連續(xù)血液凈化-持續(xù)腎替代治療-CRRT-CBP課件

連續(xù)性血液凈化的臨床應(yīng)用連續(xù)性血液凈化1定義連續(xù)性腎臟替代治療

ContinuousRenalReplacementTherapy(CRRT)連續(xù)性血液凈化

ContinuousBloodPurification(CBP)定義連續(xù)性腎臟替代治療2CRRT的歷史1960年，Scribner等人提出CRRT1977年，Kramer等人將CAVH首次應(yīng)用于臨床1979年，Bischoff和Doehr應(yīng)用CVVH治療心臟手術(shù)后ARF1982年，美國(guó)FDA批準(zhǔn)CAVH在ICU應(yīng)用1983年，Lauer等人描述CBP（CRRT）理論CRRT的歷史1960年，Scribner等人提出CRRT31984年，CRRT被全世界大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可1995年，第一屆國(guó)際性CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議在圣地亞哥召開(kāi)2000年，Renalsupport（第五屆CRRT國(guó)際會(huì)議）14thInternationalConferenceonContinuousRenalReplacementTherapiesMarch10-12,2009,SanDiego,California,USACRRT的歷史1984年，CRRT被全世界大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可CRRT的歷史4連續(xù)血液凈化-持續(xù)腎替代治療-CRRT-CBP課件5CRRT的歷史CRRT的歷史6常見(jiàn)毒素和細(xì)胞因子分子量大小常見(jiàn)毒素和細(xì)胞因子分子量大小7連續(xù)血液凈化-持續(xù)腎替代治療-CRRT-CBP課件8原理與機(jī)制原理與機(jī)制9CRRT的原理彌散（Diffusion）溶質(zhì)分子在不同濃度的溶液中分散趨于均勻的過(guò)程跨膜彌散的過(guò)程稱為透析小分子毒素CRRT的原理彌散（Diffusion）10對(duì)流（Convection）溶質(zhì)分子在壓力梯度下隨著水分進(jìn)行跨膜移動(dòng)血液濾過(guò)的基礎(chǔ)中、大分子物質(zhì)，小分子物質(zhì)也清除CRRT的原理對(duì)流（Convection）CRRT的原理11吸附（Adsorption）大分子量物質(zhì)免疫吸附的基礎(chǔ)CRRT的原理吸附（Adsorption）CRRT的原理12分子量對(duì)清除效率的影響分子量對(duì)清除效率的影響13CRRT技術(shù)命名CRRT技術(shù)命名14CRRT技術(shù)命名SCUF緩慢連續(xù)超濾

slowcontinuousultrafiltration

CAVH/CVVH連續(xù)動(dòng)（靜）靜脈血液濾過(guò)

continuousvenous(arterio)-venoushemofiltrationCAVHD或CVVHD連續(xù)動(dòng)（靜）靜脈血液透析

continuousvenous(arterio)-venoushemodialysisCAVHDF或CVVHDF連續(xù)動(dòng)（靜）靜脈血液透析濾過(guò)

continuousvenous(arterio)-venoushemodiafiltrationCVVHFD持續(xù)靜-靜脈高通量透析

continuousveno-venoushigh-fluxdialysisPEX血漿置換

plasmaexchangeHP血液灌流

hemoperfusion

CRRT技術(shù)命名SCUF15CVVH連續(xù)性靜靜脈血液濾過(guò)對(duì)流清除溶質(zhì)分子在壓力梯度下隨著水分進(jìn)行跨膜移動(dòng)中、大分子物質(zhì)小分子物質(zhì)CVVH連續(xù)性靜靜脈血液濾過(guò)對(duì)流清除16前稀釋OR后稀釋前稀釋相比后稀釋可以降低血液粘滯度，不易發(fā)生凝血但是濾過(guò)效率低，置換液使用量大

