重癥患者的營養(yǎng)支持課件

重癥患者的營養(yǎng)支持

中日聯(lián)誼醫(yī)院

ICU

王希

1編輯ppt重癥患者的營養(yǎng)支持

中日聯(lián)誼醫(yī)院1編輯正常人的營養(yǎng)膳食特點(diǎn)重癥患者的代謝和營養(yǎng)改變特點(diǎn)重癥患者營養(yǎng)支持的必要性及目的病人營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定重癥患者營養(yǎng)支持途徑與選擇原則腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持并發(fā)癥及預(yù)防2編輯ppt正常人的營養(yǎng)膳食特點(diǎn)2編輯ppt3編輯ppt3編輯ppt中國居民膳食指南1、食物多樣，谷類為主，粗細(xì)搭配2、多吃蔬菜水果和薯類3、每天吃奶類、大豆或其制品4、常吃適量的魚、禽、蛋、和瘦肉5、減少烹調(diào)油用量，吃清淡少鹽膳食6、食不過量，天天運(yùn)動(dòng)，保持健康體重7、三餐分配要合理，零食要適當(dāng)8、每天足量飲水，合理選擇飲料9、如飲酒應(yīng)限量10、吃新鮮衛(wèi)生的食物中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)

4編輯ppt中國居民膳食指南4編輯ppt鈣1.5%磷1.0%鉀0.4%硫0.3%鈉0.2%氯0.2%

微量元素占體重比正常人機(jī)體內(nèi)的元素含量5編輯ppt鈣1.5%磷1.0%鉀0.4%硫人體中的微量元素溶融在人體的血液里微量元素雖然在人體中需求量很低，但其作用卻非常大。6編輯ppt人體中的微量元素溶融在人體的血液里微量元素雖然在人體中需求量正常人體內(nèi)的元素含量宏量元素占體重比

氧65%碳18.5%氫9.5%氮3.3%7編輯ppt正常人體內(nèi)的元素含量宏量元素占體重比氧65%碳18.5%8編輯ppt8編輯ppt能量機(jī)體的能量需要優(yōu)先于其他所有需要.

測定單位:千卡(Kcal)千焦(KJ)(1Kcal=4.2KJ)

作用：肌肉運(yùn)動(dòng)、代謝反應(yīng)維持體溫、傳遞神經(jīng)沖動(dòng)

來源：1克蛋白質(zhì)4Kcal(10～15%)1克脂肪9Kcal(35～45%)1克碳水化合物4Kcal(45～55%)9編輯ppt能量機(jī)體的能量需要優(yōu)先于其他所有需要.9編輯ppt二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)重要成就

營養(yǎng)支持—營養(yǎng)治療抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)麻醉技術(shù)免疫調(diào)控器官移植營養(yǎng)支持10編輯ppt二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)重要成就營養(yǎng)支持10編輯ppt重癥患者代謝改變特點(diǎn)

重癥患者機(jī)體遭受嚴(yán)重打擊后在神經(jīng)內(nèi)分泌及炎癥介質(zhì)的作用下特別是反調(diào)節(jié)激素（兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、胰島血糖素）的分泌增加，破壞了生理狀態(tài)下的內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，表現(xiàn)為以分解代謝為突出的應(yīng)激代謝特點(diǎn)。

1111編輯ppt重癥患者代謝改變特點(diǎn)

重癥患者機(jī)體遭受嚴(yán)重打擊重癥患者營養(yǎng)改變特點(diǎn)嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂，體重丟失平均0.5~1.0kg/d，機(jī)體營養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良（體重丟失≥10%）是重癥病人普遍存在的現(xiàn)象，是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。1212編輯ppt重癥患者營養(yǎng)改變特點(diǎn)嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯增臨床營養(yǎng)支持的必要性營養(yǎng)不良是ICU病人普遍存在的臨床現(xiàn)象，并成為一獨(dú)立因素影響重癥患者的預(yù)后；及時(shí)、合理的營養(yǎng)支持有助于降低重癥患者營養(yǎng)不良的發(fā)生及改善預(yù)后；不當(dāng)（如延遲、過多）的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致累積能量負(fù)平衡的加重，從而影響患者的預(yù)后。13編輯ppt臨床營養(yǎng)支持的必要性營養(yǎng)不良是ICU病人普遍存在的臨床現(xiàn)象，住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率40-50%的住院病人存在營養(yǎng)不良老年病人50%呼吸道疾病45%炎性腸病50%惡性腫瘤85%危重病人40-100%14編輯ppt住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率40-50%的住院病人存在營養(yǎng)不良14危重病人營養(yǎng)支持目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；糾正已存在的營養(yǎng)不良,阻止進(jìn)行性蛋白質(zhì)-熱量的消耗,調(diào)整和改善病人的代謝狀態(tài)(包括液體和電解質(zhì)),減少并發(fā)癥的發(fā)生率和縮短住院日；通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。1515編輯ppt危重病人營養(yǎng)支持目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維

