甲狀腺外科進展課件

中國甲狀腺癌外科的困惑和展望1中國甲狀腺癌外科的困惑和展望1甲狀腺癌----廣受關(guān)注的學科廣受關(guān)注：

發(fā)病率逐年升高參與科室眾多

普外科腫瘤外科耳鼻喉頭頸外科核醫(yī)學科內(nèi)分泌科2甲狀腺癌----廣受關(guān)注的學科廣受關(guān)注：2甲狀腺癌發(fā)病率上升美國1973：3.6/10萬2002：8.7/10萬上海2009年成為上海市女性第5位常見惡性腫瘤女性發(fā)病率（1/10萬）男性發(fā)病率（1/10萬）1973年2.324.672009年8.5924.933甲狀腺癌發(fā)病率上升美國女性發(fā)病率（1/10萬）男性發(fā)病率（1治療手段★目前治療的方法仍以外科手術(shù)為主☆輔助以：甲狀腺素治療及I131同位素治療小部分應(yīng)用化療、放療以及靶向藥物治療4治療手段★目前治療的方法仍以外科手術(shù)為主☆輔助以：4甲狀腺癌的治療

充滿困惑和爭議5甲狀腺癌的治療

充滿困惑和爭議5困惑1單側(cè)分化型甲狀腺癌原發(fā)灶切除范圍6困惑1單側(cè)分化型甲狀腺癌6觀點一:全甲狀腺切除術(shù)或近全甲狀腺切除術(shù)。（Totalor

Neartotalthyroidectomy)（歐美觀點fromATA、NCCN）Head&Neck7觀點一:Head&Neck7該術(shù)式理論基礎(chǔ)1、分化型甲狀腺癌常為多灶性，42.4%~65%，并且有28.8%~45%發(fā)生在對側(cè)。2、有利于術(shù)后放射性碘131的治療，尤其是濾泡狀癌。

3、有利于通過TG監(jiān)控腫瘤的復發(fā)與轉(zhuǎn)移。Head&Neck8該術(shù)式理論基礎(chǔ)1、分化型甲狀腺癌常為多灶性，42.4%~65該術(shù)式缺點

臨床實踐中，的確發(fā)現(xiàn)全甲狀腺切除術(shù)容易產(chǎn)生較多的術(shù)后并發(fā)癥。

1

甲狀腺功能減退（尤其對青少年的影響）。

2

甲狀旁腺損傷機會明顯增加

------可導致明顯低鈣血癥。

3

喉返神經(jīng)損傷的機會增加。Head&Neck9該術(shù)式缺點臨床實踐中，的確發(fā)現(xiàn)全甲狀腺切除術(shù)對于部分低危患者目前也有國外學者建議可行腺葉+峽部手術(shù)（ATA、NCCN）10對于部分低?；颊?0觀點二：甲狀腺腺葉切除+峽部切除術(shù)Head&Neck11觀點二：Head&Neck11該術(shù)式理論基礎(chǔ)1在殘留的甲狀腺內(nèi)真正有臨床意義的復發(fā)遠低于病理檢測出的微小癌的概率國內(nèi)報道僅為3～4.6％Head&Neck12該術(shù)式理論基礎(chǔ)1在殘留的甲狀腺內(nèi)真正有臨床意義的復發(fā)Hea該術(shù)式理論基礎(chǔ)2大量回顧性研究證實：腺葉切除+峽部切除術(shù)與全甲狀腺切除術(shù)后患者10年生存率在統(tǒng)計學上無差異

Head&Neck13該術(shù)式理論基礎(chǔ)2大量回顧性研究證實：Head&Neck腺葉+峽部切除與全甲狀腺切除無統(tǒng)計學差異美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫(nationaldatabase，NCBD）：23605例分化型甲狀腺癌十年總生存率14腺葉+峽部切除與全甲狀腺切除美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫(nation該術(shù)式理論基礎(chǔ)3行甲狀腺腺葉切除+峽部切除術(shù)患者長期生存質(zhì)量遠優(yōu)于行全甲狀腺切除術(shù)Head&Neck15該術(shù)式理論基礎(chǔ)3Head&Neck15該術(shù)式理論基礎(chǔ)4如在隨訪期中對側(cè)甲狀腺出現(xiàn)腫瘤再次手術(shù)并不增加手術(shù)難度與并發(fā)癥