前稀釋OR后稀釋前稀釋相比后稀釋17CVVHD連續(xù)性靜靜脈血液透析彌散清除溶質(zhì)分子在不同濃度的溶液中分散趨于均勻的過(guò)程小分子毒素CVVHD連續(xù)性靜靜脈血液透析彌散清除18CVVHDF連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過(guò)彌散+對(duì)流清除小分子、中大分子都得到有效清除CVVHDF連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過(guò)彌散+對(duì)流清除19三種模式下的液體平衡三種模式下的液體平衡20連續(xù)血液凈化-持續(xù)腎替代治療-CRRT-CBP課件21血流速度：100-150ml/minPBP:前稀釋透析液：CVVHD置換液（后）：CVVH脫水量：廢液-(透析液+后置換液+PBP)廢液劑量：近似于治療劑量抗凝劑速率：肝素抗凝根據(jù)病人情況，治療目的，而選擇合適的置換速率、透析速率、脫水速率血流速度：100-150ml/minPBP:前稀釋透析液：C22SCUF緩慢連續(xù)超濾SCUF緩慢連續(xù)超濾23HP血液灌流HP血液灌流24各種模式應(yīng)用比例圖各種模式應(yīng)用比例圖25CRRT的優(yōu)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定容易根據(jù)需要控制液體量個(gè)體化的置換液補(bǔ)充平穩(wěn)的糾正酸堿紊亂清除炎性介質(zhì)CRRT的優(yōu)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定26CRRT的優(yōu)點(diǎn)為重癥患者提供了賴以生存的內(nèi)環(huán)境（水、電解質(zhì)、酸堿、溫度）的平衡穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境有利于減輕未受損器官的負(fù)荷，為已受損器官的恢復(fù)創(chuàng)造條件創(chuàng)造了良好的營(yíng)養(yǎng)支持條件CRRT的優(yōu)點(diǎn)為重癥患者提供了賴以生存的內(nèi)環(huán)境（水、電解質(zhì)、27連續(xù)血液凈化-持續(xù)腎替代治療-CRRT-CBP課件28CRRT的實(shí)現(xiàn)血管通路

CRRT機(jī)

CRRT濾器置換液CRRT處方抗凝方式CRRT的實(shí)現(xiàn)29CRRT血管管路

深靜脈置管頸內(nèi)靜脈置管股靜脈置管CRRT血管管路深靜脈置管30正確的管路接法動(dòng)靜脈端接反，造成無(wú)效循環(huán)增加治療效果差，血細(xì)胞受損增加正確的管路接法動(dòng)靜脈端接反，造成無(wú)效循環(huán)增加31CRRT基本設(shè)備CRRT基本設(shè)備32PRISMA

SCUF

CVVH

CVVHD

CVVHDFPRISMASCUF33CRRT的濾器常見(jiàn)的CRRT治療的濾器和高通透析器分類(lèi)用于危重癥CRRT治療的血濾器：百特PSHF系列金寶AN69系列費(fèi)森AV系列用于急、慢性腎衰竭患者的腎臟支持治療--單次使用的高通量透析器百特exeltra210金寶Hemofilter6s費(fèi)森F60CRRT的濾器常見(jiàn)的CRRT治療的濾器和高通透析器分類(lèi)用于危34體內(nèi)毒素清除主要機(jī)制彌散對(duì)流吸附500

500050000調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分,電解質(zhì),酸鹼及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡,清除部分對(duì)身體有害的成分的體外血液凈化治療溶質(zhì)清除HDHFHF+HP透析器高通透析器濾器灌流器體內(nèi)毒素清除主要機(jī)制彌散對(duì)流吸附500500050000調(diào)35濾器的主要技術(shù)參數(shù)篩系數(shù)

sievingcoefficient在一定血流量和TMP壓力下，溶質(zhì)通過(guò)膜的能力。與溶質(zhì)分子量有關(guān)。最大截流分子量

cut-off濾器最大的孔徑范圍。超濾率UF

ml/min或超濾系數(shù)

Kuf單位時(shí)間內(nèi)、單位壓力下被轉(zhuǎn)運(yùn)的水的量。

CRRTKuf>30ml/hr?mmHg最大TMP

：膜能夠承受的最大跨膜壓。其他：膜材料預(yù)沖量膜面積消毒方式生物相容性濾器的主要技術(shù)參數(shù)篩系數(shù)sievingcoeffici36篩系數(shù)對(duì)于低分子量的毒素，不論膜的類(lèi)型是什么，篩系數(shù)都等于1。隨著毒素分子量升高,篩系數(shù)下降。對(duì)于低通量和高通量膜，篩系數(shù)的曲線有所不同（中大分子的篩系數(shù)受膜種類(lèi)的影響較大）。篩系數(shù)對(duì)于低分子量的毒素，不論膜的類(lèi)型是什么，篩系數(shù)都等于137平均孔尺寸

