2015版GOLD指南更新精要課件

2015版GOLD指南更新2015版GOLD指南更新1GOLD簡介GOLD是一個機構組織，于1998年成立，中文譯為“慢性阻塞性肺病全球倡議”；

2001年起GOLD出版了有關COPD診斷、管理的策略，使其成為指導全球有關COPD診療的依據(jù)；

GOLD文件每年都會更新，并根據(jù)最新的研究結果和專家共識對GOLD治療策略進行修訂；GOLD簡介GOLD是一個機構組織，于1998年成立2GOLD簡介每5年修訂一次；2006年11月19日，GOLD執(zhí)行委員會在日本京都頒布了2006版，是一次較大的修訂；每年有更新；GOLD2011版修訂內容較大；對COPD評估方式和管理的模式有了較大的更新；并增加了2個新的章節(jié)：COPD加重期和合并癥；

GOLD于2013年、2014年、2015年再次更新；GOLD簡介每5年修訂一次；32011GOLD關于慢阻肺定義的更新2006版GOLD慢阻肺是一種可以預防和治療的疾病，可伴有一些顯著的肺外效應，這些肺外效應與患者疾病的嚴重性相關。肺部病變的特點為不完全可逆性氣流受限，這種氣流受限通常稱進行性發(fā)展，與肺部對有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應相關2011版GOLD慢阻肺是一種可防治的常見疾病，其特征為持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應增加。急性加重和合并癥影響整體疾病的嚴重程度新定義首次將“急性加重和合并癥”寫入定義。以“持續(xù)存在的氣流受限”取代舊定義中的“不完全可逆性氣流受限”“持續(xù)存在的氣流受限”更準確反應慢阻肺病理生理特征和疾病過程，也給臨床醫(yī)生一個清晰提示，即慢阻肺應該長期規(guī)律地治療。2011GOLD關于慢阻肺定義的更新2006版GOLD慢阻肺4慢阻肺綜合評估（C）高危較少癥狀（D）高危較多癥狀（A）低危較少癥狀（B）低危較多癥狀4321≥210（氣流受限的GOLD分類）風險風險（急性加重病史）2014GOLD評估風險時，選擇GOLD分級或急性加重病史最高風險（因病情加重住院>1次考慮為高風險）CAT<10mMRC<2CCQ（0、1）CAT≥10mMRC≥2CCQ>1患者特征肺功能分級急性加重次數(shù)/年mMRCCATCCQA低風險、癥狀較少GOLD1-2≤10-1<100-1B低風險、癥狀較多GOLD1-2≤1≥2≥10>1C高風險、癥狀較少GOLD3-4≥20-1<100-1D高風險、癥狀更多GOLD3-4≥2≥2≥10>1慢阻肺綜合評估（C）（D）（A）（B）4≥2（氣流受限的GO5慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療患者推薦首選備選其他可選ASAMA或SABALAMA或LABA或SABA+SAMA茶堿BLAMA或LABALAMA+LABASABA+/SAMA茶堿CLAMA或ICS+LABALAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制劑或LABA+PDE4抑制劑PDE4抑制劑SABA+/SAMA茶堿DLAMA和/或ICS+LABAICS+LABA+LAMA或ICS+LABA+PDE4抑制劑或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制劑羧甲司坦SABA+/SAMA茶堿2014GOLD慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療患者推薦首選備選其他可選ASAMALAM6常用慢阻肺支氣管舒張劑SAMA：短效抗膽堿藥物，如：異丙托溴銨SABA：短效β2受體激動劑，如：沙丁胺醇、特布他林SAMA+SABA：復方異丙托溴銨（可必特）LAMA：長效抗膽堿藥物，如：噻托溴銨（思力華）LABA：長效β2受體激動劑ICS：吸入性激素，如：布地奈德（普米克令舒）、丙酸倍氯米松ICS+LABA：如：舒利迭（沙美特羅氟替卡松）、信必可（布地奈德福莫特羅）常用慢阻肺支氣管舒張劑SAMA：短效抗膽堿藥物，如：異丙托溴7慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療分級基本治療推薦取決于當?shù)刂改螦戒煙（可包含藥物治療）體力活動流感疫苗肺炎疫苗B，C，D戒煙（可包含藥物治療）肺康復體力活動流感疫苗肺炎疫苗慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療分級基本治療推薦取決于當?shù)刂改螦戒煙體力82015版GOLD更新說明2015年在GOLD2014修訂版的基礎上再次進行性了更新，已在1月GOLD官方網(wǎng)站公布。