Head&Neck16該術(shù)式理論基礎(chǔ)4如在隨訪期中對側(cè)甲狀腺出現(xiàn)腫瘤Head&甚至日本有學者對甲狀腺微小癌采用隨訪觀察理由：在尸檢中可以發(fā)現(xiàn)微小癌28%-36%17甚至日本有學者對甲狀腺微小癌采用隨訪觀察理由：17

正因為分化性甲狀腺癌的特殊臨床生物學行為

至今尚沒有前瞻性的大樣本隨機對照臨床研究成果

爭論也許還要繼續(xù)下去········Head&Neck18正因為分化性甲狀腺癌的特殊臨床生物學行為He

長期以來，我院對單側(cè)分化性甲狀腺癌均行患側(cè)腺葉+峽部切除術(shù)，其10年生存率為91.9%。Head&Neck復旦大學腫瘤醫(yī)院的觀點119長期以來，我院對單側(cè)分化性甲狀腺癌均行患側(cè)腺葉+峽部復旦大學腫瘤醫(yī)院的觀點2對T3-4期的分化性甲狀腺癌由于腫瘤已侵犯鄰近器官，手術(shù)常難以徹底清除為有利于進一步治療，可考慮行全甲狀腺切除術(shù)Head&Neck20復旦大學腫瘤醫(yī)院的觀點2對T3-4期的分化性甲狀腺癌Hea復旦大學腫瘤醫(yī)院的觀點3位于峽部的分化性甲狀腺癌

行峽部切除+雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)Head&Neck21復旦大學腫瘤醫(yī)院的觀點3位于峽部的分化性甲狀腺癌Head?年齡?性別?腫瘤大小?腫瘤分化情況?有無包膜外侵?區(qū)域淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移◎高危組◎低危組☆積極治療或☆保守治療個性化治療Head&Neck22?年齡◎高危組☆積極治療個性化治療Head&Neck2國外低危患者標準單病灶≤1cm無頸部放射治療史年齡≤45歲？無淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移無甲狀腺癌家族史國內(nèi)對此標準大多認可對原發(fā)灶T1-T223國外低危患者標準單病灶≤1cm無淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移國內(nèi)對此標準單側(cè)分化型甲狀腺癌的全甲狀腺切除指征有頸部放療史有遠處轉(zhuǎn)移者伴有雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T3以上分期國內(nèi)漸成共識24單側(cè)分化型甲狀腺癌的全甲狀腺切除指征有頸部放療史國內(nèi)漸成共識

