成人期獲得性扁平足的治療

成人期獲得性扁平足的治療

成人接觸性扁平足（aafd）是足踝外科手術(shù)中常見(jiàn)的疾病。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,其發(fā)生率為7.1%~32%,而出現(xiàn)癥狀的,即平足癥的發(fā)生率為0.8%~3.7%。脛后肌腱功能不全(posteriortibialtendondysfunction,PTTD)在AAFD的發(fā)生中起重要作用,當(dāng)脛后肌腱功能不全時(shí),其對(duì)足內(nèi)側(cè)縱弓的維持作用減弱或消失,逐漸出現(xiàn)平足,同時(shí)腓骨短肌的過(guò)度牽拉導(dǎo)致前足外展和后足外翻,進(jìn)而跟腱止點(diǎn)內(nèi)移,腓腸肌和比目魚(yú)肌轉(zhuǎn)變?yōu)橥夥?平足畸形進(jìn)一步加劇,距下關(guān)節(jié)外翻,更加重平足畸形,形成惡性循環(huán)?；颊咧鸩匠霈F(xiàn)疼痛、行走困難等嚴(yán)重臨床癥狀。Johnson、Storm和Myerson將PTTD分為4期:Ⅰ期,是指脛后肌腱炎,腱鞘炎;Ⅱ期:脛后肌腱拉長(zhǎng),足部柔韌性畸形,Ⅱ期進(jìn)一步細(xì)分為ⅡA期(前足旋前)、ⅡB期(前足外展)、ⅡC期(后足外翻);Ⅲ期:固定性后足外翻、前足外展畸形;Ⅳ期:踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)受損。ⅡB期PTTD病理特點(diǎn)是外側(cè)柱短縮,導(dǎo)致足舟骨相對(duì)于距骨發(fā)生外旋,而且這種外旋不能被后足簡(jiǎn)單機(jī)械移位所代償,足外觀表現(xiàn)為前足旋前、外展畸形。所以只有延長(zhǎng)外側(cè)柱,才能恢復(fù)足跟外翻、前足外展畸形。外側(cè)柱延長(zhǎng)的概念最先由Evans于1975年提出,其具體機(jī)制并不十分清楚,但研究證實(shí)該手術(shù)能使跖側(cè)韌帶、跖腱膜松弛,且效果優(yōu)于跟骨內(nèi)移截骨。外側(cè)柱延長(zhǎng)術(shù)(lateralcolumnlengthening,LCL)主要有兩種方法:Evans截骨術(shù)和跟骰關(guān)節(jié)撐開(kāi)植骨融合術(shù)。Evans截骨術(shù)是指在跟骰關(guān)節(jié)近側(cè)10~15mm處截骨,并用10~15mm骨塊填充于截骨處。如果患者并發(fā)跟骰關(guān)節(jié)炎,則于跟骰關(guān)節(jié)處行撐開(kāi)植骨融合術(shù)來(lái)延長(zhǎng)外側(cè)柱。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外已有不少關(guān)于Ⅱ期平足癥手術(shù)療效的報(bào)道,經(jīng)過(guò)對(duì)這些治療的回顧與總結(jié),我們認(rèn)識(shí)到,平足癥的治療效果很大程度上依賴(lài)生物力學(xué)的改善,單純的軟組織重建,或單一的骨性手術(shù)均不能取得較好的療效,而應(yīng)根據(jù)情況行軟組織和骨性的聯(lián)合手術(shù),軟組織手術(shù)恢復(fù)其穩(wěn)定的支持和動(dòng)力,骨性手術(shù)矯正其力線,并為軟組織發(fā)揮作用提供適當(dāng)?shù)牧W(xué)環(huán)境。上海市瑞金醫(yī)院骨科2006年9月至2012年3月采用足外側(cè)柱延長(zhǎng)術(shù)聯(lián)合內(nèi)側(cè)軟組織重建術(shù)治療23例ⅡB期AAFD,均取得了良好的療效。