該更新主要參考了從2014年1月1日至2014年12月31日發(fā)布在PubMED上發(fā)表的文獻，共計312篇，其中的31篇對GOLD（2015更新版）產(chǎn)生了重要影響。GOLD2015更新版，延續(xù)了GOLD2014修訂版的框架和中心內容。2015版GOLD更新說明2015年在GOLD2014修訂版92015版GOLD更新說明有關哮喘和慢阻肺重疊綜合征的更新有關慢阻肺穩(wěn)定期其他治療的更新有關慢阻肺其他問題的更新2015版GOLD更新說明有關哮喘和慢阻肺重疊綜合征的更新有102015版GOLD更新說明哮喘和慢阻肺重疊綜合征（ACOS）：在2014年5月全球哮喘防治會議上有GINA委員會發(fā)布。2014年GOLD更新中僅寫了簡短的摘要。2015年GOLD更新后全文增加了ACOS的內容。GOLD20152015版GOLD更新說明哮喘和慢阻肺重疊綜合征（ACOS）112015版GOLD更新說明哮喘和慢阻肺重疊綜合征（ACOS）：一些研究表現(xiàn)，既有哮喘又有慢阻肺特征的患者，經(jīng)歷更頻繁的急性加重，更差的生活質量，肺功能下降速度快，死亡率高。既有哮喘又有慢阻肺特征的患者比例在15%和55%直接，取決于所使用的排除標準。同時，醫(yī)生診斷慢阻肺合并哮喘的患者約占15%-20%。GOLD20152015版GOLD更新說明哮喘和慢阻肺重疊綜合征（ACOS）12哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重疊綜合征的定義哮喘是一種異質性疾病，通常的特征為慢性氣道炎癥。它被定義為病史中存在強度隨時間出現(xiàn)變化的喘息、氣促、胸悶和咳嗽的呼吸道癥狀，伴隨可變的氣流受限。[GINA2014]哮喘ACOS哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重疊綜合征的定義哮喘是一種異質性疾13哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重疊綜合征的定義慢阻肺是一種可防可治的疾病，其特征為持續(xù)的氣流受限，常呈進展性并與加劇的氣道和肺內對有害顆?；驓怏w產(chǎn)生的慢性炎癥反應相關。急性加重和合并癥導致不同患者的疾病嚴重度不同。[GOLD2015]ACOSCOPD哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重疊綜合征的定義慢阻肺是一種可防可14哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重疊綜合征的定義ACOS-臨床應用的一種描述ACOS被定義為同時存在常與哮喘相關的和常與慢阻肺相關的臨床特征的持續(xù)氣流受限。因而ACOS被定義為同時具備哮喘和慢阻肺特征的疾病。[GINA&GOLD]ACOSCOPD哮喘哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重疊綜合征的定義ACOS-臨床15特點：如存在則提示哮喘慢阻肺起病年齡20歲以前40歲以后癥狀特點隨著不同分鐘、小時或天發(fā)生變化易在夜晚或晨起時惡化可有運動，包括大笑在內的情緒波動，暴露于灰塵或其他過敏原誘發(fā)盡管治療癥狀仍持續(xù)病癥雖然時好時壞，但每日總有癥狀，且氣促的特征為勞力性氣促慢性咳嗽咳痰先于呼吸困難的產(chǎn)生，與促發(fā)因素無關肺功能可變性的氣流受限（肺功能測定或PEF）持續(xù)的氣流受限（FEV1/FVC<0.7，post-BD）無癥狀時的肺功能正常異常既往家族史既往曾有醫(yī)生診斷為哮喘有哮喘家族史，且常存在其他過敏情況（過敏性鼻炎或濕疹）既往曾有醫(yī)生診斷為慢阻肺、慢性支氣管炎或肺氣腫嚴重暴露于危險因素中：吸煙，生物燃料的使用病情過程癥狀不隨時間惡化，但隨季節(jié)或年份發(fā)生惡化可能自行好轉或者在支氣管舒張劑使用后產(chǎn)生即刻療效，也可在ICS使用幾周后起效癥狀隨時間緩慢惡化（病程逐年進展）快速起效的支氣管舒張劑療效有限胸部X線正常重度過度充氣特點：如存在則提示哮喘慢阻肺起病年齡20歲以前40歲以后癥狀16ACOS的常見特征起病年齡>40歲，但可能在兒童或成年早期有過癥狀呼吸道癥狀的特點癥狀，包括勞力性氣促是持續(xù)的，但可有顯著的可變性特征肺功能氣流受限非完全可逆，但常存在或既往存在可逆性癥狀間歇期的肺功能持續(xù)氣流受限既往家族史反復存在的醫(yī)生診斷的哮喘病史（當前或既往），有過敏史或哮喘家族史和/或對有害物質的暴露史時相治療可部分但顯著地改善癥狀，疾病通常持續(xù)進展，治療需求高。胸部X線常有過度充氣和其他慢阻肺的改變急性加重比慢阻肺更常見，但可隨治療緩解。合并癥可加劇功能障礙。典型的氣道炎癥痰中嗜酸粒細胞和/或中性粒細胞ACOS的常見特征起病年齡>40歲，但可能在兒童或成年早期有17診斷哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重疊綜合征

