產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷（程翠云）-淄博市婦幼保健院課件

產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷淄博市婦幼保健院程翠云2015-08產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷淄博市婦幼保健院1中國出生缺陷現(xiàn)狀

定義：發(fā)育異常導(dǎo)致的人體結(jié)構(gòu)畸形與功能障礙。我國出生缺陷總發(fā)生率約為5.6%，每年新增出生缺陷兒80~120萬。

出生缺陷順位：先天性心臟病、多指（趾）、總唇裂、神經(jīng)管缺陷、腦積水。中國出生缺陷現(xiàn)狀

定義：發(fā)育異常導(dǎo)致的人體結(jié)構(gòu)畸形與功能障礙2出生缺陷原因遺傳：染色體病、單基因病、多基因病、線粒體病環(huán)境遺傳+環(huán)境出生缺陷原因遺傳：染色體病、單基因病、多基因病、3

X射線、放射性同位素、電離輻射物理因素高溫、機械損傷、噪音多環(huán)芳香炭氫化合物、亞硝基化合化學(xué)因素物、烷基和苯類化合物、敵估雙、重金屬鉛、砷、汞環(huán)境因素生物因素風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、弓形體、梅毒螺旋體等抗腫瘤藥（氨甲碟呤、環(huán)磷酰胺等）藥物抗驚厥藥（苯妥英鈉、三甲雙酮等）抗生素藥（鏈霉素、慶大霉素等）性激素、抗凝劑、解熱鎮(zhèn)痛藥其他缺氧、營養(yǎng)不良、缺碘、營養(yǎng)素缺乏、酗酒、吸煙、宮腔內(nèi)機械性壓迫及損傷等X射線、放射性4出生缺陷三級預(yù)防一級預(yù)防：預(yù)防發(fā)生，降低出生缺陷率（孕前）二級預(yù)防：避免出生，降低部分出生缺陷率（孕期）

產(chǎn)前診斷、宮內(nèi)治療三級預(yù)防：避免致殘，提高生活質(zhì)量（出生后）

出生缺陷三級預(yù)防一級預(yù)防：預(yù)防發(fā)生，降低出生缺陷率（孕前）5衛(wèi)生部2003年5月1日起

產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法產(chǎn)前診斷，是指對胎兒進(jìn)行先天性缺陷和遺傳性疾病的診斷，包括相應(yīng)篩查產(chǎn)前診斷技術(shù)項目包括遺傳咨詢、醫(yī)學(xué)影像、生化免疫、細(xì)胞遺傳和分子遺傳等產(chǎn)前診斷是幫助需要進(jìn)行產(chǎn)前診斷的夫婦生育一個健康嬰兒的重要醫(yī)療過程。產(chǎn)前診斷適應(yīng)癥的選擇原則，一是有高風(fēng)險而危害較大的遺傳??；二是目前已有對該病進(jìn)行產(chǎn)前診斷的手段。衛(wèi)生部2003年5月1日起