1數(shù)據(jù)和方法1.1外側(cè)柱延長(zhǎng)手術(shù)2006年9月至2012年3月采用足外側(cè)柱延長(zhǎng)術(shù)聯(lián)合內(nèi)側(cè)軟組織重建術(shù)治療23例ⅡB期AAFD。男12例,女11例;年齡19~72歲,平均52.6歲;右足11例,左足12例。致畸原因:脛后肌腱功能不良。23例患者均行內(nèi)側(cè)軟組織加強(qiáng)手術(shù)聯(lián)合外側(cè)柱延長(zhǎng)術(shù)。其中內(nèi)側(cè)軟組織加強(qiáng)手術(shù)中本組14例行趾長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)位加強(qiáng)術(shù),6例行三角韌帶修補(bǔ)術(shù),3例行跟舟韌帶修補(bǔ)術(shù)。外側(cè)柱延長(zhǎng)手術(shù)本組有7例應(yīng)用的Evans截骨延長(zhǎng)法,3例應(yīng)用Hintermann截骨延長(zhǎng)法。9例應(yīng)用跟骨“Z”型截骨延長(zhǎng)法,4例應(yīng)用跟骰關(guān)節(jié)撐開(kāi)融合延長(zhǎng)法。患者主訴負(fù)重后中足疼痛和腫脹,自行發(fā)現(xiàn)足弓消失,邁步無(wú)力,12例有跛行,5例有外踝下撞擊痛,查體時(shí)可見(jiàn)不同程度的前足柔性旋前、外展畸形,足弓消失,扁平,后足柔性外翻,內(nèi)踝周?chē)孛労蠹‰熳咝翁帀和?腱鞘局部腫脹,多趾征陽(yáng)性,單足站立試驗(yàn)陽(yáng)性。跖屈、內(nèi)翻的肌力減弱,背伸外翻肌力正常?；颊唧y和膝關(guān)節(jié)正常。赤足行走時(shí)足內(nèi)側(cè)下降明顯,穿帶足弓墊的鞋行走時(shí)步態(tài)改善明顯,患者鞋底內(nèi)側(cè)磨損大于外側(cè)。術(shù)前X線片測(cè)量足弓高度平均3.8mm、側(cè)位距跟角48.4°±4.8°,前后位距跟角40.2°±4.9°,側(cè)位第1跖距角22.3°±4.3°,跟骨傾斜角9.8°±2.2°,距舟覆蓋角12.8°±2.6°。前后位及側(cè)位CYMA線斷裂。超聲、MR檢查顯示脛后肌腱肥厚、囊性退變或完全破裂。1.2病、噴煙及糖尿病史患者入院后詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,有無(wú)周?chē)苄约膊?、吸煙史及糖尿病史等。積極控制脛后肌腱炎癥,抬高患肢,制動(dòng),待患足腫脹消退,局部皮膚、軟組織情況穩(wěn)定后實(shí)施手術(shù)治療。1.3跟鰲關(guān)節(jié)撐開(kāi)融合手術(shù)麻醉(其中18例全身麻醉,5例連續(xù)硬膜外麻醉)滿(mǎn)意后消毒鋪手巾,取仰臥位,同側(cè)臀部下墊沙袋、大腿墊使髖關(guān)節(jié)微屈、內(nèi)收、內(nèi)旋,膝微屈。助手站在外側(cè)邊,應(yīng)用止血帶,皮膚消毒到膝和髂嵴。沿足內(nèi)側(cè)脛后肌腱走形切開(kāi)脛后肌腱腱鞘。探查脛后肌腱損傷情況,若變性嚴(yán)重,予以切除。若變性不嚴(yán)重僅為肌腱撕裂,則修補(bǔ)韌帶。探查趾長(zhǎng)屈肌腱,備用。探查內(nèi)踝三角韌帶及跟舟韌帶;在跟骰關(guān)節(jié)表面近端做5~7cm長(zhǎng)切口。解剖保護(hù)腓骨肌腱和腓腸神經(jīng),保留關(guān)節(jié)囊,向上拉開(kāi)趾短伸肌,暴露跟骨前部,平行于跟骰關(guān)節(jié)近端10mm處截骨,用牽開(kāi)器撐開(kāi);將前足內(nèi)收,電透下檢查內(nèi)側(cè)縱弓恢復(fù)及距舟覆蓋角,待距舟覆蓋角基本恢復(fù)正常時(shí)確定跟骰關(guān)節(jié)撐開(kāi)的長(zhǎng)度,一般撐開(kāi)8~12mm;于同側(cè)髂前上嵴部取5cm的斜行切口,鑿取骨塊,其大小應(yīng)根據(jù)跟骰關(guān)節(jié)撐開(kāi)的程度確定。