進行肺功能測定變量哮喘慢阻肺ACOS正常FEV1/FVCBD使用前或后可存在不存在不存在（除非存在其他慢性氣流受限的證據(jù)）BD使用后FEV1/FVC<0.7AF受限（可自行或治療后改善）需要診斷（GOLD）常存在FEV1≥80%預計值可存在（可控制或存在癥狀間歇期）可存在（輕度AF受限-GOLD分類中A&B類）輕度ACOS中可存在FEV1<80%預計值可存在（是哮喘急性加重的危險因素）提示AF受限的嚴重程度&未來事件的風險提示AF受限的嚴重程度&未來事件的風險BD使用后FEV1較基線增量>12%&200ml常在某些情況下出現(xiàn)（可能在良好控制或控制的患者中不出現(xiàn)）常見。在FEV1低時更為常見；可考慮ACOS常見。在FEV1低時更常見BD使用后FEV1較基線增量>12%&400ml更高幾率為哮喘慢阻肺不常見但也要考慮ACOS可存在診斷哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重疊綜合征

進行肺功能測定變量18慢阻肺和哮喘重疊綜合征（ACOS）

呼吸癥狀患者的分布診斷Step1：病人患有慢性氣道疾病嗎？Step2：病人患有慢性阻塞性氣道疾病嗎？Step3：肺功能測定Step4：開始初始治療Step5：轉診進行專業(yè)性檢查（如果必要的話）提示慢性氣道疾病的特征包括慢性或復發(fā)性咳嗽咯痰呼吸困難或喘息，或反復性急性下呼吸道感染以往醫(yī)生診斷的哮喘或慢性肺病史曾使用吸入藥物治療史吸煙史⑤職業(yè)危害暴露史收集支持哮喘或慢阻肺診斷的特征比較支持哮喘或慢阻肺診斷特征的條目考慮哮喘或慢阻肺診斷的確定性，或是否具有兩者特征而提示ACOS提示哮喘特征，不應在家使用ICS的情況下使用LABA提示慢阻肺，應給予支氣管舒張劑對癥治療，不應單獨使用ICSACOS的治療包括停止吸煙、肺康復、疫苗接種、合并癥的治療等慢阻肺和哮喘重疊綜合征（ACOS）

呼吸癥狀患者的分布診斷S192015版GOLD更新說明有關哮喘和慢阻肺重疊綜合征的更新有關慢阻肺穩(wěn)定期其他治療的更新有關慢阻肺其他問題的更新2015版GOLD更新說明有關哮喘和慢阻肺重疊綜合征的更新有20關于慢阻肺穩(wěn)定期的有關治療更新1.維生素D