產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法產(chǎn)前診斷，是6染色體?。╟hromosomedisease）染色體病的臨床特點：通常表現(xiàn)為多發(fā)畸形，生長、智力、生殖器官發(fā)育遲緩，異常皮紋等;多數(shù)散發(fā)。畸變的染色體來自于雙親生殖細(xì)胞;部分結(jié)構(gòu)異?；颊叩娜旧w由雙親遺傳而來的。雙親之一為平衡結(jié)構(gòu)重排攜帶者;染色體病的臨床診斷：采用侵入性的產(chǎn)前診斷技術(shù)獲得胎兒細(xì)胞，再通過分子細(xì)胞遺傳學(xué)或者細(xì)胞培養(yǎng)染色體核型分析，后者是金標(biāo)準(zhǔn)。染色體?。╟hromosomedisease）染色體病的臨7染色體異常發(fā)生率流產(chǎn)胚胎的50%死產(chǎn)嬰兒的0.8%新生兒死亡的0.6%新生兒活嬰的0.5%-1%占一般人群的的0.5‰一般人群中平衡易位占0.19%非平衡易位占0.05%染色體異常發(fā)生率8產(chǎn)前篩查定義：通過對特定或普通人群開展一些簡單、經(jīng)濟、無創(chuàng)傷的檢查，識別出罹患某一特定疾病的高危人群，再對這些高危人群進(jìn)行后續(xù)的診斷性檢查和治療。產(chǎn)前篩查技術(shù)項目包括用孕婦血清特異性標(biāo)志物進(jìn)行篩查、胎兒體表及重要臟器的超聲篩查及其相關(guān)的產(chǎn)前咨詢。通過孕婦血清學(xué)篩查可以篩查出21三體、18三體、13三體和神經(jīng)管畸形兒，由于主要篩查21三體(唐氏綜合征)，又稱唐氏綜合征篩查。產(chǎn)前篩查定義：通過對特定或普通人群開展一些簡單、經(jīng)濟、無創(chuàng)傷9血清學(xué)篩查標(biāo)志物產(chǎn)前篩查中最常用的血清標(biāo)志物是AFP、游離β-HCG、游離雌三醇（uE3）、妊娠相關(guān)血漿蛋白A(PAPP-A)、抑制素A（inh-A）。血清學(xué)篩查標(biāo)志物10三聯(lián)指標(biāo)在胎兒各類缺陷中的濃度變化

β-hCGuE3AFP

ONTD低低高21三體高低低18三體低低低三聯(lián)指標(biāo)在胎兒各類缺陷中的濃度變化11產(chǎn)前篩查方案早孕期中孕期產(chǎn)前篩查方案早孕期12早孕期（孕9周－13周6天）產(chǎn)前篩查方案血清學(xué)篩查：PAPP-A＋freeβ-hCG（檢出率74%）。超聲篩查：B超測量頸項透明層（NT，孕11周－13周6天，小于3mm）、鼻骨、頜面角、心臟三尖瓣血流、靜脈導(dǎo)管血流頻譜。聯(lián)合篩查：血清學(xué)篩查＋超聲篩查（NT）（85%）早孕期（孕9周－13周6天）產(chǎn)前篩查方案血清學(xué)篩查：PAPP13中孕期（孕15周－20+6周）產(chǎn)前篩查方案二聯(lián)篩查：AFP＋freeβ-hCG（檢出率60%）三聯(lián)篩查：AFP＋freeβ-hCG＋uE3（檢出率65%）四聯(lián)篩查：AFP＋freeβ-hCG＋uE3＋inh-A（檢出率83%）中孕期（孕15周－20+6周）產(chǎn)前篩查方案二聯(lián)篩查：AFP＋14整合篩查早孕期篩查：不發(fā)放結(jié)果中孕期篩查后結(jié)合早孕期篩查綜合計算風(fēng)險值。檢出率85%整合篩查早孕期篩查：不發(fā)放結(jié)果15早中孕階段性序貫篩查早孕聯(lián)合篩查PAPP-A、Freeβ-hCG風(fēng)險評估常規(guī)保健產(chǎn)前診斷中孕三（四）聯(lián)篩查AFP、Freeβ-hCG、uE3、（InhibinA）聯(lián)合風(fēng)險評估(早中孕期所有檢測結(jié)果)高風(fēng)險低風(fēng)險15~20+6周10~13+6周

產(chǎn)前診斷高風(fēng)險早中孕階段性序貫篩查早孕聯(lián)合篩查風(fēng)險評估常規(guī)保健產(chǎn)前診斷中孕16酌情篩查早孕期篩查：高風(fēng)險-—產(chǎn)前診斷CVS（1%）中度風(fēng)險-—中孕期篩查（25%）低風(fēng)險-—終止篩查酌情篩查早孕期篩查：高風(fēng)險-—產(chǎn)前診斷CVS17唐氏篩查孕早期孕中期比較孕早期(10-13+6周)

孕中期（15～20+6周）結(jié)合NT檢出率高達(dá)到90％以上檢出率不高，一般只有60～70％更早期檢測，便于早期干預(yù)目前臨床應(yīng)用普遍，接受程度高