去除骨塊上的所有軟組織,植入截骨處,低切跡接骨板或加壓螺釘固定;解剖趾長(zhǎng)屈肌腱,調(diào)整張力后與脛后肌腱加強(qiáng)縫合,再次X線透視檢查前足外展糾正情況?？晌湛p線關(guān)閉傷口。跟骰關(guān)節(jié)撐開(kāi)植骨延長(zhǎng)術(shù)與此類(lèi)似,暴露關(guān)節(jié)面,撐開(kāi),去除軟骨面,塑形植骨塊,植骨,低切跡接骨板或加壓螺釘固定。Hintermann等指出,沒(méi)有理由對(duì)未發(fā)生退變性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)行融合手術(shù)。融合關(guān)節(jié)會(huì)使足的靈活性下降,第5跖跗關(guān)節(jié)應(yīng)力增加。所以這種關(guān)節(jié)撐開(kāi)融合手術(shù)多用于跟骰關(guān)節(jié)已經(jīng)發(fā)生關(guān)節(jié)炎破壞性病變的患者。植骨時(shí)使用特殊的克氏針撐開(kāi)器是一重要手術(shù)技術(shù),可以保護(hù)跟骨前結(jié)節(jié),避免撐開(kāi)時(shí)骨碎裂。1.4抗生素的使用術(shù)后囑患者及周?chē)藛T禁煙,患足應(yīng)用支具固定于功能性背伸位,24h內(nèi)常規(guī)使用抗生素。引流量少于10ml時(shí)拔除引流管。術(shù)后第3天鼓勵(lì)患者進(jìn)行足趾及踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉,術(shù)后4周非負(fù)重石膏固定,4周后門(mén)診復(fù)查,6周行走支具固定。1.5y,aofas的評(píng)分采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety,AOFAS)踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)后療效進(jìn)行評(píng)估。該評(píng)分包括疼痛、功能、對(duì)線三個(gè)方面,滿(mǎn)分為100分。其中90~100分為優(yōu),80~89分為良,70~79分為可,<70分為差。術(shù)后常規(guī)攝片測(cè)量足弓高度、側(cè)位距跟角、前后位距跟角、側(cè)位第1跖距角、跟骨傾斜角、距舟覆蓋角、前后位及側(cè)位CY-MA線,與術(shù)前做對(duì)比。2aofas評(píng)分及并發(fā)癥本組19例患者獲得隨訪,隨訪時(shí)間10~56個(gè)月,平均26.5個(gè)月。本組所有患者足內(nèi)側(cè)縱弓、前足外展畸形均得到良好恢復(fù)。術(shù)后患足完全恢復(fù)行走功能。末次隨訪時(shí)AOFAS踝-后足評(píng)分為70~100分,其中優(yōu)6例,良11例,可2例,優(yōu)良率為89%(17/19)。術(shù)后X線片測(cè)量足弓高平均增加11mm,側(cè)位距跟角減少約18°,前后位距跟角減少約12°,側(cè)位第1跖距角減少約15°,跟骨傾斜角增加約11°,距舟覆蓋角減少約7°(表1)。前后位及側(cè)位CYMA線恢復(fù)連續(xù)。18例患者畸形糾正滿(mǎn)意。1例患者術(shù)后5個(gè)月因跟骰關(guān)節(jié)炎而發(fā)生足外側(cè)疼痛,全部患者未發(fā)生傷口感染、骨不連等嚴(yán)重并發(fā)癥。