卒中相關(guān)性肺炎的診療方案

卒中相關(guān)性肺炎的診療方案卒中相關(guān)性肺炎的診療方案1目錄卒中相關(guān)性肺炎的概述卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率及病死率卒中相關(guān)性肺炎的抗菌治療目錄卒中相關(guān)性肺炎的概述2腦卒中為人類三大死亡原因之一腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)常見和多發(fā)病，全世界每年平均腦卒中發(fā)病率約200/10萬(wàn)，大約導(dǎo)致550萬(wàn)人死亡1。卒中患者一般由于臥床時(shí)間久、住院時(shí)間長(zhǎng)、年齡偏大等原因，容易并發(fā)醫(yī)院感染、而在所有醫(yī)院感染中肺部感染最常見且最嚴(yán)重1急性缺血性卒中患者中約10%-47%發(fā)生肺炎，是卒中最常見的合并癥；死于肺炎者占卒中死亡病例的34%3卒中相關(guān)性肺炎是腦卒中死亡原因之一，發(fā)生率為7%-33%1,21.EmsleyHC,HopkinsSJ.2008,7:341-353.2.KatzanIL,CabulRD,HusakSH,etal.Neurology,2003,60:620-625.3.Heuschmann,P.U.etal.Arch.Intern.Med.164,1761–1768(2004).腦卒中為人類三大死亡原因之一腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)常見和多發(fā)病，全3卒中患者發(fā)生呼吸道感染情況更為常見卒中后呼吸道感染是急性卒中最常見的感染并發(fā)癥，約占急性卒中患者的11-33%，其中肺炎的發(fā)生率為7-22%EmsleyHC,HopkinsSJ.Acuteischaemicstrokeandinfection:recentandemergingcocepts.LancetNeurol,2008,7:341-353.卒中患者發(fā)生呼吸道感染情況更為常見卒中后呼吸道感染是急性卒中4卒中相關(guān)性肺炎的概述卒中相關(guān)性肺炎的概述5卒中相關(guān)性肺炎的進(jìn)展2003年德國(guó)科隆大學(xué)附屬醫(yī)院Hiker教授等首次提出卒中相關(guān)性肺炎（strokeassociatedpneumonia，SAP）的概念。2010年卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)提出SAP指原無(wú)肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥。其發(fā)病群體為卒中患者，與卒中后機(jī)體的功能障礙有極為密切的關(guān)系。2015年英國(guó)卒中與血管研究中心制定了最新一版SAP定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)。建議將卒中急性期所并發(fā)的下呼吸道感染統(tǒng)稱為SAP，并將SAP的發(fā)病時(shí)間限定在卒中起病7d之內(nèi)。HilkerR,etal.Stroke,2003,34:975-981.卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志，2010，49：1075-1078.SmithCJ,etal.Stroke,2015,46:2335-2340.卒中相關(guān)性肺炎的進(jìn)展2003年德國(guó)科隆大學(xué)附屬醫(yī)院Hiker6SAP臨床特點(diǎn)表現(xiàn)形式多樣：常以吸入肺炎或墜積性肺炎方式起病病原菌多樣：G-桿菌為主的混合感染多見，常見的G-菌感染致病菌有肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌等臨床表現(xiàn)不典型：高齡和隱形誤吸者，常為隱蔽的無(wú)反應(yīng)性肺炎或墜積性肺炎病情變化快，易并發(fā)肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征和呼吸衰竭病情易反復(fù)郭偉等，中華內(nèi)科雜志，2011，50（3）：191-192.SAP臨床特點(diǎn)表現(xiàn)形式多樣：常以吸入肺炎或墜積性肺炎方式起病7SAP的危險(xiǎn)因素卒中誘導(dǎo)免疫抑制是SAP的重要危險(xiǎn)因素。吞咽障礙是肺炎最常見的危險(xiǎn)因素之一，也是致死的重要危險(xiǎn)因素，發(fā)生率為37%-78%年齡是SAP的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，SAP年齡越大，越易發(fā)生肺炎基礎(chǔ)疾病，如糖尿病是SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素其他危險(xiǎn)因素：性別、卒中嚴(yán)重程度、類型、部位、意識(shí)水平、喂養(yǎng)方式、心房顫動(dòng)、以及是否機(jī)械通氣卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志，2010，49：1075-1078.SAP的危險(xiǎn)因素卒中誘導(dǎo)免疫抑制是SAP的重要危險(xiǎn)因素。卒中8SAP的病理生理機(jī)制誤吸理論：卒中患者通常伴有不同程度的意識(shí)障礙和吞咽功能障礙，兩者是導(dǎo)致誤吸的重要因素。卒中后免疫功能障礙：其在SAP的發(fā)生中所起到的作用日益受到重視郭偉等，中國(guó)卒中雜志，2016，11（4）：324-330.SAP的病理生理機(jī)制誤吸理論：郭偉等，中國(guó)卒中雜志，20169卒中后的吞咽障礙誤吸卒中患者吞咽障礙的發(fā)生率為37%-78%誤吸物不僅為口咽部分泌物，還有吸入鼻腔慢性炎性分泌