營養(yǎng)不良的篩查和評(píng)價(jià)

體質(zhì)指數(shù)（BMI）BMI=體重（kg）/身高（㎡）20-25：正常>30：肥胖18-20：可能營養(yǎng)不良<18：營養(yǎng)不良

男性BMI<10，女性BMI<12，死亡風(fēng)險(xiǎn)極大BMI<20，臨床轉(zhuǎn)歸不佳老年人BMI<22即可提示營養(yǎng)不良1616編輯ppt營養(yǎng)不良的篩查和評(píng)價(jià)體質(zhì)指數(shù)（BMI）1616編輯ppt

血漿蛋白測定

①白蛋白(ALB)：半衰期長，約為18天。

②轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)：肝臟合成的β球蛋白，具有運(yùn)輸鐵的作用，半衰期8天。

③視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、甲狀腺素結(jié)合前白蛋白(TTR)：半衰期短，約2-3天。

營養(yǎng)不良的篩查和評(píng)價(jià)17編輯ppt血漿蛋白測定

①白蛋白(ALB)：半衰期長，約為18天。

危重病人能量需求的評(píng)估

經(jīng)驗(yàn)性估計(jì)：輕度應(yīng)激：20～30kcal/天；中度應(yīng)激：30～40kcal/天；重度應(yīng)激：40～50kcal/天；特殊病例（嚴(yán)重復(fù)合傷、大面積燒傷、嚴(yán)重感染等）：60～80kcal/天。

Harris-Benedict預(yù)計(jì)公式：靜息能量代謝REE(男)=66.47+13.75×體重+5×身高-6.76×年齡REE(女)=65.09+9.56×體重+1.85×身高-4.68×年齡18編輯ppt危重病人能量需求的評(píng)估經(jīng)驗(yàn)性估計(jì)：18編輯ppt1、水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正。2、休克復(fù)蘇后，循環(huán)、呼吸功能趨于穩(wěn)定。3、臨床無大出血情況。4、血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)。5、肝、腎衰竭經(jīng)過初步處理或經(jīng)血液凈化治療趨于穩(wěn)定；6、膽道梗阻解除。營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)19編輯ppt1、水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正。營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)19編輯營養(yǎng)支持途徑的選擇原則只要胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥患者，應(yīng)優(yōu)先、盡早考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)；腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施（不能耐受)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人時(shí)才考慮應(yīng)用腸外營養(yǎng)。2020編輯ppt營養(yǎng)支持途徑的選擇原則只要胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)營養(yǎng)支持的分類營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)（EN，通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑）腸外營養(yǎng)（PN，經(jīng)過外周成中心靜脈途徑）全營養(yǎng)的概念腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)兩途徑互補(bǔ)相輔相成21編輯ppt營養(yǎng)支持的分類營養(yǎng)支持21編輯ppt腸外營養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)腸外營養(yǎng)禁忌癥腸外營養(yǎng)并發(fā)癥及防治腸外營養(yǎng)支持

（parenteralnutrition,PN）22編輯ppt腸外營養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)腸外營養(yǎng)支持

（parenteralnutr腸外營養(yǎng)支持應(yīng)用指征

不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人包括：胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況23編輯ppt腸外營養(yǎng)支持應(yīng)用指征23編輯ppt腸外營養(yǎng)支持的途徑1、經(jīng)中心靜脈包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈。2、經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）途徑。首選鎖骨下靜脈。24編輯ppt腸外營養(yǎng)支持的途徑1、經(jīng)中心靜脈包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸腸外營養(yǎng)液成分碳水化合物脂肪乳劑谷氨酰胺電解質(zhì)維生素與微量元素25編輯ppt腸外營養(yǎng)液成分碳水化合物25編輯ppt重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略：葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50，強(qiáng)化胰島素治療控制血糖水平。2626編輯ppt重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略：2626編輯ppt腸外營養(yǎng)并發(fā)癥及防治置管并發(fā)癥—規(guī)范置管。感染并發(fā)癥—注意無菌操作，早期發(fā)現(xiàn)，必要時(shí)拔除導(dǎo)管及使用抗生素。代謝并發(fā)癥—注意血糖監(jiān)測，輸注速度及營養(yǎng)成分控制。臟器并發(fā)癥—盡早EN，終止PN