典型病例見(jiàn)圖1。3討論3.1增加增加應(yīng)力盡管Evans注意到隨著舟骨內(nèi)移,外翻,前足畸形消失,足跟也隨著移植骨塊的嵌入而恢復(fù)了內(nèi)翻的位置,但LCL術(shù)后足部整體生物力學(xué)發(fā)生轉(zhuǎn)變的確切機(jī)制仍不明確。當(dāng)足弓得到糾正后,跖腱膜張力應(yīng)該增加,而Horton等。使用測(cè)力計(jì)測(cè)量到了相反的結(jié)果:足內(nèi)側(cè)跖腱膜在LCL術(shù)后平均發(fā)生了約2.7mm松弛。Dumontier等設(shè)計(jì)尸體實(shí)驗(yàn)完美的解釋了這個(gè)現(xiàn)象,這是因?yàn)榫喙穷^在冠狀面比矢狀面寬,如果外側(cè)柱延長(zhǎng),前足在跗橫關(guān)節(jié)內(nèi)移,舟狀骨也輕微的在距骨頭矢狀面(短的曲率半徑)向跖側(cè)移動(dòng),尸體上測(cè)量結(jié)果證明這一點(diǎn):前足內(nèi)收,跖屈,足弓高度增加;這項(xiàng)研究還提示盡管LCL術(shù)后跟骨并未被推擠到相對(duì)于脛骨或距骨的內(nèi)翻位置,充分的前足、中足外展畸形矯正仍然可以獲得后足內(nèi)翻的外觀。3.2適應(yīng)證和禁忌證只要前足存在柔韌性的外展,旋前,后足出現(xiàn)了腓骨下撞擊,跟骨外翻癥狀,就存在LCL的手術(shù)適應(yīng)癥。成人獲得性扁平足(AAFD),脛后肌腱功能不良(PPTD)。創(chuàng)傷性前足外展后遺癥,發(fā)育性足外側(cè)柱不良都是LCL術(shù)適應(yīng)證,LCL術(shù)植入的骨塊還能預(yù)防畸形復(fù)發(fā)。LCL都需聯(lián)合其他手術(shù)。因?yàn)樗荒芗m正跟腱的致畸力量,對(duì)后足外翻的矯正能力有限,故對(duì)某些病變嚴(yán)重的患者,常需聯(lián)合應(yīng)用跟骨截骨內(nèi)移術(shù)。它的單獨(dú)應(yīng)用仍然有待研究。LCL禁忌證一般為:(1)已經(jīng)存在距下或距舟退變性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)者;(2)前足和后足對(duì)線正常者;(3)前足外展和后足外翻畸形僵硬性固定;(4)炎性關(guān)節(jié)病。目前應(yīng)用無(wú)年齡上的限制。3.3損傷小鼠關(guān)節(jié)面Evans早期描述截骨線是平行于跟骰關(guān)節(jié)近端10~15mm處截骨,盡管植骨材料,固定方法一直在變,這種技術(shù)經(jīng)受了時(shí)間的考驗(yàn)。Raines做了一個(gè)解剖學(xué)研究定義了安全截骨范圍。通過(guò)分別在距跟骰關(guān)節(jié)近端5、10、15mm三處截骨,關(guān)節(jié)近端10mm處是最佳的截骨點(diǎn)?？梢员苊鈸p傷前、中距下關(guān)節(jié)面,截骨點(diǎn)再靠近端5mm,有可能損傷腓腸神經(jīng),腓骨肌腱。而距跟骰關(guān)節(jié)15mm則有可能損傷長(zhǎng)屈肌腱,趾長(zhǎng)屈肌腱,內(nèi)側(cè)跖底神經(jīng)或脛后肌腱。大多數(shù)學(xué)者建議植骨塊厚度在8~12mm,通常10mm,異體骨也是常用的材料,Dolan等的隨機(jī)對(duì)照研究比較了自體髂骨塊與異體骨塊,33足都在12周左右愈合,94%的異體骨組病例在8周內(nèi)愈合,60%的自體骨組病例在8周愈合。