊于骨盆側(cè)壁，提供側(cè)方支持起源于恥骨聯(lián)合處PUL的正上方止于坐骨棘盆腱弓筋膜（ATFP）－懸吊結(jié)構(gòu)陰道側(cè)方缺陷將陰道懸吊于骨5起自骶椎S2、S3、S4止于子宮頸環(huán)的后面子宮骶骨韌帶（USL）－懸吊結(jié)構(gòu)對(duì)子宮及陰道頂提供被動(dòng)支持起自骶椎S2、S3、S4子宮骶骨韌帶（USL）－懸6

從陰道側(cè)溝伸展到前面的子宮頸環(huán)恥骨宮頸筋膜（PCF）－支持結(jié)構(gòu)對(duì)陰道頂及前壁提供被動(dòng)支持膀胱膨出從陰道側(cè)溝伸展到前面的子宮頸環(huán)恥骨宮頸筋膜（P7直腸陰道筋膜（RVF）－支持結(jié)構(gòu)從會(huì)陰體到提肌板呈片狀延伸在直腸側(cè)柱之間附著于子宮骶骨韌帶并圍繞著子宮頸對(duì)陰道頂及后壁提供被動(dòng)支持PB腸膨出、直腸膨出直腸陰道筋膜（RVF）－支持結(jié)構(gòu)從會(huì)陰體到提肌8

會(huì)陰體、會(huì)陰隔膜及其相關(guān)肌肉肛門外括約?。‥AS）固定結(jié)構(gòu)RVF維持尿道、陰道和肛門末端的穩(wěn)定會(huì)陰體、會(huì)陰隔膜及其相關(guān)肌肉固定結(jié)構(gòu)RVF維持尿道9

陰道的筋膜連接－整體性地對(duì)器官提供足夠的支持前方－與PUL相連接側(cè)方－與ATFP相連接后方－與CL/USL復(fù)合體相連接下方－與PB及其張肌EAS相連接陰道借助于筋膜和韌帶與膀胱和直腸緊密地附著陰道的筋膜連接前方－與PUL相連接10子宮頸環(huán)－盆底筋膜連續(xù)的匯集點(diǎn)對(duì)陰道頂提供被動(dòng)支持子宮頸環(huán)－盆底筋膜連續(xù)的匯集點(diǎn)對(duì)陰道頂提供被動(dòng)支持11

肌性－彈力系統(tǒng)中涉及的主要肌力：1、恥骨尾骨?。≒CM）－向前的肌力為恥骨尿道韌帶錨定2、提肌板（LP）－向后的肌力為恥骨尿道韌帶錨定3、肛門縱?。↙MA）－向下的肌力為子宮骶骨韌帶錨定特殊的恥骨直腸肌（PRM）－在肛門直腸閉合中起作用；在盆底訓(xùn)練中主動(dòng)收縮而抬高提肌板肛門外括約肌（EAS）－LMA的附著點(diǎn)

肌性－彈力系統(tǒng)中涉及的主要肌力：12

向后

向下

三種定向肌力對(duì)應(yīng)于韌帶牽拉使器官獲得形狀和張力

－盆底動(dòng)力形成

向前盆底動(dòng)力形成的肌性－彈力理論向后向下三種定向肌力對(duì)應(yīng)于韌帶13肌肉牽拉使陰道獲得張力使器官獲得形狀肌肉牽拉使陰道獲得張力使器官獲得形狀14

盆底靜力解剖學(xué)

盆底動(dòng)力解剖學(xué)

盆底功能解剖學(xué)閉合排尿肌性－彈力理論解釋了盆底解剖的演變盆底靜力解剖學(xué)盆底動(dòng)力解剖學(xué)盆底功能解15整體理論關(guān)于盆底重建的理念

整體重建與整體治療（強(qiáng)調(diào)盆底的整體性）解剖重建與功能重建（強(qiáng)調(diào)結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系）重建手術(shù)的微創(chuàng)化（強(qiáng)調(diào)保留器官、減少創(chuàng)傷）重建手術(shù)的安全性（強(qiáng)調(diào)技術(shù)安全、手術(shù)方法適當(dāng)）整體理論關(guān)于盆底重建的理念整體重建與整體治療（強(qiáng)調(diào)盆16

使用聚丙烯吊帶修補(bǔ)損傷的結(jié)締組織重塑盆底結(jié)構(gòu)的力學(xué)平衡

恢復(fù)功能使用聚丙烯吊帶修補(bǔ)損傷的結(jié)締組織恢復(fù)功能17陰道前部手術(shù)（尿道外口至膀胱頸）

用于治療壓力性尿失禁

恥骨尿道韌帶(PUL)是控制SUI最重要的結(jié)構(gòu)陰道前部手術(shù)用于治療壓力性尿失禁18

修補(bǔ)陰道前部損傷的方法重建強(qiáng)大的膠原韌帶代替已損傷的恥骨尿道韌帶，恢復(fù)對(duì)尿道的支持緊固松弛的陰道吊床通過縮短松弛的尿道外韌帶固定尿道外口若存在括約肌內(nèi)在缺陷（腹壓漏尿點(diǎn)壓<60mmH2O），則同時(shí)修補(bǔ)吊床和尿道外韌帶是很關(guān)鍵的