物、口腔內(nèi)殘留的食物、胃腸道內(nèi)容物和反流的消化液，含有大量病原微生物，引發(fā)肺炎隱性吸入這些患者雖然沒(méi)有劇烈的咳嗽表現(xiàn)，依然存在誤吸，需要臨床醫(yī)生高度重視。

郭偉等，中國(guó)卒中雜志，2016，11（4）：324-330.卒中后的吞咽障礙誤吸郭偉等，中國(guó)卒中雜志，2016，11（410薈萃分析顯示：

吞咽困難顯著增加卒中后肺炎發(fā)生率檢索Medline,Embase,Pascal及相關(guān)的醫(yī)學(xué)網(wǎng)站，1966-2005年關(guān)于心血管意外、吞咽困難及肺炎的相關(guān)文獻(xiàn)，共收集到277篇文獻(xiàn)MartinoR,etal.Stroke.2005,36:2756-2763無(wú)吞咽障礙有吞咽障礙薈萃分析顯示：

吞咽困難顯著增加卒中后肺炎發(fā)生率檢索Medl11MeiselC,etal.NatRevNeurosci，2005，6:775一786通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)卒中后免疫抑制促發(fā)感染MeiselC,etal.NatRevNeuro12SAP的診斷—臨床診斷卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變，同時(shí)合并2個(gè)以上臨床感染癥狀：發(fā)熱≥38℃新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛肺實(shí)質(zhì)體征，和（或）濕羅音外周白細(xì)胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移

卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志，2010,49:1075-1078.SAP的診斷—臨床診斷卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)13SAP的診斷—病原學(xué)診斷臨床通常應(yīng)用氣管內(nèi)吸引、肺泡灌洗、保護(hù)性毛刷采集下呼吸道標(biāo)本，并進(jìn)行細(xì)菌定量培養(yǎng)。3種標(biāo)本分別采用106、104、103CFU／ml為閾值。超過(guò)閾值濃度生長(zhǎng)的細(xì)菌判斷為病原菌，低于閾值濃度的為定植或污染菌。推薦盡可能積極采用病原學(xué)診斷方法，以提高卒中相關(guān)性肺炎診斷的準(zhǔn)確性。卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志，2010,49:1075-1078.SAP的診斷—病原學(xué)診斷臨床通常應(yīng)用氣管內(nèi)吸引、肺泡灌洗、保14卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)病率及病死率卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)病率及病死率15卒中相關(guān)性肺炎(SAP)發(fā)病率絕大部分患者肺炎發(fā)生在卒中1周以內(nèi)卒中后呼吸道感染是急性卒中最常見的感染并發(fā)癥，約占急性卒中患者的11-33%，其中肺炎的發(fā)生率為7-22%神經(jīng)ICU中的統(tǒng)計(jì)顯示，卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)病率更是高達(dá)21-22%超過(guò)40%的患者卒中后并發(fā)呼吸道、泌尿系、消化道、鼻竇等部位的感染卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志，2010，49：1075-1078LancetNeurol2008;7:341–53卒中相關(guān)性肺炎(SAP)發(fā)病率絕大部分患者肺炎發(fā)生在卒中1周16我國(guó)資料顯示：