由于沒有前瞻性的研究資料及影響因素太多，具體術(shù)式可以根據(jù)循證醫(yī)學的原則，進一步探討。Head&Neck25由于沒有前瞻性的研究資料及影響因素太多，具體困惑2預防性頸清掃指征26困惑2預防性頸清掃指征26A臨床頸淋巴結(jié)陽性應(yīng)行功能性或根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，已成為臨床共識。Head&Neck頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的指征27A臨床頸淋巴結(jié)陽性Head&Neck頸淋巴結(jié)清Head&Neck頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的指征B臨床頸淋巴結(jié)陰性是否行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，目前國內(nèi)爭議較大。28Head&Neck頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的指征B臨床頸淋主張行預防性頸清掃只要腫瘤侵犯至包膜外其區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達55％～75％應(yīng)行預防性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。Head&Neck29主張行預防性頸清掃只要腫瘤侵犯至包膜外Head&Neck理論依據(jù)1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會影響預后是分化性甲狀腺癌的主要預后因素之一Head&Neck30理論依據(jù)1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會影響預后Head&Neck30在長期隨訪的臨床N0患者，部分患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，給根治性手術(shù)帶來困難其中少數(shù)患者可能出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，影響預后有資料報道：行選擇性頸清掃術(shù)者的20年生存率優(yōu)于未手術(shù)者。Head&Neck理論依據(jù)231在長期隨訪的臨床N0患者，部分患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，給根治功能性頸清掃術(shù)對于大多數(shù)患者破壞性較輕對生存質(zhì)量影響不大。Head&Neck理論依據(jù)332功能性頸清掃術(shù)對于大多數(shù)患者破壞性較輕Head&Neck雖然分化性甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高但其真正有臨床意義的僅占15％可以長期觀察。Head&Neck不主張行頸清掃者33雖然分化性甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高Head&Neck不在隨訪期間，一旦出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移再次手術(shù)并不影響預后也不增加手術(shù)危險性Head&Neck理論依據(jù)134在隨訪期間，一旦出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Head&Neck理論依對臨床N0患者行選擇性頸清掃術(shù)并不改善預后但明顯影響患者的外形與生活質(zhì)量，尤其是年輕患者

Head&Neck理論依據(jù)235對臨床N0患者行選擇性頸清掃術(shù)并不改善預后Head&Ne分化性甲狀腺癌中的濾泡狀癌，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低以血道轉(zhuǎn)移為主故可以不行選擇性頸清掃。Head&Neck理論依據(jù)336分化性甲狀腺癌中的濾泡狀癌，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低Head&N對臨床N0的患者可以不行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。我科1985～2000年治療181例臨床N0的患者，僅有10例出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(5.5%)。Head&Neck復旦大學腫瘤醫(yī)院的觀點137對臨床N0的患者可以不行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)對臨床N0的患者在處理原發(fā)灶時應(yīng)同時清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（VI區(qū)）。（主要包括：氣管前、氣管旁和中線Delphian淋巴結(jié)等）。Head&Neck復旦大學腫瘤醫(yī)院的觀點238對臨床N0的患者在處理原發(fā)灶時應(yīng)同時清掃中央1中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站，清掃此區(qū)可以減少頸側(cè)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。由此可見中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)對甲狀腺癌的治療非常重要。Head&Neck理論依據(jù)：391中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站，清掃2該手術(shù)的最大特點是：既可達到根治目的，又可保留頸部的外形和功能。3如在隨訪期間出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可再實施頸清掃術(shù)，并不影響預后。Head&Neck理論依據(jù)：402該手術(shù)的最大特點是：既可達到根治目的，又可保留頸4由于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)與喉返神經(jīng)解剖關(guān)系密切，一期清掃可以避免此區(qū)淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移再次手術(shù)時因組織疤痕反應(yīng)而損傷喉返神經(jīng)的可能性。Head&Neck理論依據(jù)：414由于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)與喉返神經(jīng)解剖關(guān)系密切，一期清5根據(jù)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量可以預測頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率6可以做出更準確的臨床分期Head&Neck理論依據(jù)：425根據(jù)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量可以預測頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)至少行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)單側(cè)分化型甲狀腺癌手術(shù)范圍至少行腺葉+峽部切除術(shù)推薦43至少行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)單側(cè)分化型甲狀腺癌手術(shù)范圍至少行腺葉腔鏡甲狀腺癌手術(shù)爭議和展望44腔鏡甲狀腺癌手術(shù)44腔鏡甲狀腺癌手術(shù)現(xiàn)狀經(jīng)歷16年的推廣應(yīng)用、經(jīng)驗積累，適應(yīng)癥逐漸擴大腔鏡手術(shù)入路的多元化選擇（頸部、頸外）腔鏡下解剖特點的深入了解高清視頻影象的臨床應(yīng)用機器人輔助內(nèi)鏡甲狀腺癌根治手術(shù)的開展