修補(bǔ)陰道191995年P(guān)etrosIVS1995年UlmstenTVT1998年MayoClinicSPARC2001年DelormeMonarc2003年deLevalTVT-O

經(jīng)陰道中線經(jīng)閉孔尿道中段“無張力”懸吊帶手術(shù)經(jīng)恥骨上1995年P(guān)etrosIVS經(jīng)陰道20TVT（目前治療SUI的金標(biāo)準(zhǔn)）retropubictapeTransobturatortapeTVT－O（婦產(chǎn)科醫(yī)生最適合）TVTretropubicTransobturatorTVT21陰道中部手術(shù)（膀胱頸至子宮頸）治療：膀胱膨出排空異常急迫癥狀陰道中部手術(shù)治療：膀胱膨出22中部有三種類型的損傷中心陰道旁子宮頸環(huán)中部有三種類型的損傷中心陰道旁子宮頸環(huán)23恢復(fù)陰道前壁的筋膜連接（A-prolift、U型懸吊）修補(bǔ)宮頸環(huán)自體固有組織的保留和再利用技術(shù)（“雙排鈕扣式”）修補(bǔ)陰道中部損傷的方法

（TVM）恢復(fù)陰道前壁的筋膜連接（A-prolift、U型懸吊）修補(bǔ)24GYNECAREPROLIFT*系統(tǒng)前部植入

修補(bǔ)三種缺陷GYNECAREPROLIFT*系統(tǒng)前部植入

25U形懸吊－修補(bǔ)中心和陰道旁缺陷

錨定和抬高陰道前壁

U形懸吊－修補(bǔ)中心和陰道旁缺陷26膀胱膨出的雙排鈕扣式修補(bǔ)膀胱膨出的雙排鈕扣式修補(bǔ)27膀胱膨出的雙排鈕扣式修補(bǔ)膀胱膨出的雙排鈕扣式修補(bǔ)28陰道后部手術(shù)（子宮頸至?xí)庴w）治療：子宮脫垂陰道頂部脫垂腸膨出直腸膨出會(huì)陰體損傷后穹隆綜合癥陰道后部手術(shù)治療：子宮脫垂29后部的結(jié)締組織結(jié)構(gòu)

3個(gè)平面平面1平面2平面3平面1后部的結(jié)締組織結(jié)構(gòu)平面1平面2平面3平面130陰道頂部正常的筋膜支持陰道頂部正常的筋膜支持31修補(bǔ)陰道后部損傷的方法

（TVM）

平面一的修補(bǔ)

重建子宮頸環(huán)重建子宮頸部的筋膜連接（p-prolift、p-IVS）平面二的修補(bǔ)p-prolift平面三的修補(bǔ)

修補(bǔ)會(huì)陰體修補(bǔ)陰道后部損傷的方法

（TVM）32GYNECAREPROLIFT*系統(tǒng)后部植入

修補(bǔ)直腸膨出、頂部脫垂GYNECAREPROLIFT*系統(tǒng)后部植入

修補(bǔ)直腸膨33后部懸吊帶（P-IVS）固定陰道頂部后部懸吊帶（P-IVS）固定陰道頂部34UsuallyneedtodissectadherentanalmucosaoffthePerinealBody(PB).B=vaginalbridge.會(huì)陰體修補(bǔ)（約占陰道后壁的1/2）Usuallyneedtodissect35GYNECAREPROLIFT*RepairSystem

全盆底重建手術(shù)

符合整體理論解剖重建的理念適用于重度的、復(fù)雜的損傷GYNECAREPROLIFT*RepairSyst36

PROLIFT手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化步驟

調(diào)整、固定分離、切開再分離穿刺、安放

重建筋膜連接

修補(bǔ)復(fù)雜脫垂

PROLIFT手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化步驟

調(diào)整、固定分離、切開穿刺37

前部的相關(guān)解剖

閉孔

位置、血管分布、肌肉、安全區(qū)域、表面的穿刺點(diǎn)

盆腱弓筋膜

部位、長(zhǎng)度、兩個(gè)穿刺點(diǎn)

陰部管的血管、神經(jīng)前部的相關(guān)解剖38

閉孔位置閉孔位置39閉孔緣血管、神經(jīng)走向閉孔緣血管、神經(jīng)走向40

閉孔肌肉閉孔肌肉41

閉孔穿刺的安全區(qū)域閉孔穿刺的安全區(qū)域42

閉孔表面的穿刺點(diǎn)閉孔表面的穿刺點(diǎn)43ATFP的解剖部位與全長(zhǎng)ATFP的解剖部位與全長(zhǎng)44ATFP上的第二穿刺點(diǎn)ATFP上的第一穿刺點(diǎn)ATFP上的第二穿刺點(diǎn)ATFP上的第一穿刺點(diǎn)45ATFP上二個(gè)穿刺點(diǎn)間的距離5cmATFP上二個(gè)穿刺點(diǎn)間的距離5cm46