SAP在卒中后感染中所占比例近六成胡桂芬等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007；17:803-804.2004年7月-2006年6月656例急性腦血管意外患者，213例醫(yī)院感染類型分析，SAP在卒中后感染中占59.2%。感染率(%)我國(guó)資料顯示：

SAP在卒中后感染中所占比例近六成胡桂芬等，17卒中相關(guān)性肺炎導(dǎo)致患者死亡率增加卒中相關(guān)性肺炎的死亡率是未合并肺炎的患者的5倍（26.9%vs.4.4%，P<0.001）Katan

II,etal.Neurology.2003Feb25;60(4):620-5.1991年至1997年，美國(guó)一項(xiàng)對(duì)納入14293例卒中相關(guān)性肺炎住院患者的死亡率情況分析研究。30天死亡率N=1429330d病死率（%）4.4%vs26.9%，P<0.001卒中相關(guān)性肺炎導(dǎo)致患者死亡率增加卒中相關(guān)性肺炎的死亡率是未合18急性缺血性卒中患者中肺炎導(dǎo)致死亡率增加Y.-J.Yuetal.

JournalofClinicalNeuroscience33(2016)124–128一項(xiàng)關(guān)于934例首次出現(xiàn)急性缺血性卒中的患者的研究，將患者按照有無(wú)肺炎出現(xiàn)分成2組，隨訪3年觀察患者的死亡率，結(jié)果顯示：肺炎增加患者死亡率急性缺血性卒中患者中肺炎導(dǎo)致死亡率增加Y.-J.Yuet19KwanJ,etal.ActaNeurolScand2007:115:331–338卒中后感染患者出院比例遠(yuǎn)低于未感染患者卒中后感染嚴(yán)重影響患者預(yù)后患者比例（%）KwanJ,etal.ActaNeurolScand20卒中相關(guān)性肺炎的社會(huì)負(fù)擔(dān)Δ=

﹩14836平均住院費(fèi)用（﹩）﹩6206vs﹩21043卒中后肺炎的發(fā)生率為7%-22%是卒中死亡和預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素之一，并導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用急劇增加Neurology,2007,68(22):1938-43.卒中相關(guān)性肺炎的社會(huì)負(fù)擔(dān)Δ=﹩14836平均住院費(fèi)用（﹩）21正確處理卒中相關(guān)性肺炎(strokeassociatedpneumonia，SAP)可更有效的降低腦卒中并發(fā)癥的死亡率正確處理卒中相關(guān)性肺炎22卒中相關(guān)性肺炎的抗菌治療建議卒中相關(guān)性肺炎的抗菌治療建議23SAP抗菌治療臨床上一旦懷疑卒中相關(guān)性肺炎，應(yīng)該經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素治療。初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇應(yīng)該考慮到藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥物動(dòng)力學(xué)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特點(diǎn)等因素SAP抗菌治療臨床上一旦懷疑卒中相關(guān)性肺炎，應(yīng)該經(jīng)驗(yàn)性選擇抗24SAP病原學(xué)特點(diǎn)（1）372份痰液中共分離出：革蘭陰性桿菌223例革蘭陽(yáng)性球菌95例真菌54例關(guān)于神經(jīng)外科372名感染SAP的老年患者的研究，收集患者痰液并進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，分析SAP的病原菌分布及細(xì)菌耐藥情況。LiuYan,etal.CellBiochemBiophys(2015)71:731–734.細(xì)菌分離率（%）SAP病原學(xué)特點(diǎn)（1）372份痰液中共分離出：關(guān)于神經(jīng)外科325SAP病原學(xué)特點(diǎn)（2）LiuYan,etal.CellBiochemBiophys(2015)71:731–734.檢出率（%）SAP主要致病菌為革蘭氏陰性菌，其中銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌為常見致病菌SAP病原學(xué)特點(diǎn)（2）LiuYan,etal.Cel26卒中相關(guān)性肺炎常見致病菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率卒中相關(guān)性肺炎常見致病菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率27銅綠假單胞菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)汪復(fù)等，中國(guó)感染與化療雜志，2015;15(5):401-410.2014年CHINET銅綠假單胞菌的耐藥率（%）銅綠假單胞菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)汪復(fù)等，中國(guó)感28大腸埃希菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率2014年CHINET大腸埃希菌耐藥率（%）耐藥率＜8%汪復(fù)等，中國(guó)感染與化療雜志，2015;15(5):401-410.大腸埃希菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率2014年CHINET耐29克雷伯菌屬對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率2014年CHINET克雷伯菌屬耐藥率（%）耐藥率＜17%汪復(fù)等，中國(guó)感染與化療雜志，2015;15(5):401-410.克雷伯菌屬對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率2014年CHINET30耐藥率均>50%不動(dòng)桿菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率2014年CHINET中，不動(dòng)桿菌屬(鮑曼占93.0%)對(duì)碳青霉烯和三代頭孢菌素的耐藥率均超過(guò)50%汪復(fù)等，中國(guó)感染與化療雜志，2015;15(5):401-410.耐藥率均>50%不動(dòng)桿菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率2014年CH31頭孢哌酮/舒巴坦是唯一總體耐藥率低于40%的抗菌藥物細(xì)菌(株)頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南頭孢吡肟頭孢他啶大腸埃希菌(16511)5.43.40.928.128.8克雷伯菌屬(11308)16.113.910.522.629.1腸桿菌屬(3418)8.99.54.512.832.8變形桿菌屬（1732）2.91.611.49.17.3沙雷菌屬（1010）6.84.76.711.38.5檸檬酸桿菌屬（644）13.39.28.315.632.9摩根菌屬（353）3.22.324.93.411.5銅綠假單胞菌(7471)15.514.426.616.022.9不動(dòng)桿菌屬(8769)37.762.463.464.370.82014年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)：頭孢哌酮舒巴坦是唯一對(duì)所有常見革蘭陰性菌耐藥率均低于40%的抗菌藥物CHINET2014耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)頭孢哌酮/舒巴坦是唯一總體耐藥率低于40%的抗菌藥物細(xì)菌(株32指南推薦：

SAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案可能的病原體推薦的抗生素單藥治療聯(lián)合治療甲氧西林敏感的金葡菌廣譜青霉素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑或莫西沙星頭孢曲松+甲硝唑或左氧氟沙星+甲硝唑或左氧氟沙星+克林或抗假單孢菌頭孢+氨基糖苷肺炎鏈球菌同上流感嗜血桿菌同上抗生素敏感的G-腸桿菌

大腸埃希菌

肺炎克雷伯菌同上同上多耐藥病原體

銅綠假單胞菌廣譜青霉素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑或抗假單胞菌頭孢類或抗假單胞菌碳青霉烯類肺炎克雷伯桿菌（ESBL）同上

不動(dòng)桿菌舒巴坦制劑MRSA萬(wàn)古霉素或替考拉寧或利奈唑胺厭氧菌

普雷沃菌、梭狀桿菌甲硝唑病情嚴(yán)重或者有膿毒癥者抗假單胞菌碳青霉烯類推薦：廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗(yàn)性治療卒中相關(guān)性肺炎的常用藥物；重癥患者可選碳?xì)涿瓜╊惪股?，再根?jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采取降階梯治療策略指南推薦：

SAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案可能的病原體推薦的抗生33主要β-內(nèi)酰胺類抗生素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑對(duì)致病菌的抗菌強(qiáng)度比較2015年β-內(nèi)酰胺類抗生素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑臨床應(yīng)用專家共識(shí)中對(duì)主要酶抑制劑的抗菌作用比較β-內(nèi)酰胺類抗生素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑臨床應(yīng)用專家共識(shí)專家組；中華醫(yī)學(xué)雜志.2015,95(48):3887-3894.主要β-內(nèi)酰胺類抗生素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑對(duì)致病菌的抗菌34對(duì)抗SAP常見致病菌的抗菌藥物推薦β-內(nèi)酰胺類抗生素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑臨床應(yīng)用專家共識(shí)專家組；中華醫(yī)學(xué)雜志.2015,95(48):3887-3894.常見病原菌感染推薦抗菌藥物銅綠假單胞