高滲透性膜低滲透性膜0

最大孔尺寸

肌肝維生素B12菊粉Beta-2微球蛋白白蛋白Molecularweight1A=0.1nm025A013A0低滲透性膜：膜孔尺寸較低；最大截流分子量小，大于5000道爾頓的溶質(zhì)不能通過(guò)。高滲透性膜：膜孔尺寸較大；高分子量溶質(zhì)可以通過(guò),例如Beta-2微球蛋白。(11800道爾頓)最大截流分子量決定了濾器能清除的溶質(zhì)的種類(lèi)，與臨床療效直接相關(guān)。平均孔尺寸高滲透性膜低滲透性膜0最大孔尺寸肌肝維38CRRT的濾器生物相容性好的高通量濾器超濾系數(shù)高通透性高生物相容性好容量小、面積大CRRT的濾器生物相容性好的高通量濾器39CRRT的濾器AN69濾器對(duì)中分子有很好的清除作用對(duì)大分子炎癥因子或聚體具有吸附作用合成膜的疏水性和表面電荷使其能吸附炎癥介質(zhì)水凝膠膜（AN69）的膜表面與孔道均參與吸附，故吸附量最大CRRT的濾器AN69濾器對(duì)中分子有很好的清除作用40CRRT的置換液肝素抗凝(或無(wú)肝素抗凝)置換液配方：我院ICU(ml)華西醫(yī)院(ml)NS300030005%GS2501000注射水750025%MgSO43.23.25%CaCl220205%NaHCO3

250250CRRT的置換液肝素抗凝(或無(wú)肝素抗凝)置換液配方：我院IC41CRRT的置換液枸櫞酸抗凝置換液配方：不含CaCl2我院ICU(ml)NS30005%GS250注射水75025%MgSO43.210%CaCl205%NaHCO3

250CRRT的置換液枸櫞酸抗凝置換液配方：我院ICU(ml)NS42CRRT的抗凝技術(shù)CRRT的抗凝技術(shù)43CRRT的抗凝CRRT的抗凝44連續(xù)血液凈化-持續(xù)腎替代治療-CRRT-CBP課件45

濾器管路凝血是導(dǎo)致CRRT暫停及劑量不能完成的主要原因（74%）

濾器管路凝血是導(dǎo)致CRRT暫停及劑量不能完成的主要原因（746

血級(jí)聯(lián)反應(yīng)凝血過(guò)程復(fù)雜

多種機(jī)制參與血栓形成

血級(jí)聯(lián)反應(yīng)凝血過(guò)程復(fù)雜

多種機(jī)制參與血栓形成47CRRT抗凝的目的和原則目的：減少膜接觸反應(yīng)維持濾器功能的完整性以及血管通路的有效性使用最小劑量的抗凝劑，避免出血并發(fā)癥的發(fā)生原則抗凝劑抗血栓作用較強(qiáng)而出血的危險(xiǎn)性較小藥物監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便易行、副作用小使用過(guò)量有相應(yīng)的拮抗藥CRRT抗凝的目的和原則目的：48CRRT常用的抗凝技術(shù)肝素是目前最常用的抗凝劑。它可與抗凝血酶III結(jié)合，使之構(gòu)型改變，活性增強(qiáng)，從而滅活I(lǐng)Ia（Thombin）、IXa、Xa、XIa、XIIa