45腔鏡甲狀腺癌手術(shù)現(xiàn)狀經(jīng)歷16年的推廣應(yīng)用、經(jīng)驗積累，適應(yīng)癥逐腔鏡甲狀腺癌手術(shù)爭議不同入路的美容、微創(chuàng)意義的解讀無瘤原則腔鏡盲區(qū)如鎖骨遮擋區(qū)、Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)的清掃腔鏡下行側(cè)頸清掃

46腔鏡甲狀腺癌手術(shù)爭議46腔鏡甲狀腺癌手術(shù)選擇合適的病例，腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)是安全、有效的分化型甲狀腺癌預后好，是否真正的無瘤生存，有待于更長時間的臨床隨訪總的來說，對待腔鏡技術(shù)的態(tài)度，持觀望與積極探索的觀點都是合理的。47腔鏡甲狀腺癌手術(shù)47困惑3同位素治療48困惑3同位素治療48國內(nèi)外對I131治療Hay指出：美國目前85%的I131治療均是過度治療存在過于謹慎與過度治療并存現(xiàn)象只有出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移才行I131只要甲狀腺癌即行I13149國內(nèi)外對I131治療Hay指出：美國目前85%的I131治療碘131治療DTC遠處轉(zhuǎn)移灶清甲治療無法手術(shù)切除頸部病灶無爭議存有爭議無爭議50碘131治療DTC遠處轉(zhuǎn)移灶清甲治療無法手術(shù)切除無爭議存有爭131I清除術(shù)后剩余甲狀腺組織——清甲治療轉(zhuǎn)移的開始階段消除正常甲狀腺組織，使Tg直接明確反映DTC情況可意外發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移,且這些轉(zhuǎn)移灶易被131I完全消融消除隱匿病灶殘留甲狀腺內(nèi)穿刺或手術(shù)切除過程致少許DTC細胞脫落后的種植。51131I清除術(shù)后剩余甲狀腺組織——清甲治療轉(zhuǎn)移的開始階段51清甲治療指征——存在爭議1）中高危DTC，適齡患者如存在遠處轉(zhuǎn)移或肉眼可見的甲狀腺外侵犯；原發(fā)腫瘤直徑>4cm2）原發(fā)腫瘤1-4cm有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高侵襲性組織學亞型（高細胞、柱狀或島狀細胞、實質(zhì)變異型及有低分化趨向的DTC細胞）甲狀腺內(nèi)血管侵犯以及多灶性癌。3）術(shù)后新發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移者，無再次手術(shù)指征4）無法解釋的血清Tg持續(xù)增高。5252清甲治療指征——存在爭議1）中高危DTC，適齡患者5252因此我們建議：對此患者行預防性I131治療我科的資料分析對甲狀腺癌伴有雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者肺轉(zhuǎn)移率明顯升高53因此我們建議：對此患者行預防性I131治療我科的資料分析對甲甲狀腺癌治療的展望

---個體化治療54甲狀腺癌治療的展望

---個體化治療54展望1病理組織學亞型指導個體化治療方案55展望1病理組織學亞型指導55WHO公認的乳頭狀癌的組織學變型濾泡變型乳頭狀微癌最大徑≤1cm彌漫性硬化型嗜酸性細胞變型高細胞變型柱狀細胞變型透明細胞變型實體變型篩狀癌巨濾泡變型筋膜炎樣間質(zhì)的乳頭狀癌伴局灶島狀成分的乳頭狀癌伴鱗狀細胞或粘液表皮樣癌的乳頭狀癌伴梭形細胞和巨細胞癌的乳頭狀癌混合性乳頭狀癌和髓樣癌紅色所示為高侵襲性組織變型變型成分＞50%56WHO公認的乳頭狀癌的組織學變型濾泡變型變型成分＞50%5高侵襲性病理亞型DTC的治療更積極的治療策略全甲狀腺切除必要時預防性頸清掃術(shù)后同位素治療57高侵襲性病理亞型DTC的治療更積極的治療策略57微小浸潤型包膜穿透和/或少量血管侵犯遠處轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見廣泛浸潤型周圍甲狀腺組織廣泛受侵和/或多個血管侵犯，易遠處轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見