給予臨床更多時間處理結(jié)果

高準(zhǔn)確率，減少羊水穿刺風(fēng)險缺點：缺點：NT檢測技術(shù)要求高不利于早期診斷沒有辦法同時篩查OND（神經(jīng)管缺陷）準(zhǔn)確率低孕婦沒有來醫(yī)院檢查增加了羊水穿刺的可能唐氏篩查孕早期孕中期比較孕早期(10-13+6周)18產(chǎn)前診斷的流程產(chǎn)前診斷的流程19產(chǎn)前診斷產(chǎn)前診斷：又稱宮內(nèi)診斷，指在胎兒出生前對胎兒宮內(nèi)感染和出生缺陷進(jìn)行診斷，包括免疫學(xué)診斷、B超影像學(xué)診斷、細(xì)胞遺傳學(xué)診斷和基因診斷等。產(chǎn)前診斷產(chǎn)前診斷：又稱宮內(nèi)診斷，指在胎兒出生前對胎兒宮內(nèi)感染20產(chǎn)前診斷適應(yīng)癥根據(jù)衛(wèi)生部《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》第十七條規(guī)定，孕婦有以下情況之一的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行產(chǎn)前診斷：1．羊水過多或者過少的；2．胎兒發(fā)育異?；蛘咛河锌梢苫蔚模?．孕早期接觸過可能導(dǎo)致胎兒先天缺陷的物質(zhì)的；4．有遺傳病家庭史或者曾經(jīng)分娩過先天性嚴(yán)重缺陷嬰兒的；5．年齡超過35周歲的。產(chǎn)前診斷適應(yīng)癥根據(jù)衛(wèi)生部《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》第十七條規(guī)定21產(chǎn)前診斷適應(yīng)癥醫(yī)學(xué)專家建議，孕婦有下列情形的也應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)前診斷：6．性連鎖隱性遺傳病基因攜帶者；7．原因不明的流產(chǎn)、死產(chǎn)、畸胎和有新生兒死亡史的孕婦；8．有近親婚配史的孕婦；9．生育過染色體異?；純旱脑袐D；10．產(chǎn)前篩查結(jié)果屬高危人群的孕婦產(chǎn)前診斷適應(yīng)癥醫(yī)學(xué)專家建議，孕婦有下列情形的也應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)前診斷22產(chǎn)前診斷的方法超聲檢查介入性手段羊膜腔穿刺絨毛活檢臍靜脈穿刺胎兒鏡檢查植入前遺傳學(xué)診斷（PGD）無創(chuàng)產(chǎn)前診斷產(chǎn)前診斷的方法超聲檢查23超聲篩查關(guān)鍵窗口期11~13+6周：NT16~24周：無腦兒、嚴(yán)重腦膨出、嚴(yán)重開放性脊柱裂、嚴(yán)重胸腹壁缺損伴內(nèi)臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不良。28~34周：遲發(fā)畸形篩查。超聲篩查關(guān)鍵窗口期11~13+6周：NT24超聲軟標(biāo)記胎兒超聲軟標(biāo)記物（fetalsoftmarkers）:是指在孕中期的胎兒大結(jié)構(gòu)畸形篩查中，可以發(fā)現(xiàn)一些與胎兒結(jié)構(gòu)異常不同，卻會增加胎兒非整倍體異常風(fēng)險的標(biāo)記物。常見的胎兒超聲軟標(biāo)記物有鼻骨缺失、心室強光點、輕度腎盂分離、單臍動脈、腸回聲增強、頸項皺褶厚度增厚、輕度側(cè)腦室增寬、脈絡(luò)膜囊腫及后顱凹增寬等。