靜推肝素3分鐘后，均勻分布于血漿，起到抗凝作用有效的拮抗劑—魚(yú)精蛋白臨床上使用APTT監(jiān)測(cè)，保證濾器后APTT為正常的1.5~2.0倍肝素CRRT常用的抗凝技術(shù)肝素是目前最常用的抗凝劑。肝素49肝素常規(guī)用法用含2500U肝素的2L生理鹽水預(yù)處理濾器通過(guò)血管通路在濾器前應(yīng)用負(fù)荷劑量肝素后再持續(xù)注入，常用劑量為首次劑量予30U/kg；維持量為5~15U/(kg·h)或500U/h定時(shí)監(jiān)測(cè)患者凝血功能，保證濾器后APTT維持于34~45s之間(或正常的1.5~2.0倍)肝素：1mg=125U我科配肝素泵40mg/20ml常規(guī)2ml/h=4mg/h=500U/h肝素常規(guī)用法用含2500U肝素的2L生理鹽水預(yù)處理濾器50肝素抗凝的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：方便，半衰期短過(guò)量時(shí)可用魚(yú)精蛋迅速中和在CRRT治療過(guò)程中，一般不被清除缺點(diǎn)：出血發(fā)生率高藥代動(dòng)力學(xué)多變血小板減少(HIT)-抗原抗體反應(yīng)肝素抗凝的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：51無(wú)肝素抗凝(2009英國(guó)ICURRT推薦意見(jiàn))共識(shí)認(rèn)為可以成功實(shí)施無(wú)抗凝CRRT在以下任何情況下建議進(jìn)行無(wú)抗凝CRRT：

1.

INR>2-2.5

2.

APTT>60s

3.

血小板缺乏，如血小板計(jì)數(shù)<60x103/mm3

4.

高出血風(fēng)險(xiǎn)

5.

正在使用活佛蛋白C治療無(wú)肝素抗凝(2009英國(guó)ICURRT推薦意見(jiàn))共識(shí)認(rèn)為可以52枸櫞酸局部抗凝原理：枸櫞酸鈉可通過(guò)絡(luò)合鈣(IV因子)來(lái)降低離子鈣濃度，阻斷血液凝固補(bǔ)充足量離子鈣，凝血功能即可恢復(fù)正常枸櫞酸鈉可被機(jī)體充分代謝枸櫞酸局部抗凝原理：53枸櫞酸與肝素相比有更長(zhǎng)濾器壽命枸櫞酸與肝素相比有更長(zhǎng)濾器壽命54肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維55枸櫞酸抗凝時(shí)的濾器中空纖維枸櫞酸抗凝時(shí)的濾器中空纖維56枸櫞酸局部抗凝圖示枸櫞酸局部抗凝圖示57枸櫞酸局部抗凝說(shuō)明血濾機(jī)常規(guī)預(yù)沖:

肝素鹽水根據(jù)患者的病情選擇適當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ剑?/p>

CVVHCVVHDCVVHDF枸櫞酸局部抗凝說(shuō)明血濾機(jī)常規(guī)預(yù)沖:58枸櫞酸局部抗凝方案準(zhǔn)備枸櫞酸抗凝液(ACD-A)

血液保存液600ml/袋成分分子量含量(g)mmol枸櫞酸三鈉294.122.075枸櫞酸210.148.038葡萄糖198.1724.5120加注射用水至1000ml枸櫞酸局部抗凝方案準(zhǔn)備枸櫞酸抗凝液(ACD-A)成分分子量含59準(zhǔn)備輸液泵將輸液管路與血濾管路的動(dòng)脈端相連接

最接近于患者處(血泵前)設(shè)置血濾機(jī)的參數(shù)枸櫞酸局部抗凝方案準(zhǔn)備輸液泵枸櫞酸局部抗凝方案60ACD-A的初始泵速為血液流速(BFR)的2.0%~2.5%

泵速(ml/hr)=1.2~1.5×BFR(ml/min)例如：

BFR=120ml/minACD-A泵速=144-180ml/hr枸櫞酸局部抗凝方案ACD-A的初始泵速為血液流速(BFR)的2.0%~2.5%61枸櫞酸局部抗凝方案常規(guī)情況下選擇前稀釋枸櫞酸局部抗凝方案常規(guī)情況下選擇前稀釋62枸櫞酸局部抗凝方案置換液中不含鈣我院ICU(ml)NS30005%GS250注射水75025%MgSO43.25%CaCl205%NaHCO3

250枸櫞酸局部抗凝方案置換液中不含鈣我院ICU(ml)NS30063準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣及注射泵將輸液管路連接至血濾管路靜脈端葡萄糖酸鈣初始泵速為8.8~11.0m