目前尚無證據(jù)表明補充維生素D會對慢阻肺急性加重產(chǎn)生影響。

Lehouck等的研究顯示，中至極重度慢阻肺患者每周補充維生素D10萬IU，1年，結果對患者首次急性加重時間、頻率、肺功能、生活治療、病死率均無顯著影響。LehouckA，et，AnnInternMed，2012,156（2）：105-114關于慢阻肺穩(wěn)定期的有關治療更新1.維生素DLehouck21關于慢阻肺穩(wěn)定期的有關治療更新2.他汀類藥物他汀類藥物除降血脂外，還有抗炎、抗氧化、抗細胞凋亡和改善血管內皮功能，近年來受到了重視。

STATCOPE，一項多中心、前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照研究（45個中心，納入885例患者）表明，辛伐他汀40mg/d，口服36個月，對慢阻肺急性加重頻率無影響（P=0.54）。這一陰性結果被寫入2015年GOLD指南中。關于慢阻肺穩(wěn)定期的有關治療更新2.他汀類藥物22關于慢阻肺穩(wěn)定期的有關治療更新3.西地那非一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究表明，對于慢阻肺合并肺動脈高壓的患者，使用西地那非（20mg，3次/d）聯(lián)合康復治療3個月，對慢阻肺患者活動耐量無顯著影響，這一陰性結果也被寫入2015年GOLD指南中。關于慢阻肺穩(wěn)定期的有關治療更新3.西地那非23關于慢阻肺穩(wěn)定期的有關治療更新4.吸入性糖皮質激素的使用和撤除目前不主張對慢阻肺患者單獨吸入激素治療，多與LABA聯(lián)合使用，推薦在C級和D級患者使用。

2014年GOLD指南提到部分患者突然停用吸入激素后可能導致急性加重。關于慢阻肺穩(wěn)定期的有關治療更新4.吸入性糖皮質激素的使用和撤24關于慢阻肺穩(wěn)定期的有關治療更新4.吸入性糖皮質激素的使用和撤除

2015年GOLD指南引用了一篇文獻（WISDOM研究），重度慢阻肺患者分別使用噻托溴銨、沙美特羅和氟替卡松（1000ug/d）三藥聯(lián)合吸入治療6周后，在12周內逐漸停用氟替卡松，雖然肺功能明顯下降（FEV1谷值在18周時下降38ml，在52周時下降43ml），但是并不增加急性加重風險。關于慢阻肺穩(wěn)定期的有關治療更新4.吸入性糖皮質激素的使用和撤25關于慢阻肺穩(wěn)定期的有關治療更新5.大劑量N-乙酰半胱氨酸（NAC）的治療作用

2015年GOLD指南引用了一篇來自中國的多中心研究結果（發(fā)表在2014年柳葉刀-呼吸病學雜志），大劑量NAC（1200mg/d）可以明顯降低慢阻肺急性加重頻率。關于慢阻肺穩(wěn)定期的有關治療更新5.大劑量N-乙酰半胱氨酸（N26關于慢阻肺穩(wěn)定期的有關治療更新6.無創(chuàng)機械通氣

2014年發(fā)表了兩項隨機、對照研究，對于慢阻肺合并高碳酸血癥患者在健康狀況和生存率方面得出了不容的結果，2015年GOLD指南指出，目前的證據(jù)尚不足以對此項治療制定推薦意見。關于慢阻肺穩(wěn)定期的有關治療更新6.無創(chuàng)機械通氣27關于慢阻肺穩(wěn)定期的有關治療更新7.支氣管鏡下肺減容技術