超聲軟標(biāo)記胎兒超聲軟標(biāo)記物（fetalsoftmarke25介入性手段：羊膜腔穿刺最常用的侵襲性產(chǎn)前診斷技術(shù)時間：孕16-22周用于胎兒染色體病和先天性代謝病的產(chǎn)前診斷安全：與之相關(guān)的流產(chǎn)率僅0.5％介入性手段：羊膜腔穿刺最常用的侵襲性產(chǎn)前診斷技術(shù)26介入性手段：絨毛活檢（CVS）活檢時間：孕10~13+6周方法：B超引導(dǎo)下經(jīng)腹CVS，或經(jīng)宮頸CVS用于胎兒染色體和基因分析并發(fā)癥：流產(chǎn)、感染、出血、胎兒畸形（肢體短縮）。優(yōu)勢：早期診斷。介入性手段：絨毛活檢（CVS）活檢時間：孕10~13+6周27介入性手段：臍血穿刺術(shù)時間：妊娠22周后（最佳22~28周）方法：B超引導(dǎo)進(jìn)行臍血管穿刺主要用于快速核型分析,胎兒宮內(nèi)感染的診斷,胎兒血液系統(tǒng)疾病的產(chǎn)前診斷和風(fēng)險估計,對胎兒宮內(nèi)狀況進(jìn)行診斷評估，同時利用臍血管對胎兒溶血性貧血進(jìn)行宮內(nèi)輸血治療以及對羊水和絨毛檢查失敗的補救并發(fā)癥：出血（臍帶滲血、血腫）、一過性胎心過緩、感染、流產(chǎn)、胎兒死亡。優(yōu)勢：羊水的補救、胎兒免疫性、內(nèi)分泌性、感染性疾病的產(chǎn)前診斷、宮內(nèi)治療。介入性手段：臍血穿刺術(shù)時間：妊娠22周后（最佳22~28周）28介入性手段：胎兒鏡檢查時間：孕17~20周直接觀察胎兒外形和體表結(jié)構(gòu)組織活檢宮內(nèi)治療與之相關(guān)的流產(chǎn)率為3％介入性手段：胎兒鏡檢查時間：孕17~20周29胚胎植入前遺傳學(xué)診斷胚胎植入前遺傳學(xué)診斷（PreimplantationGeneticDiagnosis,PGD）是指在體外受精過程中，對具有遺傳風(fēng)險患者的胚胎進(jìn)行植入前活檢和遺傳學(xué)分析，以選擇無遺傳學(xué)疾病的胚胎植入宮腔，從而獲得正常胎兒的診斷方法。這種方法可有效地防止遺傳性疾病患兒的出生，是產(chǎn)前診斷的延伸，是遺傳學(xué)診斷的又一更有希望的新技術(shù)。胚胎植入前遺傳學(xué)診斷30PGD適應(yīng)征非整倍體篩查：胚胎植入前遺傳學(xué)篩查(PGS)；染色體疾病；單基因??；檢測癌癥易感基因；HLA分型。PGD適應(yīng)征31染色體病主要檢測技術(shù)核型分析FISH產(chǎn)前BOBS基因芯片高通量測序染色體病主要檢測技術(shù)核型分析32無創(chuàng)產(chǎn)前診斷的概念無創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測技術(shù)(NIPT)是指通過采取孕婦靜脈血，利用新一代DNA測序技術(shù)對母體外周血漿中的游離DNA片段（包含胎兒游離DNA）進(jìn)行測序，并將測序結(jié)果進(jìn)行生物信息分析，可以從中得到胎兒的遺傳信息，從而檢測胎兒是否患三大染色體疾病(21、18、13三體）。無創(chuàng)產(chǎn)前診斷的概念無創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測技術(shù)(NIPT)是指通過33NIPT的優(yōu)點與傳統(tǒng)技術(shù)比較，無創(chuàng)DNA產(chǎn)前診斷技術(shù)具有如下優(yōu)勢：1.無創(chuàng)傷性、無流產(chǎn)、感染風(fēng)險；2.DNA水平檢測，準(zhǔn)確率99%以上；3.孕12周以上即可檢測；4.檢測周期短，兩周出檢測結(jié)果。5.高靈敏度，高特異性6.通量大，質(zhì)控容易NIPT的優(yōu)點與傳統(tǒng)技術(shù)比較，無創(chuàng)DNA產(chǎn)前診斷技術(shù)具有如下34檢測疾病種類染色體非整倍體單體型：2n-1；X,21,22號丟失常見。三體型：2n+1；常染色體13、18、21三體性染色體三體xxx、xxy、xyy多體型：僅見于性染色體；