John等對(duì)2003~2007年應(yīng)用同種異體骨行Evans手術(shù)的53例平足患者隨訪結(jié)果顯示:青少年患者組植骨愈合時(shí)間為(9.1±1.54)周、成年組為(9.81±2.13)周,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),他們認(rèn)為同種異體骨是一種安全有效的生物學(xué)材料,簡(jiǎn)化了手術(shù)過(guò)程,可通過(guò)良好的骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)作用來(lái)促進(jìn)骨缺損愈合,在骨愈合率方面結(jié)果相似,可以替代自體骨。3.4足外側(cè)柱延長(zhǎng)術(shù)LCL術(shù)在文獻(xiàn)報(bào)道中的并發(fā)癥有:跟骰關(guān)節(jié)疼痛、骨關(guān)節(jié)炎、植骨塊不愈合、脫出等。雖然LCL術(shù)可以糾正前足外展,但卻不能糾正軸平面的旋后畸形。這將會(huì)導(dǎo)致外側(cè)柱過(guò)度負(fù)重,第5跖骨基底可能出現(xiàn)骨折。Tien等指出,通過(guò)對(duì)跟骰關(guān)節(jié)處的牽開(kāi)融合,使外科醫(yī)師有更多自由在中足上旋轉(zhuǎn)前足,與Evan截骨相比,更潛在的減小跖側(cè)壓力,第五跖骨基底壓力增加更大。Cooper等測(cè)量了8具尸體跟骨延長(zhǎng)后壓力改變,發(fā)現(xiàn)壓力按延長(zhǎng)長(zhǎng)度比例增加,他們測(cè)量了在跟骰關(guān)節(jié)近端15mm處截骨,分別延長(zhǎng)0、5、10mm后的壓力變化,研究表明術(shù)中使用不同長(zhǎng)度的金屬楔形模具,調(diào)整截骨壓力,會(huì)減少足外側(cè)疼痛的發(fā)生率。平均植骨塊厚度為6.8mm(4~10mm)。減小骨塊厚度,就減低了外側(cè)柱壓力。Phillips對(duì)23例經(jīng)典的Evans手術(shù)隨訪13年,發(fā)現(xiàn)跟骰關(guān)節(jié)炎發(fā)生率為65%。有作者報(bào)道術(shù)后2例患者出現(xiàn)第5跖骨的應(yīng)力疲勞性骨折,都是發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月,這可能是外側(cè)柱延長(zhǎng)后壓力增高引起的。但Momberger等指出平足癥患者術(shù)前跟骰關(guān)節(jié)壓力比正常足高,LCL術(shù)后壓力并不比正常足高。跟骰融合術(shù)對(duì)足的運(yùn)動(dòng)功能存在影響,且融合本身有增加鄰近關(guān)節(jié)出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎的可能。Sands等發(fā)現(xiàn)在足于中立位以外的其他位置固定都將造成距下和距舟關(guān)節(jié)的活動(dòng)明顯減少。Deland等指出1cm跟骰牽開(kāi)融合的外側(cè)柱延長(zhǎng)保留了48%的距舟關(guān)節(jié)和70%的距下關(guān)節(jié)活動(dòng)度。其中內(nèi)翻運(yùn)動(dòng)66%,外翻88%,這提示跟骰融合限制了后足活動(dòng),其程度并不能被忽略。植骨塊延遲愈合和不愈合、植骨塊脫出等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率隨著內(nèi)固定材料進(jìn)步而逐年降低。其中跟骰融合術(shù)的不愈合發(fā)生率比Evans截骨者高,這也與使用內(nèi)固定、植骨材料與手術(shù)方法與技巧有關(guān)。在內(nèi)固定術(shù)后后,患者會(huì)抱怨突出的金屬感,特別是未完全矯正畸形