目前尚無足夠的依據(jù)來證實支氣管鏡下肺減容技術的獲益和風險比，此項技術可能對肺氣腫為主的患者有用。2015年指南認為除了臨床研究之外，此項技術目前不推薦使用。關于慢阻肺穩(wěn)定期的有關治療更新7.支氣管鏡下肺減容技術282015版GOLD更新說明有關哮喘和慢阻肺重疊綜合征的更新有關慢阻肺穩(wěn)定期其他治療的更新有關慢阻肺其他問題的更新2015版GOLD更新說明有關哮喘和慢阻肺重疊綜合征的更新有29關于慢阻肺急性加重的更新關于急性加重的誘發(fā)因素2015年GOLD指南增加了對慢阻肺急性加重期的危害和影響因素的描述，呼吸道感染（細菌或病毒）是最常見的原因，空氣污染也是急性加重的誘因之一，嚴重空氣污染可增加患者住院率和死亡率。關于慢阻肺急性加重的更新關于急性加重的誘發(fā)因素30關于慢阻肺急性加重的更新關于急性加重因慢阻肺急性加重住院的患者長期預后不良，5年內死亡率50%。導致預后差的獨立危險因素包括高齡、低體重指數(shù)（BMI）、有合并癥、既往因慢阻肺急性加重住院、病情嚴重度以及出院后需長期氧療等。關于慢阻肺急性加重的更新關于急性加重31關于慢阻肺合并癥的更新合并胃食管反流病2015年GOLD指南增加了慢阻肺合并胃食管反流病（GERD）的內容。GERD是慢阻肺急性加重的獨立危險因素，可導致患者生活質量下降。關于慢阻肺合并癥的更新合并胃食管反流病32關于慢阻肺合并癥的更新合并認知功能受損2015年GOLD指南增加了慢阻肺合并認知功能受損的內容。慢阻肺患者出現(xiàn)輕度認知功能受損的風險增高，目前對這些患者的治療獲益尚無研究依據(jù)，但是當伴有原發(fā)性癡呆時應給予相應的治療。關于慢阻肺合并癥的更新合并認知功能受損33慢阻肺的--合并癥常見的合并癥包括心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質疏松、肺癌、支氣管擴張、認知功能受損、抑郁和胃食管反流等。慢阻肺常發(fā)生于長期吸煙的中老年人，因此常不同程度合并與吸煙、老齡相關的其它疾病。慢阻肺可增加罹患其它疾病的風險。慢阻肺的--合并癥常見的合并癥包括心血管疾病、骨骼肌功能障礙34穩(wěn)定期慢阻肺管理的目標減輕癥狀降低風險緩解癥狀改善運動能力改善健康狀況預防疾病進展預防和治療急性加重降低死亡率近期目標遠期目標穩(wěn)定期慢阻肺管理的目標減輕降低緩解癥狀改善運動能力改善健康狀35小結GOLD2015更新版指南延續(xù)了2014修訂版指南的總體框架，增加了一些新的信息和建議。這些新的內容，使得我們對慢阻肺的認識進一步提高。小結GOLD2015更新版指南延續(xù)了2014修訂版指南的36慢阻肺急性加重的預防慢阻肺急性加重的預防37慢阻肺急性加重的預防非藥物治療和疫苗接種維持吸入治療大于40歲，以前或者現(xiàn)在吸煙的慢阻肺患者的口服治療慢阻肺急性加重的預防非藥物治療和疫苗接種38大于40歲，以前或者現(xiàn)在吸煙的慢阻肺患者的口服治療中度至重度慢阻肺患者，盡管維持最佳吸入治療，一年前一次或多次中度或重度慢阻肺急性加重，我們建議長期使用大環(huán)內酯類藥物預防慢阻肺急性加重（2A級）。臨床醫(yī)師處方大環(huán)內酯類需要在其個別患者考慮QT間期延長和聽力損失以及細菌耐藥性。該藥治療的持續(xù)時間和確切劑量未知。大于40歲，以前或者現(xiàn)在吸煙的慢阻肺患者的口服治療中度至重度39大于40歲，以前或者現(xiàn)在吸煙的慢阻肺患者的口服治療門診或住院的慢阻肺急性加重期患者的處理，建議口服或靜脈注射皮質類固醇激素，防止初次發(fā)作后30天慢阻肺急性加重的住院治療（2B級）。該建議主要考慮到慢阻肺初始急性發(fā)作后30天的反復發(fā)作。該建議也考慮到短期使用全身皮質類固醇的有關風險，包括高血糖癥，體重增加和失眠，但認為這種干預的好處大于風險。沒有證據(jù)表明全身應用皮質類固醇對于大于30天的慢阻肺急性加重獲益，此外，沒有任何證據(jù)支持長期應用皮質類固醇可以減少慢阻肺的急性加重，且增加高血糖、體重增加、感染、骨質疏松癥和腎上腺抑制的不良反應。大于40歲，以前或者現(xiàn)在吸煙的慢阻肺患者的口服治療門診或住院40