濾泡狀癌亞型58濾泡狀癌亞型58濾泡狀癌組織學變型嗜酸細胞變型：較多見，易淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移透明細胞變型：少見黏液性變型：少見印戒細胞變型：少見，易血道轉(zhuǎn)移，易局部外侵59濾泡狀癌組織學變型嗜酸細胞變型：較多見，易淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5濾泡狀癌組織學變型微小浸潤型FTC術(shù)中冰凍難以明確，但其惡性程度低，只需切除腺葉+峽部+中央?yún)^(qū)即可，術(shù)后不需預防性同位素治療嗜酸細胞變型FTC需要預防性頸清掃廣泛浸潤型、印戒細胞變型FTC，需要切除全甲狀腺+中央?yún)^(qū)，術(shù)后輔以同位素治療60濾泡狀癌組織學變型微小浸潤型FTC術(shù)中冰凍難以明確，但其惡性展望2基因檢測指導個體化治療方案61展望2基因檢測指導61基因檢測指導個體化治療方案----舉例

基因檢測指導遺傳性甲狀腺髓樣癌預防性治療62基因檢測指導個體化治療方案----舉例

基因檢測指導遺傳性甲甲狀腺髓樣癌—基因相關(guān)性腫瘤近年研究表明RET原癌基因突變是MTC的發(fā)病基礎(chǔ)常發(fā)生在染色體10q11.2的第10,11,16外顯子95％的遺傳性MTC和10-30%的散發(fā)性MTC有RET基因突變突變基因檢測已經(jīng)是MTC診斷的重要手段63甲狀腺髓樣癌—基因相關(guān)性腫瘤63遺傳性甲狀腺髓樣癌RET基因突變位點MEN2A型（伴嗜鉻細胞瘤、甲旁亢）609,611,618,620,630,634,790MEN2B型（預后極差）883,918,922家族性MTC（侵襲性較低）768,791,804,891不同位點的突變導致不同類型的遺傳性MTC預后完全不同！64遺傳性甲狀腺髓樣癌RET基因突變位點MEN2A型（伴嗜鉻細一般認為甲狀腺無病灶、降鈣素正常者在6歲之前行全甲狀腺切除術(shù)當甲狀腺有病灶，或有降鈣素升高者或年齡>10歲時應(yīng)行全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，不必行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)10歲前很少有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。自15歲起頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯升高，因此當患者>15歲，有降鈣素增高，或懷疑頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)行全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)+雙頸淋巴結(jié)清掃術(shù)傳統(tǒng)的預防性手術(shù)

---遺傳性MTC65一般認為甲狀腺無病灶、降鈣素正常者在6歲之前行全甲狀腺切除術(shù)

MTC的治療正在由經(jīng)驗式治療向個體化治療方向的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)在強調(diào)的是根據(jù)基因突變位點的不同進行個體化治療對密碼子883、918或912突變所致的MTC患者，其惡性程度高，在1歲或診斷時就應(yīng)行全甲狀腺切除術(shù)和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)對密碼子768、790、791、804突變所致的MTC患者，其死亡率要低于其它的RET突變者，這些患者每年做一次降鈣素激發(fā)試驗，手術(shù)可以延遲到5歲后直到該試驗異常進行基因指導下的個體化預防性手術(shù)66基因指導下的個體化預防性手術(shù)66基因檢測指導個體化治療方案----展望

基因檢測指導分化型甲狀腺癌的治療---不同突變基因及突變位點對腫瘤侵襲性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血道轉(zhuǎn)移、預后的影響---指導不同的治療方案67基因檢測指導個體化治療方案----展望

基因檢測指導分化型甲展望3靶向治療藥物晚期甲狀腺癌的曙光68展望3靶向治療藥物68晚期甲狀腺癌分化型甲狀腺癌：局部晚期碘131治療無效的