后部的相關(guān)解剖

骶棘韌帶骶棘韌帶上的穿刺點(diǎn)

坐骨直腸窩肛提肌臀部的穿刺點(diǎn)

陰部神經(jīng)、血管后部的相關(guān)解剖47坐骨直腸窩坐骨直腸窩48肛提肌肛提肌49陰部神經(jīng)和血管陰部神經(jīng)和血管50骶棘韌帶骶棘韌帶51臀部的穿刺點(diǎn)臀部的穿刺點(diǎn)52骶棘韌帶上的穿刺點(diǎn)骶棘韌帶上的穿刺點(diǎn)53

手術(shù)關(guān)鍵之一

陰道壁分離正確分離陰道壁全層前壁向上分離到膀胱頸下1cm處以保護(hù)膀胱頸區(qū)域兩側(cè)分離到坐骨棘，前部向上分離到恥骨聯(lián)合背面，后部分離骶棘韌帶全長(zhǎng)為了正確放置相對(duì)大的網(wǎng)片，手術(shù)需要行較廣泛的分離，分離正確則出血少手術(shù)關(guān)鍵之一54

手術(shù)關(guān)鍵之二

穿刺ATFP穿刺突破點(diǎn)分別在近恥骨端1cm以及近坐骨棘處，兩者距離應(yīng)達(dá)到5cm骶棘韌帶穿刺突破點(diǎn)在距坐骨棘2cm處根據(jù)不同骨盆形態(tài)調(diào)整穿刺手法穿刺正確是手術(shù)成功和避免損傷的關(guān)鍵穿刺正確使術(shù)者可以決定重建后的陰道長(zhǎng)度并使頂端支持達(dá)到最優(yōu)化因?yàn)槭敲ご?，心中必須有解剖手術(shù)關(guān)鍵之二55前盆腔網(wǎng)片后翼路徑1.手柄應(yīng)處于朝下的方向，使針尖應(yīng)向內(nèi)側(cè)傾斜沿著坐骨前行注意：術(shù)者應(yīng)從手柄發(fā)力，另一只手的手指穩(wěn)固針尖穿刺角度應(yīng)根據(jù)不同骨盆形狀做輕微調(diào)整前盆腔網(wǎng)片后56前盆腔網(wǎng)片后翼路徑2.當(dāng)針尖穿過短收肌后，將穿過閉孔膜使穿刺針在坐骨上方走行，越過坐骨后向下用力,直至穿刺針到達(dá)閉孔膜前盆腔網(wǎng)片后翼路徑2.當(dāng)針尖穿過短收肌后，將57前盆腔網(wǎng)片后翼路徑

3.穿過閉孔膜后，手柄應(yīng)輕提起，向內(nèi)側(cè)用力，使穿刺針進(jìn)入真骨盆注意：為準(zhǔn)確定位針尖位置，手柄可左右晃動(dòng)以使術(shù)者可準(zhǔn)確觸摸到針尖位置前盆腔網(wǎng)片后翼路徑3.穿過閉孔膜后，手柄應(yīng)輕58前盆腔網(wǎng)片后翼4.一旦進(jìn)入真骨盆，向后旋轉(zhuǎn)手柄使針尖越過坐骨棘。向下用力使針尖貼近骨盆壁，停留在閉孔內(nèi)肌后。穿刺針軌跡位于坐骨棘的腹上側(cè)注意：如果穿刺針沒有貼近骨盆壁，它會(huì)過早進(jìn)入骨盆并穿過閉孔內(nèi)肌前盆腔網(wǎng)59前盆腔網(wǎng)片后翼5.一旦穿刺針在坐骨棘平面穿過盆筋膜腱弓，將穿刺針從導(dǎo)管中取出，手指固定導(dǎo)管避免移位。將回收導(dǎo)絲從導(dǎo)管中穿出，用手指將回收導(dǎo)絲從陰道壁切口中取出，套在導(dǎo)管末端。前盆腔網(wǎng)片后翼5.一旦穿刺針在坐60

手術(shù)關(guān)鍵之三

恢復(fù)陰道最大深度與調(diào)整網(wǎng)帶的張力網(wǎng)帶安放到位后先縫合陰道縫合陰道后使陰道恢復(fù)最大深度，同時(shí)調(diào)整網(wǎng)帶張力導(dǎo)管在調(diào)整網(wǎng)帶張力后去除網(wǎng)帶應(yīng)保持無張力狀態(tài)，但也不能太松手術(shù)關(guān)鍵之三61MeshAdjustment1.Onceallcannulaeareinplace,thevaginalincision(s)areclosedpriortofinalmeshadjustment.2.Meshadjustmentoccursbydistendingthevaginatoitsmaximallength,andallowingthemesharmstoretractthroughthecannul