27編輯ppt腸外營養(yǎng)并發(fā)癥及防治27編輯ppt腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及防治腸內(nèi)營養(yǎng)支持（enteralnutritionEN）28編輯ppt腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)支持（enteralnutritio

胃腸道的生理功能腸內(nèi)營養(yǎng)支持（enteralnutritionEN）消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能

化學(xué)屏障消化液，消化酶免疫屏障IgA,Kuffer細(xì)胞機(jī)械屏障完整上皮，蠕動(dòng)，粘液生物屏障腸道原籍菌29編輯ppt胃腸道的生理功能腸內(nèi)營養(yǎng)支持（entera腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)經(jīng)鼻空腸置管3030編輯ppt腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造不同配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點(diǎn)及其適用病人31編輯ppt不同配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點(diǎn)及其適用病人31編輯ppt腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)

營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟促進(jìn)腸蠕動(dòng)增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流促進(jìn)胃腸道激素的釋放吸收改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌滋生對物質(zhì)的吸收有一定的選擇性32編輯ppt腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)32編輯ppt腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方法１.口服

口服每次1份(200~300ml),一日6~10次２.管飼(1)一次投給,（人工注射器）每次250~400ml,一日4~6次(2)間歇重力滴注,(輸液管輸入)每次250~400ml,一日4~6次(3)連續(xù)經(jīng)泵滴注,連續(xù)滴注可持續(xù)16~24小時(shí)33編輯ppt腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方法１.口服33編輯ppt腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評(píng)估重癥病人往往合并胃腸動(dòng)力障礙，經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險(xiǎn)，通常需要每4小時(shí)后抽吸一次腔殘留量如果潴留量<前一小時(shí)飼入量的1.5倍，維持原速度鼻飼。如果潴留量≥前一小時(shí)飼入量的1.5倍，應(yīng)該減緩或減半鼻飼量。如果殘留量>前一小時(shí)飼入量的2倍，應(yīng)暫時(shí)停止輸注，兩小時(shí)后再測并可遵醫(yī)囑鼻飼胃動(dòng)力藥。34編輯ppt腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評(píng)估重癥病人往往合并胃腸動(dòng)力障腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評(píng)估重癥病人往往合并胃腸動(dòng)力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性。經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險(xiǎn)，通常需要每6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量如果潴留量≤前一小時(shí)輸入營養(yǎng)液量的1.5倍，維持原速度如果殘留量≥前一小時(shí)輸入營養(yǎng)液量的1.5倍，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度35編輯ppt腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評(píng)估重癥病人往往合并胃腸動(dòng)力障腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，血流動(dòng)力學(xué)尚不穩(wěn)定。完全性機(jī)械性腸梗阻或嚴(yán)重麻痹性腸梗阻、嚴(yán)重腸道缺血，腸內(nèi)營養(yǎng)可能加重腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔。嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥，腸內(nèi)營養(yǎng)可能增加腹腔內(nèi)壓力，使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化及導(dǎo)致返流誤吸。頑固性嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、嚴(yán)重吸收不良綜合癥。嚴(yán)重消化道出血。嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染。采取俯臥體位者。36編輯ppt腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥36編輯ppt腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥

胃腸道并發(fā)癥感染并發(fā)癥喂養(yǎng)管引起的機(jī)械并發(fā)癥代謝并發(fā)癥精神生理影響37編輯ppt腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥37編輯ppt并發(fā)癥的防治選擇合適的輸注途徑選擇合適的營養(yǎng)制劑患者床頭抬高30°~45°出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥，注意調(diào)整輸注速度、溶液濃度、營養(yǎng)制劑。監(jiān)測胃殘余量，每4h抽吸1次.38編輯ppt并發(fā)癥的防治38編輯pp